Изменение психического статуса у больных эпилепсией Введение и актуальность

Изменение психического статуса у больных эпилепсией
Введение и актуальность
Проблема эпилепсии – это одна из важнейших проблем психиатрии,
неврологии и нейрохирургии, очень актуальная в наше время. Эпилепсия –
коварное заболевание, которое заметно отражается на жизни пациентов,
ограничивает поле их профессиональной деятельности и в определенной
мере накладывает отпечаток на сферу личных взаимоотношений. [1]
Эпилепсия – хроническое нервно-психическое полиэтиологическое
заболевание, характеризующееся полиморфной клинической картиной,
главные ее элементы – это:повторные, непровоцируемые эпилептические
припадки;

транзиторные (преходящие) психические расстройства;

хронические изменения личности и интеллекта, иногда достигающие степени
деменции.
Факторы, провоцирующие эпиактивность
Обычно приступы возникают без провокации (случайно), а значит,
полностью непредсказуемы. Но есть такие формы эпилепсии, при которых
приступы могут быть спровоцированы определенными ситуациями.
К таким провоцирующим факторам относятся:

мелькающий свет,

ограничение сна,

стрессовые ситуации,

сильные эмоции страха или гнева,

прием некоторых лекарств,

прием алкоголя,

гипервентиляция легких (глубокое и частое дыхание).
У женщин может быть увеличение частоты приступов в период менструации
(за 2–4 дня до начала или через 2–4 дня после ее окончания). Это связано с
ежемесячными гормональными изменениями в организме женщин.
Провоцировать начало эпилепсии или вызвать срыв ремиссии в отношении
эпилептических приступов может активная стимуляция коры головного
мозга при проведении некоторых видов лечения: физиолечения
(электропроцедуры: электрофорез, амплипульс), иглорефлексотерапии,
активного массажа, интенсивной медикаментозной терапии (например, при
одновременном назначении нескольких ноотропных препаратов).
Психостимуляторы активируют работу мозга и эпилептическую активность.
[2]
Психические расстройства при эпилепсии
Огромный вклад в классификацию психических расстройств при эпилепсии
сделал М.Я. Киссин. Психические расстройства при эпилепсии относительно
ведущего синдрома, т. е. припадка, принято разделять на:
1) психические нарушения в качестве продрома припадка (у 10% больных, по
данным Janz, 1969);
2) психические нарушения как компонент припадка;
3) постприпадочное нарушение психики;
4) психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.
Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на
пароксизмальные и перманентные (постоянные). [3]
Пароксизмальные психические расстройства включают в себя:
1. Психические припадки, описанные в разделах простых парциальных
сенсорных припадков (I.А.2.), простых парциальных припадков с
нарушением психических функций, а также комплексных парциальных
припадков (I.Б.), при которых психические расстройства выступают в виде
ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность
психических припадков – от 1–2 с до 10 мин.
2. Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют
собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до
суток). К ним относятся:
1) Эпилептические расстройства настроения. Среди них самой
распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются
сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от
преобладания того или иного вида аффекта различаются: меланхолический
(тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты
дисфорий.
В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения,
сопровождающиеся восторженностью, приподнято-экстатическим
настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания
(мориоподобный вариант дисфорий) [4]
2) Сумеречное помрачение сознания. Для него характерны критерии,
сформулированные K. Jaspers в 1911 г.:

отрешенность от окружающего мира;

дезориентировка во времени, месте, окружающем пространстве;

непоследовательность, фрагментарность мышления;

амнезия после завершения состояния помрачения сознания.
Основные признаки сумеречного помрачения сознания:

острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо
предвестников;

транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не
превышающая нескольких часов);

охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости
(«напряженность аффекта»);

дезориентировка прежде всего в собственной личности, при которой человек
лишается способности содержательно воспринимать действительность и
одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии
с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и
действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное,
хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

критическое окончание;

терминальный сон;

полная или частичная амнезия происшедшего. [5]
3) Эпилептические психозы. Делятся на острые (с помрачением сознания и
без помрачения сознания – по А.С. Тиганову) и хронические. Каждый из
перечисленных психозов может занимать различное место в клинике
эпилепсии вне связи с судорожными припадками, непосредственно
предшествуют им или следуют за ними.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания:
затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии
генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до
нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми
расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрессией, двигательным
возбуждением;
o эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от
шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз,
восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического
содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя
o
персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в
праздниках.
Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким
возбуждением.

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания:
острый параноид: проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным
восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями
устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к
разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью
и бегством от мнимых преследователей;
o острые аффективные психозы (дисфорические) – по Г.Б. Абрамовичу и Р.А.
Харитонову . Характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией,
депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения,
заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием.
 Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы,
«шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения». Описаны следующие
формы:
o
паранойяльные – сопровождаются бредом обыденного содержания с различной
фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред
религиозного содержания и т. д.). Для эпилепсии характерен тревожно-злобный
или экстатически восторженный оттенок аффекта. Развитие бредовых синдромов
может определяться различными патогенетическими механизмами;
o галлюцинаторно-параноидные – характеризуются различными проявлениями
синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Они отличаются
фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении,
неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью, со множеством
конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым
настроением, страхом, синдромами помрачения сознания;
o парафренные – представляют из себя галлюцинаторную парафрению,
включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации),
мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания,
аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или
благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся
своеобразной эпилептической шизофазией Развитие бредовых синдромов при
эпилепсии может определяться различными патогенетическими механизмами.
 кататонические. В клинической картине преобладает субступор с
негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильнодурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.
o
Перманентные психические расстройства при эпилепсии:
1. Эпилептические изменения личности:
1) Формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость,
энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность,
«грузность», по П.Б. Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна
несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует
способность отделить главное от второстепенного.
Переход от одного круга представлений к другому (переключение)
затруднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже
сказанное (персеверация мышления). Характерны медоточивость,
слащавость, употребление шаблонных оборотов, слов с уменьшительноласкательными суффиксами, а также определений, содержащих
аффективную оценку («замечательный», «прекрасный», «отвратительный»).
2) Нарушения эмоциональной сферы. Так же, как и расстройства мышления,
характеризуются торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые
впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и
отрицательно окрашенные). Отмечаются повышенная раздражительность,
мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам,
вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что
нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными
на окружающих
С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией
относятся: «дефензивность», характеризующаяся утрированной
любезностью, льстивостью и подобострастием, почтительностью и
ласковостью в обращении, в сочетании с повышенной чувствительностью,
робостью, боязливостью, ранимостью; а также религиозность, которая
раньше считалась чуть ли не патогномоничным свойством эпилептической
психики.
3) Изменение характера. Основными чертами характера больных эпилепсией
являются:

подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм, проявляющийся в виде
скрупулезной любви к порядку в доме, а также в выполнении назначений
врача, тщательной регистрации всех припадков в течение нескольких лет
болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, относящихся
к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому
припадку, и многих других деталей;

гиперсоциальность – чрезвычайная прилежность, основательность,
исполнительность, добросовестность;

инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений;

чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости;

склонность к банальным и назидательным поучениям;

особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные
говорят с акцентом на их положительные качества;

чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям,
предметам, животным;

«эпилептический оптимизм» – вера в возможность полного излечения.
Больные рассказывают о своих припадках тоном бесстрастного наблюдателя,
как бы предоставляя врачу возможность бороться с врагом после того, как
они его обнаружили и точно локализовали своим описанием [3];

чрезвычайный эгоцентризм – собственное «я» всегда остается в центре
внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их
болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность – одно из
основных качеств эпилептического характера.
2. Эпилептическое слабоумие[6,7]
Степень выраженности эпилептического слабоумия определяет течение
заболевания. Принято считать, что эпилептическое слабоумие развивается
при неблагоприятном течении болезни. До настоящего времени остается
нерешенным вопрос о причинах эпилептического слабоумия. Далеко не
всегда можно установить соответствие между давностью заболевания и
степенью выраженности эпилептического слабоумия. По мнению Stauder,
эпилептическое слабоумие возникает примерно при десятилетней давности
заболевания, после 200 судорожных припадков. По Витке, слабоумие у
эпилептиков возникает после 100 припадков. Schneider считал, что причиной
слабоумия являются не столько припадки, сколько происходящая при них
травматизация головного мозга. Однако наблюдаются случаи эпилепсии,
протекающей с абсансами, т. е. без падения и травмирования головного
мозга, клиническая картина которых характеризуется деменцией .В
формировании эпилептического слабоумия существенную роль играет
преморбидный интеллектуальный уровень. Слабоумие оказывается более
значительным и быстрее прогрессирует у больных с невысоким
интеллектуальным уровнем до заболевания, особенно в тех случаях, когда
эпилептический процесс наслаивается на олигофрению или органическое
поражение головного мозга. В то же время у больных с преморбидно
высоким интеллектом слабоумие выявляется в меньшей степени, позже и
лучше компенсируется. Это же относится и к эпилептическим изменениям
характера – чем выше был интеллект заболевшего эпилепсией, тем меньше
проявляются у него отрицательные и неприятные качества характера.
Известна и роль возраста больного при начале заболевания в формировании
эпилептического слабоумия. Обычно указывается, что чем раньше
проявилась эпилепсия, тем более выражено слабоумие. Однако при начале
заболевания в возрасте до 3–4 лет у детей могут отсутствовать типичные для
эпилепсии изменения интеллектуальной деятельности и характера, и в
клинической картине на первый план выступают симптомы грубой
органической церебральной патологии: двигательное беспокойство, общая
расторможенность, неустойчивость внимания, раздражительная слабость,
повышенная психическая утомляемость.Тугоподвижность мышления
эпилептиков находит отражение в их произвольной речи, больные «топчутся
на месте», не могут отвлечься от второстепенных деталей. Но при этом цель
высказывания больными не теряется.
В обычной беседе у больных эпилепсией обнаруживается склонность к
чрезмерной обстоятельности, детализации.
Наблюдающееся часто у больных эпилепсией резонерство отличается от
резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от
шизофренического. Резонерствующий эпилептик, по выражению С.А.
Суханова, «любит делать наставления, поучать, играя иной раз роль
неприятного, узкого моралиста». Резонерство эпилептиков носит характер
своеобразного компенсаторного «рассуждательства». Его особенности
проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний,
отражающих некоторую патетичность их и переоценку собственного
жизненного опыта. Эти высказывания неглубокие, поверхностные, бедные по
содержанию, с банальными ассоциациями. Резонерские рассуждения
эпилептиков всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой
больному трудно отвлечься.Эпилептическое слабоумие находит свое
отражение в специфических симптомах расстройств речи: замедлении ее
темпа, употреблении уменьшительных форм слов и речевых штампов,
олигофазии. Иногда в речи слабоумных эпилептиков отмечаются
витиеватость, стремление приукрасить речь, склонность к примитивному
рифмованию.
Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти.
Особенно четко динамика снижения мнестической функции видна при
исследовании памяти эпилептиков с помощью психометрического теста
Векслера. Раньше всего недостаточность памяти проявляется при
выполнении заданий, включающих элементы деавтоматизации. Показательна
длительная сохранность у больных эпилепсией ассоциативной памяти,
заметные нарушения ее свидетельствуют о глубоком слабоумии.
Эпилептическая пропорция выражается в сочетании вязкости со
взрывчатостью, умилительности и слащавости – со злобностью. Эти
компоненты представлены у разных больных не одинаково, нередко
преобладает один из них. Развитию характерологических изменений у
эпилептика в известной мере способствует специфика его взаимоотношений
со средой: с одной стороны, это попытки самоутверждения, жажда
признания, с другой – сознание своей неполноценности.
Таким образом, наличие в клинической картине заболевания лишь одного
ряда симптомов, тем более такого малоспецифичного, как пароксизмальный
симптом, не дает оснований для диагностики истинной эпилепсии.
Диагностика эпилепсии правомерна при установлении характерных для нее
прогредиентных признаков изменения личности и слабоумия в
межприступный период.
Литература
1. Давиденков С.Н. Значение трудов В.М. Бехтерева в истории учения об
эпилепсии // Бех- терев и современная психоневрология. Л., 1957. С. 38–40.
2. Фрумкин Я.П., Блейхер В.М., Завилянский И.Я. Клинические особенности
и систематика эпилептических реакций. В сб.: Вопр. Эпилепсии. Вып. 1. К.,
1969. С. 124.
3. Имам А. Эпилепсия и поведение: краткая констатация вопроса //
Медицинские исследо- вания. 2001. Т. 1. Вып. 1. С. 91.
4. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология.
Воронеж, 2002.
5. Блейхер В.М. О расстройствах речи и памяти при эпилепсии. В сб.:
Эпилепсия. Т. II.
6. Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я. Эпилептические психические
расстройства и их отгра- ничение.В сб.: Эпилепсия. Т. II. М., 1964. С. 239.
7. Фрумкин Я.П., Блейхер В.М., Завилянский И.Я. Клинические
особенности и систематика эпилептических реакций. В сб.: Вопр. Эпилепсии.
Вып. 1. К., 1969. С. 124.