Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
advertisement
авторов Коллектив Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие – Текст предоставлен издательством http://www.litmir.co «Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие»: СпецЛит; Санкт-Петербург; 2015 ISBN 978-5-299-00646-9 Аннотация В учебном пособии отражены основные вопросы психиатрии войн и катастроф, дана характеристика медико-психологических и психиатрических последствий современных катастроф, чрезвычайных ситуаций и вооруженных конфликтов, отмечены особенности психического здоровья людей в экстремальных условиях жизнедеятельности, а также возникновения, формирования и течения психических нарушений у различных категорий пострадавших и раненых. Изложены вопросы организации медикопсихологической и психиатрической помощи в условиях вооруженных конфликтов и чрезвычайных ситуаций. Пособие предназначено для врачей-психиатров, организаторов военного и гражданского здравоохранения, врачей общей практики, а также смежных с психиатрией специальностей (неврологов, психотерапевтов, психофизиологов, психологов), проходящих обучение на факультетах подготовки руководящего состава медицинской службы, послевузовского и дополнительного образования медицинских вузов, аспирантов, ординаторов и интернов. Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие © ООО «Издательство „СпецЛит”, 2015 Условные сокращения АД – артериальное давление АПЛ – атомная подводная лодка БД – боевые действия БС – боевая служба ВМКГ – военно-морской клинический госпиталь ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф ГГН – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система ГТР – генерализованное тревожное расстройство ДА – диссоциативная амнезия ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты ДСКИ – дебрифинг стресса критического инцидента ДФ – диссоциативная фуга ЗТМ – закрытые травмы головного мозга ИВ – информационное воздействие ИИ – ионизирующие излучения ИМАО – ингибитор моноаминооксидазы КГР – кожно-гальваническая реакция КМПК – кабинеты медико-психологической коррекции КР – конверсионные расстройства КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон КТО – контртеррористическая операция ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МОСН – медицинский отряд специального назначения МПГ – мобильная психотерапевтическая группа МПК – мобильный психотерапевтический кабинет МШ – Миссисипская шкала НПУ – нервно-психическая устойчивость ОЛБ – острая лучевая болезнь ОМедБ – отдельный медицинский батальон ОМедБр – отдельная медицинская бригада ОПБС – отряд по профилактике боевого стресса ОСР – острая стрессовая реакция (острая реакция на стресс) ПНСТ – плазма с низким содержанием тромбоцитов ПСР – психическая саморегуляция ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство СВЧ – сверхвысокие частоты СДС – синдром длительного сдавления СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СКИД – структурированное клиническое диагностическое интервью СМИ – средства массовой информации СМИЛ – стандартизированный многофакторный метод исследования личности СФ – специфическая фобия ТВД – театр военных действий УБС – устойчивость к боевому стрессу ФОС – фосфорорганические отравляющие соединения ХЛБ – хроническая лучевая болезнь ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЧМТ – черепно-мозговые травмы ЧС – чрезвычайная ситуация ЧСС – частота сердечных сокращений ШД – шкала диссоциации ЭМГ – электромиограмма ЭМП – электромагнитное поле ЭЭГ – электроэнцефалография DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) – справочник по диагностике и статистике психических расстройств 4-го пересмотра 100-летию военной психиатрии в России посвящается Предисловие Потребность в настоящем руководстве для врачей определяется прежде всего требованиями медицинской практики, несмотря на то что научная разработка целого ряда проблем медицины (психиатрии) катастроф продолжается и в настоящее время. К числу спорных ее аспектов относится, в частности, неопределенность содержания самого термина «психиатрия катастроф». Это обусловлено как минимум тремя следующими положениями. Во-первых, психиатрия рассматривается в последние годы не столько как наука о психических заболеваниях, сколько как наука о психическом здоровье. Во-вторых, сами критерии психического здоровья до настоящего времени не определены, они включают в себя не только отсутствие тех или иных расстройств, но и такие характеристики, как качество жизни человека, особенности его поведения, работоспособность (боеспособность), морально-нравственный и интеллектуальный потенциал и т. д. В-третьих, психическое здоровье индивидуума невозможно отделить от культуральных особенностей, в целом от психического здоровья нации, от степени экологического и социального благополучия страны и др. В этом смысле понятие «психиатрия катастроф» предполагает гораздо больший диапазон, чем можно было бы ожидать, большую степень переплетений не только с «традиционными», но и относительно новыми, активно развивающимися в последние годы, самостоятельными направлениями – экологической психиатрией, экстремальной психиатрией и др. В основе психических расстройств, возникающих в условиях войн и катастроф, лежат психическая травма, стресс, аффект, осознанные или чаще неосознанные переживания. При этом психические переживания имеют не только непосредственную (в «экстраординарный» период), но и опосредованную зависимость от целого спектра психотравмирующих воздействий (острых и отставленных, прямых и косвенных). Не случайно, что психиатрия катастроф имеет существенные отличия от медицины катастроф или, по крайней мере, занимает в ней особое место. В отличие от других повреждений, психическая травматизация может, во-первых, не иметь явно выраженных проявлений, во-вторых, способна продолжаться сколько угодно длительно, в-третьих, сопровождать все другие повреждения, полученные во время катастрофы, и даже входить в их клиническую картину и патогенез независимо от профиля повреждения – хирургического или терапевтического. В условиях современных аварий, катастроф и чрезвычайных ситуаций специалисты нередко сталкиваются со сложной, порой малоизученной клинической картиной. При авариях на химических и промышленных предприятиях, в случае радиационных поражений, воздействии различного рода экологических вредностей трудно, а зачастую и невозможно выделить какой-либо «ведущий» этиопатогенетический фактор. При целом ряде таких воздействий (в их остром и хроническом варианте) могут возникать совершенно новые психические нарушения. Поэтому настоящее руководство призвано, с одной стороны, восполнить ряд пробелов в современной литературе по обозначенным проблемам, с другой – в максимально краткой и доступной форме изложить не только теоретические, но и практические аспекты психиатрии войн и катастроф, максимально используя опыт, накопленный сотрудниками Военномедицинской академии в ходе участия в медицинском обеспечении целого ряда вооруженных конфликтов, спасательных операций и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций мирного времени. Следует также отметить, что первоначальный вариант подобного труда (учебник «Психиатрия катастроф») был выполнен более двадцати лет назад (после землетрясения в Армении) по инициативе профессора Виктора Ксенофонтовича Смирнова, который и ввел впервые понятие «психиатрия катастроф». Однако вследствие ряда не зависящих от авторов причин не был напечатан (в библиотеке Военно-медицинской академии имеется лишь его машинописный вариант). С течением времени появление новых научных данных в области психиатрии катастроф обусловило необходимость его существенной переработки, что и было реализовано в предлагаемом читателям варианте руководства. Раздел I. Общие положения психиатрии войн и катастроф Глава 1. Общие положения психиатрии войн и катастроф Точное логическое определение понятий – главнейшее условие истинного знания… Сократ Проблемы локальных войн, катастроф и чрезвычайных ситуаций мирного времени в настоящее время вызывают серьезную озабоченность не только ученых, но и правительств различных стран мира вследствие увеличения их частоты, выраженности и тяжести последствий. Если в области медицинского обеспечения, в том числе оказания психиатрической помощи, в условиях боевых действий накоплен значительный опыт, то теоретические и клинико-организационные проблемы медицины катастроф и особенно психиатрии катастроф (как относительно нового направления в медицине) требуют своего научного обобщения и дальнейшего изучения. Начиная с 1990 г. в нашей стране создана и успешно функционирует служба экстренной медицинской помощи в экстремальных ситуациях. Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 г. № 420 создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК), которая реализует свою деятельность совместно с рядом министерств (Минздрав РФ, МЧС, Минобороны РФ и др.) и учреждений. В постановлении указывается, что сохранение жизни и здоровья населения страны при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) является важнейшей государственной задачей. Вместе с тем до настоящего времени не всегда четко определены сами понятия, характеризующие медицину катастроф и особенно психиатрию катастроф. 1.1. Предмет, задачи, основные понятия психиатрии катастроф 1.1.1. Медицина катастроф и психиатрия катастроф Медицина катастроф – самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практической деятельности, которое опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Предметом изучения медицины катастроф являются медицинские последствия чрезвычайных ситуаций, а основной задачей – разработка теоретических, методических и организационных основ оказания медицинской помощи пострадавшим. Психиатрия катастроф – медицинское направление, занимающееся теоретическими и прикладными вопросами оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Предметом изучения психиатрии катастроф являются медико-психологические и психиатрические последствия катастроф с целью разработки теоретических, методических и организационных основ оказания психиатрической помощи на различных этапах ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Психиатрия катастроф тесно связана с экологической психиатрией. Последняя представляет собой медицинское направление, охватывающее обширный круг медикобиологических исследований, связанных с изучением психологических и психопатологических состояний, вызванных (напрямую или опосредованно) патогенным и саногенным воздействием факторов окружающей среды (Семке В. Я., 1992). Также психиатрия катастроф связана с экстремальной психиатрией, ориентированной на изучение медико-психологических и психиатрических проблем, обусловленных воздействием специфических факторов экстремальных видов профессиональной (военнопрофессиональной) деятельности. 1.1.2. Критерии чрезвычайных ситуаций «Катастрофа» (от греческого слова «поворот») предполагает резкое изменение привычных условий существования. В настоящее время нет общепринятой классификации катастроф и чрезвычайных ситуаций, что в значительной степени определяется различными принципами (критериями), положенными в основу их систематизации (табл. 1). Особое значение для определения и понимания характера ЧС имеют их временные параметры. Катастрофа может быть не только внезапной, но и являться результатом медленно развивающихся (десятки, сотни лет), бедственных по своим последствиям, «обычных» экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды; кумуляция «генетической вредности» поколений в определенных регионах мира и т. д.). Катастрофичными в социальном, экономическом и даже экологическом отношении могут быть последствия миграции больших групп населения. Наконец, существует точка зрения и о том, что сама земная эволюция – своего рода «естественный процесс» чередования грандиозных катастрофических катаклизмов с периодами расцвета цивилизации («пульсация вселенной», «теория катастрофизма» и т. д.). В таких случаях ряд чрезвычайных ситуаций могут являться не столько внезапной случайностью, сколько тяжелой и горькой закономерностью. В рамках медицины катастроф данную проблему целесообразно рассматривать в более узком плане, представляющем лишь незначительный раздел большого учения о катастрофах. Таблица 1 Критерии чрезвычайных ситуаций Можно выделить три основных критерия для дифференцирования бытующих на сегодня определений («авария», «катастрофа», «экстремальная ситуация», «чрезвычайная ситуация», «стихийное бедствие» и т. д.): – время, в течение которого развивается катастрофическая ситуация; – способность к ликвидации в кратчайшие сроки негативных последствий катастроф имеющимися силами и средствами; – степень ущерба для жизни и здоровья людей. При таком подходе под экстремальной ситуацией («аварией» и т. д.) следует понимать ограниченное, вредное явление, которое можно преодолеть в сжатые сроки имеющимися в наличии силами и средствами. Тогда как под чрезвычайной ситуацией («катастрофой», «стихийным бедствием» и т. п.) подразумевается чрезвычайное отрицательное явление, с которым нельзя справиться в кратчайшее время имеющимися силами и средствами, вследствие чего требуется помощь извне. Таким образом, ЧС, исключая так называемые «отставленные», – внезапно возникшая, резко выраженная диспропорция между различными факторами, угрожающими жизни и здоровью людей (либо нормальному состоянию окружающей среды), и имеющимися в наличии ресурсами защиты от воздействия этих факторов, не позволяющими предотвратить или ликвидировать их повреждающее действие в короткий промежуток времени. Соответственно, в исключительно медицинском смысле, чрезвычайная ситуация («катастрофа») есть внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, предполагающее оказание экстренной медицинской помощи большому числу пострадавших при острой нехватке сил и средств медицинской помощи (Ивашкин В. Т., 1990). 1.1.3. Различия в существующих систематиках чрезвычайных ситуаций Эти различия, как уже подчеркивалось, определяются положенными в их основу принципами. По причинам возникновения, как правило, выделяют 4 класса ЧС: 1) военно-политические и социально-политические конфликты; 2) стихийные бедствия; 3) технологические (техногенные); 4) ЧС комбинированного типа, имеющие, например, смешанную естественнотехнологическую (оползни, опустынивание и т. д.), естественно-социальную (эпидемии инфекционных заболеваний, СПИДа и т. д.) основу. В целях объективизации масштаба чрезвычайной ситуации И. Я. Мякоткина и Л. Н. Парфенова (1990) предлагают использовать «индекс чрезвычайности», который соответствует отношению возможностей местных органов здравоохранения по оказанию помощи пострадавшим к потребностям в данной помощи (чем меньше его величина, тем выше «чрезвычайность» обстановки). В соответствии с классификацией ВОЗ, по тяжести последствий ЧС делятся на 5 групп: – без поражения людей; – с 1–2 пораженными; – с 3—10 пораженными (малые); – с 11–49 пораженными (средние); – с 50 и более пораженными (крупные). Крупные катастрофы с массовыми многотысячными жертвами редки. Большинство же катастроф сопровождается сравнительно небольшими группами пострадавших от 10 до 100 человек. Однако тяжесть их последствий выражается не только и зачастую не столько в «количестве пострадавших», сколько в ухудшении состояния здоровья (в том числе психического) людей (как непосредственно в зоне ЧС, так и вовлеченных, в том числе и через СМИ, в переживание ее негативных последствий). При этом результаты такого влияния могут носить и острый, и «кумулятивный» характер («экологические катастрофы», «социально-обусловленные» катаклизмы и т. д.), а также возникать через довольно длительный промежуток времени после «традиционных» ЧС (так называемые «отставленные формы реагирования» на ЧС). Заключая краткую систематику ЧС, необходимо отметить особое значение для военномедицинской службы технологических катастроф, к которым прежде всего следует отнести аварии на энергетических (АЭС, АПЛ, ТЭС и т. д.) и промышленных (особенно химических) предприятиях, а также на транспорте при перевозке опасных взрывчатых, ядовитых и радиоактивных грузов. Наконец, как уже отмечалось, существенную угрозу для здоровья и жизни населения представляет загрязнение окружающей среды и продуктов питания токсичными веществами, эффект которого может реализоваться со значительным временным сдвигом. 1.1.4. Экстремальные факторы профессиональной деятельности Комплекс причин, определяющих характер реагирования человека в экстремальных условиях жизнедеятельности, В. И. Медведев (1979) разделяет на внешние (особенности экстремального фактора и организации деятельности), внутренние (физиологические, психические и соматические особенности человека) и социальные (мотивы деятельности, характер социальных отношений и т. д.). Соответственно, все экстремальные факторы он же разделяет на: – физико-химические (физические – микроклиматические, радиационные, барические, механические; химические – измененный состав воздуха, газовой среды, механические примеси); – необычные (физической природы – гиповесомость, гипервесомость; информационной природы – логические, компонентные, ситуационные; информационные – недостаточность, избыточность, ложность, неожиданность информации, структурно-информационные; семантические – угрожающие индивиду или коллективу); – внутренние (биологические, генетические, соматические). Все перечисленные факторы, исходя из специфики экстремальной ситуации (экстремального вида профессиональной деятельности), могут взаимодействовать между собой по трем основным типам: аддитивному, синергическому и антагонистическому, когда их суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов отдельных из них. 1.1.5. Психолого-психиатрические последствия чрезвычайных ситуаций Психолого-психиатрические последствия любой чрезвычайной ситуации определяются ее индивидуальной значимостью для конкретного человека («критическая жизненная ситуация», «психологическая катастрофа» и т. д.). В медицинской психологии принято выделять четыре степени критической жизненной ситуации: стресс, фрустрация, конфликт и кризис. Стресс (от англ. stress – напряжение) – неспецифическая реакция организма на ситуацию, которая требует функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации. Необходимо подчеркнуть, что любая новая жизненная ситуация вызывает стресс, но не каждая из них бывает критической («полная свобода от стресса означает смерть» – Г. Селье). Критические состояния вызывают дистресс, переживаемый как горе, несчастье, приводящее к истощению сил и сопровождающееся нарушением адаптации. Фрустрация (от лат. frustration – обман, тщетное ожидание) – состояние подавленности, тревоги, возникающее при появлении преграды к достижению поставленной цели. В поведенческом плане фрустрация проявляется в двух вариантах – как утрата волевого контроля (дезорганизация поведения) или как снижение степени обусловленности сознания адекватной мотивацией (потеря терпения и надежды). Конфликт (от лат. conflictus – столкновение) – как психологическое определение предполагает актуализацию сложных внутренних (психологических) проблем, вследствие возникающих требований жизни. В отличие от фрустрации причины, вызывающие конфликт, не являются очевидными, не представляют безусловного табу и всегда сплетены с условиями проблемной задачи. В случае конфликта именно сознание должно соизмерить ценность мотивов, сделать между ними выбор и найти компромиссное решение. В критической же ситуации субъективно невозможно ни выйти из конфликтной ситуации, ни найти выход из нее (сознание капитулирует перед неразрешимой ситуацией). Кризис (от греч. crisis – решение, поворотный пункт) – характеризует состояние, порождаемое вставшей перед человеком проблемой, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным для него способом (смерть близкого человека, резкое изменение социального статуса и т. д.). Различают два типа кризисных ситуаций в зависимости от возможности их преодоления: кризис, при котором сохраняется определенный шанс выхода на прежний уровень жизни; кризис, при котором бесповоротно перечеркиваются прежние жизненные замыслы, а альтернативой выхода из положения становится модификация самой личности и ее смысла жизни. Таким образом, любая ЧС всегда сопровождается индивидуальной критической жизненной ситуацией, выраженность и особенности которой, как правило, определяются личностью пострадавшего. При этом «индивидуальная катастрофа» может быть отставлена во времени, а также не иметь типичных для конкретной ЧС клинических проявлений, т. е. объективная и субъективная ее характеристики могут не иметь прямой зависимости друг от друга. Это является существенным обстоятельством, отличающим медицину катастроф (как в клиническом, так и в организационном отношении) от психиатрии катастроф. К числу наиболее серьезных медицинских и психиатрических последствий ЧС, по мнению В. П. Коханова и В. Н. Краснова (2008), относятся: – общее ухудшение общественного здоровья населения вследствие влияния внешних (прямых и опосредованных) экстремальных факторов; – значительное увеличение у населения нервно-психической неустойчивости; – повышение предрасположенности к различным видам патологии (психической, соматической), распространение и накопление ее в различных группах населения. Кроме того, в последние десятилетия в связи с ростом числа вооруженных конфликтов, техногенных аварий, природных катастроф, экологических бедствий, усиления проявлений терроризма и экстремизма в обществе нарастает социальная напряженность, увеличивается травматизм, наступает дефицит трудовых ресурсов. 1.1.6. Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций Ликвидация медицинских последствий ЧС представляет собой комплекс оперативно проводимых медицинских мероприятий в районе чрезвычайной ситуации (медицинское обеспечение населения в чрезвычайной ситуации) и на последующих этапах, включая отдаленный период. При анализе любой ЧС необходимо различать медицинские и немедицинские, ранние и отдаленные ее последствия. При этом оценка медицинских последствий ЧС должна учитывать не только масштаб и характер поражения (угрозы здоровью) населению, но и специфические условия деятельности медицинской службы, возникшие в результате совокупности воздействия негативных факторов ЧС. Все мероприятия (технические и медицинские) по ликвидации последствий ЧС можно условно разделить на три группы: а) превентивные (предшествующие ЧС) мероприятия (прогнозирование ЧС; строительство и мониторинг жилых, защитных, инженерно-технических сооружений и т. д.; отлаженность системы подготовки, оповещения и оказания медицинской помощи; санитарное и медицинское просвещение населения и др.); б) неотложные (проводимые во время ЧС) мероприятия (локализация и ограничение очага ЧС; неотложные спасательные, медицинские и аварийно-восстановительные мероприятия; эвакуация, материальное и бытовое обеспечение пострадавшего населения и т. д.). При этом к собственно медицинским мероприятиям данного этапа следует отнести: неотложные, лечебно-эвакуационные, лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в очаге ЧС; мероприятия по обеспечению медицинских подразделений персоналом, техникой и имуществом; мероприятия по защите лиц, участвующих в ликвидации последствий катастрофы от ее поражающих факторов; мероприятия, связанные с участием медицинской службы в экспертизе погибших, и др.; в) последующие (осуществляемые после ЧС) мероприятия (продолжение спасательных и восстановительных работ; оценка нанесенного ущерба и его причин; окончательное материальное, бытовое и медико-социальное обеспечение пострадавшего населения; лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия и др.). Объем и характер оказываемой медицинской помощи определяется спецификой ЧС, структурой пострадавших, а также наличием необходимых сил и средств. Как правило, выделяют три периода (фазы) ее оказания: – фаза изоляции (оказывается первая медицинская помощь, преимущественно в порядке само– и взаимопомощи; длительность ее в среднем составляет минуты, часы); – фаза спасения (оказывается в основном первая врачебная помощь, при наличии групп усиления – квалифицированная помощь, в том числе с элементами специализированной; длительность – часы, сутки); – фаза восстановления (оказывается в основном специализированная медицинская помощь; длительность – месяцы, годы). Несмотря на то что в основе оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС лежат те же принципы, ее характер имеет все же ряд принципиальных отличий, которые определяются как спецификой ЧС и возникающих при этом психических нарушений, так и категорией нуждающихся в такой помощи (пострадавших, очевидцев, близких и родственников пострадавших, спасателей и т. д.). Общепризнанной является точка зрения о том, что психические расстройства при катастрофах у пострадавших психиатрического профиля в основном представлены психогенными расстройствами либо являются следствием обострения ранее имевших место психических заболеваний. Однако за рамками психиатрической и медико-психологической помощи остаются пострадавшие хирургического и терапевтического профиля, у которых развитие психических нарушений зачастую приобретает ведущее значение в клинической картине либо в значительной степени определяет тяжесть их состояния. Кроме того, малоизученной остается проблема оказания медико-психологической помощи лицам, участвующим в ликвидации последствий ЧС, особенно с учетом нередко возникающих у них так называемых «психологических сопереживаний». Последние, несмотря на свой доболезненный характер, могут существенно снижать трудо– и боеспособность, а также переходить (при отсутствии своевременной коррекции) в клинически очерченные психические нарушения либо вызывать неблагоприятные соматические последствия. 1.2. Общая характеристика современных войн и катастроф 1.2.1. Войны и вооруженные конфликты XX–XXI вв. Войны и вооруженные конфликты возникали на протяжении всей истории человечества. Однако начиная с XX в. они стали приобретать стремительно нарастающую жестокость и сопровождались колоссальными человеческими жертвами. Безусловно, наиболее «кровавой» стала Вторая мировая война (1939–1945), которая унесла жизни более 50 млн человек. Последовавшая за ней война в Корее (1950–1953) стала причиной гибели более 4 млн. Война во Вьетнаме (1955–1975) является одним из крупнейших военных конфликтов второй половины XX в. Она стала причиной многомиллионных человеческих жертв, точные цифры которых историки затрудняются назвать и по сей день, причем не только со стороны Вьетнама, но и США, как непосредственно в ходе войны, так и после нее. Так, во многих американских источниках подчеркивается, что число американских ветеранов войны во Вьетнаме, совершивших самоубийство, намного превосходит число погибших в самой войне. Одним из самых крупных военных конфликтов в истории нашей страны конца XX в. является война в Афганистане, в результате которой погибло более 15 тыс. советских военнослужащих. Следует отметить, что 90-е гг. XX столетия характеризовались наибольшим количеством военных конфликтов. Одной из «горячих точек» планеты стали страны бывшей Республики Югославия. В 1991 г. началась война в Хорватии (1991–1995), которая стала причиной гибели более 20 тыс. человек и возникновения огромного числа беженцев. В 1992 г. на фоне этнической напряженности разразилась война в Боснии и Герцеговине (1992– 1995), в результате чего погибло более 10 тыс. человек, число раненых превышало 61 тыс. Ближний Восток стал еще одной «горячей точкой» планеты уже в начале XXI в. С 2003 по 2010 г. продолжалась война в Ираке, начавшаяся с вторжения войск США и их союзников и переросшая в масштабные гражданские противостояния. После окончания активных боевых действий страну практически ежедневно сотрясали взрывы террористических актов, уносившие жизни десятков, а порой и сотен человек. Всего же в результате войны погибло более 4 тыс. и было ранено более 32 тыс. военнослужащих США и их союзников, число жертв среди местного населения превысило 1 млн человек. Не исключением по своим прямым (погибшие, раненые) и косвенным (беженцы, вынужденные переселенцы и т. д.) потерям стали локальные войны и вооруженные конфликты последних десятилетий (в основном в странах Ближнего Востока). 1.2.2. Стихийные бедствия и природные катастрофы Стихийные бедствия и природные катастрофы остаются одной из основных причин массовой гибели людей на протяжении всего существования человечества. Они происходят практически ежедневно в разных частях планеты. Только за последние два десятилетия в результате катастроф и чрезвычайных ситуаций, по разным данным, погибло от 3 до 4 млн человек, число пострадавших составило более 800 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в сотни миллиардов долларов. На протяжении XX в. наиболее крупными из них по числу жертв стали: землетрясения в Сантьяго (Чили, 1906) – 20 тыс. человек, Мессине (Сицилия, 1908) – 83 тыс., Ганьсу (Китай, 1920) – 180 тыс., Токио и Иокогаме (Япония, 1923) – более 140 тыс., на Тихоокеанском побережье Перу (1970) – 66 тыс., Таншане (Китай, 1976) – 242–700 тыс., Армении (СССР, 1988) – 25 тыс., Мармаре (Турция, 1999) – 18 тыс., Республике Гаити (2010) – более 220 тыс. Подводное землетрясение в Индийском океане 26 декабря 2004 г. вызвало цунами, которое было признано самым смертоносным стихийным бедствием в современной истории. По мнению специалистов, это второе по силе землетрясение за всю историю наблюдения. По разным оценкам, погибло от 225 до 300 тыс. человек в Индонезии (особенно провинции Ачех и городе Банда-Ачех), Шри-Ланке, Таиланде, Мальдивской Республике, Сомали, Мьянме, Малайзии и других странах. Многими исследователями подчеркивается, что истинное число погибших вряд ли когда-либо станет известно, так как значительное число людей пропало без вести (унесено в море). Стихийные бедствия нередко приводят к тяжелым авариям на промышленных объектах. Так, землетрясение магнитудой 9,0 с эпицентром, находящимся в 373 км северовосточнее Токио (2011), вызвало цунами с высотой волны, превышавшей 40 м. Оно также стало причиной радиационной аварии на АЭС «Фукусима-1». По состоянию на 2 июля 2011 г. официальное число погибших в результате землетрясения и цунами в Японии составляло более 15 тыс. человек, около 7 тыс. числятся пропавшими без вести, более 5 тыс. человек были ранены. Значительным числом жертв сопровождаются и другие стихийные бедствия (ураганы, торнадо, наводнения, лесные пожары, засуха и т. д.). 1.2.3. Техногенные катастрофы и чрезвычайные ситуации Аварии на различных промышленных предприятиях и производствах происходят с регулярной частотой и являются обратной стороной научно-технического прогресса. Самой масштабной аварией в истории человечества на производственном предприятии является катастрофа в Бхопале (Центральная Индия), вызванная утечкой газа. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 г. на химическом заводе этого города в окружающую среду из цистерны вытекло около 40 т метилизоцианата. Газ рассеялся и покрыл территорию в радиусе 7 км, вызвав отравление примерно у 200 тыс. человек, при этом более 2 тыс. погибло. Ночью 26 апреля 1986 г. во время остановки ядерного реактора взорвался один из четырех энергоблоков АЭС в Чернобыле, в результате чего радиоактивное облако, содержащее преимущественно быстрометаболизирующиеся изотопы радиоактивного йода, рассеялось по всей Украине, Беларуси, России и территории Европы. По оценкам неофициальных источников, погибло более 250 ликвидаторов. Спустя 25 лет при объективной оценке ущерба чернобыльская авария причинила и продолжает причинять вред здоровью и жизни нескольких миллионов людей, в особенности тех из них, которые проживают в зонах, официально обозначенных как зараженные (зона строго контроля – 115 тыс., зона постоянного контроля – 270 тыс., зона периодического контроля – 580 тыс.). При этом на уборке территории было задействовано около 600 тыс. человек, более 130 тыс. человек были эвакуированы. В настоящее время в зоне радиоактивного загрязнения проживает около 300 тыс. человек. В целом в окружающую среду было выброшено около 50 млн кюри радиоактивных материалов, что примерно в 200 раз превышает размеры загрязнения после взрыва бомбы, сброшенной на Хиросиму. Авария на Саяно-Шушенской ГЭС, произошедшая 17 августа 2009 г., является одной из крупнейших индустриальных техногенных катастроф России последних лет. В результате погибло 75 человек, оборудованию и помещениям станции нанесен серьезный материальный ущерб. Последствия аварии существенно отразились и на экологической обстановке акватории, прилегающей к ГЭС. Радиационная авария на АЭС «Фукусима-1» (2011), которой был присвоен 7-й уровень по шкале INES, является ярким примером взаимосвязи природной и техногенной катастроф. В результате нее было эвакуировано более 320 тыс. человек. 1.2.4. Террористические акты и экстремизм В настоящее время террористическим актом считается насилие или устрашение, направленное против государства, с целью вынудить государственную власть принять соответствующее решение. Они осуществлялись с различной частотой в периоды разных противостояний (внутри-, межгосударственных, религиозных), но наиболее стремительно их число выросло в последние десятилетия прошлого века. Одним из наиболее известных является теракт на Мюнхенской олимпиаде («олимпийский теракт»), который был совершен в 1972 г. членами радикальной палестинской организации «Черный сентябрь». Его жертвами стали 11 членов израильской олимпийской сборной и 1 полицейский. При взрыве бомбы, заложенной в посольстве США в Найроби (Кения, 1988), погибло 213 человек; 5 тыс., получивших тяжелые ранения, были размещены в больницах, из них 400 человек стали инвалидами. 4 сентября 1999 г. в дагестанском г. Буйнакске рядом с пятиэтажным жилым домом, в котором проживали семьи военнослужащих Минобороны России, был взорван грузовик, в котором находилось 2700 кг взрывчатого вещества. В результате взрыва были разрушены два подъезда жилого дома, 64 человека погибли (из них 23 – дети), 146 человек ранены. 8 сентября 1999 г. на первом этаже 9-этажного жилого дома по улице Гурьянова (Москва) произошел взрыв, в результате которого два подъезда были полностью уничтожены. По официальным данным, в результате взрыва погибли 100 человек, 690 человек получили ранения различной степени тяжести. Еще один взрыв произошел в Москве 13 сентября того же года в подвальном помещении 8-этажного жилого дома на Каширском шоссе, в результате чего он был полностью разрушен. Почти все находившиеся в нем жильцы (124 человека) – погибли, 7 человек получили ранения различной степени тяжести. Одной из наиболее масштабных является террористическая атака 11 сентября 2001 г. В то трагическое утро погибли около 3 тыс. человек. Настала новая «эра подозрительности и тревоги». Очередная волна мирового террора захлестнула Израиль в 2000–2004 гг. Ее пик приходился на 2002 г., когда погибло 297 мирных жителей. Печально известный захват 916 заложников среди зрителей мюзикла «Норд-Ост» в здании Дома культуры ОАО «Московский подшипник» произошел 23 октября 2002 г. Тогда в результате радикальных действий террористов и беспрецедентно сложной спецоперации по освобождению заложников (с 23 по 26 октября) погибли 130 человек, большинство были спасены. Этот грустный список, включающий все более изощренные формы терроризма, продолжает увеличиваться, и в настоящее время практически ежедневно в различных регионах мира происходят те или иные террористические акты. 1.2.5. Транспортные аварии и катастрофы Количество аварий и катастроф на различных видах транспорта (железнодорожном, воздушном, морском, автомобильном) стремительно увеличивается в последнее время, несмотря на предпринимаемые меры безопасности. Во многом это обусловлено увеличением количества и объемов перевозок. C началом строительства железных дорог в XIX в. стали появляться многочисленные сообщения о железнодорожных происшествиях, но первой крупнейшей явилась Версальская железнодорожная катастрофа (8 мая 1842 г.), когда в результате крушения ведущего локомотива и возгорания деревянных вагонов погибло более 55 человек. Эти аварии стали поводом для описания J. E. Erichsen (1867; 1882) у лиц, перенесших железнодорожные катастрофы, функциональных расстройств нервной системы, впоследствии объединенных H. Oppenheim (1889) в понятие «травматический невроз». 22 апреля 2004 г. в провинции Пхенан-Пукто (Северная Корея) произошел взрыв грузового поезда. При этом погибли более 150 человек, в том числе 76 детей, различной степени тяжести травмы получили около 1300 человек, значительному разрушению подверглись близстоящие дома и строения. При этом в воздухе оказалось распылено большое количество аммиачной селитры. 23 января 2006 г. в Черногории в результате схода с рельсов и падения в 150-метровый каньон реки Морача пассажирского поезда погибли более 40 человек, в том числе пятеро детей, около 200 пассажиров получили ранения различной степени тяжести. Крупнейшая в отечественной истории железнодорожная катастрофа произошла 4 июня 1989 г. в Иглинском районе Башкирской АССР. В момент прохождения через низину двух встречных пассажирских поездов произошел мощный объемный взрыв облака легких углеводородов, образовавшегося в результате аварии и утечки газа на проходящем рядом трубопроводе «Сибирь – Урал – Поволжье». По разным данным, погибло от 575 до 645 человек, из них 181 – дети, ранения получили более 600 человек. 27 ноября 2009 г. скорый поезд «Невский экспресс» сообщением Москва – Санкт-Петербург, вследствие теракта, потерпел крушение на Октябрьской железной дороге. В результате трагедии погибло 27 человек, более 90 получили ранения. Первая масштабная авиакатастрофа произошла 6 мая 1937 г. Наполненный пожароопасным водородом дирижабль «Гинденбург», завершая очередной трансатлантический рейс, загорелся и потерпел катастрофу при выполнении посадки в Лейкхерсте (США). В результате погибло 35 из 97 находившихся на его борту человек, а также один член наземной команды. Среди современных авиационных происшествий можно выделить несколько дат. 25 июля 2000 г. при взлете в парижском аэропорту Шарль-де-Голль обломок американского самолета DC-10 попал в покрышку взлетавшего «Конкорда» AirFrance, начинавшего межконтинентальный рейс Париж – Нью-Йорк. Врезультате самолет через три минуты после взлета рухнул на землю. Погибли все находившиеся на борту (109 человек) и четверо в пригородной гостинице. Самая масштабная в истории компании AirFrance авиакатастрофа произошла 1 июня 2009 г. «Аэробус» А-330, выполнявший рейс из Рио-де-Жанейро в Париж, упал в воды Атлантического океана. Всего погибло 228 человек. 19 августа 2002 г. в результате ракетной атаки боевиков над Ханкалой был сбит военнотранспортный вертолет Ми-26 Вооруженных Сил РФ, спланировавший на минное поле. В результате погибло 127 человек. Это явилось крупнейшей катастрофой вертолета в истории военной авиации. Первой наиболее крупной морской транспортной катастрофой является крушение «Титаника» – крупнейшего пассажирского лайнера начала XX в. Во время первого рейса 14 апреля 1912 г. он столкнулся с айсбергом и через 2 ч 40 мин затонул. На борту находилось 2224 человека, из них спаслись только 711 человек. В настоящее время наиболее частыми и трагичными остаются аварии на гражданском флоте, однако нередкими являются аварии и на военно-морском флоте, особенно на атомных подводных лодках, отличающихся особой тяжестью негативных для здоровья экипажа последствий (комбинированным влиянием целого спектра повреждающих факторов). В целом аварии на подводных лодках происходят реже, чем на надводном флоте. Если в начале XX в. из каждых 100 подводных лодок, находившихся в строю, ежегодно в результате аварий и катастроф гибли 1,5 корабля, то в 1920-х гг. эта цифра снизилась до 0,6; в 1930-х гг. – до 0,35; в 1960-х – до 0,2 и в 1980-х – менее 0,1. В нашей стране с 1939 г. (за исключением периода Великой Отечественной войны) погибло 12 подводных лодок, при этом «цена» каждой такой аварии, особенно на атомных подводных лодках (АПЛ), растет, гибнет больше людей, возрастает и вероятность вредных экологических последствий (Семко В. В., Богданов А. А., Улитовский А. Д., 2000). Первая авария ядерной установки в море произошла 13 октября 1960 г. на советской атомной подводной лодке «К-8» (проект 627), когда произошел разрыв парогенераторов и трубопроводов компенсатора объема, вследствие чего вся АПЛ была загрязнена радиоактивными газами, и 13 человек экипажа по прибытии в базу были госпитализированы с лучевой болезнью. В июле 1961 г. аналогичная авария энергетической установки произошла на «К-19». Через 4,5 ч после аварии в экипаже появились пострадавшие с выраженными первичными признаками острой лучевой болезни (ОЛБ). В последующем у 8 человек выявили ОЛБ крайне тяжелой степени (все они скончались), у 8 – тяжелой и средней степени и у 122 – легкой степени. 8 сентября 1967 г. ночью произошел пожар в первом отсеке АПЛ «К-3» («Ленинский комсомол»). Выделение окиси углерода было настолько интенсивным, что уже через несколько минут отсек перестал отвечать на запросы центрального поста, погибло 39 моряков (Осипенко Л. Г., Жильцов Л. М., Мормуль Н. Г., 1994). 8 апреля 1970 г. на АПЛ «К-8» на глубине 120 м одновременно в третьем и восьмом отсеках начался пожар. После всплытия на поверхность, вследствие срабатывания аварийной защиты реакторов, лодка осталась без хода, связи и электроэнергии. К вечеру 11 апреля, когда все отсеки оказались загазованными, часть личного состава была эвакуирована на подошедшие суда. Личный состав действовал героически, вплоть до самопожертвования. Так, капитан медицинской службы А. М. Соловей (выпускник Военно-медицинской академии 1964 г.) передал свой индивидуальный дыхательный аппарат мичману, которому накануне сделал аппендэктомию. Мичман был спасен и эвакуирован, а врач погиб в восьмом отсеке от отравления оксидом углерода (его именем названа одна из улиц г. Мурманск-140). Лодка затонула вследствие потери продольной остойчивости, погибло 52 человека (Захар В. Р., 1998; Белышев Л., 1999). Авария на борту «К-19» (24 февраля 1972 г.), вследствие пожара в девятом отсеке, стоила жизни тридцати морякам. При замене активных зон двух реакторов на АПЛ «К-431» произошла ядерная катастрофа (10 августа 1985 г.), радиоактивному загрязнению подверглась близлежащая акватория. В процессе ликвидации последствий аварии получили облучение 290 человек, при этом ОЛБ развилась у 7 пострадавших, лучевая реакция – у 39. 3 октября 1986 г. произошел пожар на борту АПЛ «К-219». На 30-е сутки плавания в подводном положении раскрылся бак ракетного топлива, в шахте начался пожар и произошел взрыв. Лодка всплыла, но экипаж не смог справиться с распространением пожара и продуктов ракетного топлива. Выполняя работу по ликвидации аварии, погибло 4 человека. На 4-е сутки лодка потеряла плавучесть и затонула. Вместе с тем по своим трагическим последствиям и общественному резонансу не имели аналогов аварии на АПЛ «К-278» («Комсомолец») 7 апреля 1989 г. (пожар в кормовом отсеке) и на АПРК «К-141» («Курск») 12 августа 2000 г. (взрыв в торпедном отсеке). В первом случае из 69 членов экипажа четверо погибли во время пожара, 38 утонули или умерли от переохлаждения в ледяной воде и лишь 27 были спасены. Во втором случае – все члены экипажа (118 человек) погибли. В целом, несмотря на трагедийность и значительный общественный резонанс авиационных, железнодорожных и морских катастроф, все же наибольшее число жертв приходится на автокатастрофы. Первое в истории зарегистрированное дорожнотранспортное происшествие (ДТП) произошло 30 мая 1896 г. в Нью-Йорке: электромобиль Генри Уэлса столкнулся с велосипедом Эвелина Томаса, который в результате получил перелом ноги. С тех пор количество и масштабность автомобильных аварий только возрастали. К числу самых больших из них относится авария в Чехии. Из-за сильной метели 20 марта 2008 г. на нескольких участках магистрали D1 столкнулись 116 машин, заложниками аварии оказались более 20 тыс. водителей и пассажиров, ранения получили 30 человек. В Днепропетровской области Украины 12 октября 2010 г. вследствие столкновения поезда и пассажирского автобуса погибли 40 человек, 10 получили тяжелые травмы. В августе 2010 г. грузовик с людьми упал в озеро Танганьика на востоке Республики Конго, погибло около 50 человек. Крупная авария с участием 80 машин произошла 8 апреля 2011 г. на севере Германии, в результате ДТП 10 человек погибли, около 100 получили ранения. В июле 2012 г. на западе Непала автобус, перевозивший около 120 паломников-индуистов, потерял управление и упал в канал, погибло более 30 человек. 20 апреля 2012 г. 43 человека погибли при столкновении грузовика и автобуса в Мексике. В Швейцарии 14 марта 2012 г. автобус, в котором ехали туристы, врезался в карман безопасности туннеля, в результате чего погибли 28 человек, из них 22 ребенка. И это лишь отдельные трагические примеры последних лет. По данным ГИБДД России, только за 2012 г. в 203 597 авариях погибли 27 991 и были ранены 258 617 человек, а всего за период с 1980 г. на 5 123 363 ДТП пришлись 881 561 погибший 6 093 605 раненых. При этом экономический ущерб от автокатастроф в нашей стране за последние 5 лет сопоставим со всеми расходами на здравоохранение за тот же период. 1.3. Эволюция представлений о психической патологии в условиях войн и катастроф 1.3.1. Психиатрия войн Первые исторические свидетельства о психических нарушениях у солдат можно встретить уже у Геродота. Описывая Марафонскую битву 490 г. до н. э., он упоминает афинского воина, потерявшего зрение после увиденной им сцены гибели стоявшего позади солдата, хотя ослепший и не получил в сражении никаких физических ран. Этот же историк сообщает, что спартанский командир Леонидас в битве при Фермопилах (480 г. до н. э.) освободил своих солдат от сражения, поскольку посчитал, что они были «душевно истощены» после предыдущей битвы. Отдельные описания можно встретить и в «Илиаде» Гомера (Shay J., 1991; Lamprecht F., Sack M., 2002). Несмотря на многообразие и широкую распространенность, в сферу медицинских исследований психические расстройства у военнослужащих попали только в конце XVII в. под названием «швейцарская болезнь». Эта патология была довольно распространена среди молодых испанских и швейцарских солдат, насильно завербованных в наемные армии. В 1688 г. Johannes Hofer описал ее под названием «ностальгия», которая характеризовалась «меланхолией, непрекращающимися мыслями о доме, бессонницей, слабостью, потерей аппетита, тревогой, учащенным сердцебиением, ступором и лихорадкой». Следующие указания на «ностальгию» встречаются у L. Auenbrugger в 1761 г. В работе «Inventum Novum» он описывал таких больных, как «исполненных грусти, вздохов и стонов, молчаливых, вялых, стремящихся к уединению, погруженных в тягостные раздумья», и связывал заболевание с утратойими надежды на возвращение на родину (цит. по: Jones F. D., 1995). Аналогичные клинические случаи были отмечены в конце XVIII в. и Р. Гамильтоном (Hunter R. A., 1982). Дальнейшее развитие концепция «военной ностальгии» получила в работах французских врачей наполеоновской эпохи. Ими было показано влияние культуральных, социальных, климатических и собственно боевых факторов на развитие этого страдания. В XIX в., наряду с «ностальгией», в сферу интересов военных врачей попадает «цереброспинальный шок», описанный в период Наполеоновских войн у солдат, оказывавшихся в непосредственной близости от взрыва снаряда. В клинической картине этой патологии доминировали «покалывания», «подергивания» и даже «частичный паралич», которую в дальнейшем определяли как «контузию воздушным потоком». При этом следует отметить довольно скептическое отношение к данной категории больных со стороны командования, считавших подобные нарушения «проявлениями трусости». Следующим толчком к изучению психических нарушений среди участников боевых действий послужили расстройства, описанные в Крымской войне 1853–1856 гг. англичанами (A. B. R. Myers) под названием «пальпитация» («трепетание») и в Гражданской войне 1861– 1865 гг. американцами (H. Hartshorne) как «истощение сердечной мышцы», позднее получавшие название «кардиального невроза», «нейроциркуляторной астении», «расстройства сердечной деятельности». Более известны они, однако, в трактовке J. M. DaCosta как «синдром раздраженного сердца», «солдатского сердца» («синдром старого сержанта»). Изучение данной патологии позволило английскому профессору Маклину (1867) сформировать представления об ее этиологии. Он вслед за Myers’ом полагал, что формирование данных расстройств происходит вследствие сдавления крупных сосудов, мышц и нервов неудобным и тяжелым обмундированием солдат, ношение которого приводит к повышению нагрузки на сердечную мышцу и, как следствие, к его перенапряжению. Однако Маклин указывал и на роль психологических факторов в генезе данных нарушений. Вместе с тем в выделенной DaCosta симптоматике, за исключением пугливости и сверхбдительности, доминировали вегетативные нарушения. Хотя и предполагалось, что происхождение данной патологии связано, кроме указанных выше причин, с длительными изнуряющими маршами, DaCosta установил, что только у части больных отмечались эти факторы, поскольку болезнь встречалась не исключительно у пехотинцев, но с примерно такой же распространенностью и в кавалерии, артиллерии и даже среди гражданского населения. Начало XX в. охарактеризовалось значительным увеличением масштабов войн и, как следствие, распространенностью боевой психической патологии. Каждая война характеризовалась своим особым, неповторимым типом таких расстройств – как по распространенности болезненных проявлений, так и по их интерпретации. Так, Англо- бурская война (1899–1902) отличалась массовым увольнением из армии британских военнослужащих с диагнозом «расстройства сердечной деятельности» (disordered action of the heart). После ее окончания W. D. Wilson (1904) показал связь клинических проявлений данного синдрома с психическим напряжением в период боевых действий. В дальнейшем изменившиеся способы ведения боев (длительные позиционные войны с массивным применением артиллерии – так называемые «траншейные» войны) привели к увеличению числа «контуженных», фактически узаконив это понятие наряду с терминами «снарядный шок» и «траншейный невроз», ставшими синонимами лишений и психологической травмы позиционной войны. Первоначально эту патологию относили к разновидностям коммоционного синдрома. Считалось, что причиной заболевания является сотрясение тела и токсические вещества от разрывов снарядов. Однако последующие исследования показали, что эти нарушения развиваются даже чаще у солдат, не получавших контузионных травм, вследствие чего эту патологию стали трактовать как «военный невроз». Созданный в тот период по инициативе лорда Саусборо (Southborough) Комитет для предотвращения эпидемий «военных неврозов» определил эту патологию как «эмоциональный шок» – либо острый (у лиц с невропатической предиспозицией), либо развившийся вследствие «пролонгированного перенапряжения и ужасающих условий» («финальное расстройство»), вызываемый порой незначительными внешними причинами (Jones E., 2006). Однако взгляды на эту патологию были порой диаметрально противоположны – от мнения, что она является состоянием эмоциональной нестабильности в рамках неврозов, до ее оценки как симуляции (Flavelle R., 2007). Анализ психиатрических последствий Первой мировой войны привел исследователей к заключению о высокой контагиозности психических расстройств в воинских коллективах, а также поставил перед ними вопросы дифференциации истинных невротических нарушений от частых случаев симуляции. Отсутствие адекватного решения этих проблем привело к постепенному отказу специалистов от использования ряда прежних формулировок «военных неврозов» (например, «снарядного шока»), несмотря на все более широкое их распространение в художественной литературе и других видах массовой культуры (Shephard B., 1999). В немалой степени этому способствовало и доминирование психоаналитических воззрений на природу невротических нарушений, согласно которым их корни следует искать в травме детского возраста, а не в катастрофическом воздействии текущих средовых факторов. Особая точка зрения высказывалась немецкими психиатрами, которые не считали «снарядный шок» болезнью и расценивали лиц, демонстрирующих симптомы «военного невроза», как конституционально предрасположенных к дегенерации, как «паразитов нации («Volkskorper»), не имеющих право на жизнь». Зачастую им не оказывали медицинской помощи, и их лишали военных пенсий (Williams R. B., 1997). Особая ситуация с изучением боевой психической патологии сложилась после Первой мировой войны в нашей стране. В связи с тем что у военно-политического руководства того времени доминировали представления о несовместимости военной службы с душевными заболеваниями, в период с 1922 по 1942 г. проблема боевых психических расстройств практически не изучалась. Во время Великой Отечественной войны внимание уделялось в основном острым реактивным психозам и «контуженным». В то же время в армиях союзников реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований. В работах разных авторов они назывались «военной усталостью», «боевым истощением», «военным неврозом», «посттравматическим неврозом» и т. д. В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом» и считал, что он имеет как физиологическую, так и психологическую природу. С 1943 г. в армии США стал использоваться термин «боевая усталость», а со времени войны в Корее – «боевое утомление». Ими обозначался широкий спектр расстройств – состояния страха, депрессия, истерия, психосоматические нарушения и даже коллективная паника. От случаев «боевой усталости», для формирования которой необходимы недели и даже месяцы участия в боевых действиях, отграничивали другую форму боевой психической травмы, обозначаемую термином «боевой шок». В период войны во Вьетнаме острые формы боевой психической патологии обозначались термином «боевое утомление», а хронические – «эффектом Оранжевого агента», «поствьетнамским синдромом», «синдромом отсроченной реакции на стресс». В войнах 1980—1990-х гг. расстройства первой группы называли «острым стрессовым расстройством», «острой стрессовой реакцией», «боевым шоком», а вторые – «посттравматическим стрессовым расстройством» (ПТСР), «синдромом „Бури в пустыне“», «относящимся к Заливу недомоганием». В работах отечественных авторов, выполненных по материалам афганской войны, стрессовые психологические факторы, как проявления «боевой психической травмы», разделялись на две большие группы: непосредственно связанные с вооруженной борьбой и относительно независимые от нее (Решетников М. М., 2011). Другие ученые (Снедков Е. В., 1997; Литвинцев С. В. [и др.], 2005; Шамрей В. К. [и др.], 2006; Лыткин В. М. [и др.], 2007), по материалам современных вооруженных конфликтов, предлагают рассматривать отдельно понятие боевой психической патологии (вся совокупность психических расстройств, возникающих в условиях боевых действий) и боевой психической травмы (преимущественно стрессогенно обусловленные психические расстройства). Начиная с Первой мировой войны в исследованиях разных авторов появляются данные о новых формах боевой психической патологии, связанной с сочетанным воздействием боевого стресса и применения различных токсических веществ. Термин «газовая истерия», введенный в период Первой мировой войны, использовался для описания болезненных проявлений у солдат, которые подверглись воздействию низких концентраций хлора и фосгена и, как оказалось, полностью оправились соматически, но продолжали страдать от многочисленных соматоформных нарушений, клинически очень близких к проявлениям «нейроциркуляторной астении». Первоначально Ф. Мотта (1916) выдвинул гипотезу, что эти расстройства, наряду с контузиями, были вызваны воздействием угарного и других газов, выделяющихся при взрыве боеприпасов. Во время Второй мировой войны использование мепакрина (также известного как атербин) в Италии и Юго-Восточной Азии для профилактики малярии привело к распространению в британских и австралийских войсках стойкого убеждения, что он вызывает импотенцию, чему немало способствовали и немецкие пропагандистские листовки. Еще одним примером постбоевых расстройств, связанных с «отравлением», являются «последствия» применения диоксина (agentorange), наблюдавшиеся у ветеранов Вьетнамской войны. Этот дефолиант, распылявшийся над джунглями, как полагали, приводил к появлению «токсической неврастении». Однако эпидемиологическими исследованиями не удалось подтвердить причинную связь этого вещества с географией распространенности данной патологии, несмотря на то что высказывались предположения о том, что подобные соединения провоцируют заболевания за счет вовлечения иммунной системы. Следует отметить, что аналогичная неспецифическая клиническая картина наблюдалась и у ликвидаторов радиационной аварии на Чернобыле, что послужило основанием для формирования представлений о психических расстройствах у «облученных малыми дозами радиации». Известный «синдром войны в Персидском заливе (Gulfwarsyndrome) также приписывался воздействию на иммунную и центральную нервную системы различных токсинов. Гастроинтестинальные расстройства боевого периода были описаны американскими врачами в период гражданской войны 1861–1865 гг. под названием «констипация» (Jones F. D., 1995). Наибольшую известность, однако, они получили в период Второй мировой войны, когда в ряде подразделений английских и американских войск эта патология составляла более 60 % причин всех госпитализаций и являлась поводом к увольнению в 17 % случаев. Первоначально рядом исследователей предполагалось, что диспепсия представляет собой особую патологическую форму сродни контузии, в то время как другие считали, что это было связано с острым типом язвенной болезни («стресс-язвой») и объясняли причину ее возникновения особенностями режима и характера питания солдат. Психологические факторы были исключены, потому что язвенная болезнь желудка и различные дисфункции ЖКТ отмечались значительно реже во время Первой мировой войны, когда воздействовали аналогичные стрессоры (Jones E., 2006). Однако впоследствии на базе ретроспективных исследований, основанных на статистике смертности, было установлено, что эпидемия неязвенной диспепсии в годы войны носила в основном конверсионный характер. Следует отметить, что за описанные временные периоды представления о психической патологии в условиях войн претерпели значительную динамику; этому способствовал целый ряд факторов, среди которых различия в характере анализируемых войн (вооруженных конфликтов), в используемых видах оружия, а также в категориях обследованного личного состава. 1.3.2. Экстремальная психиатрия и психиатрия катастроф Современные представления о психиатрии катастроф и экстремальной психиатрии, а также обусловленных ЧС психических расстройствах сложились примерно к концу XX в., однако информация о патогенном воздействии различных экстремальных факторов на характер клинических проявлений накапливалась в течение предыдущих столетий. Первые описания психических расстройств, вызванных катастрофами и сходными по клинике с современными ПТСР, относятся ко второй половине XVII в. Так, в 1666 г. в дневнике Samuel Pepys была сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре». В 1867 г. хирург J. E. Erichsen в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» описал симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т. д.). В последующем E. Stierlin (1911) выявил общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине. По его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмоциональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития неврозов. Эмиль Крепелин в XIX в. использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Эти состояния, по его мнению, наблюдались после экстремальных событий, пожаров, железнодорожных катастроф. Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 1950–1960 гг. Полагая, что информация, полученная при изучении ЧС мирного времени, может быть использована для оценки возможного воздействия патогенных факторов, обусловленных войной (например, ядерная катастрофа), Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и прочие катастрофические ситуации с акцентом на изучении критериев посттравматического стресса. В итоге такие разнородные синдромы, как травматический невроз, Railway Spine, Rape Trauma Syndrome, Battered Woman Syndrome, Abused Child Syndrome и т. п. в 1980 г. были объединены с типичными «военными» синдромами в единую рубрику – ПТСР. Параллельно другой группой исследователей на сходном материале разрабатывалась проблематика диссоциативных расстройств. Впоследствии обе группы признали значительное перекрытие диагностических критериев и выдвинули предложение объединить эти таксономические рубрики, однако комиссии по разработке классификаций DSM-III и DSM-IV его не учли. Сотрудниками Военно-медицинской академии проблемы экстремальной психиатрии в основном изучались через призму военно-профессиональной деятельности военнослужащих. Были изучены психические расстройства при радиационной и высокочастотной травме, индивидуальное и массовое действие психодизлептиков, вопросы экологической адаптации в разных широтах и климатических зонах (Арктика, Тропики и т. д.), психология и психопатология автономного плавания и космических полетов и др. В рамках психиатрии катастроф исследовались различные аспекты психического здоровья пострадавших и спасателей в условиях стихийных бедствий и ЧС мирного времени (землетрясения в Ташкенте и Армении, авария на Чернобыльской АЭС, железнодорожные и авиационные катастрофы, аварии на промышленных объектах, АПЛ и т. д.). Более детальное освещение данных вопросов представлено в следующих главах руководства. 1.4. Распространенность психических расстройств в условиях войн и катастроф При оценке распространенности психических расстройств в условиях войн, катастроф, террористических актов и чрезвычайных ситуаций целесообразно выделять как минимум две основные группы: психические расстройства острого и отдаленного периода. 1.4.1. Психические расстройства острого периода К ним обычно относят транзиторные психические нарушения различной тяжести у лиц, не проявлявших до этого каких-либо психических отклонений, в ответ на исключительный физический и психологический стресс, которые продолжаются несколько часов или суток. Статистика распространенности данных расстройств, как в условиях боевых действий, так и в условиях ЧС мирного времени, весьма противоречива вследствие различного характера учета и противоречивых критериев оценки (диагностических подходов, характера и этапа вооруженного конфликта или ЧС, категории обследуемых военнослужащих или пострадавших и т. д.). По статистике различных войн и разных армий, психиатрические потери на театре военных действий составляют 6,6—12,7 % от численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Считается, что они в основном представлены расстройствами адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции), а также стресс-обусловленным аддиктивным поведением. Отдельно рассматриваются реакции боевого стресса, развивающиеся в разные периоды боевых действий примерно у 15–25 % личного состава. Вместе с тем в зависимости от специфики боевых действий этот показатель может быть и существенно выше. Так, в 1945 г. во время боев на о. Окинава (Япония) число эвакуированных из зоны боевых действий по поводу боевой психической травмы в американских войсках составило 48,8 % от общего числа раненых. В корейском конфликте этот показатель снизился до 20–25 %, а во время войны во Вьетнаме – вновь существенно увеличился, достигнув 35 %. В ходе проведенного в 1980–1981 гг. обследования военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, заболеваемость психическими расстройствами (на стационарном этапе) составила 4,4 %, а из числа всех госпитализированных в окружной военный госпиталь их число достигало 7,4 %. Последующие локальные вооруженные конфликты (на Северном Кавказе) показали, что санитарные потери психиатрического профиля составляют в среднем не более 1–3 %. Однако в их число не входят кратковременные (невротические, патохарактерологические) реакции и другие формы острой психической патологии, купирование которой возможно на догоспитальном этапе (в течение 3 сут). Сведения о распространенности острой психической пратологии при стихийных бедствиях и техногенных авариях еще более противоречивы вследствие различного характера ЧС и разных подходов к оценке психических расстройств у пострадавших. Так, при обследовании 310 пострадавших при землетрясении в Армении (1988) были выявлены два качественно разных типа психического реагирования. В большинстве случаев (274) указанные реакции, хотя и возникали на фоне измененного сознания, носили абортивный характер и составляли как бы этапы в общей динамике психического состояния лиц, переживших катастрофу. Другой тип реагирования характеризовался пролонгированными и более глубокими психическими расстройствами (36 случаев): аффективно-шоковая реакция – 4, психогенный ступор – 2, психомоторное возбуждение – 6, истерический психоз – 8. У 10 обследованных отмечались обострения ранее имевшихся хронических психических расстройств (в основном шизофрении). Отдельной категорией пострадавших при ЧС являются лица с сочетанной и комбинированной травмой. При этом ожоги являются одним из наиболее распространенных поражающих факторов. По мнению P. Tuker и N. Anderson (1990), ожоговая травма является значительным стрессом, поскольку не только угрожает жизни, здоровью и трудоспособности, но и нарушает весь последующий «жизненный сценарий». По данным Р. Г. Валинурова (1999), обследовавшего пострадавших на крупных пожарах, в каждом втором случае (52 %) у пострадавших наблюдались реакции паники, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Изучение поведения населения в момент пожара показало, что для 42 % лиц было характерно состояние аффекта, для 25,5 % – двигательное возбуждение. В 8,2 % случаев наблюдались расстройства сознания, в 7 % – ступор, в 5,9 % – дезориентировка и лишь в 11,4 % случаев отклонений в поведении отмечено не было. У пострадавших после пожара в 17,1 % случаев отмечалась стойкая бессонница, в 12,7 % – депрессия, в 9,3 % – ощущение «оцепенения», в 5,3 % случаев – двигательные расстройства, в 2,5 % – нарушения речи. При этом в 23,9 % случаев было выявлено сочетание вышеуказанных нарушений. Исследование последствий взрыва газоконденсата в Республике Башкортостан показало, что 29,3 % обследованных испытывали страх, 11,4 % – тревогу, а каждый второй не смог объяснить свои ощущения. В этом отношении довольно типичные формы реагирования людей на экстремальную (жизнеугрожающую) ситуацию могут быть описаны при автокатастрофах. Общеизвестно, что ни в какой другой сфере человеческой деятельности в мирное время нет такого числа погибших и раненых, как на транспорте. По данным Р. Г. Валинурова (1999), на момент автомобильной аварии в 30,2 % случаев у пострадавших наблюдается ступор, в 23,3 % – состояние аффекта, в 17,5 % – расстройства внимания, в 12,6 % – двигательное возбуждение, в 12,4 % – дезориентировка. Почти у трети пострадавших (29,5 % случаев) при автомобильных авариях наблюдаются реакции паники, и лишь 8,5 % пострадавших способны принимать адекватные меры безопасности. В первые дни после аварии, как правило, отмечаются стойкие проявления тревоги, бессонницы, кошмарных сновидений, отчужденности или агрессивности. 1.4.2. Психические расстройства отдаленного периода В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших). По данным Всемирной организации здравоохранения (2001), частота вновь выявленных случаев ПТСР среди населения ежегодно составляет 0,37 %. Эпидемиологические исследования показывают, что на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1 % населения, в 15 % случаев, после тяжелых психических травм (военных действий, техногенных катастроф и т. п.), могут возникать отдельные его симптомы. В свою очередь, Г. И. Каплан и Б. Сэдок (1998) отмечают, что ПТСР встречается у 1–3 % всего населения, среди ветеранов войн – у 30 %. Ю. В. Попов и В. Д. Вид (2008) сообщают, что указанное расстройство возникает у 50–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, тогда как в общей популяции населения (в мирное время) для мужчин этот показатель составляет 0,5 %, для женщин – 1,2 %. По сведениям разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44,0 % комбатантов, тогда как частичные его признаки в отдаленном периоде выявляются в 63,0—91,5 % случаев, сопровождаясь нередко отклоняющимися формами поведения. Так, к началу 1990-х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, при этом около 40 тыс. вели «замкнутый образ жизни». Среди данной категории ветеранов был отмечен высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Было также показано, что процент ПТСР среди раненых и инвалидов значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых комбатантов (от 10 до 20 %). Результаты отечественных ученых также весьма противоречивы. Н. Д. Тарабрина (2001) считает, что ПТСР у участников афганской войны диагностируется в 17,5 % случаев, тогда как А. Л. Пушкарева (2000), по результатам обследования комбатантов Республики Беларусь, сообщает о наличии признаков ПТСР у 62,3 % ветеранов. В свою очередь, С. А. Колов (2012), по результатам обследования ветеранов различных войн, указывает, что клинически очерченные ПТСР имеют место лишь в 19,5 % случаев, тогда как отдельные признаки ПТСР отмечаются практически у всех комбатантов, особо подчеркивая наличие у многих из них выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся порой вспышками гнева и насилия. Анализируя последствия различных ЧС, S. Galeo, A. Nandi, D. Vlahov (2005) отмечают, что распространенность ПТСР после стихийных бедствий ниже, чем после техногенных катастроф. Основное отличие, по их мнению, заключается в том, что среди жертв техногенных аварий большинство составляют непосредственно пострадавшие, в то время как при стихийных бедствиях встречаются люди, вовлеченные в разной степени переживание катастрофы. В целом в зависимости от характера ЧС и времени после катастрофы распространенность ПТСР в течение первых 2 лет может колебаться от 5 до 60 %. Так, результаты анализа, проведенного после землетрясения в Тайване (1999), показали распространенность ПТСР в пределах 11–12 % среди взрослого населения, выжившего в трех наиболее разрушенных городах, а также в 20 % – среди детей. Показатели ПТСР у пострадавших при землетрясениях в Турции (1999) и Исландии (2000) составили соответственно 43 и 24 %. Г. М. Румянцева [и др.] (1998; 2001) при обследовании населения России, подвергнувшегося радиоактивному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, зарегистрировали отдельные признаки ПТСР у 50,0 % обследованных, тогда как клинически очерченные формы имели место лишь в 9,0 % случаев. Исследуя клиническую структуру психических расстройств у вынужденных переселенцев, М. С. Павлова (2001) установила, что доля ПТСР составляет в среднем 13,4 % (23,4 – среди мужчин и 8,1 – среди женщин). У беженцев в отдаленном периоде наряду с ПТСР наиболее часто диагностируются большое депрессивное расстройство и соматоформные расстройства. При этом затяжные депрессии нередко приводят к аддиктивной патологии и самоубийствам (Westermyer J. [et al.], 1989; Reeler A. P., 1994). Так, D. Lecic-Tosevski (1998) приводит следующие данные о распространенности отдаленных психических расстройств у беженцев в Югославии, переживших утраты, заключение, пытки, «сексуальные оскорбления»: ПТСР – 30 % случав, расстройства адаптации – 40 %. Близкие показатели отмечает и M. Munijia [et al.] (1999): ПТСР – 26,4 % случаев, синдром дезадаптации – 31,9 %, тревожно-депрессивные расстройства – 26,4 %. Спустя 5–9 лет у 300 вынужденных мигрантов N. Okribelashvili (2001) выявляет 62,5 % случаев с хроническим ПТСР, при которых в 44,5 % отмечаются коморбидные панические атаки, в 38,8 % – умеренные депрессивные эпизоды, в 11,2 % – субъективное ощущение тревоги. Описывая характер психических расстройств отдаленного периода у жертв террористических актов, J. L. Medina [et al.] (2001) отмечают, что спустя 3 года у них в 24 % случаев диагностируются генерализованная тревога, фобические и соматоформные расстройства, в 32 % случаев – вторичные дисмнестические расстройства и большое депрессивное расстройство, в 36 % случаев – личностные расстройства, в 7 % случаев – злоупотребление психоактивными веществами. Характеризуя психические нарушения в отдаленном периоде после транспортных происшествий, следует отметить также наибольшую распространенность ПТСР. Так, А. Е. Stewart [et al.] подчеркивают, что у 8 % из 3,5 млн, пострадавших в транспортных авариях в США, каждый год развиваются такие симптомы ПТСР, как затруднение концентрации внимания, раздражительность, бессонница и др. По мнению автора, возникновение после ДТП эмоционального шока, невротических расстройств, гнева и чувства вины типично. Эти проявления, впрочем, обычно нивелируются в течение короткого периода времени. Однако в части случаев может развиться ПТСР, в особенности, если произошла авария со смертельным исходом одного из участников, или участник ДТП ранее страдал каким-либо психическим расстройством. Сопоставимы данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройствах и при других транспортных происшествиях. Так, обследование школьников, переживших крушение круизного корабля в Греции (1988), а также друзей и знакомых из их школы (кто не был непосредственно вовлечен в бедствие), показало, что распространенность ПТСР составляла 51,5 % среди выживших, в сравнении с 3,4 % среди других детей. При катастрофе автомобильного парома Estonia в Балтийском море (1994) распространенность ПТСР была на уровне 64,3 %. По данным исследования, проведенного среди спасателей и волонтеров, участвовавших в ликвидации последствий авиакатастрофы авиакомпании Swissair (1998), распространенность ПТСР составила 46 %. Среди пострадавших при железнодорожной аварии в Бельгии (2001) ПТСР выявлялось у 28 % людей. Вместе с тем следует отметить, что анализ отечественных и зарубежных данных свидетельствует о более высоких показателях распространенности посттравматического стрессового расстройства в населении в сравнении с показателями обращаемости за помощью лиц, страдающих этим заболеванием. Глава 2. Основные понятия психического здоровья 2.1. Общие сведения о психическом здоровье 2.1.1. Распространенность психических расстройств Во всем мире происходит рост числа психически больных. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности. Так, по данным ВОЗ (2011), в мире в начале XXI в. примерно 450 млн людей страдают психическими заболеваниями, из них: 150 млн человек страдают депрессией, 50 млн – эпилепсией, 25 млн – шизофренией, 24 млн – болезнью Альцгеймера и более 115 млн – нарушениями психики из-за употребления алкоголя и наркотиков. Ежегодно 1 млн человек кончает жизнь самоубийством, что превышает число жертв несчастных случаев на дорогах и число погибших в военных действиях (от 10 до 20 млн человек в течение года совершают попытки самоубийства). Более 25 % людей в тот или иной период жизни обнаруживают различной выраженности психические расстройства. Каждая четвертая семья имеет хотя бы одного члена, страдающего тем или иным психическим расстройством. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам поликлиник и стационаров с соматическими заболеваниями, обнаруживают психические расстройства в 20–25 % случаев. В нашей стране 20 % населения, имеющие те или иные психические расстройства, за медицинской помощью не обращаются. В экстремальных ситуациях, в связи с их внезапностью и масштабностью, число психических расстройств возрастает. 2.1.2. Диагностика нормы и патологии в психиатрии Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в соматической медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состояния органов и систем определенным «среднестатистическим» стандартам. В психиатрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифицировать как совершенно чуждые здоровой психике, болезненные проявления. Использование суждений о мере их «адекватности», «логичности», «соответствия общепринятым нормам» не выдерживает критики, поскольку подобные суждения всегда и неизбежно пристрастны. Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и психического страдания применимо далеко не ко всем явно болезненным расстройствам. К примеру, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Многие психопатологические симптомы, особенно симптомы негативные (дефицитарные), не осознаются больными или искаженно ими определяются. Наконец, нельзя забывать о том, что душевные страдания есть неотъемлемое свойство здоровой психики и лишь в определенном качественном выражении, во взаимосвязи с другими признаками и условиями возникновения они могут быть квалифицируемы как болезненные. Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо большинство психических расстройств не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирования целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных, не обладающих необходимой диагностической и прогностической ценностью. Не имеют прямого отношения к понятию психического здоровья и такие характеристики, как сохранность функций, работоспособность или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом могут оставаться преуспевающими по службе, а паранойяльные пациенты – обнаруживать повышенную работоспособность. Известно также немало примеров наличия психических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей. «Для нас было бы, конечно, крайне удобно и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую, – душевно больны» (Маудсли Г., 1875). Поэтому понятия «здоровья» и «нормы» – так же, как понятия «болезни» и «патологии», – близки, но не тождественны. Континуум «норма – патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурноморфологических изменений ЦНС, индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу (pathos ) психического заболевания. В ходе своего формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть оценены с помощью патопсихологических, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгенологических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, аффективности, познавательной сферы, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений. Чаще всего подобные изменения квалифицируются как негативные (дефицитарные) расстройства (явления «выпадения»). Наличие патологии не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение черепа с повреждением участков мозгового вещества может не повлечь длительных психопатологических последствий, зато легкое сотрясение головного мозга иногда способно стать причиной инвалидизации человека; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием сосудистой деменции и т. п. Однако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз. Спектр «здоровье – болезнь» – это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных клинических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики определяется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало измененных или совсем неизмененных нейронов и межнейронных связей (Саркисов Д. С. [и др.], 1988). При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю. Л., 1992). Болезненный процесс (nosos ) представляет собой реализацию патогенетического механизма в виде динамического, текущего образования (Давыдовский И. В., 1962). Каждая стадия болезненного процесса, с момента появления кратковременных, разрозненных, слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние, имеет определенную ступенчатость (дискретность) и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода. Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания (патогенеза), а также процесс незаболевания и выздоровления (саногенеза). Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения, мировоззрение, личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В. К., 1983). 2.1.3. Определение и нормы здоровья Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка. Признаками психического здоровья следует считать: отсутствие выраженных психических расстройств; определенный резерв сил человека, необходимых для преодоления неожиданных стрессов и затруднений; состояние равновесия между человеком и окружающим миром, гармонии между ним и обществом (1990)». Из этого определения, в частности, следует, что в обществе, переживающем социальноэкономический кризис, здоровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исключения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремальных условиях, и т. п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: «…человек в конечном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится – в границах наследственности и среды – зависит от него самого. В концлагерях, например, – в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке – мы наблюдали, что некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности; которая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий». Таким образом, состояние психического здоровья зависит не столько от социальных условий, сколько от духовного и нравственного благополучия личности . Именно духовный потенциал объясняет отсутствие линейных корреляций между соматическим и психическим состоянием. Яркие подтверждения тому мы наблюдаем иногда у людей, лишившихся зрения, слуха или способности самостоятельно передвигаться, у прикованных к койке инвалидов, полностью сохраняющих даже перед лицом близкой смерти ясность своего ума, внутреннюю гармонию и творческие силы. Следует подчеркнуть, что между биологическими изменениями и поведением, между психопатологией и нравственностью никакой прямой связи нет. «Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели», – писал К. Ясперс (1913). Всегда ли здоровье является абсолютным благом? Ф. М. Достоевский отвечал на этот вопрос так: «…весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости…» Последствия перечисленного как в микросоциуме, так и в макросоциуме хорошо известны. Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность; возраст; условия воспитания; качество подготовки; сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения; приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций; перенесенные болезни; травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.). Многие из них относительно устойчивы. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма мозга в ряде случаев являются «почвой», в течение всей жизни предрасполагающей (хотя и необязательно приводящей) к возникновению заболевания. Свойственные здоровой психике черты характера – например, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху – под влиянием социальной среды могут стать чрезмерно усиленными, обусловливая нажитую дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм. Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично . Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социально-экономических, экологических и т. д. Людей абсолютно невосприимчивых к стрессу не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos’а ) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким адаптационным потенциалом расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и/или весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоциональносмысловой контекст переживаний, антиципационные механизмы, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Немаловажное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем. Наличие определенных болезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, среди подростков-беспризорников часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование психопатических черт; у лиц преклонного возраста относительной «нормой» является некоторое ослабление мнестических функций. Это заставляет использовать при оценке их состояния представления о популяционной норме здоровья . Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций – страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления при обычных обстоятельствах, несомненно, расценивались бы как болезненные симптомы. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуационная норма здоровья . Стиль мышления, аффективности, мировоззрение, эталоны поведения и границы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий. Хотя важнейшие проявления большинства психических болезней в разные эпохи и у представителей разных народов остаются неизменными, их оформление подвергается значительным вариациям (патоморфозу). Так, в Средние века в структуре синдрома Кандинского, как правило, звучала «одержимость бесами»; ее сменили идеи гипнотического, позже – космического воздействия; в последние годы чаще фигурирует «экстрасенсорная» тематика. Глобальные социальные перемены и экономические кризисы последних лет повлекли стремительный рост так называемого «коллективного (ноогенного) невроза» (Франкл В., 1990), «социальнострессовых расстройств» (Александровский Ю. А., 1992; 2009), характерные черты которых – установка жить сегодняшним днем, утрата смысла и обесценивание жизни, жажда наслаждений и моральная неразборчивость, а результат – резкое снижение нормативности поведения, всплеск психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро– и аутоагрессивности. Общий регресс обусловливает широкое распространение архаического (магического, первобытного) мышления, особенно в периоды социальных потрясений. Так, В. Д. Менделевич (1997; 2008) приводит данные о том, что более 40 % населения России к концу XX в. верили в возможность «передавать и принимать мысли на расстоянии». Вышесказанное требует разработки критериев культуральных и социальных норм здоровья. 2.2. Психическое здоровье и качество жизни 2.2.1. Условия жизни Средовые, социальные и материальные условия жизни, будучи тесно связанными с системой человеческих потребностей, оказывают влияние на психическое здоровье в гораздо большей степени, чем на здоровье соматическое. Потребности обусловливают направленность мышления, чувств, поведения человека, а степень их удовлетворения – самовосприятие и самооценку. Ограничение актуальных потребностей, особенно потребностей биологических (в пище, жилье, безопасности), грозит развитием дисфункциональных состояний и даже «остановкой» развития личности. В свою очередь, возникшее психическое расстройство либо ограничивает способность человека удовлетворять свои потребности, либо блокирует сами потребности. Самое непосредственное отношение к системе потребностей имеют медицинские вмешательства. Специфическим аспектом неудовлетворенности медицинским обслуживанием является то, что в своих попытках устранения болезненной симптоматики или продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на собственных представлениях о необходимости лечения, врачи подчас игнорируют базовые потребности пациентов, такие, например, как автономия, чувство идентичности (Katsching H., 1997). Лечение может оказаться для пациента мучительнее болезни или превратить всю его последующую жизнь в унизительное существование. Между тем, как писал Ж. Руссо, «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь». Врачи не вправе вместо самого пациента решать, что в действительности отвечает его желаниям и ценностным установкам. Исключением могут быть только ургентные и другие специально оговоренные законом случаи, однако и при этом баланс ожидаемой пользы и возможных последствий терапии должен быть тщательно взвешен. 2.2.2. Концепции и объективные показатели качества жизни Растущий интерес специалистов к этим узловым проблемам социальной медицины получил развитие в виде интенсивно разрабатываемой в последние годы концепции качества жизни . По определению ВОЗ, качество жизни – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливостьи отсутствие какого-либо угнетения. Как следует из данного определения, «качество жизни» значительно шире понятия «социальная адаптированность». Хотя прямая взаимосвязь между психопатологией и социально-средовыми условиями отсутствует, психическое здоровье не может пониматься и оцениваться без учета основных параметров качества жизни. Именно качество жизни наиболее полно характеризует и то бремя, которое обусловливает болезнь (Дмитриева Т. Б. [и др.], 1999). Всесторонняя оценка качества жизни предполагает интегративный анализ физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума или группы людей, основанный как на субъективном восприятии, так и на объективных показателях (Громов С. А., Михайлов В. А., 2000). К объективным показателям качества жизни относят: общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах и т. д. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков (Katsching H., 1997). Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением, обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Москвы, стариков и подростков, гедонистов и аскетов и т. д. Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, например, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. Тем не менее объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий – на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д. 2.2.3. Субъективные показатели качества жизни Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия. Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда и существенно искажает ее актуальное психическое состояние человека. H. Katsching (1997) рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности» в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни». Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых лиц. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего имущества, будто бы «катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив». Поэтому, многочисленные шкалы и вопросники, разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны. Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает – условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а при массовых исследованиях – быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли самодовольное и всем довольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, и понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать», – писал Ш. Петефи. «Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же как чересчур обильная еда портит желудок», – писал Ч. Диккенс. С другой стороны, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется для начала внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания. Таким образом, проблема качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и в случае использования научных знаний в смежных дисциплинах (философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии и т. д.) обещает дать весьма плодотворные результаты. По сути, только междисциплинарный подход позволит дать наиболее плодотворные результаты: – углубить понимание психической нормы и патологии, психического здоровья и психических заболеваний; – уточнить цели психиатрической помощи (как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества); – способствовать адекватной оценке динамики состояния пациентов с учетом изменений качества их жизни (под влиянием болезни и под влиянием лечения), судить об эффективности психиатрической помощи; – определять потребность конкретных пациентов и отдельных групп населения не только в психиатрической, но и социальной помощи, содействовать объединению усилий различных специалистов, служб и ведомств для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации. 2.3. Критерии психического здоровья и его систематика 2.3.1. Относительность критериев психического здоровья Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания. По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь – это дисгармония, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей. В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессовые воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.). Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом – уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание (Нуллер Ю. Л., 1992). В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (либо генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса. Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях – даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз. 2.3.2. Определение психического здоровья С учетом изложенного психическое здоровье может быть определено как субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая оптимально взаимодействоватьс природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий. V. Frankl (1955) отмечал, что «человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней , представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии». Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь в конечном счете именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни. Еще более высокий уровень характеризует понятие духовное здоровье , однако это крайне важная тема требует отдельного глубокого рассмотрения и выходит за рамки данного руководства. 2.4. Предпатология и предболезнь в психиатрии 2.4.1. Подходы в вопросе предрасположенности к психическим заболеваниям Особенностью психиатрии в вопросах профилактики является распространение принципов клинического мышления на область психического здоровья. Здоровье рассматривается как сборная группа качественно различных состояний, отличающихся друг от друга разной степенью предрасположенности к тем либо другим психическим заболеваниям (или группам заболеваний). Нозоцентризм помогает ответить на вопрос о том, к каким психическим заболеваниям предрасположено данное лицо; вероятностное понимание здоровья – на вопрос, в какой степени выражена эта предрасположенность. Необходимым дополнением к указанным подходам служит нормоцентризм , который позволяет идентифицировать сохранный потенциал личности и противостоящие болезни (саногенетические) факторы, препятствует зачастую неоправданной гипердиагностике (Семичов С. Б., 1987). Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему («нулевую вероятность» болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства. 2.4.2. Предпатологические состояния В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния . Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва (pathos ), если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности. Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социальнопедагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепномозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие, иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы, как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость, выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально- средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимодополнениями этих причин. Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм . Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера , концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко (1977; 1985). Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм» данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя вместе с тем забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от «посредственности». Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В ряде пословиц это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит, а крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко». Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социальносредовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Так, например, в сравнении с лицами без акцентуаций характера «эпилептоиды» и «гипертимы» гораздо более устойчивы к воздействию боевых стрессоров; они более собраны и находчивы в ситуациях реальной витальной угрозы, и срывы адаптации в экстремальных условиях наблюдаются среди них значительно реже. В условиях обычной мирной жизни уровень социальной и военно-профессиональной адаптированности тех и других выглядит противоположным образом. Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медико-психологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон. К предпатологии (состояниям повышенного риска) ряд авторов относят интермиссии , т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива. При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология – если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором («преморбидной почвой») текущей психической болезни. Патологическими состояниями являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия – стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств). При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В. Я. Семке (1999) выделяет пять градаций состояния психического здоровья: психическое здоровье; психоадаптационные состояния; психодезадаптационные состояния; развернутые клинические формы; хронические формы патологии. В Вооруженных Силах России широко используется методология выделения трех групп психического здоровья с целью профессионального отбора, определения форм психопрофилактики, прогнозирования надежности психического функционирования военнослужащих в различных условиях их служебной деятельности. Группа психического здоровья – это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение. 1-я группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может проходить службу в формированиях, где требуется оптимум психического здоровья. 2-я группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции. 3-я группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка – неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять служебные обязанности и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач. По разным данным, лица, отнесенные к 3-й группе, обычно составляют до 20 % популяции. Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако «предсказание перспектив» поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа» (Ясперс К., 1913). И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующее ограничение «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения. 2.4.3. Предболезненные психические расстройства Предболезненные расстройства – это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью клинических проявлений, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебнопрофилактических мероприятий. В случаях перехода в клинически (нозологически) очерченное расстройство (заболевание) предболезнь рассматривается как его продромальная стадия (стадия «предвестников», «форпост-симптомов»). На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, «кризисные») стрессовые реакции и преневротические состояния. Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до часов). По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные . Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов (1994) объединяет термином «преневротические состояния» . Это длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения. При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический . Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко (1978), компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (Семичов С. Б., 1987). К донозологическому регистру ранее относили невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективношоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п. Однако в настоящее время данная концепция подвергается серьезному пересмотру. Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, «кристаллизацией» стереотипа болезненного процесса (его «саморазвитием») с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. Регистры перехода от состояния здоровья к болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего «напряжения» регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм» (Кербиков О. В., 1971). Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается. Согласно данным В. Я. Семке (1999), предболезненные психические состояния могут иметь разную продолжительность и динамику. Регредиентное их течение наблюдается в 30,4 % случаев, перемежающееся течение – в 43,5 %, а 26 % случаев они переходят в течение 2,5 года «из зоны предболезнной в зону пограничной психической патологии». С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над механизмами патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний. Раздел II. Частные положения психиатрии войн и катастроф Глава 3. Постстрессовые психические расстройства 3.1. Общие положения Отличительной чертой постстрессовых психических расстройств является то, что они определяются не только на основе симптоматологии и типа течения, но и по факту наличия причинного фактора – исключительно сильного стрессового жизненного события – травматической ситуации. В МКБ-10 (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 1999) отмечается, что расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, «видимо, всегда возникают как результат таких событий». Таким образом, при диагностике постстрессовых психических расстройств ключевым критерием является наличие «травматической ситуации». 3.1.1. Травматические ситуации и их типы Травматические ситуации – это экстремальные, критические события, ситуации угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями такого воздействия (Тарабрина Н. В., 2001). Выделяют четыре основных характеристики травматических ситуаций (Соломин В. П. [и др.], 2007): – произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.; – психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами; – травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни; – пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций. Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками: – единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания; – изолированное, довольно редкое травматическое переживание; – неожиданное, внезапное событие; – событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа; – с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР – навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности; – с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта; – быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно. Тип II травматической ситуации – постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, участие в боевых действиях). Данный тип травматической ситуации часто приводит к развитию так называемого «комплексного ПТСР». Характеризуется: – вариативностью, множественностью, пролонгированностью, повторяемостью травматического события или ситуации, предсказуемостью; – чувством беспомощности в предотвращении травмы; – результатом воздействия в виде изменения «Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки; – диссоциацией, отрицанием, психической анестезией, отстраненностью, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, которые носят характер защиты от непереносимых переживаний; – высокой вероятностью возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта; – наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу; – сначала переживается как травма типа I, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы; – для воспоминаний о таких событиях характерна их неясность и неоднородность в силу имеющегося диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией. Для полуколичественной оценки тяжести воздействия травмирующей ситуации может использоваться модифицированная шкала Холмса – Раге (табл. 2), известная как Шкала выраженности психотравмирующих воздействий (DSM-III-R, 1987). Таблица 2 Шкала выраженности психотравмирующих воздействий 3.1.2. Фазы реагирования на травматическую ситуацию Реагирование на травматическую ситуацию обладает определенной стадийностью, обусловленной динамикой развивающейся ситуации. В период, предшествующий возникновению катастрофической ситуации («фаза угрозы») , психическое состояние индивидуума характеризуется ростом тревоги с мобилизацией психологических ресурсов на совладание с ситуацией. В период реагирования на травматическую ситуацию выделяют следующие основные стадии (рис. 1): фаза столкновения, немедленная посткатастрофическая фаза, стадия восстановления (Raphael B. [et al.], 2000). В период воздействия травматического события («фаза столкновения») у значительного числа лиц возникает состояние ошеломления с дезорганизацией поведения, вследствие чего они не способны адекватно реагировать на происходящее вокруг, обеспечить самозащитные реакции. Такие состояния могут носить как кратковременный, так и пролонгированный до посткатастрофической фазы характер, поэтому лица с данными нарушениями впоследствии могут быть найдены беспомощно блуждающими в очагах разрушений и опустошения. В течение данной фазы ведущую роль в негативном влиянии на психическое состояние пострадавших оказывают следующие типы стрессоров: – угроза для их собственной жизни; – наблюдение сцен гибели других лиц (особенно детей, стариков); – ощущение собственной беспомощности и бессилия; Рис. 1 . Фазы реагирования на катастрофу – утрата (например, близких, дома, имущества); – дислокация – лишение привычных социальных связей (утрата привычного места пребывания, разлука с близкими, домом, знакомой обстановкой, соседями, общиной); – ответственность (например, чувство, что можно было сделать большее для спасения других людей); – патологические («необычные») реакции членов семьи и окружающих; – неизбежный ужас (например, оказаться в заключении или подвергнуться пыткам); – человеческая враждебность (особенно трудно справиться с катастрофой, если она рассматривается как результат преднамеренных действий злоумышленника). В период столкновения также отмечается несколько важных особенностей реагирования пострадавших: – у потерпевших бедствие лиц нередко наблюдается «иллюзия центра вселенной» (особенно в условиях относительной изоляции): им кажется, что катастрофа произошла только с ними, и они не вполне осознают, что есть и другие пострадавшие; – альтруизм: часто пострадавшие ставят свои жизни под угрозу, чтобы помочь или спасти других, нередко даже незнакомых им лиц; – шоковая реакция, особенно при внезапной и неожиданной катастрофе, которая может временно парализовать нормальное реагирование человека. Она приводит к формированию чувства беспомощности и бессилия, с которым приходится совладать в периоде восстановления; – «поведение выживания»: большинство людей проявляет адекватные реакции во время стихийных бедствий, направленные на защиту своей жизни и жизни окружающих. Диапазон такого поведения может варьировать от героизма до бегства, и в последнем случае на этапе восстановления пострадавшие могут воспринимать его с формированием глубокого чувства вины, требующего профессиональной коррекции. Немедленная посткатастрофическая фаза – это этап, когда начинается реагирование на катастрофу с организацией мероприятий по спасению. Здесь могут наблюдаться инициальные психические нарушения (например, спутанность, растерянность, высокая тревога, вплоть до паники). Эмоциональные реакции, как правило, переменчивы и в значительной степени определяются индивидуальным восприятием и предшествующим жизненным опытом индивидуумов. Необходимость оказывать помощь окружающим может отсрочить их развитие. В связи с этим эмоциональные реакции могут начать проявляться на этапе, когда к выполнению спасательных работ подключаются профессиональные спасатели. Такие реакции могут включать оцепенение, чувство беспомощности, отрицание или шок, «флэшбэки» и ночные кошмары, реакции горя на утрату, гнев, отчаяние, печаль, безнадежность. На данном этапе выраженное психотравмирующее воздействие также оказывают такие факторы, как длительное наблюдение изувеченных и разлагающихся тел, постоянная идентификация себя с жертвой, психологическая незрелость выживших и спасателей, неопределенность по поводу отдаленных последствий и перспектив. Фаза восстановления – длительный период адаптации или возвращения к нормальному функционированию, которую должны пройти как сообщество, так и отдельные лица. Она начинается после завершения спасательной операции и определяется необходимостью приведения в норму нарушенной инфраструктуры и жизненных стереотипов. В начале этого периода, особенно в случае быстрого и успешного проведения спасательной операции, по мере минования угрозы для жизни может отмечаться чувство восторга, радости со снижением критичности к собственной деятельности и недооценкой серьезности окружающей ситуации (фаза «мнимого благополучия» ). Такая реакция также может обусловливаться альтруистическими поступками спасателей, врачей непосредственно после катастрофы. Вслед за ней нередко следует фаза разочарования , когда сообщения о катастрофе сходят с первых страниц газет, прекращается организованная поддержка и пострадавшие остаются один на один с реалиями утраты, потерь, необходимостью преодолевать последствия неблагоприятных перемен, вызванных катастрофой, а также возникшие бюрократические ограничения (Raphael B. [et al.], 2000). 3.2. Уровневый подход к диагностике постстрессовых расстройств 3.2.1. Уровневая классификация постстрессовых расстройств Столкновение с травматической ситуацией приводит у подавляющего большинства лиц к возникновению специфических нарушений, проявляющихся в различных сферах психической деятельности. В экстремальных условиях требуется не только синдромальная и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка этих состояний. Прежде всего такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений. В свою очередь этим определяются принципы медицинской сортировки, объем и содержание лечебно-психокоррекционных мероприятий на этапах эвакуации. Установление правильного синдромального, а тем более клинического диагноза на первичных этапах медицинской помощи, как правило, оказывается невозможным. Именно поэтому достаточно отнести пострадавшего к одной из следующих групп по уровню (выраженности) психических расстройств: – уровень психического здоровья; – психологический (доклинический) уровень; – пограничный (невротический) уровень; – психотический уровень. Необходимость подобного разделения определяется как минимум тремя факторами: а) значительным преобладанием психологических изменений в структуре остальных нарушений психики, особенно среди категории спасателей и свидетелей катастрофы; б) существенным влиянием на трудо– и боеспособность людей, несмотря на, казалось бы, «непатологический» характер; в) возможностью перехода, при отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий, в психопатологические проявления, а также соматизированные клинические варианты. 3.2.2. Дифференциация уровней психического здоровья Страх является естественным в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления – тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. – являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях (Шумков Г. Е., 1913). Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою, а спасатель – в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное, – это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции (Горовой-Шалтан В. А., 1949). Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования применительно к экстремальным условиям понятия «ситуационная норма» в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации. Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стрессуязвимости. Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе главы. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности – в традиционной для отечественной психиатрии терминологии). В обобщенном виде предлагаемый вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 3. Каждый из приведенных регистров характеризуется различной степенью обратимости и соответствующими решениями по прогностической сортировке, эвакуации и содержанию мероприятий психиатрической помощи (табл. 4). С этих позиций предлагаемый подход является более оправданным, нежели механическое деление психических расстройств на психотический, невротический (пограничный) и «психологический» уровни. Ряд симптомов специфичен для определенного регистра. Однако такие проявления, как возбуждение, тревога, сужение поля сознания, многие нейровегетативные расстройства, не обладают специфичностью. Ю. Л. Нуллер (1993) обозначает комплекс этих реакций как состояние «неспецифического аффективного возбуждения». Кризисная реакция предболезненного уровня может проявиться грубым агрессивным актом; хроническое психическое заболевание – длительно ограничиваться субъективными переживаниями пациента, мало затрагивая сферу его социальной адаптированности. Следовательно, для многосторонней оценки состояния, наряду с оценкой уровня (качества) здоровья, полезна оценка степени нарушения психосоциального функционирования. Можно предложить следующую систему оценки тяжести состояния, построенную на основе интеграции GAFS (V ось DSM-IV) и шкалы, разработанной Ю. А. Александровским [и др.] (1987): 1. Умеренное расстройство функционирования. Внешние признаки психических нарушений почти незаметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность, продуктивность общения сохранены. Умеренное снижение социальных контактов, ухудшение служебной результативности, ограничение боеспособности (трудоспособности). 2. Выраженное расстройство функционирования. Психические нарушения четко выражены, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность (трудоспособность). Таблица 3 Уровневая систематика состояний травматического стресса 3. Тяжелое расстройство функционирования. Явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие развернутым клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность (трудоспособность) утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде. Для установления связи клинических проявлений и динамики психических расстройств с тяжестью стрессоров можно использовать также шкалу градуированной оценки последних. Эта шкала носит характер ориентировочной схемы, построенной на основе эмпирических представлений о среднестатистической (популяционной) норме с учетом ожидаемой патогенности стрессовых событий в популяциях комбатантов и спасателей. Таблица 4 Прогностическая сортировка пострадавших со стрессовыми расстройствами 1. Умеренная тяжесть психосоциального стрессора. Патогенность стрессорного воздействия в популяции достаточно условна, хотя оно и создает ситуацию повышенного риска. Примерами таких воздействий могут быть изменение жизненного стереотипа, разлука с домом, ограничение свободы передвижения, потенциальная (непрямая) угроза здоровью или жизни, физические нагрузки, неблагоприятные климатогеографические факторы района катастрофы (театра военных действий). 2. Выраженная тяжесть психосоциального стрессора. Имеется вероятность срыва компенсаторных механизмов. Когнитивная оценка события как стрессового и его индивидуальная значимость определяются уязвимостью конкретного типа акцентуации характера. Такими событиями могут быть страх перед возникновением экстремальной ситуации (психогенные реакции ожидания), тревога разлуки, межперсональные конфликты, этические обвинения, супружеские, семейные, правовые проблемы и др. 3. Экстремальная тяжесть стрессора (травматический стресс). Высокая патогенность стрессового воздействия, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и являющегося травмирующим практически для каждого. Значительная вероятность возникновения психического расстройства – острого или отсроченного. Примеры: непосредственная угроза жизни, картины гибели или ранения людей, собственное ранение, утрата близких, грубое физическое насилие. Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, феноменологических проявлений, ближайших и отдаленных исходов травматического стрессорного воздействия в сочетании с многоосевой уровневой и функциональной оценкой позволяет обеспечить системный клинико-динамический подход к решению практических задач по оказанию психиатрической помощи пострадавшим. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечебно-эвакуационные потоки, решить вопрос об очередности оказания психиатрической помощи, но и определить объем и характер такой помощи, а также необходимые для этого силы и средства. Лица с психологическими стрессовыми реакциями нуждаются лишь в относительно небольших психокоррекционных мероприятиях (в основном медико-психологического характера), либо предоставлении отдыха, смены деятельности и т. д. В свою очередь, расстройства пограничного и тем более психотического уровня предполагают выполнение собственно лечебных (порой неотложных) действий с эвакуацией из зоны катастрофы. 3.2.3. Расстройства доклинического (психологического) уровня Наиболее распространенными в условиях любых ЧС являются реактивные проявления психологического (доклинического) уровня. Реакция (в психологии) – любой ответ организма на изменения во внешней или внутренней среде. Реакция (в психиатрии) – кратковременное эмоциональное состояние с измененным поведением, вызванное тем или иным ситуационным воздействием, являющееся субъективно значимым для личности. Следовательно, реакции могут выступать как в форме психологических, так и патологических проявлений. В случае возникновения последних отмечаются: утрата частью проявлений психологически понятного, реактивного характера; присоединение синдромально очерченных расстройств невротического уровня (колебаний настроения, раздражительности, нарушений сна, соматовегетативных проявлений); повторяемость, относительная стабильность проявлений, возможность хронизации; социальнопсихологическая дезадаптация. Психологические изменения (формы реагирования) у лиц, пострадавших при катастрофах, авариях и стихийных бедствиях, не рассматриваются, как правило, в современных руководствах. Потребность именно в их отдельном рассмотрении обусловлена результатами научных исследований, выполненных сотрудникам Военно-медицинской академии в последние годы. Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства страха, тревоги, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление получить объективную информацию о масштабах катастрофы, т. е. психологические, естественные для человека формы реагирования в экстремальных условиях. Для данных непатологических проявлений характерна психологическая понятность психического реагирования, его зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При этом обычно сохраняются работоспособность (хотя и сниженная), возможность общения с окружающими, его избирательность и способность к критическому анализу своего поведения, сохраняется доступность внешним воздействиям, возможность находить выход из трудных ситуаций. Среди острых психологических реакций можно выделить гипер– и гипокинетическую формы. При первом варианте отмечаются легкое двигательное и речевое возбуждение, стремление к малопродуктивной, нецеленаправленной деятельности, с постоянным отвлечением на несущественные детали, попыткой «охватить все», напряженным эмоциональным состоянием (повышенным чувством ответственности), вплоть до своеобразной гипертимии (типа «боевой экзальтации»), недостаточно критичным отношением к своему поведению и оценке окружающей действительности. При гипокинетическом варианте имеют место идеаторная и двигательная заторможенность, гипотимия, вялость, трудность сосредоточения, концентрации внимания, навязчивые мысли, которые доминируют в сознании, мешают выполнению своих профессиональных обязанностей, снижают продуктивность деятельности. Однако необходимость выполнения «срочной работы» позволяет на время освободиться от них. Обе формы могут быть либо самостоятельными, либо переходить друг в друга. Отдельно следует рассматривать отставленные психологические реакции, которые, в отличие от острых реакций, возникают не сразу, а через некоторое время после психотравмирующих переживаний (период «мнимого благополучия»), имеют большее клиническое своеобразие (как правило, личностно обусловленное), меньшую остроту развития и более пролонгированное течение. В отличие от ПТСР, отставленные психологические реакции возникают, преимущественно, в подостром периоде катастрофы, более клинически полиморфны, не имеют типичных для ПТСР проявлений, отличаются относительной остротой развития и транзиторностью течения. В зарубежной литературе среди психологических и поведенческих реакций, связанных с травматическим стрессом выделяют: – реакции горя и другие нормальные реакции на необычное событие; – изменения в межличностных отношениях (замкнутость, агрессия, жестокость, семейные конфликты, семейное насилие); – изменение функционирования на работе (изменение способности выполнять работу, концентрироваться, эффективно работать, невыходы на работу, увольнение); – изменения прежней модели пользования медицинской помощью; – изменение прежней модели выкуривания сигарет; – изменение прежней модели употребления алкоголя. Ключевым проявлением психологических реакций на травматическую ситуацию является синдром тревоги. С эволюционной точки зрения тревога и страх нужны для того, чтобы организм мог мобилизовать ресурсы, обеспечивающие поведение в экстремальных ситуациях. Адаптивная роль страха была описана У. Кенноном, который назвал его «реакцией борьбы – бегства». Тревога, в отличие от страха, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий интрапсихические механизмы адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, т. е. как восстановление ранее нарушенной адаптации (Березин Ф. Б., 1988). Страх обычно рассматривается как реакция на реальную или воспринимаемую как реальную (вследствие, например, обманов восприятия) опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связанное с конкретным стимулом, или если стимул не представляет реальной угрозы, а только преувеличенно расценивается как таковой. Говоря другими словами, тревога является идиосинкразической реакцией. Кроме того, тревога является базовой, первичной реакцией организма на угрозу для «ядра», сущности личности, в то время как страх не затрагивает сущность личности и личность сохраняет свои внутренние ресурсы. В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которые сопровождаются характерными физиологическими сдвигами в организме. Эта физиологическая реакция (hyperarousal) связана с феноменом «киндлинга»1 (Bertram E., 2007). В качестве подпороговых стимулов, 1 Киндлинг-эффект впервые был обнаружен G. V. Goddard [и др.] в 1969 г. при опытах с крысами: при повторяющейся электрической стимуляции посредством вживленных электродов ядра миндалины возбуждение инвариантно распространялось на ядро миндалины второго полушария мозга, затем всегда в одном и том же порядке переходило на аммонов рог, затылочную долю и, наконец, на лобную долю мозга, чем достигалось значительное изменение поведения животных. Одновременно начинал снижаться порог возбуждения, так что даже очень незначительные значения электрического напряжения поддерживали этот эффект. Попытки стимуляции коры головного мозга, мозгового ствола или таламуса не дают такого эффекта. В дальнейшем запускающих процесс киндлинга, могут выступать средовые стрессовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики. Выраженность тревожных нарушений находится в прямой зависимости от тяжести стрессорного воздействия. Поэтому наиболее значимые нарушения будут наблюдаться при столкновении индивида с катастрофическим травматическим событием (табл. 5). «Накопление» стрессовых событий благодаря механизму киндлинга и приводит к формированию отставленных и хронических постстрессовых расстройств. К соматическим проявлениям тревоги относят: одышку, учащенное сердцебиение, головокружение, нервную дрожь, ощущение комка в горле, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Психические проявления тревоги тоже разнообразны. Это нетерпеливость, раздражительность, состояние «как сжатая пружина», чрезмерное беспокойство, непроизвольные ревоспоминания неприятных ситуаций, повторные (навязчивые) действия, мрачные предчувствия, паника, страх, трудности с концентрацией внимания, чувство «пустоты в голове», наплывы мыслей, ощущение нереальности происходящего, страх сойти с ума. Таблица 5 Проявления синдрома тревоги при реакции на травматическое событие (по: В. H.Young [etal.], 1999) выяснилось, что киндлинг-эффект приводит к остаточным изменениям в нервной системе – проводимость мозга как бы возрастает. Психогенез посттравматических нарушений. Самой по себе тревоги, даже панической выраженности, еще недостаточно для формирования патологических форм реагирования на катастрофическое событие. Второй ключевой составляющей является осознание собственной беспомощности в сложившейся обстановке. Именно наличие последнего позволяет, по мнению Z. Freud (1926), отдифференцировать травматическую ситуацию от ситуации опасности. Момент беспомощности в этом контексте состоит в том, что он подразумевает «сдачу», капитуляцию. Таким образом, страх – это сигнал о восприятии предотвратимой опасности. Беспомощная же капитуляция перед опасностью изменяет аффективное реагирование от гипербдительного и гиперактивного (тревога) к состоянию блокировки эмоций и прогрессивного торможения, апогеем которого являются филогенетически более древние, наблюдающиеся практически у всех видов животных ступорозные кататоноподобные нарушения. Реконструкция психического содержания травмы как «чувства беспомощности перед лицом непреодолимой опасности» позволяет определить психическое состояние пострадавшего как «парализованное… в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении» (Кристал Г., 2002). Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведенческие симптомы, отражающие деавтоматизацию функционирования индивида. Здесь следует пояснить, что ощущение опасности или безопасность для индивида зависит от сопоставления характера угрозы и собственных ресурсов по совладанию с ней. В число таких ресурсов включается и набор иллюзий, которые способствуют отрицанию смерти и разнообразных угрожающих факторов, а также игнорированию текущего отсутствия безопасности. При этом иллюзорное чувство безопасности является основой нормального функционирования. Его разрушение в катастрофических ситуациях отражается в выраженном нарушении психического функционирования (Каплан Г., Сэддок Б., 2010): «…расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования нарушен». Переживание катастрофической травмы и, следовательно, разрушение иллюзии безопасности имеет ряд важных долговременных последствий для индивида. Во-первых, изменяется мировоззрение индивида вследствие утраты чувства безопасности («Рай потерян»). Во-вторых, развивается психическая анестезия, которая представляет собой блокировку сознательной регистрации боли и болезненных аффектов и, как полагают, является продолжением реакции оцепенения. В-третьих, длительно сохраняется сверхбдительность, включающая в себя реакции испуга, возросшее мышечное напряжение и сопутствующие тревоге вегетативные компоненты. После разрушения чувства безопасности имеет место переживание повторяющихся состояний тревоги, проявляющихся страхом рецидива травматической ситуации и сопутствующего ей непереносимой аффективной реакции. В-четвертых, отмечается пролонгированное сужение когнитивных функций, включая память, суждение, способность к решению проблем, восприятие в виде общей тупости, пустоты и сопутствующего понижения профессионального, социального и семейного статуса. Отчетливо снижается мотивация к повторному расширению собственного психического функционирования с идентификацией со смертью, а среди людей, выживших в групповой катастрофе, – с отождествлением себя с погибшими. В поведении преобладают пассивные роли, напоминающие «позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади»2 (Кристал 2 Зоопсихологи показали, что у животных, которые не умерли вследствие реакции капитуляции, развивается Г., 2002). Указанные нарушения отражают переход психологически понятной , естественной, «нормальной» реакции на стрессовую ситуацию в патологическую реакцию, которую характеризуют прежде всего негативный характер аффекта, внутреннее напряжение, неадекватная (преувеличенная) оценка своих переживаний, страхов и ощущений, избегание ситуаций, вызывающих тревогу. Когнитивная составляющая играет основную роль в оценке степени угрозы и мобилизации физиологических, эмоциональных, мотивационных и поведенческих личностных ресурсов. Систематические ошибки в процессе обработки информации, схематическое, дихотомическое или катастрофическое мышление, постоянный скрининг стимулов, представляющих угрозу, повторяющиеся помимо воли (автоматизированные) мысли, базирующиеся на архаических страхах, являются главным дискриминирующим фактором в когнитивной сфере, отличающим патологическую реакцию от нормальной. 3.3. Основные клинические формы постстрессовых расстройств 3.3.1. Классификация постстрессовых расстройств Различные сочетания указанных выше феноменов в совокупности с проявлениями личностной реакции на инициальные симптомы, разворачивающиеся в характерной последовательности, и составляют сущность отдельных клинических форм постстрессовых расстройств, которые для удобства целесообразно систематизировать по времени появления на острые и отставленные. К острым постстрессовым расстройствам относятся: – острая реакция на стресс; – диссоциативные и конверсионные расстройства; – депрессивный эпизод. Отставленные постстрессовые расстройства представлены: – посттравматическим стрессовым расстройством; – специфическими фобиями; – генерализованным тревожным расстройством. 3.3.2. Острая стрессовая реакция (острая реакция на стресс, ОСР) ОСР представляет собой выраженное транзиторное расстройство, которое развивается у психически здоровых лиц как реакция на катастрофический (т. е. исключительный по силе физический или психологический) стресс и которое, как правило, редуцируется в течение нескольких часов (максимум дней). К таким стрессовым событиям относятся ситуации угрозы жизни индивидуума или близких для него лиц (например, природная катастрофа, несчастный случай, боевые действия, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее разрушением социального статуса изменение в социальном положении и/или окружении больного, например потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). Характер реакций на стресс в значительной степени определяется степенью индивидуальной устойчивости и адаптивными способностями личности; так, при систематической подготовке к определенному типу стрессовых событий (у отдельных категорий военнослужащих, спасателей) расстройство развивается крайне редко. пожизненная реакция беспомощности: они не пытаются избегать возможной боли при угрозе, а ложатся и скулят. Клиническая картина данного расстройства характеризуется быстрой изменчивостью с возможными исходами – как в выздоровление, так и в усугубление нарушений вплоть до психотических форм расстройств (диссоциативный ступор или фуга). Нередко после реконвалесценции отмечается амнезия отдельных эпизодов или всей ситуации в целом (диссоциативная амнезия, F44.0). Достаточно четкие диагностические критерии ОСР сформулированы в DSM-IV: A. Человек подвергался воздействию травмирующего события, и при этом отмечались следующие обязательные признаки: 1) зафиксированное травмирующее событие определялось фактической угрозой смерти или серьезного ранения (т. е. угрозой физической целостности) для самого пациента или для другого лица в пределах его окружения; 2) реакция человека сопровождалась крайне интенсивным чувством страха, беспомощности или ужаса. B. В момент или непосредственно после завершения травмирующего события у больного отмечались три (или больше) диссоциативных симптома: 1) субъективное чувство оцепенения, отрешенности (отчужденности) или отсутствие живого эмоционального отклика; 2) недоосмысление окружающей обстановки или своей личности («состояние изумления»); 3) симптомы дереализации; 4) симптомы деперсонализации; 5) диссоциативная амнезия (т. е. неспособность вспомнить важные аспекты травматической ситуации). C. Травмирующее событие постоянно насильственно возникает в сознании с повторным переживанием в одном из следующих вариантов: образы, мысли, мечты, иллюзии или субъективный дистресс при напоминании о травмирующем событии. D. Избегание стимулов, которые способствуют воспоминанию травмы (например, мыслей, чувств, бесед, действий, мест, людей). E. Отмечаются симптомы тревоги или повышенной напряженности (например, нарушения сна, концентрации внимания, раздражительность, сверхбдительность), чрезмерная реактивность (повышенная пугливость, вздрагивания при неожиданных звуках, двигательное беспокойство и т. п.). F. Симптомы вызывают клинически значимое нарушение в социальном, профессиональном функционировании (или в других сферах) или препятствует способности человека к решению иных необходимых задач. G. Расстройство длится 1–3 сут после травмирующего события. В МКБ-10 имеется следующее дополнение: должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. При этом симптомы: а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; б) прекращаются быстро (самое большее в течение несколькихчасов) в техслучаях, когда возможно устранение стрессовой обстановки. Если стрессовое событие продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 ч и сводятся к минимуму в течение 3 сут. 3.3.3. Диссоциативные расстройства Главная особенность диссоциативныхрасстройств – нарушения интеграции функций сознания, памяти, идентичности и восприятия. В эту секцию включены следующие расстройства. Диссоциативная амнезия (ДА). Характеризуется неспособностью вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующей или фрустрирующей природы, которая является слишком широкой, чтобы быть объясненной в рамкахобычного забывания или намеренной симуляции. Критериями ее диагностики являются: A. Преобладающее нарушение – один или более эпизодов неспособности вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующего или фрустрирующего характера, которая является слишком обширной, чтобы быть объясненной обычным забыванием. B. Имеющиеся нарушения встречаются самостоятельно, а не исключительно в рамкахдругихрасстройств, в частности расстройства множественной личности, диссоциативной фуги, ПТСР, ОСР или соматизированного расстройства, и не возникают вследствие приема психоактивного вещества или тяжелого соматического заболевания. C. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно в течение первыхнесколькихчасов травматического события (например, человек, оставшийся в живыхпри автомобильной катастрофе, в которой погиб член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение 2 сут со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевыхдействий). Три другихтипа амнезии – генерализованная, непрерывная и систематизирующая – менее распространены. Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отмечается няеспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени, вплоть до настоящего. Систематизированная амнезия – потеря памяти на события определенного рода, например всех воспоминаний, касающихся семьи или специфического человека. Данередко сочетается с депрессивными нарушениями, тревогой, деперсонализацией, а также иными диссоциативными расстройствами (трансами, психогенной анестезией, пуэрилизмом, конверсионными нарушениями). Диссоциативная фуга (ДФ) – внезапная, немотивированная, беспричинная и неожиданная поездка или путешествие из дома или не на привычное место работы, сопровождающаяся амнезией личного прошлого, нарушением представлений о собственной личности или представлением себя иной личностью. Такие путешествия могут варьировать от кратковременных (т. е. часы или дни) перемещений на небольшие расстояния до сложных непроизвольных блужданий в течение длительного времени (недели, месяцы) у некоторых людей, порой совершающих транснациональные поездки на тысячи километров. В течение фуги больные могут казаться абсолютно нормальными, не выявлять никакой патологии и вообще не привлекать внимание. Внешне они привычно совершают целенаправленные действия, логично объясняют свое поведение. Однако в какой-то момент они попадают в поле зрения психиатров обычно из-за амнезии на недавние события, неспособности вспомнить, как они оказались в данной местности, или из-за отсутствия сведений о своей личности. После возвращения к предболезненному состоянию нередко отмечается амнезия на травмирующие события в прошлом (не считая периода фуги), а также аффективные нарушения – депрессия, дисфория, тревога, переживание чувства горя, стыда, вины. Могут присутствовать суицидные и агрессивные тенденции, проявления псевдодеменции или ганзеровского синдрома. Диагностические критерии ДФ: а) признаки диссоциативной амнезии; б) целенаправленное путешествие, выходящее за пределы обычной повседневной деятельности; в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду). Распространенность ДФ в популяции – около 0,2 %, но может увеличиться при стихийных бедствиях и в военное время. Диссоциативный ступор – резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. При этом сохраняется поддерживание нормального мышечного тонуса, статической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз). Синдром Ганзера – один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане заданного вопроса. На первый взгляд больные действуют невпопад, но тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия. Больные дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут и вдруг выражают испуг, суетливы и непоседливы. После выхода из описанного состояния отмечается амнезия. Псевдодеменция – состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то становятся подавленными. Они не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечают на сложный вопрос. Выделяют депрессивную и ажитированную формы псевдодеменции: при первой – больные вялы, подавлены, много лежат, при второй – суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Пуэрилизм – нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающие для них «дядечки» и «тетечки». Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Следует учитывать, что диссоциативные симптомы включены также в наборы критериев для других таксономических единиц, например ПТСР, острого стрессового расстройства по DSM-IV, но там они не являются определяющими в клинической картине. 3.3.4. Конверсионные расстройства Клинические проявления конверсионных расстройств (КР) наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов. Термин «конверсия» (лат. conversio – превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность – изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация – при неудовлетворении эмоциональных потребностей) (Якубик А., 1982). Цель манипулятивного поведения – добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам. В клинической картине конверсионных расстройств можно выделить две основные категории симптомов – двигательные и сенсорные нарушения. Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических, истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий. Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов, при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений. Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по минованию судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи. Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми-и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других – периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических, при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии. Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо– и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу – в виде чулок или перчаток. В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы – с ампутационной анестезией. Более четкие диагностические критерии конверсионных расстройств приводятся в DSM-IV: A. Наличие одного или более симптома, затрагивающего произвольные моторные или сенсорные функции и напоминающего неврологическое или соматическое заболевание. B. Взаимосвязь симптоматики с психологическими стрессорами (конфликтные ситуации или другие стрессоры предшествуют началу или усилению болезненных признаков). C. Отсутствие признаков симуляции расстройств. D. Симптоматика не может быть объяснена соматическим заболеванием (после проведения соответствующих исследований). E. Нарушение социальной адаптации или выраженный дистресс вследствие заболевания. 3.3.5. Депрессивный эпизод Существенной особенностью депрессивного эпизода является длительный (не менее 2 нед.) период, в течение которого эмоциональный фон индивидуума характеризуется либо подавленным настроением, либо ангедонией (утратой интереса или чувства удовлетворения практически во всех видах деятельности). Настроение в течение депрессивного эпизода часто описывается пациентами как подавленное, грустное, унылое, с переживанием неясной, мучительной тревоги, чувства отчаяния, безнадежности и безысходности, что находит свое отражение в их мимике с характерным выражением страдания, муки, тоски, обеспокоенности. Ангедония хотя и не столь заметна в картине «реактивных» депрессий, но может отмечаться ближайшим окружением пациентов по социальной отстраненности последних или пренебрежением ранее приятными для них занятиями. Указанные проявления должны отмечаться практически ежедневно в течение большей части на протяжении всего эпизода. Выраженность указанных нарушений должна быть достаточной, чтобы приводить к заметному нарушению социального или профессионального функционирования. Помимо этого должны наблюдаться не менее четырех дополнительных симптомов из следующего перечня: нарушения аппетита или веса, сна, психомоторной активности (ажитация или заторможенность); вялость, усталость, отсутствие сил, энергии; чувство собственной неполноценности или вины; нарушение концентрации внимания, мышления, способности принимать решения; повторяющиеся суицидные мысли, планы или попытки. Аппетит в течение депрессивного эпизода, как правило, снижается, при этом во многих случаях – до уровня физического отвращения к пище, так что больные чувствуют, что им приходится заставлять себя есть. Такие нарушения аппетита быстро приводят к выраженному снижению массы тела. Наиболее распространенным нарушением сна является бессонница , характер которой, как правило, связан со структурой аффективных нарушений: в типичных случаях с доминированием тоскливого аффекта отмечается поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями и ранние пробуждения, при выраженной тревоге присоединяются и нарушения засыпания. Нарушения в двигательной сфере включают в себя ажитацию с неспособностью усидеть на месте, постоянной нецеленаправленной ходьбой, заламыванием рук, перебиранием складок одежды, кожи и т. п. или заторможенность с замедлением речи, мышления, вплоть до мутизма, моторики, вплоть до ступорозного состояния. Типичными являются вялость, усталость, утомленность, отсутствие сил, энергии даже в покое. Любая физическая активность требует значительных усилий, что отражается в заметном снижении эффективности деятельности, даже при выполнении обычных, рутинных дел, требующих для завершения намного больше времени. Характерным признаком депрессивного эпизода у пострадавших является чувство вины или реже собственной неполноценности. Это проявляется в гипертрофированном чувстве ответственности за ранее произошедшие даже не по вине больных негативные события, а также в искаженной однобокой трактовке нейтральных или обыденных каждодневных событий как негативных вследствие недостойного поведения пациентов. Однако обычные при депрессии самообвинения за появление болезни или за неспособность выполнять профессиональные или иные социальные обязательства из-за болезни еще недостаточны для того, чтобы определить соответствие симптоматики данному диагностическому критерию. У многих пациентов отмечаются жалобы на нарушение способности думать, сосредоточиваться или принимать решения, что нередко сопровождается жалобами на рассеянность, снижение памяти. Особенно остро данные симптомы проявляются у лиц, занятых интеллектуальным трудом, приводя зачастую к полной утрате трудоспособности. Частым симптомом депрессивного эпизода является суицидальная настроенность . При этом диапазон ее проявлений может варьировать от мыслей о том, что «хорошо было бы заснуть и не проснуться» до отчетливых суицидальных планов и приготовлений. В наименее тяжелых случаях такие мысли редки (1–2 раза в неделю), мимолетны (длятся не более 1– 2 мин) и легко подавляются конкурентными представлениями. Напротив, в тяжелых случаях больные погружены в эти переживания, целенаправленно и планомерно, порой тайком, с множеством ухищрений приобретают необходимые для совершения суицида предметы, задолго планируют, когда они смогут остаться в одиночестве, чтобы никто не помешал его реализации. Мотивация для совершения самоубийства может быть весьма разнообразной – от признания безнадежной, кажущейся непреодолимой ситуации до желания прекратить мучительно болезненную душевную боль, которая воспринимается как не имеющая конца. В качестве факультативных симптомов часто присутствует плаксивость, раздражительность, загруженность переживаниями, руминации тревожного или депрессивного содержания, тревога, фобии, ипохондрическая обеспокоенность собственным физическим здоровьем, разнообразные соматические жалобы на боли (например, головные, боли в спине и т. п.). Нередко на высоте депрессивных переживаний может наблюдаться появление панических приступов. Депрессивный эпизод следует дифференцировать от реакций горя, сопровождающих в типичных случаях катастрофические ситуации и являющихся их неотъемлемыми спутниками. Обычно реакция горя длится несколько дней или недель, а затем переходит в печаль. В неосложненных случаях реакция утраты проходит три стадии: 1) эмоциональный шок с оцепенением и «окаменелостью»; 2) осознание утраты с тоской, плачем, нарушением сна, аппетита и сужением сознания на психотравмирующих переживаниях; 3)смирение – принятие случившегося и осознание того, что жизнь продолжается. J. Bowlby выделял следующие стадии горя и тяжелой утраты: а) оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни или месяцы; б) тоска и желание вернуть объект утраты. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном; периодически возникают физическое беспокойство, плач и гнев. Состояние может длиться несколько месяцев или лет; в) дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интравертированность и досада. Постоянные воспоминания об объекте утраты; г) реорганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется сверхценными воспоминаниями об объекте утраты. Считается, что «нормальная» реакция горя должна «соответствовать общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжаться, как правило, не более шести месяцев» (МКБ-10). В более длительных случаях к данному расстройству применяется код F43.21 – «пролонгированная депрессивная реакция». Феноменология реакции горя может сопровождаться также следующими проявлениями: – отрицание утраты; – чувство собственного бессилия в сложившейся ситуации; – тоска по объекту утраты – навязчивые мысли, воспоминания о нем с невозможностью переключиться; – избегание всего, что связано с объектом утраты: воспоминаний, вещей; – самоотождествление с объектом утраты (например, перенятие черт характера умершего человека или даже симптомов болезни); – идеализация объекта утраты; – ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества. Характер чувств, аффективных переживаний при реакции горя качественно отличается от подавленного настроения, свойственного депрессии, особенно в случае меланхолического варианта депрессивного синдрома. Полезной при дифференциации реакции горя и утраты может быть оценка следующих признаков (табл. 6). Развитие депрессивной симптоматики при реакции горя требует динамического наблюдения, переквалификации состояния и изменения стратегии лечения. Таблица 6 Дифференциация симптомов реакции горя и депрессии (по: Каплан Г., Сэддок Б., 1996) Наиболее грозным осложнением депрессивного эпизода являются суицидные действия, риск которых особенно высок у пациентов с психотическими формами расстройства, при наличии в анамнезе больного предыдущих попыток самоубийства, завершенных самоубийств у родственников, а также сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами. Следует также учитывать, что возникновение депрессивного эпизода нередко является началом хронических или рекуррентных форм депрессивного расстройства, вследствие чего при лечении и последующем наблюдении таких больных следует строго соблюдать необходимую этапность и длительность терапии. 3.3.6. Специфическая (простая, изолированная) фобия Специфическая фобия (СФ) характеризуется выраженным страхом специфических предметов или ситуаций, чаще всего – животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц. Критерии диагностики специфических фобий по МКБ-10: A. Любой из следующих признаков: 1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1); 2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1). Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания. B. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или не обоснованы. Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Выделяют следующие подтипы фобий: – животных (например, насекомых, собак); – естественных природных сил (страх ураганов, воды); – крови, инъекций, травм; – ситуаций (например, страх лифтов, туннелей); – другие типы фобий. Во многих случаях присутствует больше, чем один подтип СФ. Наличие одной фобии повышает вероятность появления другой, как правило, того же подтипа. Содержание фобий изменяется в зависимости от культурных и этнических особенностей. Например, опасения относительно волшебства или духов присутствуют во многих культурах. СФ более часты у лиц из более низких социальных слоев. Что касается соотношения женщин и мужчин среди больных, то оно приблизительно равняется 2: 1. Заболеваемость варьирует по разным данным от 4 до 8,8 %, а распространенность в течение жизни – от 7,2 до 11,3 %. Эти цифры меньше у пожилых пациентов. Следует учитывать при этом, что, хотя фобии и обычны среди населения, они редко приводят к достаточному нарушению, чтобы гарантировать соответствие диагностическим критериям. К числу предрасполагающих факторов возникновения СФ относят: – психотравмирующие ситуации; – спонтанные панические атаки в ситуации, которая в последующем становится триггером фобии (например, внезапный испуг в случае неожиданной катастрофы); – негативное информационное сообщение (например, повторные освещения в СМИ аварии самолета). 3.3.7. Генерализованное тревожное расстройство Драматическая история представлений о тревожно-фобических расстройствах во многом объясняется, как отмечает профессор А. С. Аведисова (2006), сменой воззрений о тревоге и стрессе, которая наблюдается на протяжении последнего полвека. Представления о них долгое время были в плену житейских обыденных толкований и психологических, в том числе психоаналитических, концепций, что отразилось на отношении специалистовпсихиатров к больным с тревожными расстройствами. Только после введения в широкую терапевтическую практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и появления доказательств их эффективности при лечении тревожно-фобических расстройств изменилось отношение к тревоге и стрессу. Была показана эффективность мелипрамина при паническом расстройстве (в отличие от бензодиазепинов при ГТР), что имело важное значение в разграничении панического расстройства как «спонтанных эпизодов интенсивной тревоги» от ГТР как «резидуальной категории у больных с хронической непрерывной тревогой без панических атак». Критерии генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10: А. Период по меньшей мере 6 мес. с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах. Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1–4: 1) усиленное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) тремор или дрожь; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации); 5) симптомы, относящиеся к груди и животу (затруднения в дыхании; чувство удушья; боль или дискомфорт в груди; тошнота или абдоминальный дистресс, например, жжение в желудке); 6) симптомы, относящиеся к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное «Я» отдалилось, или «по-настоящему находится не здесь»; страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть); 7) общие симптомы (приливы или ознобы; онемение или ощущение покалывания); 8) симптомы напряжения (мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании); 9) другие неспецифические симптомы (усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» изза тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании изза беспокойства). В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожнофобических расстройств (F40), обсессивно-компульсивного расстройства (F42) или ипохондрического расстройства (F45.2). Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00—F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10—F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов. Следует указать, что в МКБ-10 и DSM-IV критерий беспокойства требует наличия множественного количества симптомов. Кроме того, определено, что беспокойство должно быть чрезмерным (т. е. по интенсивности, продолжительности и частоте не пропорционально вероятному или воздействующему стрессовому событию), продолжительным (беспокойство возникает по поводу множества событий или действий на протяжении длительного периода – не менее 6 мес.) и не поддаваться контролю (человеку трудно управлять беспокойством). Критерий связанных соматических симптомов содержит всего 6 признаков. При этом следует учитывать, что дифференцирующими симптомами ГТР (в сравнении с паническими расстройствами, социальной фобией, простой фобией, обсессивно-компульсивным расстройством) являются не вегетативные нарушения (ГТР как раз свойственна вегетативная ригидность), а частота и интенсивность симптомов моторной напряженности и бдительности / сканирования, которые в большей степени коррелируют с выраженностью беспокойства и тяжестью заболевания. В то же время чрезмерное или беспричинное и, главное, неконтролируемое беспокойство является ключевым критерием для диагностики ГТР. Значительное число пациентов отмечает, что они были тревожными с детства, вместе с тем обычный возраст начала заболевания – после 20 лет. Течение его является хроническим, с усугублением выраженности симптоматики в периоды стрессовых событий. ГТР, как правило, сочетается с другой тревожно-фобической и соматоформной симптоматикой. Нередко генерализация тревоги происходит у больных с прогредиентными вариантами динамики тревожно-фобических расстройств. Однако при наличии отчетливых признаков генерализованной тревоги почти у всех этих пациентов сохраняются явные проявления пароксизмальной тревоги в той или иной степени выраженности. 3.4. Посттравматическое стрессовое расстройство Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т. е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения. 3.4.1. Современные концепции развития ПТСР Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях. В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999). Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006). При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели. К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996). Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы. Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР. Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания. Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001). Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «СверхЯ», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001). При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006). Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения). Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эгостресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС. Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса). Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству. П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха». Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания. Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов. При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004). A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы. Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. JanoffBulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта. E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом. E. W. McCranie [et al.] (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного. Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003): 1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем. 2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования. 3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта. На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. ЯноффБульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (JanoffBulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу. Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости. В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998). В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события поразному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность. Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений. В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003). Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении. Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условнорефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловнорефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР. T. M. Keane [et al.] (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства. Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. [et al.], 1980; Horowitz М. J. [et al.], 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение. Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги. Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства. Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. [et al.], 1994). Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров. Возможны два вида исхода: растущая рестабилизация и патологический исход в виде ПТСР или другой патологии (психозы, патология характера). При этом J. P. Wilson отмечает, что даже при стабилизации отмечаются симптомы, которые связаны с травмой (гипербдительность, ночные кошмары, изменения в характере). Правомочность данной модели подтверждают многие исследования. Выявлены корреляции между степеньютравмы и тяжестью ПТСР, отсутствием социальной поддержки и степенью ПТСР; вместе с тем показано отсутствие выраженной связи между преморбидными личными факторами и развитием ПТСР. Поэтому основными предрасполагающими факторами ПТСР являются тяжесть стресса и степень психосоциальной изоляции при реадаптации. Некоторыми исследователями ПТСР также рассматривается как «рентный невроз», т. е. невроз, связанный с хлопотами о ренте, с тревогами об ее размерах, что обозначают как «вторичный выигрыш» (компенсация) (Попов Ю. В., 1992; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1998). Получаемая вследствие болезни финансовая компенсация, состояние «особой значимости» могут способствовать фиксации проявлений расстройства (теория рентного невроза). Л. К. Хохлов (1998) обращает внимание на тот факт, что в годы Великой Отечественной войны при огромном числе людей, подвергшихся экстремальным воздействиям, больные с ПТСР были, но проявлялось оно не столь заметно, как теперь у участников непопулярных в обществе «малых» войн, региональных конфликтов. Объясняется это, по мнениюавтора, иной психологической ситуацией, неоднозначным отношением к участникам этих событий, другими социально-психологическими последствиями, другим менталитетом. В рамках психосоциальной модели ПТСР трактуются и боевые ПТСР, которые рассматриваются С. В. Литвинцевым [и др.] (2005) как затянувшиеся и отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации. Модель боевых ПТСР A. Fontana, R. Rosenchek (1994) предлагает причинные направления по пяти группам переменных, перечисленных согласно истории их возникновения: предвоенные факторы риска; травмы, связанные и не связанные с войной в период пребывания в боевой обстановке; прием ветеранов по возвращении домой; послевоенные травмы; собственно ПТСР. Первоначальная модель была проверена и валидизирована, благодаря чему создана окончательная модель с высокой степенью надежности и лишенная излишеств. Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – недостаток поддержки от семьи и друзей после возвращения домой и продолжительность пребывания в боевой обстановке. Другими сопутствующими факторами по степени их важности были принадлежность к испаноязычному этносу, общественное отвержение по возвращении домой, жестокое обращение в детстве, участие в жестоких насилиях и нестабильность семьи. Манифестация связанных и не связанных с войной травм происходит в значительной степени независимо друг от друга, но развитию ПТСР существенно больше способствуют боевые, чем небоевые травмы. J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) считают, что ПТСР в наиболее общем смысле может быть концептуализировано как трансформирующий реактивный процесс, характеризующий паттерны человеческой адаптации к необычным стрессовым событиям. «Структурное моделирование» было использовано Z. Vuksic-Mihaljevic [et al.] (2000) при разработке причинной модели ПТСР среди хорватских ветеранов. Эта модель определяла соотношение между предвоенными факторами, условиями начала войны, частными случаями на войне, стрессовыми реакциями, социально-психологическими особенностями приема ветеранов при их возвращении домой, с одной стороны, и симптомами ПТСР – с другой. Оценка величины вклада переменных в развитие ПТСР показала, что наиболее значимым фактором были частные случаи на войне, за которыми следовали характер приема дома, начальные условия войны и предвоенные факторы. В основе самостоятельного экзистенциального подхода к пониманию ПТСР лежит анализ В. Франкла о значении жизни для человека вообще и на примере узников концентрационных лагерей в частности (Франкл В., 1990). G. P. Owens [et al.] (2009) установили, что отсутствие смысла жизни оказывает большое влияние на проявления ПТСР и депрессии у вьетнамских ветеранов, вследствие чего является важной мишенью психотерапевтической интервенции при лечении и реабилитации комбатантов. По утверждению данных авторов, под воздействием боевой психической травмы у комбатантов формируется личностный дефект, обусловленный чувством собственного бессилия в длительной ситуации угрозы для жизни, который впоследствии подвергается ригидной гиперкомпенсации с конвергенцией смысла жизни на одной идее, служение которой помогает комбатантам преодолевать этот дефект. В основе гештальт-модели ПТСР лежит постулат о том, что целостность человека при действии боевой психической травмы нарушается, и при этом возникают психосоматические расстройства, диссоциативные явления и т. д. Причина возникновения трудностей в разрешении ряда негативных чувств (горе, гнев и т. п.) состоит в том, что другие люди (и близкие, и посторонние) неспособны к пониманию и принятию этих чувств, считая их подчас даже опасными (Мазур Е. С., 1994). В такой ситуации у комбатантов развиваются различные паттерны когнитивного контроля и защитных механизмов, направленных на редукцию этих негативных ощущений. С позиции межличностной теории в психиатрии (Мясищев В. Н., 1960; Sullivan Н. S., 1953; Ammon G., 1979) в возникновении и развитии ПТСР большое значение отводится травмирующим межличностным отношениям, начиная с раннего детства и заканчивая зрелым возрастом. K. Silverstein (1996) в рамках модели возрастных кризов Э. Эриксона убедительно показал, что вьетнамские ветераны с ПТСР и наличием боевого опыта не заканчивали процесс «отделения-индивидуализации» или «процесса второй индивидуализации юношества». Они страдали от того, что Э. Эриксон назвал «диффузией идентичности», означающей задержку в развитии, в обретении «взрослой идентичности», когда осталась нерешенной задача первого цельного осознания себя и своего места в мире. Ветераны войн фиксируются на отрицательном полюсе выбора в дихотомии этого юношеского предвзрослого кризиса – «остаться юношей или стать взрослым». Многомерная интеракционная модель возникновения ПТСР была подтверждена в исследовании E. W. McCranie [et al.] (1992), в котором было показано, что отрицательное взаимодействие с отцом в детстве являлось самым сильным прогностическим фактором интенсивности и «серьезности» симптомов ПТСР (McCranie E. W. [et al.], 1992). Насилие и физическое злоупотребление в детском возрасте встречались в анамнезе большинства обследованных комбатантов, что подтверждено многими исследованиями (Clancy C. P. [et al.], 2006). В результате у будущего комбатанта в возрасте 2–3 лет формируется то, что H. Sullivan (1953) называл «динамизмом озлобленности и ненависти», который характеризуется чувством существования и «жизни среди врагов». Озлобленность часто принимает форму застенчивости, вредности, жесткости или других видов антисоциального поведения. У комбатантов, страдающих ПТСР и имеющих детскую травму в анамнезе, меняется не только структура личности, но и когнитивные схемы, «сбиваются индикаторы» определения обычных и патологических действий. Поведение, которое часто определяется окружающими как дисфункциональное (злоупотребление алкоголем, повышенная агрессивность, трудности в выражении чувств и разрешении конфликтов, нехватка теплоты и сочувствия в отношениях), часто не идентифицируется комбатантами (особенно выросшими в семьях ветеранов Второй мировой войны) как проблемное, так как с образцами такого поведения они встречались в окружающей их с раннего детства среде, где все эти явления воспринимались как вполне нормальные или терпимые (Murphy R. T. [et al.], 1999). Биологические модели развития ПТСР, к которым отмечается усиление научного интереса в последние десятилетия, направлены на исследования психофизиологических, нейроэндокринных, нейроанатомических и ряда других особенностей этого расстройства. S. M. Southwick [et al.] (1994) отмечали, что, хотя ПТСР вообще понимается как психологическое расстройство, следует рассматривать и его биологические аспекты. Накапливаются данные, показывающие, что серьезная психологическая травма вызывает изменения в организме, а нейробиологический ответ сохраняется даже годы после ее воздействия. Давно изменившиеся биологические процессы способствуют ряду жалоб, обычно высказываемых пациентами с ПТСР. К примеру, повышенная чувствительность и сенситизация норадренергической системы могут сохраняться в перевозбуждении, нарушениях сна и эксплозивных вспышках, затрудняя взаимодействие с членами семьи, друзьями, сослуживцами. Для смягчения этих симптомов перевозбуждения пациенты с ПТСР часто используют психоактивные вещества, которые подавляют периферийную и центральную функцию катехоламинов. Изменения в других нейробиологических системах могут далее способствовать многократным симптомам типа навязчивых воспоминаний, диссоциативных явлений и даже эмоционального снижения. Одним из психобиологических механизмов ПТСР C. Spitzer [et al.] (2010) считают возможную связь этого расстройства с некоторыми соматическими заболеваниями, следствием чего может быть слабовыраженный воспалительный процесс. Авторы изучили связи между ПТСР и уровнем С-реактивного белка в сыворотке в общей популяции и выявили тесные взаимоотношения между ними, учитывая при этом такие параметры, как пол, возраст, социодемографические факторы, индекс массы тела, артериальное давление, уровни липопротеинов и триглицеридов, физическую активность, коморбидные соматические заболевания, ежедневное потребление алкоголя, травмы. Предположительную связь представляет собой один из психобиологических патологических путей от ПТСР к соматическому нездоровью, особенно к сердечно-сосудистым, респираторным болезням, диабету. В этих исследованиях показана своего рода морфологизация ПТСР, при которой ПТСР на определенной стадии своего развития приобретает черты экзогенно-органической церебральной патологии. Взаимоотношения между ПТСР и экзогенно-органической патологией могут рассматриваться в русле концепции «патологически измененной почвы» С. Г. Жислина (1965), согласно которой именно «почва» как клинически невыраженное, неявное измененное функциональное состояние создает и измененную мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в определенных условиях. Установление факта связи между умеренной ЧМТ и ростом уровня ПТСР делает возможным предполагаемую обусловленность ПТСР черепно-мозговыми травмами (Мельников П. К., 1982; Bryant R. A., 2001). В рамках биологической модели ПТСР подтверждается вовлеченность в фундаментальный механизм ПТСР недостаточности амигдалы (миндалевидного тела), слабость средней префронтальной коры головного мозга (Rauch S. L. [et al.], 2006). Амигдала, как правило, является центральным звеном в развитии и выражении обусловленных страхом реакций, и исследования, проведенные на людях и животных, показали, что ингибиция реакций страха вызывает ингибицию активности средней префронтальной коры. Согласно этим взглядам, пациенты с ПТСР обнаруживают уменьшение активности средней префронтальной коры в процессе переживания страха (Lanius R. A. [et al.], 2006). Предполагается, что в процессе травмирования мозга имеет место повреждение нейронной сети, вовлеченной в процессы регулирования тревоги (Kennedy J. F. [et al.], 2007). Отмечено, что воздействие психической травмы может привести к структурным нарушениям мозга, в особенности к атрофии гиппокампа (Gould E., Tanapat P., 1999; McEwen B. S., 1999). Применение современных методов компьютерной томографии позволило выявить у больных ПТСР: билатеральное уменьшение объема гиппокампа у пациентов с болезненными воспоминаниями о травматическом событии и левостороннее уменьшение его – в случае преобладания диссоциативных симптомов (Horowitz M. J., 1986). Однако выявленные изменения могут быть отражением преморбидных особенностей строения головного мозга у людей, подверженных развитию ПТСР (Кекелидзе З. И., 2002). Некоторые авторы не признают уменьшение объема гиппокампа последствием развития хронического ПТСР, а считают это, скорее, нейроэндокринологическим отклонением (Yehuda R. [et al.], 1995). В то же время имеются данные, что при хроническом ПТСР различий объема ни гиппокампа, ни белого или серого вещества не отмечается, несмотря на то что объем гиппокампа коррелирует с клиническими данными. Высказывается гипотеза, что описываемое другими исследователями уменьшение объема гиппокампа происходит не обязательно из-за ПТСР. Отмечено, что при хроническом течении ПТСР эти изменения либо восстанавливаются после острого периода расстройства, когда эти изменения обнаруживаются, либо еще не успевают развиться (Hembree E. A., Foa E. B., 2000). M. J. Friedman [et al.] (1995), исследуя нейробиологические аспекты ПТСР, руководствовались предположением о том, что у людей, подвергшихся катастрофическим стрессорам, были активированы те же нейробиологические механизмы, что и у лиц после воздействия менее серьезных, «нормальных» стрессоров. Отмечалось, что в обоих случаях успешная адаптация сопровождалась восстановлением нормального гомеостатического равновесия, а патологическая адаптация приводила к состоянию равновесия, являющемуся хотя и устойчивым, но все же значительно отличающемуся от нормальных нейробиологических стандартов. B. S. McEwen (1998) назвал такое патологическое равновесие «аллостазисом», а R. Yehuda [et al.] (1998) привели и доказательства присутствия аллостатического равновесия в гипоталамо-питуитрально-аденокортикальной системе у пациентов с ПТСР. В. Ю. Слабинский, С. А. Подсадный (2011) выдвигают гипотезу о важной роли в патогенезе ПТСР нарушений циркадных ритмов как проявления нарушения интегрирующей деятельности неспецифических структур мозга. Авторы ссылаются на ряд исследований, подтверждающих эту теорию. Так, T. W. Uhde (1994) считает, что ведущую роль в развитии стрессовых расстройств играет депривация сна, которая возникает после возникновения психотравмирующей ситуации и провоцирует в дальнейшем усугубление дневной симптоматики. Согласно данным О. В. Воробьевой (1991), депривация сна в течение суток у 58 % больных вызывает ухудшение состояния в виде усиления тревоги, которое сопровождается достоверным нарастанием десинхронизации в ЭЭГ бодрствования. А. М. Вейн (1974) в исследовании, посвященном дифференциации панических атак, возникающих ночью и днем, показал, что первые отличаются преобладанием тревожной симптоматики, а вторые – депрессивных проявлений. М. Ю. Башмаков [и др.] (1995) делают предположение о более выраженной «биологичности» ночных и, соответственно, большей «психогенности» дневных расстройств. По данным С. А. Adler, М. G. Craske, D. G. Barlow (1992), релаксация, наступающая во время «сна-провала», может выступать в роли триггера этих расстройств. По мнению Е. Rossi (1987), на первом плане находятся вопросы психодинамики, и раннее пробуждение означает, что психофизиологическая система перегружена и человек когнитивно пытается совладать с психотравмирующей ситуацией. Е. Rossi связывает этот феномен с сопротивлением людей погружению в восстановительный ультрадианный ритм и боязнью наслаждения. При построении клинической модели ПТСР Н. Л. Бундало (2008) использует метод нейросетевого моделирования. По ее мнению, неоспоримым преимуществом искусственных нейронных сетей является их возможность обнаруживать в системе и успешно моделировать такие формы взаимосвязей, которые недоступны при простом аналитическом изучении. В авторской нейросетевой модели была реализована сеть слоистой архитектуры, в которой все нейроны сгруппированы в 10 слоев, при этом нейроны внутри одного слоя работают параллельно. Каждый нейрон в слое принимает все выходные сигналы нейронов предыдущего слоя, а его выходной сигнал рассылается всем нейронам следующего слоя. Искусственная нейронная сеть была настроена на достижение наиболее эффективных результатов при построении клинической модели ПТСР. Опубликованы противоречивые данные по поводу межполусферических различий мозговых образований, отражающих дисфункцию эмоциональных областей при хроническом ПТСР. Одни авторы обнаружили разницу объема правой миндалины (значительно меньше) и левой, что было расценено как приобретенный эффект в результате стресса, однако они не исключали возможность наличия предрасположенности (Pavlisa G.; Papa J., Pavic L. [et al.], 2006). Как отмечает J. D. Bremer [et al.] (2000), при компьютерной томограмме головного мозга комбатантов с введением им I123-меченого иомазенила и с определенной концентрацией этого радиолиганда в плазме крови констатировали пониженную плотность бензодиазепиновых рецепторов в медиальном префронтальном участке неокортекса (или пониженное сродство этих рецепторов к лиганду). Согласно психофизиологической модели ПТСР A. de la Pena (1992), в основе расстройства лежит компенсаторное увеличение уровня информационных реакций у личностей, характеризующихся изначально низким уровнем информационных потоков в ЦНС. Автором было выявлено, что парасимпатотоники имеют более высокий риск развития ПТСР, поскольку у них ниже степень информационных потоков в ЦНС по сравнению с симпатотониками. В боевой обстановке парасимпатотоники в большей степени были способны противостоять неопределенности и увеличению информационной нагрузки. При прекращении боевых переживаний информационный поток в ЦНС у них редуцировался ниже допустимого порога, что обусловливало сенсорную депривацию, проявлявшуюся в переживании скуки и депрессии, а компенсаторная попытка мозга увеличить информационный поток в ЦНС приводила к появлению многих симптомов ПТСР – кошмаров, бессонницы, гипербдительности, импульсивного поведения и т. д. В основе современных психофизиологических подходов патогенеза ПТСР лежит теория стресса Г. Селье (1960). Центральным положением его концепции является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов реакции на стрессор. Этот синдром в своем развитии проходит три известные последовательные стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; 3) стадию истощения. Автор ввел понятие «эмоциональный стресс», т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и приводящие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Характерно, что D. Bakan (1968) высказывал мнение о явном параллелизме концепции Г. Селье и З. Фрейда. Согласно его взглядам, синдром общей адаптации, описанный Селье, и психоаналитическая теория Фрейда основаны на одних и тех же принципах. Во-первых, это внутренний баланс: гомеостаз в первом случае, психическая жизнь – во втором. Внутренний баланс создает человеку оптимальные условия для адаптации к своему миру, регулируемые, с одной стороны, нейрогуморальными механизмами, с другой – психологическими. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система так же важна для поддержания гомеостаза, как либидо – для психологической жизни. При возникновении угрозы возможных изменений гомеостаза или других угроз оба механизма приводятся в действие и формируются реакции стресса или тревоги. И то и другое автор представляет как неспецифические реакции для отражения еще не опознанных тревог и считает их двумя сторонами одной медали. Впоследствии, по его мнению, организм может опознать агрессора, и тогда включаются иммунологические механизмы или появляются страхи конкретных опасностей. Описанные механизмы важны для выживания, но иногда они могут быть саморазрушительными, например, когда они включаются в ответ на незначительную угрозу или часто повторяются. Так же развивается патология общего синдрома адаптации. Как отмечает В. Ю. Омельянович (2000), большинство исследователей, проводивших психофизиологические эксперименты в рамках исследований ПТСР, придерживались двух основных парадигм. В рамках первой парадигмы в качестве раздражителей использовались стандартизированные аудиовизуальные реплики (обычно – звуки орудийного огня, миномета, изображение ситуаций боя и т. п.). При этом проводились измерения ЧСС, АД, кожно-гальванической реакции (КГР) и электромиограммы (ЭМГ) лобной области. Предъявляемые раздражители в этих исследованиях вызывали изменения ЧСС и АД у ветеранов войн с ПТСР более выражено, чем у ветеранов без ПТСР. Изменение КГР и ЭМГ были практически идентичны у обеих групп. Вторая парадигма психофизиологических исследований предусматривает использование управляемых сценарием образов, как связанных с психотравмой, так и нейтрального содержания общей продолжительностью примерно 30 с. Полученные из личного опыта пострадавших сценарии записывались на пленку, после чего использовались как раздражители в психофизическом эксперименте. Исследования в этом направлении показали, что психофизиологические феномены, выявленные у ветеранов войн, страдающих ПТСР, характерны для всех больных ПТСР вне зависимости от вида психотравмы. Как отмечает В. Ю. Омельянович (2000), рассмотренные выше парадигмы могут быть приняты как различные методы для вызова состояния, способного к активации «блоков памяти», хранящих информацию о психотравме и сопровождающихся эмоциональными и поведенческими ответами. Кроме того, ПТСР, развившееся в результате боевых действий, автомобильной катастрофы или иной экстремальной ситуации, проявляется в психофизиологическом ответе, специфичном для связанных с травмой раздражителей. В целом психофизиологические реакции на связанные с травмой раздражители дают возможность довольно точно выделить группу страдающих ПТСР из общего числа лиц, побывавших в экстремальной ситуации. Характерно, что R. J. Gerardi (1989), S. P. Orr и R. K. Pitman (1993) указывают на то, что психофизиологическое исследование позволяет с высокой степенью вероятности проводить дифференциальную диагностику даже в условиях, когда пациент аггравирует или диссимулирует имеющуюся симптоматику ПТСР. Эти авторы отмечают бесспорную эффективность использования психофизиологических методов диагностики в дополнение к судебно-психиатрическому исследованию. Последние десятилетия характеризуются интенсивным изучением нейроэндокринных и нейрофизиологических механизмов развития ПТСР (Волошин В. М., 2005). Невозможность успешно справиться с травматическим стрессом влечет за собой значительные нейробиологические последствия. Так, стимуляция церулярных нейронов, так называемых «синих пятен», ведет к появлению реакций, обычно связываемых со стрессом, в то время как их поражение уменьшает подобные проявления. Высказываются предположения, что ПТСР может являться следствием гиперактивности центральной норадренергической системы (Zigmond M. J. [et al.], 1995). J. W. Mason [et al.] (1988) сообщили, что у больных ПТСР наблюдается значительно более высокое соотношение норадреналина и кортизола, чем у больных другими психическими заболеваниями. Большое количество исследований посвящено дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, так как, согласно теории Г. Селье, она обеспечивает неспецифические реакции на стрессовые события. Считается, что дофаминергическая реакция коры головного мозга на стресс может рассматриваться как «микрокосм» главных изменений, которые происходят при ПТСР. A. Y. Deutch, C. D. Young (1995) предложили модель возникновения этого расстройства за счет увеличения выброса дофамина нейронами префронтальной коры головного мозга и связывают функцию дофаминергической регуляции нейронов префронтальной корысболее широкими областями мозга (включая миндалевидную железу). В качестве возможной нейроэндокринной аномалии у больных ПТСР M. A. Smith [et al.] (1989) рассматривают пониженную адренокортикотропиновую реакцию на введение кортикотропин- освобождающего гормона, так же, впрочем, как и у больных с большим депрессивным эпизодом, паническим расстройством и нервной анорексией. Другой нейроэндокринной аномалией у комбатантов с ПТСР является значительное повышение уровня тестостерона в сыворотке крови в противоположность его понижению у больных с большим депрессивным эпизодом (Mason J. W., 1990). Рядом исследователей была обнаружена чрезмерная реактивность симпатической нервной системы с повышением адренергической функции (Mason J. W. [et al.], 1988; McFall M. E. [et al.], 1990). Кроме того, наблюдается повышение уровня дофамина в плазме крови в состоянии покоя (Hamner М., Diamond B., 1990) и после нагрузки у комбатантов с ПТСР (Hamner М., 1990). Интересные результаты, свидетельствующие об адренергической дисфункции центральной симпатической системы, были получены S. Southwick [et al.] (1990), которые обнаружили, что антагонист á2-рецепторов йохимбин усиливал панические атаки и феномен флэшбэков у значительного числа больных ПТСР, в то время как у здоровых испытуемых эти явления не наблюдались. В последние годы зарубежные исследователи уделяли большое внимание изучению роли кортизола в патогенезе ПТСР (Линдауэр Р. Й. Л. [и др.], 2003). Вместе с тем результаты исследований, в которых изучалась функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при хроническом стрессе либо ПТСР, значительно варьируют (в зависимости от использовавшейся экспериментальной парадигмы или от изучавшейся популяции), что делает весьма сложным сравнение получаемых данных. Так, например, некоторые исследователи измеряли средние данные суточного выделения кортизола с мочой (Maes М. [et al.], 1998), другие – определяли уровень сывороточного кортизола утром натощак (Boscarino J. A., 1996). При этом у пациентов с ПТСР отмечалась как повышенная (Lemieux A. M., Coe C. L., 1995), так пониженная и нормальная (Yehuda R. [et al.], 1991) секреция кортизола. М. L. Meewisse [et al.] (2007) в своем обзоре отмечают, что при обследовании 828 человек с ПТСР различного генеза, в том числе и военного, и 800 обследованных контрольной группы не было выявлено достоверного различия в уровнях кортизола. В то же время в подгруппе, где концентрация кортизола измерялась в плазме, у обследованных больных с ПТСР наблюдались более низкие показатели, чем в контрольной группе (Meewisse М. L. [et al.], 2007). Аналогичные результаты выявлены у комбатантов: определялось как понижение (Baker D. G. [et al.], 1999), так и повышение (Pitman R. K., Orr S. Р., 1990) уровня кортизола. При оценке этих данных необходимо учитывать, что нейротоксическое действие кортизола проявляется и при низком (по сравнению со «средней» нормой) базальном уровне глюкокортикоидов, что объясняется исходной или приобретенной повышенной чувствительностью глюкокортикоидных рецепторов гиппокампа, а также довоенной биологической предрасположенностью комбатантов к дисфункциональному реагированию на боевой стресс. Противоречивые данные у разных авторов о содержании кортизола в биологических жидкостях объясняются центральной регуляторной дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы, характеризующейся динамической тенденцией к сверхактивности с сильными колебаниями кортизола (Mason J. W. [et al.], 2002). Вместе с тем результаты, полученные J. W Mason. [et al.] (2002), не поддерживают концепцию статической «гипо-» или «гиперкортизолемии» в патогенезе военного и другого ПТСР. Они, скорее, предлагают психогенное основание для изменений уровня кортизола при ПТСР (в результате психосоциального стресса) и указывают на центральную регулирующую дисфункцию «ГГН-оси», характеризующейся динамической тенденцией слишком остро реагировать как в сторону усиления, так и в сторону понижения функционирования. Такую эндокринную дисфункцию можно охарактеризовать как «стрессуязвимость», по терминологии D. Wasserman (2001), который в своей модели возникновения ПТСР основное значение придает психосоциальному воздействию, но также учитывает нейробиологические и генетические факторы. M. B. Hamner, A. Hitri (1992) указывали, что ПТСР может быть связано с изменениями функции эндогенных опиоидных пептидов. После нагрузки уровни бета-эндорфинов в плазме были значительно выше уровней в состоянии отдыха только у пациентов с ПТСР. R. Yehuda [et al.] (1992) выявили при ПТСР увеличение 24-часовой экскреции катехоламинов с мочой, при этом уровни допамина и норэпинефрина значительно коррелировали с тяжестью симптомов расстройства, что свидетельствовало о повышенной активации симпатической нервной системы при ПТСР. M. L. Laudenslager [et al.] (1998) при изучении ряда параметров иммунного статуса (лейкоцитарная формула, отдельные индексы фенотипов лимфоцитов (CD2, CD4, CD8, CD20, CD56) и активность клеток-киллеров) и эндокринной системы (по кортизолу, пролактину, соматотропину и DHEA-SO4) у ветеранов вьетнамской войны выявили повышенную цитотоксичность у лиц с длительно текущим ПТСР. Повышение уровня липидов у ветеранов Вьетнама с хроническим ПТСР отмечено B. L. Kagan [et al.] (1999); повышение уровня норэпинефрина – R. Yehuda [et al.] (1998). B. Spivak [et al.] (1999), полагая, что боевые ПТСР связаны с дизрегуляцией различных нейромедиаторных систем, оценили в плазме с низким содержанием тромбоцитов (ПНСТ) уровни норэпинефрина (NE), серотонина (5-НТ) и 24-часовую экскрецию с мочой NE, допамина (DA) и гомаванилиновой кислоты (HVA). По сравнению с контрольной группой у пациентов с ПТСР наблюдались значительно более низкий уровень 5-НТ, увеличенный уровень NE и значительно более высокая средняя 24-часовая экскреция всех трех катехоламинов (NE, DA, HVA). Содержание HVA в моче при 24-часовом исследовании у пациентов с боевым ПТСР значительно и позитивно коррелировало со всеми показателями шкалы оценки влияния травматического события (IES-R) и группой симптомов избегания. Уровень 5-НТ в ПНСТ отрицательно коррелировал с показателями Гамильтоновской шкалы тревожности. Отношение NE/5-НТ в ПНСТ были значительно выше в группе с ПТСР, чем в контрольной группе. Исследуя активность моноаминоксидазы тромбоцитов, устойчивость Эго и неврозы хорватских солдат с текущим боевым ПТСР, D. Kozaric-Kovacic (2000) обнаружил, что у солдат с боевым ПТСР имелась более низкая активность моноаминоксидазы-B (МАО-В) тромбоцитов в сравнении с контрольной группой, а также более низкие показатели устойчивости Эго и более сильная невротичность. Не было выявлено связи между характеристиками личности и невротичности с активностью МАО-В тромбоцитов. Изменения цитолитических клеток и активности перфорина у пациентов с ПТСР отмечено у ветеранов с хроническим ПТСР, переживших пребывание в концентрационных лагерях. Исследования I. Scarpa [et al.] (2001) показали у этих лиц наиболее многочисленные изменения в фенотипе Т-лимфоцитов, самое высокое содержание перфорин-содержащих клеток и значительно более высокий уровень тревожности. D. G. Baker [et al.] (1999), анализируя уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и адренокортикальной активности у ветеранов с боевым ПТСР, попытались провести тщательную проверку гипотезы о повышенном базальном уровне КРГ в ЦСЖ у пациентов с ПТСР, используя методику непрерывного забора проб ЦСЖ. Кроме того, оценивались взаимозависимость проявлений ПТСР, адренокортикальной активности и уровня КРГ в ЦСЖ. Было обнаружено, что средний уровень КРГ в ЦСЖ был значительно выше у пациентов с ПТСР, чем в контрольной группе (55,2 против 42,3 пг/мл). Не было обнаружено никакой корреляции между концентрацией КРГ в ЦСЖ и симптомами ПТСР. В то же время не было никакого значительного различия между группами по 24-часовой экскреции кортизола в моче, а корреляция между 24-часовой экскрецией кортизола и симптомами ПТСР была отрицательная и значительная. О повышении уровня интерлейкина-1-бета в плазме при боевом ПТСР сообщает B. Spivak [et al.] (1997). B. A. Van der Kolk [et al.] (1987) отметили важную роль опиоидной системы в патогенезе ПТСР, наблюдая в своих исследованиях схожесть между картинами отмены опиоидов и ПТСР. Опиоидные пептиды с их психоактивными свойствами модулируют выраженность стресса. Повторное переживание травмы приводит к увеличению продукции опиоидных пептидов и приносит ощущение контроля. Когда переживание заканчивается, человек проходит через картину отмены экзогенных опиоидов. D. G. Baker [et al.] (1997), наблюдая повышение опиоид-опосредованной аналгезии в случаях боевых ПТСР, выдвинули гипотезу о повышении активности эндогенной опиоидной системы в ЦНС у этих пострадавших. Исследуя уровень бета-эндорфина в ЦСЖ и плазме крови у комбатантов, эти авторы отметили, что его средний уровень в ЦСЖ был значительно выше у больных с ПТСР в сравнении с группой контроля, и была отрицательная корреляция между уровнем бетаэндорфина и такими симптомами ПТСР, как замкнутость и обсессии. Мультифакторные (комплексные) концепции ПТСР. В настоящее время к разряду концепций, в наибольшей степени отражающих совокупность психологических, биологических и социальных факторов, влияющих на развитие ПТСР, относятся биопсихосоциальные модели формирования этого расстройства. Примером такого подхода может служить мультифакторная концепция A. Maercker (1997). В этой концепции придается значение трем основным группам факторов, сочетание которых приводит к развитию ПТСР: 1) факторы, связанные с травматическим событием, – тяжесть травмы, ее внезапность, неконтролируемость; 2) защитные механизмы совладания – способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки; 3) факторы риска – возраст, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий уровень интеллекта и социально-экономических условий жизни. Несмотря на общие закономерности развития «травматического ответа», индивидуальные реакции всегда отличны у различных людей. Считается, что многофакторный биопсихосоциальный подход наилучшим образом объясняет механизмы развития ПТСР и учитывает последствия массивной психической травмы. Анализируя гомеостатическую модель Г. Селье, психоаналитическую модель 3. Фрейда, другие биологические, психологические и психофизиологические модели, автор пришел к выводу, что ни одна из них в отдельности не дает универсального понимания патогенеза ПТСР, не предлагает общего способа реабилитации и лечения. Как наиболее предпочтительную и интегративную он предлагает использовать четырехуровневую модель, основанную на биопсихосоциальном подходе Engel’a, включающую в себя все уровни функционирования личности – от биологического, являющегося ядром, до высшего социальноэкзистенциального. В рамках биопсихосоциальной модели, принятой в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В. М. Бехтерева, отмечается, что три группы патогенетических факторов (биологические, психологические и социальные) соответствуют трем группам этиопатогенетических механизмов (психотравмирующим ситуациям, особенностям личности и особенностям болезни), а интегрирующей структурой всех механизмов и факторов является интрапсихический конфликт (Незнанов Н. Г. [и др.], 2007). Именно интрапсихический конфликт является краеугольным камнем теории В. Н. Мясищева и динамической психиатрии G. Ammon, имеющих между собой много общих положений (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006). Следует отметить, что в рамках психологических механизмов ПТСР рассматривается и гипотеза интрапсихической адаптации (Носков Г. Г., 1999). В течении позитивной динамики невротических состояний в ответ на травму автор выделяет несколько фаз. Фаза изоляции – когда субъект не допускает в сознание события, аналогичные по содержанию ранним, но уже забытым психическим травмам. В эту фазу характерны сочетание тревоги и депрессии, недоверие собственному будущему и потеря чувства безопасности. Вторая фаза – интрапсихическая адаптация – содержит интрапсихический конфликт, который становится «вторичным». В этот период появляются переживания по поводу «наличия переживаний», формируется невротическая тревога, конфликт идентичности, включающий интроекцию и проекцию, сбалансированность которых на бессознательном уровне определяет особенности процесса идентификации и дезидентификации, формирование нового интегрированного психологического «Я». Третья фаза – конфликт между «путем и результатом» . В этот момент фиксированные формы поведения позволяют достичь целей, но результат вызывает разочарование, апатию, депрессию. Разрешение этого конфликта осуществляется путем чередования защитно-компенсаторных образований. При этом подчеркивается, что интрапсихическая адаптация не всегда соответствует средовой внешней адаптации. В русле этого подхода С. А. Коловым (2013) разработана биопсихосоциальная модель отдаленных последствий боевого стресса, согласно которой психические расстройства у комбатантов зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. По мнению автора, неотъемлемой частью психических расстройств у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса являются не только полиморфные клинические симптомы ПТСР, но и взаимосвязанные с ними и между собой социальные проявления (поведенческие, преимущественно – в форме агрессии) и психологические девиации (преимущественно – когнитивно-аффективного характера), составляющие единый дезадаптивный комплекс. Социальное поведение комбатантов в форме враждебной агрессии способствует стигматизации и негативному отношению общества к данному контингенту. Стигма окружающих поддерживает агрессивные установки комбатанта, облегчая тем самым проявления агрессивного поведения. Создается своеобразный порочный круг, так называемый «поддерживающий стиль» комбатантов, который включает их дисфункциональные убеждения, асоциальное поведение, нарушение межличностных внутрисемейных интеракций. Как считает автор, задача общества и состоит в том, чтобы разорвать этот порочный круг, сломать «поддерживающий стиль» путем процесса дестигматизации образа комбатанта. Таким образом, наличие различных точек зрения на механизмы развития ПТСР свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой концепции, и исследования этих аспектов продолжаются во многих странах, в том числе и отечественными авторами. 3.4.2. Клиника и диагностика ПТСР Критерии диагностики ПТСР по DSM-IV: A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: – индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной); – реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов: – повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания; – повторяющиеся тяжелые сны о событии; – такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-феномены, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии); – интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их; – физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события. C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех или более из перечисленных ниже особенностей: – усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; – усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме; – неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия); – заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности; – чувство отстраненности или отделенности от остальных людей; – сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви); – чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни). D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов: – трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения); – раздражительность или вспышки гнева; – затруднения с сосредоточением внимания; – повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы; – гипертрофированная реакция испуга (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмия). E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 мес. F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Характерные симптомы ПТСР включают постоянное репреодоление травмирующего события, избегание стимулов, связанных с травмой, и сужение общего эмоционального реагирования, а также хронические сверхвозбуждения. Все симптомы должны присутствовать более 1 мес. и приводить к клинически существенному дистрессу или нарушению в социальном, профессиональном или ином функционировании. Следует пояснить, что круг травмирующих событий, которые чаще всего приводят к формированию ПТСР, ограничен, в отличие от ОСР. Такими травмирующими событиями могут быть участие в боевых действиях, криминальное физическое насилие (например, изнасилование, грабеж и т. п.), похищение, нахождение в плену, концентрационном лагере или в заложниках, террористические акты, пытки, природные или техногенные катастрофы с человеческими жертвами, тяжелые автомобильные аварии, а также диагностирование неизлечимого заболевания. При ПТСР травмирующее событие постоянно репереживается. Обычно у человека отмечаются навязчивые воспоминания этого события, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным представлением или проигрыванием события. В редких случаях человек испытывает диссоциативные состояния, так называемые «флэшбэки», которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых субъект как наяву как бы «переносится» в это событие. При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; жаркая и влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечается выраженный психологический дистресс (дискомфорт) и повышенная физиологическая реактивность. Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Сужается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п. Наконец, последняя группа симптомов – это так называемая hypervigilance: постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых до травмы не было. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность и гиперреактивность, а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость, интолерантность к ситуациям ожидания. В числе факультативных симптомов можно отметить следующие. Во-первых, пациенты с ПТСР могут описать болезненное чувство вины о том, что они выжили, в то время как многие другие погибли, сообщают о том, что они должны были совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей. Во-вторых, симптомы избегания могут приводить к нарушениям межличностных взаимоотношений и в результате к разводу, потере работы. В-третьих, изредка наблюдаются паранойяльные симптомы. Например, пациентсапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки взрывчатки. В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивных и аффективных изменений и возбуждения. Посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается (особенно при длительном, хроническом течении и отсутствии адекватной терапии) с рекуррентной депрессией, аддиктивной патологией, паническим расстройством, генерализованной тревогой, агорафобией или прочими фобиями. Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы, в связи с чем при диагностике ПТСР следует опираться на следующий алгоритм (рис. 2). Важное значение в диагностике ПТСР имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления. Осложненный ПТСР. Диагноз ПТСР довольно точно описывает симптомы, которые являются результатом краткосрочных травматических событий. Однако в настоящее время считается, что он часто не отражает всего спектра изменений, вызванных продолжительными, длящимися месяцы или годы и/или повторными травмами. Для их обозначения предлагается использовать термин «осложненный ПТСР» (complex PTSD) (Roth S. [et al.], 1997). Рис. 2. Алгоритм диагностики ПТСР (по Энна С. Д., Койл Дж. Т., 2007) Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем преступника и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие, в том числе и над детьми, включая организованные системы эксплуатации труда детей. Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997): – нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева); – нарушения сознания и самосознания. Включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций; – нарушения самооценки. Может включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей; – нарушения в оценке окружающих, например неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание («стокгольмский синдром»), изоляцию от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя; – изменения в мировоззрении. Может включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния. Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и уменьшить выраженность чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающее поведение. Симптомы осложненного ПТСР нередко трактуются как «символ слабости личности» в рамках пограничного, зависимого расстройства личности или мазохизма. При этом психиатрические последствия хронических травматических ситуаций в значительно большей степени нарушают адаптацию пострадавших, что требует особого подхода к организации помощи данной категории пострадавших (Ford J. D., 1999). 3.4.3. Течение ПТСР Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР. Последующие симптомы ПТСР, в частности репереживания, избегание и гипервозбуждение, могут быть весьма продолжительными. Нередко наблюдается волнообразное течение. Ухудшения провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Тяжесть и продолжительность травмы, близость к непосредственной угрозе – самые важные факторы, определяющие вероятность развития этого расстройства. Вместе с тем есть данные, что характер социальной поддержки, семейных отношений, события детства, некоторые особенности личности также могут влиять на формирование ПТСР. Однако оно может развиться у людей без преморбидных отягощающих факторов, особенно если стрессор был действительно чрезвычайным. На модели ветеранов боевых действий (БД) были выделены следующие типы течения ПТСР (Nash W. P., 2011): 1. Хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации (рис. 3). 2) При отсроченном типе наблюдается отставленное (иногда на годы после травматического события) появление симптомов с быстрым нарастанием их тяжести и последующим затяжным, резистентным к терапии течением. 3) Регредиентный тип, характерный для лиц с отягощенным психотравмами анамнезом, определяется бурным развитием клинических проявлений заболевания после небольшого «светлого промежутка» с последующей редукцией симптоматики. 4) При резистентном типе независимо от тяжести травматического события отмечается минимальная, с незначительными флуктуациями выраженность клинических проявлений расстройства, практически не влияющих на социальное функционирование пострадавшего. Характерен для лиц, приобретших повышенную стрессоустойчивость в ходе специальной подготовки. Рис. 3. Типы течения ПТСР (по: Nash W. P., 2011) 5) Инокулятивный тип, как и хронический, характеризуется постепенной трансформацией симптомов ОСР в клинику ПТСР, но отличается меньшей выраженностью симптоматики и регредиентным течением, что связано с высокой личностной устойчивостью к стрессорным воздействиям. 6) Течение с личностным ростом наблюдается у лиц с выраженными клиническими проявлениями ПТСР на начальном этапе заболевания, у которых, однако, в процессе дальнейшей личностной переработки травматического опыта происходит не только повышение стрессоустойчивости, но и рост адаптационных ресурсов на основе высших альтруистических типов мотивации деятельности. Среди факторов риска возникновения ПТСР интенсивность психотравмирующей ситуации является ведущим. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи. В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни. В отношении наследственности также есть некоторые данные о возможности передачи этой патологии. Но более убедительными представляются те сведения, что депрессия у родственников первой степени связана с повышенной уязвимостью к ПТСР. 3.4.4. Особенности коморбидности с аддиктивной патологией Постстрессовые расстройства часто сочетаются с аддиктивной патологией. По существу, психическая травма является тем самым «сенсибилизирующим психику приобретенным предрасположением», о котором говорили М. И. Аствацатуров (1912), В. К. Хорошко (1916), Н. М. Добротворский (1919), В. П. Осипов (1934), Н. И. Бондарев (1944) и другие психиатры. И именно на этом фоне с легкостью возникают психические расстройства не только постреактивного спектра, но и других регистров, в частности аддиктивной патологии, которая существенным образом влияет на течение постстрессовых нарушений. Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресс-протектора, что способствует появлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адаптация» требует регулярного введения психоактивных веществ, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Последнее существенно снижает возможности реадаптации к мирной жизни. Это особенно важно, так как именно социальной дезадаптации отводится значительная роль в формировании аддиктивных расстройств у комбатантов (рис. 4). Сосуществование ПТСР с аддиктивными расстройствами формирует порочный круг, при котором симптомы ПТСР побуждают больных прибегать к употреблению психоактивных веществ для коррекции состояния, а последующие абстинентные явления резко повышают интенсивность посттравматических симптомов, замыкая тем самым поведение больного в цикл. Кроме того, нередко лечение симптомов ПТСР, в частности методом имплозии, считающимся ведущим в терапии этой патологии, приводит к обострению болезненных проявлений и, как следствие, к рецидиву зависимости. Как следует из схемы, нарастание тяжести аддиктивной патологии до определенного предела прямо коррелирует с выраженностью симптоматики ПТСР, однако на некотором этапе (по мере нарастания специфического наркоманического дефекта личности) последняя начинает нивелироваться вплоть до полной редукции, и на первый план выходят развернутые проявления большого наркоманического синдрома. Рис. 4. Взаимосвязь между ПТСР и другими психическими расстройствами (по: Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003) Кроме того, значительный вклад в особенности клинической картины вносит и тип употребляемого психоактивного вещества. Так, злоупотребление кокаином связано с паранойей, симптомами сверхбдительности, гипервозбудимости, расстройствами сна, являющимися признаками ПТСР. Для абстинентного синдрома, вызванного приемом седатиков и опиоидов, характерны выраженная тревога и гиперреактивность вегетативной нервной системы, вызванная, как полагается, гиперактивностью нейронов locus coeruleus (голубое пятно). Общие патофизиологические механизмы ПТСР и аддиктивной патологии способствуют «перекрытию» симптомов и экзацербации обоих расстройств у больных с подобными нарушениями. Вместе с тем общий патогенез способствует и тому, что успешная терапия ПТСР нередко приводит к редукции проявлений зависимости. Вместе с тем влияние аддиктивных нарушений отражается и в особенностях клинической картины посттравматического синдрома (рис. 5). Особенности протекания посттравматических расстройств на фоне сопутствующей алкогольной зависимости проявляются в том, что острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии, для них характерны большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств. К особенностям клиники этих расстройств можно отнести, например, сведения о том, что прием алкоголя купирует переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий («репереживания»), смягчает проявления «избегания» путем расширения и улучшения контактов с окружающими, способствует появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее. Рис. 5. нарушений Зависимость клинических проявлений ПТСР от тяжести аддиктивных Вместе с тем у таких больных значительно чаще возникают внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством возвращения в пережитую психотравмирующую ситуацию (flashback). Флэшбэки чаще возникают в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после принятого накануне значительного количества алкоголя. Чаще встречается психогенная амнезия – неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечаются резко выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В заметной степени это касается вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать также частое и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективнодеструктивными формами поведения. Наиболее часто у больных наблюдается эксплозивный вариант трансформации опьянения, с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам. Временные зависимости алкогольной аддикции и ПТСР выглядят следующим образом. При возникновении аддиктивных расстройств до формирования ПТСР следует ожидать менее выраженных, но более резистентных к терапии проявлений постстрессовых симптомов. Здесь злоупотребление алкоголем играет роль своего рода патологической защитной реакции на психотравму. При первичном формировании ПТСР с последующим присоединением аддикции невротические симптомы нередко более выражены, но и легче корригируются в процессе лечения (Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003). Злоупотребление каннабиноидами является нехарактерным для лиц с ПТСР в силу того, что интоксикация сопровождается резким обострением тревожных симптомов, вплоть до появления панических атак. Так, употребление каннабиноидов военнослужащими, в отличие от злоупотребления алкоголем, происходило эпизодически, преимущественно в условиях служебных командировок. Кроме того, L. N. Robins (1993) показал, что для «военной» аддикции была характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях, поскольку у многих ветеранов подобный паттерн поведения «не согласуется с представлениями о мирной жизни». Динамика формирования опиатной наркомании у пострадавших или комбатантов свидетельствует о том, что в первые годы она остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. Большинство пациентов указывало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место после возвращения из района боевых действий. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями, с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация. С увеличением стажа наркотизации спонтанные ремиссии исчезали, переходы на другой наркотик становились менее характерными, формировался «наркоманический дефект» личности. При этом пациенты прогрессивно теряли социальный статус. Также было характерным отсутствие структурированных планов на будущее. Наркомания приобретала «статичные» черты. Следовательно, можно предположить, что психогении в патогенезе наркомании, как в случае боевой психической травмы, так и в случае ПТСР, выполняют в основном триггерную (пусковую) функцию. Что касается нехимической аддикции, то заслуживает внимания вовлеченность «стрессофилов» в азартные игры. Речь идет не о гэмблинге как сформированной игровой зависимости, а о специфическом времяпрепровождении вне служебных командировок. Среди комбатантов в подобную активность вовлекается до четверти лиц. 3.5. Квантифицированная оценка постстрессовых расстройств 3.5.1. Рейтинговые шкалы Для повышения надежности диагностики постстрессовых расстройств целесообразно использовать общепризнанные методы стандартизации в психиатрии – оценочные (рейтинговые) шкалы. Такой подход позволяет решить также ряд следующих задач: – осуществить скрининговую оценку для выявления лиц с данными нарушениями; – квалифицировать текущее состояние в терминах категориальных единиц; – классифицировать варианты состояний или синдромов внутри группы расстройств; – выявить корреляции с биологическими и генетическими показателями; – исследовать динамику психических нарушений в связи с проводимой терапией; – решить экспертные вопросы; – выбрать и спланировать терапию; – оценить исход; – определить прогностически значимые показатели; – собрать статистическую информацию. Все рейтинговые шкалы можно разделить на шкалы, заполняемые врачом, и самоопросники. Шкалы, заполняемые врачом , предполагают, что сбор материала для оценки пациента по пунктам шкалы будет осуществляться на основании так называемого структурированного интервью, чтобы максимально стандартизировать объем полученной информации, ее структуру и практически исключить субъективность восприятия или неполноценность собранных данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью – ценный обучающий метод. В отличие от обычного клинического опроса, в стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Формат такого интервью позволяет сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях. Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень соответствия одного интервью другому и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых пациентов. Самоопросники могут быть полезны при решении следующих задач: – сборе анамнеза и формулировке клинических гипотез; – скрининге и диагностике клинических проблем и психических расстройств; – определении необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на конкретные исследования; – мониторинге изменений и реакций на проводимое лечение; – проведении исследований факторов, связанных с заболеваниями. 3.5.2. Шкалы для диагностики острого стрессового расстройства Основным инструментом для экспертной диагностики острого стрессового расстройства является соответствующий модуль Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010). Кроме того, из числа экспертных (заполняемых врачом) рейтинговых шкал широкое распространение получили интервью для диагностики острого стрессового расстройства (Acute Stress Disorder Interview, ASDI) и шкала оценки реакции на стресс (Stress Response Rating Scale, SRRS). Acute Stress Disorder Interview — ASDI (Bryant R. A. [et al.], 1998) состоит из 19 пунктов, соответствующих критериям ОСР по DSM-IV-TR (2000): диссоциации (критерий В, 5 пунктов), репереживанию (критерий С, 4 пункта), избеганию (критерий D, 4 пункта) и повышенной возбудимости (критерий Е, 6 пунктов). Каждый пункт оценивается дихотомически: есть или нет. ASDI также включает в себя элементы, которые позволяют оценить объективные и субъективные характеристики переживания травматического события (критерий А, 3 пункта), продолжительность каждого симптома (критерий F) и нарушение функционирования (критерий G, 4 пункта). Время, необходимое для заполнения шкалы, не превышает 10 мин. В целом шкала отличается высокой внутренней согласованностью (r = 0,90), но для отдельных подшкал (кластеров) она оказалась существенно ниже: для шкалы диссоциации (r = 0,67), репереживания (r = 0,67), избегания (r = 0,69) и гипервозбуждения (r = 0,76). Тест-ретестовая надежность при двух– и семидневных повторных тестированиях для каждого из кластеров симптомов варьировала от 0,80 до 0,87. Ложноположительные результаты при ретесте отмечались в 12 % случаев, а ложноотрицательные – в 6 %. Показатели содержательной валидности для кластера диссоциации составили 0,35, репереживания – 0,72, избегания – 0,83, гипервозбуждения – 0,38. В целом чувствительность шкалы, измерявшаяся в сравнении с экспертными заключениями, составила 91 %, а специфичность – 93 %. Значения каппа равнялись 0,75 для всего диагноза, 0,79 – для критерия А (переживание травматического события), 0,65 – для диссоциации, 0,61 – для репереживания, 0,73 – для избегания и 0,41 – для гипервозбуждения. Разработана также альтернативная форма ASDI в виде самоопросника (Bryant R. A. [et al.], 2000). Stress Response Rating Scale (SRRS) (Weiss D. S. [et al.], 1984) – также является заполняемой врачом рейтинговой шкалой, в которой оценивается реагирование пациента на стрессовые жизненные события. Она состоит из 40 пунктов, которые отражают симптомы вторжения, избегания и дистресса. Симптомы оцениваются за предыдущие 7 сут. Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire . Из числа самоопросников широкую известность приобрел Стэнфордский опросник для диагностики острой реакции на стресс (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ). Он (Cardena E. [et al.], 2000) предназначен для оценки симптомов, наблюдаемых в рамках реакции на травматическое событие, и включает в себя 30 вопросов. Инструкции позволяют специалисту указывать различные временные периоды для оценки симптоматики респондента. Респондента просят описать стрессовое событие и оценить, насколько сильно оно вызывало нарушение психической деятельности. Затем испытуемый выставляет рейтинг каждому из 30 пунктов опросника по шестибалльной шкале от 0 («не испытывал») до 5 («очень часто испытывал»). Пункты шкалы относятся к симптомам диссоциации (10 пунктов), репереживания (6 пунктов), избегания (6 пунктов), тревоги и чрезмерного возбуждения (6 пунктов), нарушения функционирования (2 пункта). В последнем вопросе определяется длительность субъективно наиболее тяжелых симптомов расстройства (см. прил. 1). Заполнение шкалы занимает около 15 мин. Подсчет баллов может осуществляться либо путем простого суммирования всех элементов (для оценки выраженности нарушений), либо – с диагностической целью – дихотомически, с целью выявления наличия симптомов (при ответах от 0 до 2 ставится оценка 0, от 3 до 5 – оценка 1). Чтобы соответствовать критерию B, у респондента должны выявляться три или более симптома диссоциации: психическая анестезия (numbing, пункты 20, 28), нарушение осознания окружающей ситуации (пункты 4, 24), дереализация (пункты 3, 18), деперсонализация (пункты 10, 13), диссоциативная амнезия (пункты 16, 25). Кроме того, для подтверждения диагноза ОСР должно отмечаться не менее 1 положительного ответа на вопросы, касающиеся симптомов оставшихся кластеров: критерия С (пункты 6, 7, 15, 19, 23, 29), D (пункты 5, 11, 14, 17, 22, 30), Е (пункты 1, 2, 8, 12, 21, 27) и F (пункты 9, 26). Внутренняя надежность шкалы довольно высока – от 0,80 до 0,95. Тест-ретестовая валидность (при оценке через 3–4 нед.) равнялась 0,69. Конвергентная и дискриминантная валидность также характеризовались высокими показателями. Так, подшкалы диссоциации и тревоги достоверно коррелировали с симптомами интрузии и избегания (коэффициенты корреляции составили от 0,55 до 0,75), в то время как связь этих подшкал с оценкой симптомов шизофрении была заметно слабее (коэффициенты корреляции – от 0,22 до 0,47). Dissociative Experience Scale. Для оценки диссоциативных феноменов в рамках клиники постстрессовых расстройств целесообразно применять шкалу диссоциации – ШД (Dissociative Experience Scale – DES). DES была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский диагностикум, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний (Bernstain Е. М., Putnam F. W., 1986). ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например, таких, как ПТСР). Методика широко используется и для оценки диссоциативных феноменов на неклинической («нормальной») популяции. Но обычно респонденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, и небольшие различия между значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми. 3.5.3. Шкалы для диагностики депрессивных расстройств Для изучения психического состояния больных с депрессивными нарушениями разработаны многочисленные оценочные шкалы, позволяющие констатировать не только сам факт наличия депрессии, но и ее выраженность. При экспертной диагностике чаще используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Ration Scale, HAM-D) и шкалу Монтгомери – Асберга (Montgomery – Asberg Depresion Rating Scale, MADRS). Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D) была создана в 1959 г. и быстро получила широкое использование при оценке тяжести депрессии в динамике. Эта шкала прошла множество трансформаций и модификаций, включая оригинальную 17-пунктную версию и расширенные 21-, 24-, 25-, 28 и 32-пунктные. Как писал сам Max Hamilton, «шкала считается заполненной при интервьюировании, и исследователь после полного неструктурированного клинического интервью суммирует его результаты как финальный балл». Излишне говорить, что шкала редко используется в оригинальной транскрипции. Особый интерес представляет тот факт, что шкала была предложена для госпитальных больных (обычно с тяжелой депрессией и меланхолией) и ограничена для использования в амбулаторных случаях. Тем не менее шкала НАМ-D свыше 40 лет является «золотым стандартом» и основным инструментом для оценки динамики депрессии в процессе фармакотерапии, несмотря на то что ее гегемонию пытается «разрушить» шкала MADRS. Различия в этих шкалах касаются симптоматологического перечня, который в шкале НАМ-D сконцентрирован на соматической тревоге и вегетативной симптоматике, а в шкале MADRS – на психической тревоге и аффекте. Все признаки этой шкалы представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. Наиболее часто используют НАМ-D с 17 пунктами (симптомами) или же с большим их количеством (до 21). Проведенный (Тиганов А. С., 2000) факторный анализ данных шкалы позволил выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тревожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии. Дополнительными средствами для выбора терапии и оценки эффективности лечения служат следующие показатели HAM-D-17: фактор тревоги – пункты 10–13, 15 и 17; ядерный фактор депрессии – пункты 1, 2, 3, 7, 8; фактор Майера (подшкала ключевых симптомов депрессии) – пункты 1, 2, 7–9 и 10 (Maier W., Philipp M., 1985); а также подшкалы заторможенности – пункты 1, 7, 8 и 14 (Cleary M., Guy W., 1975); нарушений сна – пункты 4, 5 и 6 (Faries D., 2000) и фактор меланхолии Бека – пункты 1 (депрессивное настроение), 2 (чувство вины), 7 (работоспособность), 8 (заторможенность), 10 (психическая тревога), 13 (общесоматические симптомы). В настоящее время большинством авторов рассматривается целый спектр систематик терапевтического «ответа», большинство из которых определяет ремиссию как уменьшение суммы баллов по шкале HAM-D до 7 и менее, респондеров – как лиц с редукцией симптоматики на 50 % и более, парциальных респондеров – на 26–49 % и нонреспондеров – 25 % и менее. Шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии. Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии, предложенная авторами в 1979 г. (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Шкала предназначена для оперативной оценки тяжести депрессии и ее изменения в процессе терапии. MADRS проста и удобна в применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики, психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Шкала пригодна для работы с малыми выборками. В некоторых исследованиях показано также, что шкала MADRS позволяет несколько более специфично оценить тяжесть депрессии, чем шкала HAM-D, однако использование последней предпочтительней у больных с выраженными сопутствующими симптомами тревоги. В то же время, несмотря на высокую специфичность, применение шкалы MADRS сопряжено с рядом проблем. Первая проблема связана с градацией полученной суммы баллов. Шкала MADRS позволяет получить сумму баллов в пределах от 0 до 60, при этом считается, что оценка выше 25 баллов указывает на депрессивное расстройство. С другой стороны, среди специалистов нет единого мнения о том, какая сумма баллов должна соответствовать тяжелому депрессивному эпизоду. Предлагают диагностировать тяжелую депрессию при сумме баллов не менее 35. Существующие сегодня операциональные критерии ремиссии по результатам заполнения шкалы MADRS достаточно волюнтаристичны, однако большинство авторов сходится во мнении, что ремиссия соответствует редукции симптоматики до 12, 10, 9 баллов и менее (Nierenberg A., Mulroy R., 1977; Shelton R., 1999; Anderson I. M., 2003). Самоопросники для оценки депрессий. К наиболее известным самоопросникам, применяющимся у больных с депрессией, относятся шкалы Занга и Бека. Шкала Занга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) была разработана в Великобритании на основании существовавших тогда диагностических критериев депрессии (Zung W. W. K., 1965). Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента. Шкала содержит 20 вопросов, на каждый из которых пациент дает ответ по частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: «крайне редко», «редко», «часто» и «большую часть времени или постоянно». При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Занга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств. Опросник депрессивности Бека (BDI) показал свою диагностическую значимость при работе с лицами, страдающими невротическими расстройствами (Beck A. T., Steer R. A., 1993). BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов, в отличие от недепрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессонница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма – 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Если суммарный балл по шкале меньше 9, это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Показатель выше 24 баллов указывает на необходимость терапевтического вмешательства. Целью лечения должно быть достижение уровня показателя 10 и менее баллов. Разработана и сокращенная версия шкалы Бека – BDI-12, в которой был исключен ряд показателей оригинальной шкалы (например, сон, аппетит), способных под влиянием терапии демонстрировать артифициальные результаты, искажающие суммарную оценку. Для этой шкалы пороговым показателем наличия тяжелой депрессии является сумма баллов 10 и более (Beck A. T., Steer R. A., Garbin M. G., 1988). 3.5.4. Шкалы для диагностики ПТСР В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются соответствующие модули структурированного клинического диагностического интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010), а также клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-Administered PTSD Scale). В каждом модуле первых двух инструментов даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к СКИД для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995). Эта шкала разработана в двух вариантах (Weathers F. W. [et al.], 1992; Weathers F. W., 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошедшего месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних 2 нед. CAPS (см. прил. 2) позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Кроме того, имеется возможность определить достоверность полученной информации. С помощью этой шкалы можно также определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Рекомендуется использовать шкалу CAPS в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего периода, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (при определении как частоты, так и интенсивности симптома). Это позволяет получить максимально корректные оценки. Оценка частоты >1 и оценка интенсивности >2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Самоопросники для оценки ПТСР. К числу наиболее часто используемых в мировой практике методик самооценки симптомов ПТСР относятся Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IES-R) и Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций. Шкала IES-R состоит из 22 пунктов, основана на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания (8 пунктов) и вторжения или навязчивого ревоспроизведения травматического события (7 пунктов). Для всесторонней оценки характера реагирования на травматические события в нее включены также вопросы для анализа симптомов гипервозбуждения (6 пунктов) – злости и раздражительности; гипертрофированной реакции испуга; трудностей с концентрацией внимания; физиологического возбуждения, обусловленного воспоминаниями, и бессонницы. Еще один вопрос предназначен для выявления флэшбэков (см. прил. 3). Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane Т. M. [et al.], 1987; 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР (см. прил. 4). Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ (см. прил. 5), который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. была представлена гражданская форма МШ (Vreven D. [et al.]), при этом было показано, что по психометрическим свойствам она обладает достаточной внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94). 3.5.5. Шкалы для диагностики тревожно-фобических расстройств Наиболее удобными для изучения фобических нарушений являются шкала самооценки тревоги Шихана и шкала фобий Маркса – Шихана. Sheehan Patient Rated Anxiety Scale (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale – SPRAS) содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 – отсутствие симптома; 1 – слабая степень; 2 – средняя степень; 3 – тяжелая степень; 4 – крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед., предшествующей заполнению шкалы, и затем определяется средняя степень тяжести симптома (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (Sheehan D. V., 1990). Шкала фобий Маркса – Шихана (Marks-Sheehan Phobia Scale) позволяет проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая особенность рассматриваемого «инструмента» представляется особенно ценной, так как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго параллельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий (субъективная оценка того, насколько фобические проявления беспокоят пациента и ограничивают его социальное функционирование) ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуальноаналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 – «фобии нет», 1–3 балла – «слабо беспокоит / ограничивает»; 4–6 баллов – «средне беспокоит / ограничивает»; 7–9 баллов – «сильно беспокоит / ограничивает»; 10 – «крайне беспокоит / ограничивает». Тяжесть избегающего поведения ранжируется от 0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 – отсутствие избегания; 1 – редкое; 2 – частое; 3 – очень частое; 4 – постоянное избегание фобической ситуации (Sheehan D. V., 1983). 3.6. Некоторые вопросы лечения постстрессовых расстройств 3.6.1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Вопросы лечения депрессивных и тревожно-фобических расстройств в рамках постстрессовых расстройств широко освещены в многочисленной литературе. Отдельный интерес представляют современные подходы к терапии ПТСР. В рамках фармакотерапевтического лечения наиболее перспективными средствами лечения постстрессовых расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В клинической практике СИОЗС приобрели широкую популярность, поскольку сочетают высокую эффективность при целом ряде психических расстройств с хорошей переносимостью и безопасностью. В настоящее время наиболее широко распространены пять препаратов, относящихся к СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам. СИОЗС предпочтительнее трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы и бензодиазепинов, поскольку у них меньше побочных эффектов, они практически не вызывают лекарственной зависимости, не создают серьезной опасности при передозировке (Coplan [et al.], 1995). СИОЗС эффективны за счет торможения обратного захвата серотонина в пресинаптическом окончании и в лечении депрессивных и дистимических расстройств, которые часто преобладают в клинической структуре постстрессовых расстройств. В основе терапевтического действия СИОЗС лежит блокада обратного захвата серотонина. Предполагают, что при длительном приеме препарата усиливается влияние серотонинергических нейронов ядер шва на префронтальную кору и лимбические структуры (Coplan [et al.], 1995). Основное преимущество СИОЗС над другими препаратами заключается в более благоприятном профиле побочных эффектов (Preskorn, 1996). Особенно важно, что СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального давления. К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся раздражительность и тревога, которые могут нарушать сон (особенно если лечение начинают с высоких доз), а также головная боль. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия. Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у пациентов обоих полов, в частности – снижение либидо и аноргазмию. К более редким побочным эффектам относятся: задержка мочи, потливость, нарушения зрения, акатизия, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные нарушения. Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет. Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами. СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 – семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов. В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня. Например, это происходит при комбинации трициклических антидепрессантов с флуоксетином или сертралином, теофиллина или галоперидола – с флувоксамином, фенитоина – с флуоксетином (Nemeroff [et al.], 1996; Preskorn, 1996). Тем не менее СИОЗС можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами, но при условии регулярного контроля за концентрацией трициклического препарата в крови. 3.6.2. Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Хотя проведено относительно мало контролируемых исследований эффективности лекарственных средств при ПТСР, опубликованы результаты, по крайней мере, четырех из них, оценивавших эффективность трициклических антидепрессантов при ПТСР, однако их результаты вариабельны. В одном из исследований отмечена некоторая эффективность амитриптилина, в другом имипрамин был признан неэффективным, в третьем оказалось, что имипрамин уступает по эффективности фенелзину (Marshall [et al.], 1996). Ввиду отсутствия убедительных клинических исследований в настоящее время невозможно окончательно определить роль трициклических антидепрессантов в лечении ПТСР. Поскольку СИОЗС более безопасны и лучше переносятся и, кроме того, имеются некоторые данные об их эффективности при ПТСР, трициклические антидепрессанты рекомендуют назначать этой категории больных только при неэффективности СИОЗС. 3.6.3. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) Благодаря высокой эффективности даже у больных, устойчивых к действию других групп препаратов, они прочно вошли в арсенал средств для лечения тревожных расстройств. Тем не менее их применение ограничено хоть и относительно редкими, но потенциально фатальными побочными эффектами (Murphy [et al.], 1987). ИМАО продемонстрировали достаточную эффективность в лечении ПТСР (Liebowitz, Marshall, 1995). Как и в случае с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами, клинический эффект ИМАО проявляется через несколько дней или недель, в то время как фермент блокируется уже первой дозой препарата. Существует несколько теорий, объясняющих терапевтический эффект ИМАО. Основная суть их сводится к тому, что немедленно наступающие изменения доступности нейротрансмиттера приводят к адаптивным изменениям в экспрессии генов. В свою очередь, это вызывает изменение количества или чувствительности рецепторов, состояния пострецепторных систем передачи сигналов. Наиболее серьезный побочный эффект при применении ИМАО – артериальная гипертензия, возникающая в результате потребления тираминсодержащих продуктов или напитков («сырная» реакция). В норме монооаминоксидаза в желудочно-кишечном тракте осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который способен спровоцировать повышение артериального давления, способствуя высвобождению эндогенных катехоламинов. Тирамин присутствует во многих продуктах и напитках, включая мясо, сыр и вино. Поступление тирамина на фоне блокады моноаминооксидазы провоцирует тяжелый гипертонический криз с признаками симпатической гиперактивности: лихорадкой, дрожью, профузным потоотделением и возможной угрозой для жизни (Murphy [et al.], 1987). Во время криза может возникнуть опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Пациенты, принимающие ИМАО, при появлении признаков гипертонического криза должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Помимо этого редкого, но опасного побочного эффекта ИМАО способны вызыватьидругие осложнения, ограничивающие их применение, в том числе ортостатическую гипотензию, возбуждение, сонливость, увеличение веса, угнетение сексуальных функций. ИМАО чрезвычайно токсичны при передозировке, причем симптомы интоксикации не обязательно проявляются немедленно. К ним относятся эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и коагулопатии. 3.6.4. Прочие антидепрессанты Из числа прочих антидепрессантов высокую эффективность при ПТСР показал коаксил (тианептин), однако в связи с тем что производитель прекратил его поставки в Россию, вопросы его применения при данной патологии остаются нерешенными. Бензодиазепины же менее результативны в терапии ПТСР. Так, в контролируемом исследовании алпразолама при ПТСР эффективность препарата доказать не удалось (Marshall, 1996). Растет интерес к применению антиконвульсантов при различных психических заболеваниях, например имеются данные об успешном применении вальпроевой кислоты при ПТСР. В настоящее время вальпроевая кислота считается препаратом третьего ряда в терапии тревожных расстройств, она показана в случае неэффективности других средств. 3.7. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств 3.7.1. Общие подходы и стратегии психотерапии ПТСР Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения. С. Н. Ениколопов (1998) излагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР: – поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов является создание позитивного отношения к терапии); – формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств); – коррекция избегающего поведения (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); – наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»). 3.7.2. Принципы психотерапии ПТСР После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР: 1. Принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии. 2. Принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сенситивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это гораздо болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах прежнего проживания от национальных преследований, и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым. 3. Принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии. 3.7.3. Этапы психотерапии ПТСР Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 1 мес. до нескольких лет. Любой психотерапевтический процесс при ПТСР имеет свои цели (см. табл. 7) и может быть условно разделен на три стадии: 1) установление «безопасной атмосферы», т. е. установление доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств травматическому материалу; 2) работа с конкретным травматическим материалом, т. е. с воспоминаниями, переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т. п.; 3) помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь. 3.7.4. Терапевтические отношения Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом: – постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру; – повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях); Таблица 7 Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие (по: Н. В. Тарабрина, 2001) – создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии; – адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента; – уменьшение до начала терапии интенсивности медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия; – обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация. 3.7.5. Методы психотерапии ПТСР Существует много методов, которые эффективно используются в процессе коррекции и терапии ПТСР. Все методы условно можно разделить на четыре категории (Ромек В. Г. [и др.], 2005): 1. Образовательные. Включают в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает людям осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, а «нормальны» в сложившейся ситуации. 2. Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков создает основу для быстрого и эффективного восстановления после травмирующих событий. 3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая психотерапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций необходимы для социальной реабилитации. 4. Четвертая категория – это собственно терапия. Она включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой, травмирующими воспоминаниями и направлена на «переработку» проблемы и совладание с симптомами. Психотерапевтические методы при ПТСР И. Г. Малкина-Пых (2005) по степени их практической распространенности классифицирует следующим образом: – рациональная психотерапия: клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР; – методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги: аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов; – когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок; – личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней; – позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку. Выбор конкретной формы психотерапии, как указывает автор вышеизложенной классификации, является проблемным для врачей при работе с большинством пациентов, переживших психотравму. В конечном счете травматизация разрушает когнитивные «Ясхемы» жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Но самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия. 3.7.6. Психологический дебрифинг Особое место в психотерапии ПТСР занимает «психологический дебрифинг» как метод работы с групповой психической травмой и как форма кризисной интервенции с особой организацией и четкой структурированностью в группах комбатантов. В руководстве по терапии ПТСР (Фоа Э. [и др.], 2005) указывается, что дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дистресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности ПТСР. Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии. Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков» и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная, единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события. ДСКИ представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы. 3.7.7. Применение других психотерапевтических методов Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие: – метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз (EMDR-терапия); – когнитивно-бихевиоральная терапия; – гештальт-терапия; – символдрама; – семейная психотерапия; – метод ослабления травматического инцидента (Малкина-Пых И. Г., 2006). Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача. Последнему в своей стратегии поведения необходимо не допускать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно реакций «избегания» или «обесценивания» («нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» («избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» («нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п. 3.7.8. Терапия и реабилитация больных с постстрессовыми расстройствами и сопутствующей аддиктивной патологией Терапия и реабилитация в этом случае должна учитывать соотношение клинических проявлений обеих составляющих такого коморбида, о чем указывалось выше. При этом основные подходы к лечению должны быть ориентированы на восстановление не только физического и психического тонуса, ночного сна, но и нарушенных механизмов, опосредующих социальную жизнь человека. Нет никаких сомнений, что эти механизмы у таких лиц страдают не в меньшей степени, чем психическое и физическое здоровье. Клинический опыт показывает, что большинство рецидивов происходят спустя несколько месяцев после прекращения употребления психоактивных веществ, и значительная роль в ряду причин, обусловливающих срыв, принадлежит именно симптомам посттравматического стресса. Кроме того, следует учитывать, что такие больные, по сути, одиноки в мире обычных людей. Их одиночество обусловлено непониманием универсальных жизненных ценностей, неумением разумно реагировать на житейские трудности, неуверенностью в себе, стремлением к привычному кругу общения и другими факторами. Многие аддикты утратили социальные навыки и ориентиры в процессе наработки постстрессовых стереотипов, более важных для выживания индивида и поэтому прочно закрепившихся в паттерне реагирования субъекта. Восстановление навыков социального функционирования – очень трудоемкий и сложный процесс, требующий времени (Караяни А. Г., 2003). Также следует учитывать, что лечебно-реабилитационный процесс должен состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соответствие регламентирующим документам (приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500) с соблюдением максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации (табл. 8). Таблица 8 Содержание этапов реабилитации Успех лечебно-реабилитационной системы определяется в каждом случае созданием поэтапного плана реабилитационных мероприятий с учетом соответствующих сфер: медицинской, профессиональной, юридической, семейной и др. Если на восстановительном и коррекционно-развивающем этапах задача состоит преимущественно в лечении психических, соматических, психосоматических расстройств, какого-либо органического дефекта, госпитализма, инвалидности или их компенсации, то в третьей (интеграционной) и четвертой (стабилизационной) стадиях – в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом устройстве, в создании благоприятной психологической и социальной микросреды. Целесообразным представляется проведение 1-го и 2-го этапов реабилитации в условиях специализированного стационара, а 3-го и 4-го – амбулаторно. Эффективная реализация психокоррекционных и медико-психологических реабилитационных мероприятий, безусловно, выходит за рамки компетенции одних психиатров и может быть действенной лишь при условии объединения их усилий с деятельностью специалистов в области социальной и медицинской психологии, служителей религии, мастеров производственного обучения и т. д. Концептуально важной представляется адекватная расстановка акцентов в процессе терапии. Так, на инициальном этапе основное внимание должно уделяться коррекции абстинентных нарушений, затем проводятся мероприятия по терапии симптомов ПТСР, на которые последовательно наслаиваются реабилитационные процедуры по восстановлению нарушенных в процессе злоупотребления психоактивными веществами функций. Таким образом, по существу, целью реабилитации ставится восстановление психического здоровья и эффективного социального поведения. Глава 4. Отклоняющееся поведение в условиях войн и катастроф 4.1. Общие положения 4.1.1. Отклоняющееся (девиантное) поведение Отклоняющееся (девиантное) поведение – система поступков (отдельные поступки), противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющихся в виде несбалансированности психических процессов, адаптационных механизмов и неспособности к нравственному и эстетическому контролю за своим поведением. Под отклоняющимся понимается поведение, отличающееся от условно принятых норм: культуральных, этических, моральных, юридических, религиозных, экономических. Следует отметить, что «нарушение поведения» является в большой степени социальным, нежели клиническим, феноменом, определяемым прежде всего с социальных и моральных, а не клинических позиций. Поэтому формирование даже устойчивых стереотипов антиобщественного поведения не является надежным признаком психической патологии, а характеризуется антиобщественной направленностью. 4.1.2. Взгляд зарубежных психологов на проблему отклоняющегося поведения Отклоняющееся поведение зарубежными психологами рассматривается как результат недостаточного сдерживания внутреннего напряжения , следствие гиперкомпенсации потребностей, фрустрации, блокады удовлетворения потребности в самоактуализации, как результат социального научения. Для выяснения причин девиантного поведения в настоящее время используется биопсихосоциальная модель (Карсон Р. [и др.], 2004). Первая группа причинных факторов имеет биологическую природу. Вторая группа факторов – психосоциальные. Девиантное поведение является следствием психологических качеств, черт характера, внутренних жизненных установок, направленности личности, которые имеют отчасти врожденный характер, отчасти формируются воспитанием и средой. Наконец, третья группа факторов имеет средовую, социокультурную природу. Девиантное поведение может иметь как коллективный, так и индивидуальный характер. Причем индивидуальная девиация в ряде случаев трансформируется в коллективную. Наибольшим потенциалом девиантного поведения обладают определенные слои молодежи. Отклоняющееся поведение – это чаще всего некоторая попытка уйти от общества, избавиться от повседневных жизненных проблем и невзгод, преодолеть состояние неуверенности и напряжения через определенные компенсаторные формы. Однако личностная дезорганизация – далеко не единственная причина отклоняющегося поведения. 4.1.3. Отклоняющееся поведение у военнослужащих Отдельное направление составляют первые работы, посвященные анализу отклонений в поведении военнослужащих (Беккер Н. А., 1914; Бернацкий В. А., 1911; Гершельман К. С., 1897; 1908; Головин Н. Н., 1907; Дружинин К. И., 1910; Кладо Н. Л., 1902; Маслов И. П., 1896; Прозоров Л. А., 1914; Тарковский Е. Н., 1904; Шумков Г. Е., 1907; 1910). На основе статистического материала исследовано поведение военнослужащих в боевых условиях, изучены различные формы отклоняющегося поведения военнослужащих, причины и способы совершения ими отклонений (уклонение от военной службы, трусость, дезертирство, членовредительство, неисполнение приказа и т. д.). Впервые российским ученым Г. Е. Шумковым (1907) были разработаны методы психологической диагностики психических отклонений у военнослужащих, а также способы выявления военнослужащих, симулирующих различные психические заболевания. Отклоняющееся поведение людей в условиях катастроф изучено в меньшей степени. Согласно С. Л. Евенко (2009), основными социально-психологическими видами отклонений в поведении военнослужащих являются «избегающий», «подавляющий», «паразитирующий». К отклонениям «избегающего» вида относятся: уклонение от военной службы, суицид, умышленные убийства. Данный вид отклонений характеризуется дезадаптивностью и «бегством из ситуации». «Подавляющий» вид отклонений объединил такие девиации, как нарушение правил уставных взаимоотношений и превышение должностных полномочий. Способ реагирования на ситуацию – «подавление, принуждение». «Паразитирующий» вид социально-психологических отклонений – это преступления против собственности, злоупотребление служебным положением, хищения оружия и боеприпасов. Способ реагирования: использование военной организации в качестве источника повышения своего материального благосостояния с нанесением ей вреда. Для всех трех видов характерен инфантильный способ реагирования на ситуацию, высокий уровень мотивации избегания неудач, низкий или высокий уровень мотивации на успех. В условиях войн и катастроф социальные структуры резко ослабевают, и вероятность всех форм девиантного поведения значительно возрастает. 4.1.4. Типы девиантного поведения Различают следующие типы отклоняющегося (девиантного) поведения: – делинквентное – отклоняющееся поведение с отчетливой антиобщественной направленностью, приобретающее в крайних своих проявлениях уголовно наказуемый характер; – аддиктивное – отклоняющееся поведение со стремлением к уходу от реальности посредством приема психоактивных веществ либо чрезмерной фиксацией на определенных видах деятельности; – патохарактерологическое – отклоняющееся поведение, обусловленное патологическими изменениями характера вследствие дефектов воспитания; – аномальное сексуальное поведение (девиации, перверсии). Клинигеские формы девиантного поведения: – агрессивное поведение; – аутоагрессивное (суицидальное) поведение; – злоупотребление веществами, вызывающими состояние измененной психической деятельности (алкоголизация, наркотизация и др.); – патохарактерологические реакции (различных типов); – аномалии сексуального поведения (девиации, перверсии). В табл. 9 представлены соотношения основных клинических форм и типов девиантного поведения (Менделевич В. Д., 1999). Таблица 9 Соотношение основных клинических форм и типов девиантного поведения (по: В. Д. Менделевич, 1999) Обозначения: **** – данная форма всегда или почти всегда обусловлена данным типом девиантного поведения, *** – часто, ** – иногда, * – редко. 4.2. Особенности делинквентного (криминального) поведения в условиях чрезвычайных ситуаций 4.2.1. Делинквентное поведение Разновидностью преступного (криминального) поведения человека является делинквентное поведение – отклоняющееся поведение, в крайних своих проявлениях представляющее уголовно наказуемое деяние. Отличия делинквентного от криминального поведения коренятся в тяжести правонарушений, выраженности антиобщественного их характера. Правонарушения делятся на преступления и проступки. Суть проступка заключается не только в том, что он не представляет существенной общественной опасности, но и в том, что отличается от преступления мотивами совершения противоправного действия. Различие делинквентного и криминального поведения коренится не в возрасте, с которого наступает уголовная ответственность, а в степени осознания индивидом своих противоправных поступков и действий, их социальной значимости и вредоносных последствий для окружающих. Основой делинквентного поведения человека является психический инфантилизм с комплексом характерных признаков: неумением разводить идеальные и реальные цели; не соответствующей возрасту наивностью и прямодушием; детской восторженностью, эгоцентризмом; формально-обязательным выполнением долга и подчиняемостью; нежеланием и неумением прогнозировать возможные будущие нежелательные события (антиципационной несостоятельностью); повышенной обидчивостью; потребностью в утешении и опеке; склонностью к резким колебаниям настроения и выраженным аффективным реакциям (Менделевич В. Д., 2004). 4.2.2. Делинквентное поведение в условиях войн и катастроф В условиях войн и катастроф делинквентное поведение достаточно распространено. Например, мародерство – незаконное присвоение чужого имущества в атмосфере безнаказанности в период катастроф или боевых действий. Мародерство является частым спутником войн и чрезвычайных ситуаций. Это касается как войн, так и локальных конфликтов. Военный конфликт в августе 2008 г. в рамках операции по принуждению Грузии к миру сопровождался актами мародерства. В зоне ответственности миротворцев в Южной Осетии были выставлены посты для пресечения контрабанды и мародерства. Мародерство особенно часто сопровождает массовые беспорядки. В толпе человек утрачивает свои моральные принципы, чувства вины и сопереживания, которые в обычных условиях удерживают от противозаконного поведения, – ослабевают и размываются. Уровень морали обратно пропорционален количеству участников бунта. В большой толпе, где каждый, по сути, действует совершенно анонимно, человек ощущает полную безнаказанность. Жертвами мародерства могут быть не только отдельные лица, но и целые города или регионы. После чернобыльской аварии эвакуированный г. Припять был разграблен мародерами. Даже спустя двадцать лет после аварии мародеры продолжают вывозить остатки городского имущества. Мародерством является и присвоение вещей погибших в катастрофах и авариях. Мародерство во время военных действий рассматривается международным правом как военное преступление. 4.2.3. Насилие по отношению к местному населению Такое насилие представляет собой любое действие по отношению к личности или группе лиц, которое совершается против и вопреки их воле. Страдания и гибель гражданского населения представляют собой неизбежную сторону военных действий независимо от конечных целей, которые преследуют ведущие войну. Психологическим оправданием таких действий обычно служит чувство мести. Мотивация к «уничтожению личного состава противника» легко переносится на местное население. Вероятность таких эксцессов в локальных войнах значительно возрастает. 4.2.4. Дезертирство Дезертирство – самовольное оставление места военной службы – является одним из преступлений, связанных с несением воинской службы. В случае если дезертирство произошло в военное время, законами большинства стран оно может квалифицироваться как государственная измена. По данным отчетов государственных органов РФ, с 1998 по 2008 г. судимость военнослужащих по призыву Вооруженных Сил, других войск и воинских формирований за уклонения от военной службы приобрела некоторую тенденцию к росту. Продуцируется воинская преступность через негативные социальные условия, деморализующие и криминализирующие молодежь, приносящие негативный опыт в армейскую среду, вызывающие нежелание выполнять свой конституционный долг. Целью виновного в дезертирстве является уклонение от обязанностей военной службы путем самовольного оставления части или неявки его в часть и пребывания, таким образом, вне армии. Мотивы могут быть весьма различными: нежелание переносить трудности военной службы, боязнь ответственности за совершенный проступок или преступление, боязнь смерти в военное время. Мотив и эмоциональное состояние являются факультативными признаками субъективной стороны дезертирства, изучение которых дает возможность проанализировать его подлинные причины, и вместе с другими обстоятельствами указывают на степень общественной опасности виновного в совершении преступления. 4.2.5. Ситуационно-личностные реакции Военными психиатрами выделены ситуационно-личностные реакции, обусловливающие самовольные оставления части военнослужащими (Литвинцев С. В., 1990; Медведев Н. П., 1992): – реакции ухода из ситуации (импунитивно-самозащитные) – обычно возникают и приводят к совершению самовольного оставления части вследствие неуставных форм общения (моральные и физические оскорбления со стороны сослуживцев), а также при ожидании наказания после совершенного проступка; – реакции ухода с направленностью на обретение независимости (эмансипационные) – характеризуются стремлением «освободиться» от опеки командиров, трудностей службы, необходимости выполнения распоряжений и т. д. (обычно бывают отставленными); – реакции ухода с направленностью на разрешение ситуации (инфантильнодраматизированные) – близки к импунитивно-самозащитным, но отличаются меньшей аффективной насыщенностью и инфантильным подходом к разрешению конфликтных ситуаций. Основными их признаками являются психологическая понятность, чрезмерная драматизация конфликтной ситуации с общей направленностью на ее разрешение; – реакции ухода с направленностью на удовлетворение примитивных желаний и развлечений (гедонистические) – содержат эгоцентрические установки со стремлением к легкому получению удовольствий с отчетливой дисгармонией эмоционально-волевых качеств, слабостью морально-этической регуляции поведения и неспособностью к прогнозированию возможных последствий содеянного; – реакции ухода с невыясненной мотивацией (эмотивно-аморфные) – характеризуются отсутствием видимых причин к самовольному оставлению части, безразличием к оценке окружающих и своего поведения, формальной его трактовкой и склонностью к уединению. 4.3. Аддиктивное поведение 4.3.1. Определение аддиктивного поведения Аддиктивное поведение – это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций (Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990). Различают следующие формы аддикции: наркотическая, алкогольная, табачная, бегство от реальности путем сосредоточения на узконаправленной сфере деятельности. Этапами наркотической аддикции являются по В. С. Битенскому (1989): «первые пробы», «поисковый полинаркотизм», «выбор предпочитаемого вещества». При аддиктивной патологии, по N. Peseschkian (1985), выделяют 4 вида бегства от реальности: собственное психическое или физическое «усовершенствование» («бегство в тело »), исключительно служебные дела («бегство в работу »), постоянное (утрированное) стремление к общению или, наоборот, уединению («бегство в контакты или одиночество »), жизнь в мире иллюзий и фантазий («бегство в фантазии »). Отмечаются следующие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения (Segal B.): – сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; – скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; – внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; – стремление говорить неправду; – стремление обвинять других, зная, что они не виновны; – стремление уходить от ответственности в принятии решений; – стереотипность, повторяемость поведения; – зависимость; – тревожность. Аддиктивное поведение обозначает донозологический этап формирования алкоголизма и наркомании и подразумевает наличие ситуационной психической зависимости и «поисковой активности» в отношении алкоголя и различных психоактивных веществ. 4.3.2. Аддиктивное поведение среди военнослужащих в войнах XX в. Во время войн в Корее и Вьетнаме от 30 до 45 % американских военнослужащих принимали наркотики или злоупотребляли алкоголем, многие в последующем становились зависимыми от них. По мнению ряда авторов (Jones F. D., Johnson A. W., 1975; Panzarella R. E. [et al.], 1978), употребление психоактивных веществ позволяло комбатантам временно справляться с психологическими проблемами. В первом периоде войны во Вьетнаме все психические расстройства составляли только 5 % от числа боевых санитарных потерь. Однако в последующем, когда американскую армию захлестнула волна наркомании, этот показатель возрос до 60 %. Из состава экспедиционного корпуса вооруженных сил США, находившегося в Индокитае, ежемесячно увольнялись как «неизлечимые наркоманы» от 1 до 2 тыс. военнослужащих. Среди них 50 % употребляли марихуану, 17,4 % – опиум, 2,5 % – героин. Основные представители этой группы – молодые солдаты в возрасте от 18 до 23 лет, причем в боевых подразделениях процент наркотизирующихся был выше, чем в тыловых. Среди офицеров и унтер-офицеров лица, употреблявшие наркотики, составляли от 10 до 20 %. Наглядно обозначилась тесная взаимосвязь аддиктивных расстройств с прочими формами деструктивного поведения: было установлено, что из солдат, содержащихся на гауптвахте в связи с противоправными действиями, 63 % постоянно принимали марихуану, а свыше 40 % американских солдат, возвращающихся из Южного Вьетнама, проявляли склонность к агрессивному поведению и насилию (Holloway H. C., 1974; Strange R., 1974). По данным отечественных психиатров, в годы афганской войны около трети психических нарушений были вызваны употреблением наркотиков или алкоголя. Так, среди психических расстройств у рядового состава 31 % был вызван наркотизацией опием и гашишем. Среди психических расстройств у офицеров 35,2 % были обусловлены употреблением алкоголя. И это, несмотря на «сухой закон», соблюдаемый в «ограниченном контингенте войск». В период 1-й Чеченской войны употребление спиртных напитков в действующих войсках было достаточно распространено. Массовость употребления алкоголя возрастала в период активных боевых действий и снижалась в передышках до 12 % (Синенченко А. Г., 2005). 4.3.3. Механизмы возникновения аддиктивной патологии У части населения, в том числе и среди здоровых лиц, на фоне глобального стрессорного воздействия, наряду с ростом агрессивности и усилением депрессивных проявлений, обычно происходит увеличение частоты алкоголизации, наркотизации и других форм отклоняющегося поведения (Бехтерев В. М., 1914). Многие авторы считают, что алкоголизм и наркомания возникают как вторичный симптом по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, а основным механизмом развития зависимости является подсознательное стремление к избавлению от них (Короленко Ц. П., 1978; Кокс Т., 1981). Наркотизация рассматривается ими как процесс выработки механизмов «совладания со стрессом», в котором психоактивные вещества играют роль своеобразных транквилизаторов, купирующих тревогу и позволяющих «уйти от реальности», обусловливая тем самым мотивацию их приема (известно, что алкоголь, опиаты, каннабиоиды, включаясь в нейрохимические механизмы, оказывают отчетливый анксиолитический эффект). Наряду с этим подчеркивается, что возникновению аддиктивных расстройств способствуют личностные девиации – некоторые типы акцентуаций характера и психопатий, отсутствие социально направленных интересов, преобладание гедонистической установки, дефекты воспитания и др. (Weller R. A. [et al.], 1984; Личко А. Е., Битенский В. С., 1991). 4.3.4. Различия в формировании аддиктивных расстройств Формирование аддиктивных расстройств в мирных условиях и в боевой обстановке имеет существенные различия. Если в условиях обычной жизни ведущая роль принадлежит наследственной отягощенности, нарушенному онтогенезу, психологической склонности к делинквентности, то в боевой обстановке формирование аддиктивных расстройств обусловливается стрессорным воздействием, а личностная предрасположенность в значительной мере определяется фактором низкой толерантности к стрессу. В первые месяцы по прибытии в боевую обстановку начинают употреблять психоактивные вещества не только те, кто имел наркотический опыт до службы в армии, но и военнослужащие, в прошлом не злоупотреблявшие ни алкоголем, ни наркотиками. Сроки начала формирования аддикции мало отличаются от сроков развития реактивных состояний. Преобладают мотивы, отражающие потребность в изменении психического состояния – атарактические и гедонистические. У лиц с аддиктивными расстройствами, сформировавшимися в довоенном периоде, в анамнезе чаще выявляются факторы отягощенной наследственности и неправильных типов семейного воспитания. Более характерны низкая школьная успеваемость, агрессивный паттерн поведения, делинквентность, конфликты в микросоциальной среде. В период службы в зоне боевых действий у них преобладают гедонистические мотивировки употребления психоактивных веществ с формальной критикой к наркотизации или полной анозогнозией. Злоупотребление психоактивными веществами часто сопровождается совершением мелких краж и хищением воинского имущества, как правило, в целях обмена его на алкоголь или наркотики. 4.3.5. Специфика различных аддикций у военнослужащих Военнослужащие с аддиктивными расстройствами, сформировавшимися в допризывном периоде, возобновляют наркотизацию вскоре по прибытии в район боевых действий. Однако по мере увеличения продолжительности службы в условиях театра военных действий среди военнослужащих, вовлеченных в наркотизацию, растет доля лиц, ранее не имевших наркотического опыта, и в последующем именно они составляют большинство среди злоупотребляющих. Формирование нарконаправленного поведения среди данной категории в значительной мере обусловливается влиянием хронического боевого стресса. С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке существенно нарастают признаки личностной дисгармонии и дезадаптации, снижаются способности к критической оценке наркотизации и ее последствий для собственного здоровья. Более полная критика к наркотизации чаще наблюдается у комбатантов, злоупотребляющих опиатами; степень критики преимущественно связана с уровнем преморбидного функционирования, интеллекта и степени социальной сохранности. Продолжительность службы сказывается и на выборе предпочтительного наркотика. Процент лиц, начинающих употреблять гашиш, уменьшается, а лиц, начинающих употреблять гашиш в сочетании с опиатами, в условиях боевых действий не встречается вовсе. Зато существенно возрастает удельный вес лиц, начинающих употреблять опиаты. Гашишная и гашишно-опийная аддикция тесно связаны с искаженным преморбидом, тогда как употребление опиатов – с воздействием боевых стрессоров. Фактор непосредственного участия в боевых действиях усиливает риск возникновения более тяжелых форм аддикции. Как правило, комбатанты мотивируют свое злоупотребление напряженной боевой обстановкой, стремлением снять негативные переживания, «отключиться от реальности». Таким образом, стресс-спровоцированные аддиктивные расстройства имеют ряд существенных отличий от злоупотребления психоактивными веществами в обычных условиях, и прежде всего за счет четко прослеживаемых аффективных нарушений тревожно-депрессивного радикала. Развернутая абстинентная симптоматика во время стационарного обследования наблюдается редко; несколько чаще имеют место стертые абстинентные проявления, преимущественно в виде неприятных субъективных ощущений и расстройств сна; примерно в половине случаев абстинентных включений не наблюдается вовсе. Ведущими клиническими формами стресс-спровоцированных аддиктивных расстройств являются гашишная и опийная аддикции. В целом аддиктивные расстройства в условиях боевой обстановки представлены преимущественно донозологическими формами злоупотребления (аддиктивным поведением). Начальный этап их формирования носит отчетливый реактивный характер и тесным образом связан с развитием в последующем тревожно-депрессивной симптоматики. 4.4. Агрессивное поведение 4.4.1. Определение агрессии Агрессией называется физическое или вербальное поведение, направленное на причинение вреда кому-либо. Агрессия может проявляться в прямой форме, когда человек с агрессивным поведением не склонен скрывать его. Он непосредственно и открыто вступает в конфронтацию с кем-либо из окружения, высказывает в его сторону угрозы или проявляет агрессивность в действиях. В косвенной форме агрессия скрывается под личиной неприязни, ехидства, сарказма или иронии и оказании, таким образом, давления на жертву. Ежегодно в мире совершается свыше 1 млн убийств и миллионы преступлений с применением насилия. В России около 10 % преступлений направлены против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности. Уровень смертности населения от различных насильственных причин возрастает. Известно, что доля лиц с психическими расстройствами среди общей массы правонарушителей достаточно высока. Разнообразные формы насилия и правонарушения против личности нередко встречаются и в Вооруженных Силах, несмотря на строгую уставную регламентацию взаимоотношений военнослужащих. 4.4.2. Виды агрессивных действий Существуют следующие виды агрессивных действий (Басс, 1976): 1) физическая агрессия (нападение); 2) косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топании ногами и т. д.); 3) склонность к раздражению (готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении); 4) негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы); 5) обида (зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные сведения); 6) подозрительность – в диапазоне от недоверия и осторожности до убеждения, что все другие люди приносят вред или планируют его; 7) вербальная агрессия (выражение негативных чувств как через форму – ссора, крик, визг, так и через содержание словесных ответов – угроза, проклятия, ругань). Различные виды агрессивных действий могут быть обусловлены различными факторами и входить в структуру разных типов девиантного поведения. Наиболее яркий вид – физическая агрессия в виде нападения на жертву, как правило, отражает криминальное поведение, хотя может встречаться и при делинквентном типе отклоняющегося поведения. Агрессивность лиц с психической патологией в виде психопатологического и патохарактерологического типов отклоняющегося поведения отличается лишь особенностями мотивации и симптоматикой заболеваний. По характеру объекта различают гетеро– и аутоагрессию, между которыми существуют тесные, глубинные связи. В соответствии с ведущим причинным фактором различают агрессию-нападение и агрессию-защиту. Агрессивно-защитное поведение (реактивная агрессия) носит, как правило, ситуационный характер и может быть вызвано в той или иной мере у любого человека. В отличие от этого агрессия-нападение (активная) имеет личностную природу и связана с индивидуальными свойствами определенных групп людей, а также физиологическими и патологическими состояниями организма. По целевой установке агрессия (как активная, так и реактивная) может быть прямой, смещенной либо инструментальной. Прямая (враждебная) агрессия направлена непосредственно на того человека, которого агрессор считает своим соперником, обидчиком, врагом. Смещенная агрессия возникает тогда, когда прямая по каким-либо причинам оказывается невозможной: «обидчик» оказался защищенным либо ему удалось скрыться. Объектом смещенной агрессии часто оказываются слабые и зависимые от агрессора люди (дети, старики, больные, инвалиды и др.). Под инструментальной понимается такая агрессия, которая служит средством достижения какой-либо цели, необязательно связанной с причинением вреда (например, бегущий в спешке человек расталкивает прохожих, стремясь, возможно, к весьма значимой и социально полезной цели). Необходимо отметить, что разбой и убийство с целью ограбления, с целью сокрытия следов преступления также являются разновидностями инструментальной агрессии. Прямая (враждебная) агрессия по характеру задействованных психических и физических процессов подразделяется на внутреннюю и внешнюю. Внешняя агрессия может протекать в следующих формах (изолированно либо совместно): аффективной (невербальной), вербальной (словесной) и физической. Аффективная агрессия выражается обычно эмоциями недовольства, злости, гнева, ярости, вплоть до исступления. Субъективные переживания сопровождаются мимическими реакциями, изменениями позы тела, выразительными движениями и звуками (криками), а также соответствующими физиологическими реакциями активационно-мобилизующей направленности. Аффективный компонент агрессии протекает большей частью непроизвольно. В отличие от этого спектр проявлений агрессии в вербальной форме весьма широк и включает, в частности, злые шутки, насмешки, издевательства, глумление, обвинения, упреки, запреты, окрики, унизительные требования, оскорбления, непристойную брань, проклятия, угрозы и т. д. Физическая агрессия может проявляться в мягких (удержание, блокирование, отталкивание и пр.), жестких (удары, болевые приемы), а также в жестоких и крайне жестоких («брутальных») формах, включая истязания и пытки. Внутренняя агрессия представляет особый интерес, так как является одним из основных источников психических расстройств и психосоматических заболеваний. Она может обладать той или иной степенью скрытости в зависимости от волевых свойств и иных индивидуальных качеств субъекта. Внутренняя агрессия (называемая «дефицитной») выражается в фантазиях, мечтаниях и сновидениях разрушительного характера, депрессивных сдвигах настроения с чувством вины и ущербности, а в случаях малой осознанности агрессии – в формировании психосоматических заболеваний. В отличие от реактивной, защитной по характеру агрессии все формы активной (спонтанной) агрессии имеют личностный характер и частично базируются на наследственных и врожденных качествах человека. В отличие от агрессии как поведения, агрессивность как свойство личности описывается такими терминами, как «чувство ненависти», «враждебность», «негативизм», «подозрительность», «взрывчатость» (эксплозивность), отражающие разную степень готовности к тем или иным видам агрессивных действий. Небольшая часть тяжелых правонарушений совершается психически больными. В частности, среди убийств доля таких случаев составляет 3–5 %. Наиболее криминогенными являются четыре формы психической патологии: шизофрения (64 %), последствия черепномозговых травм (9 %), алкоголизм (7 %) и умственная отсталость (7 %). Патологические мотивы агрессивного поведения подразделяются на продуктивно-психотические и негативно-личностные (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Среди первой группы необходимо отметить бредовую мотивацию (мотивы самозащиты, мести, исполнения великой миссии, искупления вины и др.), галлюцинаторную мотивацию (императивные «приказы»), непреодолимые автоматизированные импульсы, помрачения сознания с общей дезорганизацией поведения. Негативно-личностные патологические механизмы агрессии связаны с извращением и расторможенностью влечений, псевдосоциальной гиперактивностью, а также ситуационно спровоцированными мотивировками вследствие эмоциональной бесконтрольности, интеллектуальной несостоятельности, повышенной внушаемости и подчиняемости больных. Направления работы по профилактике агрессии в армии и на флоте должны быть ориентированы на: 1) повышение качества медицинского и психологического отбора военнослужащих; 2) недопущение высокоагрессивных личностей к непосредственному контакту с оружием (в том числе к руководящим должностям, связанным с интенсивным общением); 3) оказание помощи командирами офицерампо работе с личным составом в установлении и поддержании здорового морально-психологического климата в подразделениях, обеспечении уставных взаимоотношений военнослужащих и разъяснении причин возникновения, механизмов развития и последствий агрессивного поведения. Немаловажное значение имеет и ужесточение контроля за всеми сторонами материально-бытового обеспечения воинов, выполнением распорядка дня, полноценностью отдыха. 4.5. Аутоагрессивное (суицидальное) поведение 4.5.1. Формы и распространенность аутоагрессивного поведения Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому человеку. К формам аутоагрессии относятся: суицидальное поведение (завершенные самоубийства, суицидальные попытки – истинные и демонстративношантажные) и аутоагрессивные несуицидальные действия (самоповреждения). Критериями суицидального поведения являются желание покончить с собой и знание последствий предпринимаемых действий. Самоубийство – это не симптом, не синдром и даже не признак психической аномалии, это форма поведения человека, попавшего в трудную ситуацию (психологический кризис). Высокий уровень самоубийств отмечается в странах Восточной Европы, средний уровень – в странах Западной Европы, Северной Америки, Азии, низкий уровень – в странах Центральной и Южной Америки. Средний уровень самоубийств в мире – 16,5 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации – 22,1. По данным ВОЗ, в 2020 г. в мире ежегодно будут кончать жизнь самоубийством 1,54 млн человек, каждую 1–2 с будет совершаться суицидальная попытка, каждые 20 с – завершенное самоубийство. 4.5.2. Суициды Суицид – это социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми лицами . У всех суицидентов, независимо от диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные (изменения поведения) и субъективные (эмоциональные сдвиги) признаки социально-психологической дезадаптации личности. Во всех случаях суицид является результатом личностной переработки конфликтной ситуации. Таким образом, суицидальное поведение обусловливается тремя основными компонентами: интегральной системой личности, социально-психологической адаптацией, переживаемым конфликтом (а у психически больных еще и психопатологическими факторами). Самоубийство есть намеренное (осознанное) лишение себя жизни. Различают завершенные суициды, суицидальные попытки и суицидальный риск . Этапы суицидального поведения описаны А. Г. Амбрумовой (1980) (табл. 10). Таблица 10 Этапы суицидального поведения В связи с господствующей в нашей стране новой парадигмой в психиатрии (биопсихосоциальной) Б. С. Положий (2010) предложил интегральную модель суицидального поведения, которая базируется на двух основных принципах: 1) суицидальное поведение, как и всякий процесс, имеет свою динамику и этапы развития; 2) наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных факторов (групп) – детерминантов суицидального поведения. Автором выделены 3 группы детерминантов: – детерминанты первого ранга – биологические факторы (биологическая предрасположенность); – детерминанты второго ранга – личностно-психологические, этнокультуральные, социальные, медицинские; – детерминанты третьего ранга – критические жизненные события. Биологический фактор для суицидального поведения является обязательным, но не фатальным. Суицидальное поведение реализуется только при участии детерминант второго и третьего ранга. Детерминанты 1-го ранга являются первичным условием развития суицидального процесса. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что суицид представляет собой генетически обусловленный паттерн поведения. Так, у первого поколения потомков самоубийц частота попыток и завершенных суицидов в 4 раза выше, чем в контрольной группе. В ряду «родители – дети» вероятность наследования суицидального поведения составляет 12–18 %, у сибсов – 10–15 %. На генетически обусловленную природу суицидального поведения указывают и результаты «близнецовых» исследований. Вероятность завершенного суицида у монозиготных близнецов была примерно в 20 раз выше, чем у дизиготных, а у последних – в 3,5 раза выше среднего уровня в популяции. J. J. Mann (1998) считает, что современное понимание нейробиологических основ суицидальности не должно замыкаться только на серотонинергической системе. Он предлагает рассматривать суицидальное поведение с биохимических позиций как трехкомпонентную систему: 1) моноаминергическая медиация и гипоталамогипофизарнокортикоидная система (возможно, ГАМК-система) как путь срочной реализации стрессового напряжения и связанного с ним возбуждения, тревоги, страха и беспокойства; 2) серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; 3) иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимические изменения в мозге, на фоне которых развиваются собственно нейро-биологические нарушения. К детерминантам 2-го ранга относятся личностно-психологические, этнокультуральные, социальные и медицинские . Суицидоопасные черты личности, расцениваемые нами как личностно-психологические детерминанты суицидального поведения, достаточно широко описаны в отечественной и мировой литературе. Наиболее типичными среди них являются высокие уровни аутоагрессии и импульсивности, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, низкая стрессоустойчивость, отсутствие навыков конструктивного решения проблем, низкая способность к формированию психологических защит, особенности интеллекта (максимализм, незрелость суждений), сильно развитое чувство вины, трудности в перестройке ценностных ориентаций, низкий уровень или отсутствие чувства самодостаточности. Речь идет о первичных личностных деформациях, связанных с дефектами воспитания (патологическим воспитанием), особенно в раннем детском возрасте – до 5–6 лет. Детерминантами 2-го ранга являются этнокультуральные . По данным многолетних наблюдений, финно-угорские (по титульному населению) субъекты РФ постоянно находятся в числе лидеров по частоте суицидов. В 2008 г. этот показатель составил в Коми-Пермяцком автономном округе 88,1; в Удмуртии – 56,5; в Республике Коми – 41,8 случая на 100 тыс. населения. Напротив, республики Северного Кавказа отличаются самыми низкими в стране показателями: в том же 2008 г. частота суицидов в Чечне составила 0,4; в Северной Осетии – 2,1; в Дагестане – 3,3 случая на 100 тыс. населения. Этническая принадлежность может свидетельствовать как о высоком, так и о низком риске развития суицидального поведения. Это объясняется тем, что этнокультуральные детерминанты представляют собой вошедшие в культуру этносов особенности воспитания, поведения, мировоззрения, ценностных ориентаций, религиозных убеждений, отношения к жизни и смерти, в том числе и к допустимости самоубийства. К социальным детерминантам суицидального поведения относятся неблагоприятные социально-политические и социально-экономические условия жизни. Наибольшей суицидальной опасностью обладают периоды социальных кризисов и их последствия: экономическая депрессия, безработица, материальные и бытовые трудности, резкие изменения общественных стереотипов и ценностей, эмиграция. Так, в США во время Великой депрессии 1930-х гг. частота суицидов увеличилась в 2 раза, а в России в период радикального реформирования государственного и экономического устройства страны (начало 1990-х гг.) – в 1,6 раза. Одним из наиболее суицидоопасных проявлений социальноэкономических кризисов является безработица. По мнению I. Waldroni, J. Eyer (2006), ее рост на 1 % приводит к увеличению числа самоубийств на 4 %. Если же уровень безработицы среди населения низок и страна процветает, то уровень самоубийств непременно снижается. Медицинская детерминанта суицидального поведения. Приведенные сведения подтверждаются статистикой ВОЗ о риске суицида при наиболее опасных в суицидологическом отношении психических заболеваниях. Так, при депрессивных расстройствах он выше, чем в общей популяции, в 30 раз, при шизофрении – в 20 раз, при расстройствах личности (особенно при истерическом и эмоционально неустойчивом) – в 15 раз, при алкоголизме – в 10 раз, при эпилепсии – в 4 раза, при стрессовых расстройствах – в 3 раза. Высокий суицидальный риск существует и при многих соматических заболеваниях. К их числу относятся ишемическая болезнь сердца, онкологические и эндокринные заболевания, хроническая почечная недостаточность, СПИД, инсульт, болезнь Паркинсона, системная красная волчанка. Детерминантами 3-го ранга являются стрессы личной жизни , представляющие собой критические жизненные события, приводящие к реализации суицидальных намерений (заключительный этап суицидального процесса). В современной литературе описано более 800 стрессов личной жизни, способных стать непосредственной причиной совершения суицида. Около половины из них (41 %) приходится на личностно-семейные конфликты (деструктивные отношения в семье, развод, болезнь или смерть близких, одиночество, измена супруга(-и), неудачная любовь, неудовлетворенность поведением «значимых других», недостаток внимания и заботы со стороны окружающих и др.). По мнению Е. Grollman (1988), наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке и, наконец, супружеские пары, не имеющие детей. Существуют и иные точки зрения. Так, Л. Н. Юрьева считает, что стрессы личной жизни не являются причиной самоубийства; они имеют внешний, чаще случайный характер и не служат звеном в цепи причинно-следственных отношений суицидального поведения. По нашему же мнению, критические жизненные события (стрессы) являются важной и неотъемлемой составляющей суицидального процесса, приобретающей решающее значение на его заключительной стадии. В. А. Розанов (2013) в обзоре «Гены и суицидальное поведение» проанализировал современные научные данные о влиянии генов на суицидальное поведение. Изучение генетических аспектов суицидальности является, несомненно, трудной и сложной задачей, которая, по сути, является частью более общей задачи – изучения роли генов в формировании поведения. Здесь, очевидно, могут действовать сразу несколько механизмов или уровней детерминации, взаимодействующих между собой. На первом уровне имеет значение носительство неблагоприятного сочетания генов, предрасполагающего к определенным качествам (агрессия, депрессия, импульсивность, нейротизм, стрессуязвимость). На втором уровне решающую роль играет характер ранних этапов развития, неблагоприятное протекание которых сопровождается установлением стресс-зависимых эпигенетических меток в геноме и формированием «уязвимого фенотипа». На третьем, возможно, срабатывает поведенческая связь, приводящая индивидуум с повышенной стрессреактивностью в повторяющиеся жизненные ситуации стресса (активная ковариация генов и среды), вследствие чего устанавливается стереотип реагирования и «приобретается» способность преодолевать страх боли и вероятной смерти. Современные данные подтверждают, что родственники жертв суицида имеют повышенный риск, однако в этот риск, очевидно, вносят свой вклад как гены, так и общая среда (психосоциальная трансгенерационная передача). Учитывая новые данные о возможности изменения активности генома под влиянием средовых неблагоприятных факторов, можно полагать, что среда является в целом более сильным действующим фактором. Консервативные генетические механизмы не могут объяснить наблюдаемого быстрого (в течение 2–3 поколений) ухудшения психического здоровья больших контингентов населения, нарастания суицидальных проявлений и иных проблем психического здоровья среди подростков и молодых людей. Динамичные условия существования, усиливающийся психосоциальный стресс и, возможно, обусловленные ими эпигенетические изменения с большей вероятностью претендуют на роль тех биологических механизмов, которые лежат в основе роста суицидов. Семейный паттерн самоубийств, таким образом, поддерживается как через общие гены, так и через общие средовые риски, способные к трансгенерационной передаче. Прервать этот цикл можно с помощью психосоциальных интервенций, улучшения общих условий существования, снижения уровня стрессаиповышения осознанности всего происходящего. Наиболее важным представляется механизм ранней психотравмы и ее «консервации» до момента первых жизненных трудностей (пубертат, взросление). В частности, установлено, что стресс, пережитый на самых ранних стадиях развития, приводит к появлению эпигенетических меток на некоторых участках генома, вследствие чего профиль экспрессии генов, в том числе имеющих отношение к системе реагирования на стресс, меняется и устанавливается на весь период существования организма. Данный механизм рассматривается как путь, с помощью которого контекстно-обусловленные влияния, связанные со средовыми рисками, в том числе психосоциального характера (негативные события, психологические травмы, одиночество, ранние разрывы отношений), могут оказывать воздействие на формирование «инкубированной травмы», последствия которой сказываются в более позднем возрасте. Нормативно пройденный период детства может обеспечить позитивное психическое здоровье даже при наличии генов уязвимости. Более того, одни и те же гены в диаметрально разных условиях среды могут оказаться протективными и несущими уязвимость. Данный механизм подчеркивает взаимодействие генов и среды – ключевое взаимодействие, вектор которого может оказаться важным для факта самоубийства в течение жизни. 4.5.3. Особенности суицидального поведения у военнослужащих В условиях военной службы около половины суицидальных действий совершается военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, в том числе 2/3 – солдатами и сержантами в первые 4 мес. службы. В последнее время возросло число самоубийств среди офицеров, прапорщиков и сержантов, проходящих службу по контракту. Растет количество суицидальных происшествий с использованием огнестрельного оружия, причем 3/4 из них совершаются непосредственно на посту. Наиболее распространенными способами самоубийств являются огнестрельные самоповреждения и самоповешение. Чрезвычайно велика отрицательная роль алкоголя в совершении суицидальных действий (свыше 60 % их происходит в состоянии алкогольного опьянения). С одной стороны, алкоголь облегчает возникновение суицидальных мыслей, с другой – при их наличии облегчает реализацию. Половина военнослужащих, покушавшихся на свою жизнь, не принимают участия в общественных мероприятиях. Почти все они имеют следующие особенности характера и поведения: замкнутость, чрезмерную чувствительность, болезненное самолюбие, переживание малоценности, неудачливости, изолированности, отсутствие уважения и заботы со стороны окружающих. В 2/3 случаев предпосылками к совершению суицидов являются недостатки в воспитательной работе с личным составом. В период воинской службы суицидальные тенденции формируются у незначительного числа военнослужащих. В подавляющем же большинстве случаев суицидальные мысли возникали у них еще до призыва, а трудные условия службы только способствуют их реализации. Суицидальные действия у лиц молодого возраста появляются, как правило, непосредственно вслед за возникновением трудной ситуации (психической травмы) по типу, сходному с реакцией «короткого замыкания». Пресуицидальный период длится от нескольких часов до нескольких суток. Повод к совершению самоубийства часто соответствует реальной причине. Характерны субъективная переоценка тяжести конфликтной ситуации, чувство безысходности, отсутствие в представлениях вариантов выхода из создавшегося кризиса, убежденность в неразрешимости своих проблем. Переживания, связанные с трудной ситуацией, становятся доминирующими в сознании, сопровождаются отрицательным эмоциональным напряжением, что ограничивает полноту восприятия окружающей действительности, затрудняет ее критическую оценку и поиск адекватных путей разрешения конфликта. В конечном счете ситуация субъективно оценивается как безысходная, что и приводит к суицидальным действиям в результате преходящего индивидуального «ограничения» самосознания при отсутствии психопатологии. В условиях боевой обстановки у ряда военнослужащих, при существующей каждодневной опасности для жизни, происходит снижение ценности жизни и притупление чувства опасности. Тем самым ослабляется инстинкт самосохранения, облегчается реализация суицидальных мыслей, совершение рискованных действий, в результате которых можно погибнуть. Война, как правило, способствует закреплению в личности черт агрессивности, жестокости, которые культивируются по отношению к противнику, но в конфликтных ситуациях они могут проявляться и по отношению к окружающим. Установлено, что даже гетероагрессивные по содержанию переживания (месть, протест, шантаж) могут поменять направленность и привести к аутоагрессивным действиям. Основной причиной суицидальных происшествий в армии и на флоте среди всех контингентов военнослужащих являются социальные факторы и недостатки профилактической работы в войсках. Среди социальных факторов отмечаются трудности (субъективные и объективные) и особенности военной службы, отсутствие здорового морально-психологического климата в воинских коллективах, заботы командиров и начальников о подчиненных, недостаточная работа по улучшению жилищно-бытовых условий офицерского состава и оздоровлению их семейно-бытовых отношений, неуставные взаимоотношения среди личного состава по призыву, злоупотребление алкоголем (другими психоактивными средствами). Конкретными задачами по профилактике самоубийств в части являются: своевременное распознавание и ликвидация состояний, несущих потенциальную угрозу самоубийства; раннее выявление суицидальных тенденций среди военнослужащих (в период их медицинских обследований, а также посредством получения информации из лечебных учреждений, от родных и близких); решение диагностических вопросов и применение необходимых лечебно-профилактических мер; коррекция пресуицидальных состояний, направление военнослужащих, совершивших попытки самоубийств, на консультацию к психиатру для углубленного обследования и лечения, профилактики повторных суицидов. Мероприятия по профилактике самоубийств включают, наряду с качественным медицинским и профессиональным отбором военнослужащих, усиление ответственности командиров частей (подразделений) за социально-психологический климат во вверенных им коллективах, организацию работы по первичной профилактике суицидальных ситуаций, включая анализ психологических взаимоотношений между военнослужащими, их материальное обеспечение и т. д. Комплекс мероприятий по профилактике суицидов должен проводиться не только со стороны медицинской службы, но и за счет усиления социальной и правовой защищенности военнослужащих. 4.6. Патохарактерологические реакции Патохарактерологические реакции – реактивные состояния, проявляющиеся преимущественно преходящими нарушениями поведения и ведущие к социальнопсихологической дезадаптации. Согласно А. Е. Личко (1977), патологическая личностная реакция отличается от вариантов нормального поведения следующими параметрами: 1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых различных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе неадекватными, поводами; 2) склонностью приобретать свойство патологического стереотипа, повторяя, как клише, по разным поводам один и тот же поступок; 3) склонностью превышать «потолок» нарушения поведения, никогда не достигаемый той группой, к которой он принадлежит; 4) склонностью приводить к социальной дезадаптации. Наибольшее распространение получила классификация патохарактерологических реакций по характерологическому принципу (Попов Ю. В., 1986), который выделил реакции: эксплозивного типа (39,7 %), неустойчивого типа (18,9 %), гипертимного типа (15,5 %), истероидного типа (13,8 %), шизоидного типа (6,9 %), сенситивного типа (5,2 %). 4.6.1. Патохарактерологические реакции эксплозивного типа В этих случаях заостряются такие черты характера, как взрывчатость, вспыльчивость, возбудимость. Настроение приобретает злобно-тоскливый оттенок с нарастающим раздражением и поиском объекта, на котором можно сорвать зло. Аффект нарастает постепенно, вспышки возбуждения лишь на первый взгляд кажутся внезапными. Повод для аффективной вспышки может быть ничтожным, успокоение наступает медленно. Реакции импульсивны, меры стеснения вызывают недовольство, гнев, особенно при ущемлении интересов. Поступки не осуждаются, поведение носит внешнеобвинительный рисунок, свои действия оправдываются, а окружающие обвиняются в предвзятом отношении к ним. Соблюдаются только собственные интересы, отмечаются злопамятность, озлобление, невозможность прощать обиды, стремление получить власть над другими. Моральные устои в жизни не играют сколько-нибудь заметной роли. Нарушения поведения обусловлены недостаточной управляемостью и контролем своих поступков, эмоций, влечений. В аффективной разрядке возможны безудержная ярость, циничная брань, словесные и физические оскорбления, побои, жестокость и безразличие к беспомощности обидчика. Ярость сопровождается как агрессией, так и аутоагрессией с нанесением себе повреждений, иногда достаточно тяжелых, из-за отсутствия на высоте аффекта ощущения боли. Алкоголь и наркотики могут употребляться, чтобы снять напряжение, забыться, но чаще для того, чтобы полностью «отключиться». Алкогольное опьянение протекает тяжело, с яростью, конфликтностью, драками, хулиганскими выходками. Состояние опьянения может сопровождаться агрессивными и аутоагрессивными действиями, которые частично амнезируются. Наиболее часто патохарактерологические реакции данного типа у военнослужащих развиваются в ответ на ограничение свобод, ущемление прав, неподчинение, стремление к властолюбию, материальные утраты. Поведение плохо поддается коррекции из-за снижения критики, недоразвитости чувства долга, ответственности, оно корригируется только в том случае, если предъявляемые требования совпадают с интересами, желаниями данного субъекта. 4.6.2. Патохарактерологические реакции неустойчивого типа Такие реакции проявляются конфликтностью, мелкими ссорами, неустойчивостью настроения, слабостью воли, невозможностью выработать стойкий жизненный стереотип. Эти лица слабовольны, боятся наказаний, стремление к необычным впечатлениям вовлекает их в асоциальные компании, подталкивает к совершению правонарушений, мелких краж, побегов. Особенности характера в полной мере раскрываются при безнадзорности, отсутствии контроля, в котором они нуждаются постоянно. Легко подпадают под влияние других лиц, обычно отрицательное. Все виды увлечений и деятельности, требующие устойчивого напряжения и труда, для них недостижимы. Постоянно проявляется стремление к развлечениям, получению легких удовольствий, наслаждений. Стремятся освободиться от любого контроля, опеки, испытывают тягу к «свободной жизни», живут интересами одного дня, никогда не бывают лидерами, не проявляют инициативы, плывут по течению. Попав в компании асоциальных лиц, рано начинают курить, употреблять алкоголь, пробуют наркотики, допускают хулиганские действия, угоняют автомобили, чтобы «покататься». Равнодушны к своей судьбе, не строят конкретных планов, увиливают от обязанностей. Легко знакомятся со случайными приятелями, праздно проводят время, бездельничают, при возникновении любой трудности стремятся убежать, спрятаться. Главной чертой является слабоволие, а нарушения поведения и делинквентность обусловлены желанием развлечься. У военнослужащих данный тип реакции сопровождается быстрым разочарованием в службе, самовольным оставлением части, побегами домой. 4.6.3. Патохарактерологические реакции гипертимного типа Такие реакции развиваются на фоне постоянно приподнятого настроения. Лица с патохарактерологическими реакциями этого типа отличаются высоким жизненным тонусом, хорошим самочувствием, бодростью, активностью, деятельностью, отсутствием усталости при нагрузках. Выделяются самостоятельностью, стремлением к лидерству, всюду пытаются командовать, встревать в дела других. Они общительны, уверены в своих силах, держатся независимо, хотят себя показать, произвести впечатление, полны оптимизма. Легко заводят знакомства, иногда сомнительного характера, любят играть в азартные игры, выпивать в компаниях. Поддерживают любые начинания, но отличаются непостоянством, повышенной отвлекаемостью, из-за чрезмерной подвижности создают «много шума», их деятельность характеризуется низкой продуктивностью. Плохо переносят жесткую дисциплину и режимные условия, не соблюдают чувство дистанции в отношениях со старшими. Вспышки раздражения и гнева возникают в ответ на противодействия окружающих, замечания, нравоучения. Не переносят однообразной обстановки, монотонного труда. К нормам поведения, законам, своим обязанностям относятся легковесно, из замечаний и наказаний не делают выводов. Как правило, переоценивают свои способности и возможности, склонны к авантюрам. Для нарушений поведения характерны ранняя алкоголизация, токсикоманическое поведение. При этом типе реакции военнослужащие нарушают дисциплину, вмешиваются в дела других, создают беспорядок в подразделении, соглашаются выполнять любые распоряжения, но ничего не доводят до конца, проявляют чрезмерную активность и нуждаются в постоянном контроле. 4.6.4. Патохарактерологические реакции истероидного типа Такие реакции проявляются на фоне таких черт характера, как эгоцентризм, стремление выделиться, обратить на себя внимание, вызвать удивление у окружающих. Больше всего угнетает перспектива остаться незамеченным, с целью привлечь к себе внимание используются даже нарушения поведения. При этом выпивки, прием наркотиков, прогулы, воровство, асоциальные контакты совершаются для того, чтобы вернуть себе прежнее почитание, заботу и внимание окружающих. Эмоциональные реакции бурны по внешним проявлениям, но поверхностны, неглубоки по содержанию. Отмечается незрелость, непостоянство, стремление к обману, фантазированию. Стремятся участвовать в общественных мероприятиях, любят похвалу. Аффективные проявления возникают при конфликтах и ссорах в связи с равнодушием окружающих, непризнании их способностей и успехов, ущемлении самолюбия, потери авторитета. В поведении отмечаются демонстративность, склонность к рисовке, позерству. В значительном числе случаев реакции сопровождаются демонстративно-шантажными суицидальными действиями. Быстро разочаровываются в своих друзьях, обвиняют их в плохом отношении к себе, предъявляют к ним повышенные требования. Вызывающе ведут себя в общественных местах. Самооценка не объективна. Крах надежд при высоком уровне притязаний приводит к острым аффективным реакциям. Для военнослужащих характерны: конфликтность, эмоциональная лабильность, сниженная адаптация к экстремальным условиям, демонстративность в поведении, требование для себя особых условий, не редки демонстративно-шантажные суицидальные попытки. 4.6.5. Патохарактерологические реакции шизоидного типа Патохарактерологические реакции шизоидного типа и сенситивного типа встречаются гораздо реже (6,9 и 5,2 % соответственно). Особенности шизоидного характера проявляются замкнутостью, отгороженностью, снижением потребности в общении, недостатком интуиции. Типично сочетание противоречивых черт характера: холодности и чувствительности, упрямства и податливости, бездеятельности и упорной целеустремленности, необщительности и назойливости, застенчивости и бестактности, привязанностей и антипатий, рациональных суждений и нелогичных поступков. Богатство внутренних переживаний сочетается с бедностью внешних проявлений, безразличием к окружающему. Недоступность внутреннего мира и сдержанность чувств делают их поступки неожиданными для окружения, иногда жесткими из-за неспособности вчувствоваться в страдания других. Отсутствие «внутреннего единства» является главной чертой характера. Увлечения таких лиц отличаются необычностью, устойчивостью, обычно это или чтение книг по философии, астрономии, или стремление к телесному совершенствованию, реформированию общества, системы обучения. Аффективное реагирование может протекать как по стеническому, так и астеническому типу реагирования. Возникают они в ответ на попытку вторгнуться в их мир переживаний. Делинквентное поведение встречается нечасто. Алкоголь и наркотики употребляются редко. В одиночку могут совершаться сексуальные правонарушения, преступления против личности. Под влиянием асоциальной компании начинают вести бездумный образ жизни, перестают работать, бродяжничают, не учатся, любая деятельность лишена какой-либо итоговой продуктивности. В экстремальных условиях военнослужащие производят впечатление странных, чудаковатых, отгороженных от реальности, с парадоксальными эмоциональными реакциями, неожиданными для окружающих поступками. 4.6.6. Патохарактерологические реакции сенситивного типа Для них характерны боязливость, тревожность, чрезмерная впечатлительность и чувствительность, чувство собственной неполноценности. В экстремальных ситуациях усиливается замкнутость, нерешительность, снижается настроение, вплоть до депрессивной окраски, появляются мысли о собственной никчемности, нарушается сон. В этот период субъекты стараются быть незаметными, пассивно реагируют на происходящее вокруг, не пытаются вмешиваться, что-либо изменить, боятся, что их могут обвинить в неблаговидном поведении. При недоброжелательном отношении, замечаниях легко расстраиваются, плачут, впадают в отчаяние, мучаются угрызениями совести. Обращают на себя внимание подавленностью, пугливостью. Типичными являются суицидальные мысли и намерения. Суицидальные попытки, как правило, истинные. При изменении условий на благоприятные или под влиянием лечения симптоматика реакции постепенно купируется. При затяжном характере экстремальной ситуации удерживается фиксация на психотравмирующих переживаниях, нарастает деформация личности, замкнутость, повышенная чувствительность к любым нагрузкам и раздражителям, отсутствие инициативы, необходимость постоянной поддержки. Глава 5. Особые формы психических расстройств 5.1. Общие положения Спектр психотравмирующих ситуаций, приводящих к выраженному стрессорному ответу организма, бесконечно широк; некоторые из них носят внезапный (острый) характер, другие – пролонгированный, приводя зачастую к коренной ломке устоявшихся жизненных стереотипов. При этом выраженность и характер неблагоприятных последствий для психического здоровья людей могут быть различными – от массовых (наименее клинически дифференцированных) психогений до особых (максимально индивидуализированных) форм психогенных расстройств, возникающих, как правило, в специфических условиях профессиональной деятельности. Именно такие, своего рода «полярные» формы психогений и будут рассмотрены в данном разделе. 5.2. Массовые психогении 5.2.1. Паника и ее типы Паника как одна из форм поведения толпы в условиях экстремальных ситуаций связана с проявлением массового страха перед реальной или воображаемой угрозой для жизни, с состояниями ужаса, испуга, которые нарастают в процессе взаимного заражения ими. Паника может одновременно охватывать большое количество людей или проявляться на индивидуальном уровне. Выделяются различные виды паники (Моляко В. А., 1992). По масштабам различают индивидуальную, групповую и массовую панику. Если групповая паника захватывает до нескольких сотен человек, то в случаях массовой паники речь идет уже о тысячах; сюда же относятся проявления паники в ограниченном, замкнутом пространстве (кораблекрушения, пожары в здании), когда ею охвачены большинство людей независимо от их общего числа. «Глубина охвата» отражает степень панического «заражения» сознания. Выделяется легкая, средняя и полная паника. Легкая паника (чаще – на индивидуальном уровне) может проявиться при задержке транспорта, при внезапном звуковом или световом сигнале, при обнаружении пропажи документов, денег и т. п. Внешне она выражается суетливостью, растерянностью, озабоченностью, напряжением мышц. Сохраняется в целом критичность и почти полное самообладание. Средняя паника (чаще – на групповом уровне) может возникнуть при небольших транспортных авариях и пожарах, при проведении боевых операций и различных стихийных бедствиях. Она характеризуется значительной деформацией когнитивных оценок происходящего, резким возрастанием страха, снижением критичности и легкой подверженностью внешним воздействиям. Полная паника наступает при чувстве смертельной (явной или мнимой) опасности. Классические примеры – катастрофы с кораблями «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также пожары в универмагах, ураганы, землетрясения, интенсивные боевые действия. Она характеризуется фугиформными проявлениями: полной невменяемостью, нарушениями сознания, выраженной аффективностью. Сознательный контроль за поведением исключается, люди бессмысленно мечутся, бегут, подчас прямо в очаг опасности, давят друг друга, кричат, совершают разнообразные хаотические действия. По длительности паника может быть кратковременной (паника в автобусе, потерявшем управление, или при авиакатастрофах), достаточно длительной (до нескольких часов) – при умеренных, неразвернутых во времени землетрясениях и пролонгированной – паника во время длительных боевых операций (в условиях блокады города), так называемая «непрерывная скрытая атомная паника» в зоне ЧАЭС (Моляко В. А., 1992). Выделяются следующие типы деструктивных последствий паники: паника без выраженных материальных и психических последствий; паника с выраженными материальными психическими и физическими последствиями, приводящими к утрате трудоспособности на непродолжительное время; паника с человеческими жертвами и крайне выраженными материальными, психическими и физическими последствиями, которые приводят к инвалидизации и длительной утрате трудоспособности. 5.2.2. Причины паники Основными причинами паники являются страх, ужас, которые нередко гиперболизируются конкретным состоянием людей, в частности – их неподготовленностью к внезапным опасностям, отсутствием соответствующей критичности в оценке характера экстремальной ситуации. В условиях боевых действий причинами паники могут стать низкие моральное состояние и уровень дисциплины у военнослужащих, отсутствие авторитета у командиров. Возникновение паники обусловлено, во-первых, внезапностью появления жизнеопасной ситуации и, во-вторых, предшествующим накоплением соответствующих негативных впечатлений (длительность и неопределенность ситуации, предполагаемые опасности, кумуляция тревоги), что создает своеобразный неблагоприятный фон для возникновения паники. Психическим катализатором в этом случае может быть все что угодно; замкнуть цепь опасений способны не только сильный испуг, страх, но и абсолютно безопасные по сути внешние факторы, не имеющие непосредственного отношения к ожидаемым опасностям. Механизм развития панического состояния представляет собой последовательную цепь: включение «пускового сигнала» – воссоздание образа опасности – активизация защитной системы организма на различных уровнях сознания с инстинктивным реагированием и следующее за этим паническое поведение. В. М. Бехтерев (1908) рассматривал панику как «психическую эпидемию кратковременного свойства, которая непрерывно связана с инстинктом самосохранения, одинаково проявляющаяся у личности вне зависимости от его интеллектуального уровня; паника распространяется подобно пожару». И. И. Щиголев (1995) относит панику к разновидности психосоциальных эпидемий, паническое поведение людей проявлялось еще в отдаленные времена вне зависимости от их национальности и вероисповедования. Индивидуальные панические расстройства проявляются аффективно-шоковыми реакциями, при этом возможно взаимовлияние их друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным нарушениям. Как правило, эпицентром развития массовой паники, индукторами паники (паникерами) являются высоковнушаемые истерические личности, создающие общий беспорядок и быстро парализующие целые коллективы. 5.2.3. Факторы и механизмы развития паники Выделяют четыре комплекса факторов (иначе их называют также условиями, или предпосылками) превращения более или менее организованной группы в паническую толпу. 1. Социальные факторы – общая напряженность в обществе, вызванная происшедшими или ожидаемыми природными, экономическими, политическими бедствиями. Это могут быть землетрясение, наводнение, резкое изменение валютного курса, государственный переворот, начало или неудачный ход войны и т. д. Иногда напряженность обусловлена памятью о трагедии или предчувствием надвигающейся трагедии. 2. Физиологические факторы: усталость, голод, длительная бессонница, алкогольное и наркотическое опьянение, которые снижают уровень индивидуального самоконтроля, что при массовом скоплении людей чревато особенно опасными последствиями. 3. Общепсихологические факторы – неожиданность, удивление, испуг, вызванные недостатком информации о возможных опасностях и способах противодействия. 4. Социально-психологические и идеологические факторы: отсутствие ясной и достаточно значимой общей цели, эффективных, пользующихся общим доверием лидеров и, соответственно, низкий уровень групповой сплоченности. Возникновение и развитие паники в большинстве случаев связано с действием шокирующего стимула, сразу отличающегося чем-то заведомо необычным (например, сирена, возвещающая о начале воздушной тревоги). Частым поводом для развития паники является распространение пугающих слухов. Для того чтобы привести к настоящей панике, действующий на людей стимул должен быть либо достаточно интенсивным, либо длительным, либо повторяющимся (например, взрыв, сирена, автомобильный клаксон, серия гудков и т. п.). Он должен привлекать к себе внимание и вызывать эмоциональное состояние подчас неосознанного, животного страха (Ольшанский Д. В., 2002). Первый этап реакции на такой стимул, как правило, резкий испуг, потрясение, ощущение сильной неожиданности, шока и одновременно восприятие ситуации как кризисной, критической, угрожающей и даже безысходной (Малкина-Пых И. Г., 2002). Второй этап – обычно замешательство, в которое переходит потрясение, а также связанные с ним хаотичные индивидуальные, часто совершенно беспорядочные попытки как-то понять, интерпретировать произошедшее событие в рамках прежнего, обычного личного опыта или же путем лихорадочного припоминания аналогичных ситуаций из известного человеку чужого, как бы заимствованного им опыта. С этим связано острое чувство реальной угрозы. Когда необходимость быстрой интерпретации ситуации становится особенно актуальной и требует немедленных действий, именно это ощущение остроты мешает логическому осмыслению происходящего и вызывает новый страх. Первоначально этот страх сопровождается криком, плачем, двигательной ажитацией. Если такой страх не будет подавлен, то развивается следующая стадия. Третий этап – усиление интенсивности страха по известным психологическим механизмам циркулярной реакции. Тогда страх одних людей отражается другими, что, в свою очередь, еще больше усиливает страх первых. Усиливающийся страх стремительно снижает уверенность в коллективной способности противостоять критической ситуации и создает у большинства смутное ощущение обреченности. Завершается все это неадекватными действиями, которые обычно представляются людям, охваченным паникой, спасительными. На самом деле они могут совсем не вести к спасению: это этап «хватания за соломинку», в итоге все равно оборачивающийся паническим бегством (разумеется, за исключением тех случаев, когда бежать людям просто некуда). Тогда может возникать подчеркнуто агрессивное поведение. Четвертый этап – массовое бегство. Паника именно как особый вариант массового поведения реально становится заметной, проявляясь в наблюдаемых феноменах – прежде всего в массовом бегстве. Раньше или позже именно бегство становится естественным следствием любой паники. Стремление спрятаться, укрыться от надвигающегося страха (ужаса) – естественная реакция. Безоглядное бегство, как правило, является апофеозом паники. Пятый этап – завершение паники. Внешне паника заканчивается по мере прекращения отдельными людьми бегства. Либо они это делают по причине усталости, либо начиная осознавать бессмысленность бегства и возвращаясь в «здравый ум». Обычные следствия паники – усталость и оцепенение или состояние крайней тревожности, возбудимости и готовности к агрессивным действиям. Реже встречаются вторичные проявления паники. Оценивая весь цикл панического поведения, необходимо иметь в виду следующие три момента. Во-первых, если интенсивность первоначального стимула очень велика, то все предыдущие до бегства этапы могут «свертываться». Для наблюдателя предшествующие этапы как бы невидимы – и тогда только бегство становится непосредственной индивидуальной реакцией на панический стимул. Индивидуальной, но одинаковой для многих людей и, соответственно, массовой. Во-вторых, словесное обозначение пугающего стимула в условиях его ожидания может само непосредственно вызвать реакцию страха и панику даже до появления стимула. В-третьих, всегда следует принимать во внимание ряд специфических факторов: общую социально-политическую атмосферу, в которой происходят события, характер и степень угрозы, глубину и объективность информации об этой угрозе и т. д. Это имеет значение для прекращения или даже предотвращения паники. Предотвращение паники в условиях ЧС как в мирное, так и в военное время состоит в предварительном обучении и подготовке людей к целенаправленной деятельности на случай возможной катастрофы, в полной и достоверной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации и в специальной подготовке потенциальных лидеров, которые должны быть способны возглавить в критический момент растерявшихся людей и направить их действия на самоспасение и спасение пострадавших. 5.3. Психогении непривычных условий существования Коренная ломка привычных, годами устоявшихся жизненных стереотипов, затрагивающая не только профессиональную среду индивида, но и его быт, определяет суть непривычных условий существования, как однойиз наиболее актуальных. Ни клинически, ни медико-психологически поднятая проблема «психогенийнепривычных условийсуществования» не развивалась до момента экологических исследованийсо здоровыми людьми, которые были предприняты в рамках подготовки космических полетов. Однако в первую очередь изучались общие закономерности изменения поведения, эмоций, восприятия, ориентировки человека в космосе и имитирующих его экспериментах. Поэтому условия существования обозначались как «необычные», «измененные», «экстремальные». Подчеркивалось их отличие от обычных «общепопуляционных». Некоторые из этих условий, и прежде всего сенсорная, информационная депривация и перцепторная изоляция привлекли внимание клиницистов-психиатров (Adams H. B. [et al.], 1964; Ey H., Barte H., 1963; Svab L., Gross J., 1966; Банщиков В. М., Столяров Г. В., 1966; Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М., 1976). Все выявленные (в сурдокамере) феномены, трактовавшиеся как псевдопсихопатологические (остающиеся в рамках психического здоровья), одновременно следует рассматривать как предпатологические, т. е. способные при определенных условиях перерасти в патологию. Термин «необычные психические состояния» сближается по своему клиническому содержанию с «аналогиями помешательства» (Kraft-Ebing R., 1888) и «аналогами симптомов» (Смирнова В. К., 1983). Однако если в клинических исследованиях «аналоги симптомов» возникают в обычных условиях и, как правило, анализируются на уровне анамнеза больных, то необычные психические состояния отмечаются в непривычном экспериментальном одиночестве у лиц изначально здоровых. При этом необычные состояния появляются только в момент совмещения нескольких психологических трудностейи исчезают в обычных («привычных») условиях. Впоследствии они, как правило, не повторяются даже при следующем попадании в другие непривычные условия существования. Общность этиологии, патогенеза, клиническойкартины и динамики позволяет говорить об определеннойнозологическойсамостоятельности этих реактивных состояний. Основной исход необычных психических состоянийв экспериментальной космической психологическойэкологии, а также у многих больных с психогениями непривычных условийсуществования благоприятный – полное выздоровление и реабилитация в условиях, ранее представлявшихся непривычными. Можно с достаточным основанием предполагать, что перенесенное, но преодоленное самостоятельно или с помощью медикопсихологической коррекции нарушение положительно развивает личность в сторону большей устойчивости. Это развитие происходит как через формирование адекватных личностных отношений, так и с помощью перехода появившихся в период реабилитации ранее атипичных психических состояний в типичные. Уверенность, контроль над субъективностью суждений, продуктивная объективность, способность управлять эмоциями, сдерживая их, становятся определяющими особенностями личности. Эта положительная динамика психических состояний, проанализированная нами, исходя из теоретических представлений Н. Д. Левитова (1974) и О. В. Кербикова (1972), вполне согласуется с положениями В. Н. Мясищева (1960) и его последователей о решающем значении отношений в развитии личности. 5.3.1. Психогении непривычных условий общения Так как приспособление к микрогруппе или иначе – к непривычным условиям общения – имеет наибольшее значение в патогенезе клинически очерченных психогений непривычных условий существования, нами специально выделена группа «психогений непривычных условий общения». Обобщенные материалы по данной проблеме представлены в табл. 11, где отражен характер адаптации к микрогруппе при разных типах познавательной деятельности. Как видно из схемы, каждый из выделяемых типов отличается своеобразием поведения, которое может быть названо, по В. С. Мерлину (1986), «стилем общения». Так же как и при «острой форме развития личности при конфликтах» (Мерлин В. С., 1970; 1980), в исходе выделяемых нами психогений развиваются объективность, продуктивность познавательного поведения, обеспечивающие не только формирование адекватных отношений к осваиваемым условиям, но и совершенствование самого стиля (тактики познавательной деятельности), повышающего общую адаптивность. Таким образом, в пережитых, но преодоленных психогениях непривычных условий существования формируются на уровне познавательной деятельности «полезные личностные радикалы» (биосоциальные свойства), обеспечивающие приспособление к среде, которые, согласно гипотезе В. Я. Семке (1992), могут даже закрепляться генетически. Определенная часть недифференцированных психогений непривычных условий существования в клинических исследованиях, приобретая при неблагоприятном развитии затяжной характер, кристаллизуется в уже устоявшиеся традиционные формы пограничной патологии. Таблица 11 Психогении непривычных условий общения Диапазон нарушений при адаптации к непривычным условиям существования колеблется от отдельных необычных психических состояний до глубоких психических расстройств. Неустойчивость в виде психического инфантилизма или проявлений pathos ’a может предшествовать заболеванию. Эти взаимосвязи проиллюстрированы на рис. 6, где устойчивость, неустойчивость, здоровье и патология распределены нами по группам психического здоровья применительно к системе, разработанной С. Б. Семичевым (1986) и Б. С. Фроловым (1986). Как видно из схемы, в I группе психического здоровья представлены лица, не имеющие каких-либо проявлений нервно-психической неустойчивости (максимально устойчивые). Во II группе могут быть отдельные донозологические проявления незрелости познавательной деятельности в виде субъективности и непродуктивности, затрудняющие адаптацию к непривычным условиям существования. Наиболее сложна III группа психического здоровья. В ней, с одной стороны, представлены наиболее резкие формы психического инфантилизма и даже pathos ’a, с другой – кратковременные, легчайшие формы психогений непривычных условий существования. В IV и V группах представлены уже четко обособившиеся, требующие лечения психогении. Причем наиболее тяжелые, в психиатрическом смысле ургентные случаи, требующие длительного и преимущественно только стационарного лечения, сосредоточены в V группе. Рис. 6. Схема распределения психического здоровья по диапазону от максимальной психической устойчивости (здоровья) до выраженных, нозологически обособившихся психических расстройств * Римскими цифрами обозначены группы психического здоровья. 5.3.2. Необычные условия существования в космосе Факторы космического полета, многие из которых носят, безусловно, стрессовый характер, определяют специфику психических нарушений личного состава космических кораблей. У испытуемых в одиночных сурдокамерах (в модификации Ф. Д. Горбова), где преимущественное значение имела информационная, а не чисто сенсорная депривация, как правило, выявлялись не столько нарушения восприятия, сколько интерпретационные феномены (идеи отношения, сверхценные и паранойяльноподобные идеи). Причем даже в самих нарушениях восприятия преобладали иллюзии вследствие недостаточной информативности раздражителя, при которых (в отличие от галлюцинаций) значительно более актуален элемент логического суждения. Поэтому неслучайным являлось присоединение в ряде случаев к иллюзиям идей отношения. Даже в галлюцинаторноподобных феноменах (гипнагогических музыкальных и эйдетических представлениях, субъективно реализованных сновидениях) испытуемые дополняли отчет о восприятии рассуждениями, оформляя его словесно. Наиболее типичными нарушениями, наблюдаемыми в период предполетной подготовки и в начале полета , являются психосенсорные расстройства и патология восприятия в виде кратковременных иллюзорных искажений в оценке временных интервалов, пространства, положения тела, и они обусловлены адаптацией к условиям невесомости (Береговой Г. Т. [и др.], 1987). Так, ряд испытуемых переживает в период невесомости иллюзии падения, чувство переворачивания, вращения тела в неопределенном положении, подвешенности вниз головой и т. д. Указанные явления могут сопровождаться беспокойством, потерей ориентации в пространстве и неправильным восприятием окружающей обстановки и собственного тела. В ряде случаев наблюдается эйфория. Наряду с этими нарушениями встречаются и феномены психического отчуждения, а также чувство психической беспомощности – неприятное, трудно характеризуемое, незнакомое ранее ощущение неестественности и беспомощности. У незначительной части лиц на фоне крайней выраженности пространственной дезориентации и иллюзий возникает панический приступ с доминирующим аффектом страха, резким психомоторным возбуждением, утратой контакта с окружающими и полной дезориентацией в пространстве. Исследователи (Леонов А. А., Лебедев В. И., 1968) сопоставляют эти переживания с симптомокомплексом «гибели мира», включающим нарушения пространственной ориентировки, чувство падения и ужаса. В целом возникающие в условиях невесомости расстройства имеют фазный характер. В первой фазе диссоциация деятельности анализаторов может сопровождаться незначительными и быстро проходящими пространственными иллюзиями. Вторая фаза проявляется психосенсорными расстройствами с дезориентацией в пространстве и нарушением схемы тела, но с правильной интерпретацией своих ощущений. Третья – включает психосенсорные расстройства с искаженным восприятием окружающей обстановки и бредовой интерпретацией. Установлена отчетливая взаимосвязь психических нарушений с типом личности испытуемого и его тренированностью к подобным нагрузкам. Так, при сильном типе нервной системы и достаточном уровне подготовленности, когда нервная система быстро справляется с изменившейся афферентацией, подобные отклонения редки и человек может переживать чувство приятной легкости, парения без утраты работоспособности. Вместе с тем даже в этих случаях астенический фон может способствовать возникновению тяжелых нарушений ориентировки, сопровождающихся эмоциональными и поведенческими срывами. Изучение функционирования операторов в условиях длительной изоляции показало, что у здорового человека наиболее часто возникают обманы чувств. В частности, были выявлены иллюзии, связанные с неправильным узнаванием раздражителей, информативная характеристика которых недостаточна для опознания; чувство присутствия постороннего человека; субъективно реализованные сновидения; эйдетические представления; сверхценные идеи и др. (Кузнецов О. Н., Лебедев В. И., 1965; 1966). К развернутым формам дезориентации они не приводят и, как правило, корригируются в ходе рационального переосмысления ситуации. Другой формой типичных психических состояний является состояние астении. Последнее также является неблагоприятным фоном для спонтанных аффективных реакций, нестойких эпизодов интерпретационных искажений и парциального заострения индивидуально-характерологических особенностей. Послеполетный реадаптационный период характеризуется прежде всего изменениями эмоционального фона, которые зачастую могут проявляться в форме ситуационной эйфории со склонностью недооценивать специфику состояния своего здоровья, текущих событий, окружающей обстановки. Этот кратковременный период на фоне общей картины детренированности, астенизации нередко сменяется апатией, снижением инициативности, последовательности и целеустремленности в поведении, действиях и интересах. Как правило, эти изменения отмечаются в первые несколько дней послеполетного периода. В отдельных случаях наблюдаются лабильность настроения с заострением эгоцентрических тенденций, ослабленной критичностью к себе, доминированием аффективной логики и мотивации поведения (Береговой Г. Т. [и др.], 1987). 5.3.3. Необычные условия существования в море Труд на море традиционно рассматривается как один из наиболее сложных и тяжелых видов деятельности человека. Несмотря на то что при профессиональном отборе на морские специальности к кандидатам предъявляются дополнительные жесткие требования к состоянию здоровья, риск возникновения заболеваний возрастает пропорционально длительности нахождения в море и стажу трудовой деятельности (Довгуша В. В., Мызников И. Л., 2005). Рабочий цикл моряков-подводников состоит из четырех этапов: межпоходовый период, этап предпоходовой подготовки, автономное плавание и послепоходовый отдых. Предпоходовый период длится 40–50 сут и характеризуется рядом дезадаптирующих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: высокая психоэмоциональная напряженность боевой подготовки, нарушение распорядка рабочего дня с увеличением его продолжительности до 16–18 ч вследствие внеплановых работ, значительное количество проверок, необходимость сочетать высокие служебные нагрузки с бытовыми проблемами и т. п. На этом этапе наиболее распространенными являются неспецифические расстройства тревожно-астенического спектра: военнослужащие предъявляют жалобы на ощущение усталости, ухудшение работоспособности, психоэмоциональное напряжение, ситуационную и спонтанную тревогу, неустойчивость настроения, повышенную раздражительность, головные боли, тяжесть в голове, отсутствие чувства отдыха после ночного сна. В среднем перед уходом на боевую службу у 60–65 % офицеров и мичманов регистрируются явления утомления, у 25–30 % – переутомления, у 9 % – невротические состояния (Курпатов В. И., 1994). Среди матросов и старшин по призыву признаки утомления прослеживались у 40 %, переутомления – у 5—10 %, клинически оформленные нозоформы встречаются редко. На этапе автономного плавания (боевой службы – БС) основными причинами нервнопсихического напряжения являются: пребывание в отдаленных точках Мирового океана в отсутствие связи с родными и близкими; нахождение в экстремальных условиях, вызванное вероятностью аварий, сложностью проведения некоторых маневров корабля; влияние на организм ряда отрицательных факторов обитаемости (гиподинамия, сенсорная депривация, шум, вибрация, воздействие качки, неблагоприятные микроклиматические воздействия); нарушение привычного циркадного ритма; психологическая несовместимость членов экипажа. В условиях длительного похода выявляется 5 условных периодов (фаз), характеризующихся особенностями психического состояния корабельных специалистов: 1) начальный – нормализации психического состояния после предпоходового напряжения; 2) приспособления к режиму в плавании, смены динамического стереотипа; 3) оптимального психического состояния (функциональная норма); 4) психического напряжения (дисфункциональное состояние); 5) конечный (завершающий) – эйфорический эмоциональный подъем, период «оживления», подъема настроения при следовании в базу. Начальный период боевой службы длится от 3 и до 5–7 сут и характеризуется восстановлением состояния после предпоходового напряжения. При клиническом обследовании выявляется улучшение состояния с выраженным уменьшением количества жалоб. Вместе с тем отмечается повышение сонливости. Следующий период – «врабатываемости» – длится от 10 до 14 сут. Психическое состояние в это время можно охарактеризовать как удовлетворительное. Настроение личного состава устойчивое, бодрое, члены экипажа к событиям на корабле и к сослуживцам относятся с интересом, мобилизуют себя для качественного приспособления к особенностям жизнедеятельности в походе. Третий период – оптимального психического состояния – продолжается примерно с 15х по 40—60-е сутки боевой службы. В этот период психические нарушения редки, и если все же возникают, то проявляются в виде кратковременных невротических или психологических реакций в ответ на острые ситуационные обстоятельства (грубые ошибки при несении вахт, неисправности техники и др.). Вместе с тем начинает увеличиваться число жалоб на состояние здоровья. Так, если в первой половине похода количество лиц, предъявляющих жалобы на состояние здоровья, увеличивается каждые 10 дней на 0,98—1,7 %, то во второй половине плавания – на 7,17—8,72 % (Меренцев А. В. [и др.], 1971). На 55—60-е сутки у 31 % обследованных обнаруживаются невротические симптомы, у 53 % – снижение умственной работоспособности, ухудшение внимания и запоминания (Мызников И. Л., 2005). Улитовский А. Д. [и др.] (1993), по материалам боевых служб, отмечали после 15–20 сут похода признаки раздражительности и ухудшения межличностных отношений в экипаже, с 25—30-х суток – снижение интереса к несению вахт, с 30—35-х суток – трудности сосредоточиться и ухудшение продуктивности мышления. С 40-х суток – появляется негативизм к обследованию, а с 60-х – болезненное чувство внутреннего дискомфорта. Таким образом, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие, социальная и эмоциональная активность личного состава постепенно снижается, утрачивается информационная ценность общих разговоров, общение становится более формальным, приобретает характер служебного. Возрастает состояние «сенсорного голода», скуки, ностальгии, что способствует усилению психического напряжения. На 30—40-е сутки отмечается ухудшение настроения, появляются элементы безразличия, чувство пресыщения плаванием, беспокойство о семье, доме, чувство одиночества без близких и родных людей, которых оставили на берегу. Нарастает тревога, внутреннее напряжение. Сроки наступления четвертого периода – периода «психического напряжения» – 40— 60-е сутки плавания. Появляются вялость, чувство усталости и апатии, повышенная истощаемость, рассеянность, сонливость, снижается активное внимание, бдительность при несении вахт, притупляется чувство ответственности, создается впечатление, «что и так все известно, все идет своим ходом, ничего не произойдет, от меня мало что зависит». В поведении преобладают безразличие, снижение интереса к окружающему, к своим служебным обязанностям, общественным нагрузкам. Отмечается нетерпимость к другим, легко возникают ссоры по мелочам. В условиях относительной изоляции членов экипажей в длительном плавании облегченно формируются сверхценные идеи отношения. На фоне склонности к дисфории, повышенной раздражительности заостряются личностные особенности, чаще эпилептоидного круга – ригидность, злопамятность, нетерпимость. Конечный, завершающий период наступает с момента получения информации о возвращении корабля в базу, когда на фоне утомления, преневротических и легких болезненных состояний (истощения) наблюдаются общее оживление, приподнятое настроение, легкое возбуждение. Проявляется живой интерес к конкретному сроку прибытия, вплоть до дня и времени суток. Отмечаются облегченность в общении, повышенная активность, которая, однако, нередко является малопродуктивной. Почти у всех нарушается сон. Отчетливо, в сравнении с предыдущими периодами похода, регистрируется легкость отношения к правилам и инструкциям, халатность, своевольство, попытки невыполнения приказаний. В этот период возрастает возможность аварий по вине личного состава. В итоге у 85 % офицеров и мичманов и у 35 % военнослужащих по призыву к концу похода отмечаются донозологические и нозологические невротические расстройства. Послепоходовый период характеризуется необходимостью выполнения большого объема работ по оформлению отчетной документации, сдачи имущества и материальной части, несбыточностью у отдельных военнослужащих ожиданий о теплой встрече, у матросов – об отпуске, ожиданием наказаний за срывы и упущения во время боевой службы, утомлением, вызванным нагрузками в длительном плавании, и т. п. Первый этап послепоходового периода, составляющий 3–4 дня после окончания плавания, характеризуется преимущественно проявлениями гипомании с чувством прилива сил, приподнятым фоном настроения, повышением и расторможенностью влечений. Наряду с этим военнослужащие предъявляют жалобы на нарушения сна, неустойчивость настроения, вспыльчивость. Объективно отмечается оживление психомоторики, лабильность аффективного реагирования, ускорение мышления со снижением уровня суждений, преобладанием ассоциативного ряда по внешнему сходству и созвучию, отвлекаемость внимания, диссоциативные феномены в виде ощущения нереальности происходящего, «отрезанности от мира», искажениями восприятия времени, а также феноменами «дежавю» и «жамевю». В поведенческом плане у военнослужащих наблюдается конфликтность, обусловленная выраженным снижением толерантности к задержкам гратификации (премирования). На втором этапе (5—14-е сутки после возвращения в базу) по мере редукции гипоманиакальных проявлений стабилизируются диссомнические нарушения с формированием характерной картины агрипнического синдрома: при нормальном засыпании сон становится поверхностным, беспокойным с тревожными сновидениями и ранними (в 2– 3 ч ночи) пробуждениями. Наряду с этим отмечается выраженная дневная сонливость, т. е. отмечается инверсия циркадного ритма; при этом выраженность и структура нарушений сна не зависят от принадлежности к боевой смене. В структуре психопатологических нарушений заметное место занимают парциальные расстройства сознания. Так, военнослужащие жалуются на искаженную оценку временных промежутков, эпизодические ощущения отчуждения текущего восприятия: «как будто не я смотрю, а оно само «смотрится», отчуждение прошлого, того, что «события последнего времени казались относящимися к далекому прошлому», чувство, «что отдельные события происходили раньше или позже, чем на самом деле». Часто возникают мимолетные чувства отчуждения мыслей с ощущением будто «они живут своей собственной жизнью». Привычные и обыденные события внезапно кажутся происходящими впервые. Заметно влияют на функционирование военнослужащих и заострившиеся на этом этапе личностно-характерологические девиации. Отмечается неадекватно завышенная самооценка, патологически обостренное чувство справедливости, стремление отстаивать свои, якобы ущемленные права с преобладанием реагирования по эксплозивному типу. В поведенческом плане эти психопатологические проявления выражаются в немотивированных конфликтах с командованием, отказом исполнять приказы, резким снижением чувства дистанции при общении со старшими по званию, нередкими агрессивными действиями, направленными как на сослуживцев, так и на посторонних лиц. Не менее значимыми становятся и аддиктивные расстройства, проявляющиеся алкоголизацией, достигающей порой брутального уровня, когда на фоне резкого повышения толерантности к спиртному употребляются максимально переносимые дозы алкоголя. Нередко целью аддикции, по заявлению военнослужащих, является достижение амнестических форм опьянения. Объективно регистрируются гипокинезия, дисфорический фон настроения перемежается частыми эпизодами тревоги, возникавшей по аутохтонным механизмам. Наблюдается торпидность мышления, инертность и истощаемость внимания, снижение объема оперативной памяти. Третий этап послепоходового периода у корабельных специалистов длительностью 2–3 нед. определяется постепенной редукцией психопатологических нарушений. В динамике первым нормализуется сон, затем исчезают эмоциональные и деперсонализационнодереализационные нарушения со стабилизацией фона настроения на эутимическом уровне, а также аддиктивные расстройства. Наиболее длительно сохраняются поведенческие девиации на фоне заостренных характерологических черт. При этом динамика психического состояния носит волнообразный характер с периодическими обострениями указанных выше нарушений. 5.3.4. Основные направления психологической коррекции психогений непривычных условий существования Основные подходы к медико-психологической коррекции для формирования адекватного отношения личности к непривычным условиям существования и преодоления развивающихся предпатологических и патологических состояний должны включать в себя следующие элементы, реализуемые в зависимости от этапа адаптации и болезни: I. Психопрофилактические мероприятия: ознакомление субъекта с предстоящими условиями жизни и деятельности в новых условиях; коррекция неправильных представлений; коррекция избыточной субъективности и непродуктивности познавательной деятельности; коррекция эгоистических неадекватных отношений с учетом особенностей акцентуации личности; выработка «ключа» эмоциональной саморегуляции для повышения устойчивости к осваиваемым условиям. II. Патогенетическая психотерапия: анализ причин дезадаптации; преодоление неадекватных отношений к себе и ситуации; помощь в выработке правильного представления о себе и своих задачах в осваиваемых условиях; коррекция тактики познавательного поведения на основе анализа ошибок и с учетом особенностей личности; недирективная библиотерапия; эмоционально-эстетическая психотерапия в случае привычного пьянства как осложнения психогений непривычных условий существования. III. Реабилитационные мероприятия: проверка эффективности и уточнение выработанного плана адаптации к конкретным условиям существования; разъяснение возникших трудностей адаптации; одобрение и поддержка адаптивных механизмов, выявленных в процессе реабилитации; ослабление патогенности или устранение психотравмирующих факторов при работе с социальным окружением; снятие эмоциональной напряженности, психосоматических осложнений путем выработки «ключа» эмоционально-соматической саморегуляции. Глава 6. Особенности боевой психической патологии Война с точки зрения условий, вызывающих различные психические нарушения, объединяет психотравмирующие факторы практически всех чрезвычайных ситуаций мирного времени. Ю. А. Александровский Обычно военные затраты измеряют в долларах, утраченной продукции или количестве убитых и раненых солдат. Но военный истеблишмент редко измеряет их в категориях индивидуального страдания. С этих позиций психические расстройства остаются одними из самых дорогостоящих последствий войны… R. A. Gabriel 6.1. Общие положения История войн представляет собой, по сути, часть истории человечества, которая насчитывает в общем, суммарном выражении около 5,5 тыс. лет. За это время в неисчислимом количестве больших и малых войн погибло 3 млрд 641 млн человек при численности населения Земли в настоящее время около 7 млрд. Если в какой-то степени причиненный всеми войнами ущерб человечеству подлежит материальному учету (более трех тысяч триллионов швейцарских франков!), то оценка реального ущерба здоровью жертвам войны вряд ли когда-либо будет осуществима. Трагические последствия войн не исчерпываются множеством убитых, раненых и изувеченных людей; в структуре боевых поражений на протяжении последних десятилетий все большее место занимают результаты психической травматизации. Это связано как с изменением характера войн (преобладание локальных войн, вооруженных конфликтов и контртеррористических операций), способа ведения боевых действий (длительные позиционные войны с опорой на применение дистанционных видов вооружения с большим радиусом поражения), так и с внедрением в боевую практику новейших технологий (высокоточное оружие, оружие, основанное на новых физических принципах, кинетическое, лазерное, акустическое, радиационное оружие, оружие электромагнитного поражения и др.). Отдельные описания психических расстройств в военное время имели место еще в донозологический период истории психиатрии. «Психиатрия войн» как самостоятельное направление в клинической психиатрии формировалось постепенно на протяжении минувшего столетия, получив мощный стимул для своего развития после Вьетнамской войны и войны в Афганистане. Основными понятиями в «психиатрии войн» являются «боевая психическая патология», «боевой стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство», «комбатант», «комбатантная акцентуация». 6.2. Боевая психическая патология и боевой стресс 6.2.1. Определение «боевой психической патологии» Под «боевой психической патологией» понимается весь спектр психических расстройств, обусловленных, главным образом, боевыми переживаниями у участников боевых действий. В первую очередь речь идет о расстройствах невротического спектра, однако в эту же группу включаются и психотические (органические, интоксикационные, эндогенные, экзогенно-органические, личностные и другие расстройства), манифестировавшие непосредственно на театре военных действий. Как частный случай «боевой психической патологии» следует рассматривать и «боевую психическую травму», развивающуюся в условиях воздействия боевого стресса, имеющего первостепенное этиологическое значение. 6.2.2. Боевой стресс Действие боевого стресса обусловливает все физиологические и эмоциональные реакции, возникающие в результате выполнения боевых задач. Это комплексное понятие, включающее в себя не только опасность получения ранения в ходе боевых действий, но и целый ряд физических, физиологических и психологических факторов (табл. 12). В значительной степени они опосредуются организационными особенностями в условиях театра военных действий (ТВД): характером ведения боевых действий (выбор места и времени атаки, маневра и т. п.), параметрами медицинского и тылового обеспечения и т. д. Как указывается в полевом руководстве ВС США по профилактике боевого стресса (Combatand Operational Stress control, 2006), «сфокусированный стрессовый настрой способствует выживанию и выполнению боевой задачи, но, будучи слишком интенсивным и длительным, он приводит к появлению боевой стрессовой реакции, которая отрицательно сказывается на способности выполнять эту задачу». В широком смысле стресс может спровоцировать боевые и небоевые повреждения из-за невнимательности, неловкости и беспечности, что влечет за собой порчу и утрату военного имущества и техники, случаи поражения огнем своих сослуживцев и т. д. Стресс может увеличивать заболеваемость за счет пренебрежения гигиеной и мерами защиты, что приводит к снижению иммунной защиты организма, а также спровоцировать суицидальное или гомицидное поведение. Таким образом, чрезмерный стресс в боевой обстановке способствует появлению погрешностей в решении оперативных и тактических задач, препятствует использованию своих возможностей и ведет к увеличению числа потерь в живой силе. Таблица 12 Виды боевых стрессоров 6.2.3. Стрессовое поведение в боевых и небоевых операциях В идеале боевой стресс должен приводить к формированию адаптивных стрессовых реакций. Считается, что эффективное руководство и адекватные взаимоотношениями в воинском коллективе способствуют данному типу реагирования на боевой стресс, что благоприятствует успешному выполнению боевой задачи. Особенности стрессового поведения в боевых операциях отражены в табл. 13. Типичными примерами адаптивных стрессовых реакций являются: – взаимное доверие и сплоченность по горизонтальному принципу между членами коллектива в маленьком воинском подразделении; – повышение боевого духа воинской части на основе ощущения идентификации и членства в большом сообществе; – воинское товарищество как связывающая сила, основанная на самопожертвовании и осознании зависимости друг от друга и способствующая выполнению боевой задачи. Однако нередко боевой стресс результирует в патологические проявления, а также различные формы отклоняющегося и криминального поведения. Неадаптивные стрессовые реакции схожи с симптомами психических расстройств (паника, депрессия, психотические нарушения), но отличаются транзиторностью и полиморфностью болезненных проявлений. Отклоняющееся поведение в условиях ТВД представляет собой спектр поведенческих реакций от мелких нарушений приказов командиров или действующих уставов вплоть до тяжелых воинских преступлений (большей частью они были рассмотрены в главах 4 и 5). Нередко, особенно в условиях затяжных позиционных войн, они становятся серьезной проблемой даже для хорошо слаженных и боеспособных подразделений. Этому способствуют, например, претензии командиров на особые привилегии или попытки противозаконной мести противнику за погибших сослуживцев. В указанном выше полевом руководстве по профилактике боевого стресса (Combatand Operational Stress control, 2006) подчеркивается, что подобные действия должны жестко пресекаться, поскольку «боевой стресс, даже в случае проявленного героизма, не может служить оправданием криминального поведения». Таблица 13 Стрессовое поведение в боевых операциях 6.2.4. Концепция «боевой психической травмы» Данная концепция разработана в отечественной военной психиатрии С. В. Литвинцевым (1994), Е. В. Снедковым (1997) и другими авторами, что явилось результатом анализа психолого-психиатрических последствий современных локальных войн и вооруженных конфликтов. Боевая психическая травма представляет собой, по мнению этих авторов, патологическое состояние ЦНС, формируемое в результате боевого стресса, превысившего адаптационный потенциал конкретной личности и образующего pathos боевой психической патологии. Сущность боевой психической травмы состоит во включении патофизиологических механизмов регуляции гомеостаза, в накоплении морфологических изменений в структурах ЦНС, нарастании специфической личностной дисгармонии и готовности к психопатологическому синдромообразованию. Связанные с боевой психической травмой функциональные нарушения (боевые стрессовые расстройства) включают широкий спектр состояний дезинтеграции психической деятельности – от кратковременных дезадаптивных реакций донозологического регистра до устойчивых, нозологически оформленных болезненных расстройств. Для боевых стрессовых расстройств начального периода боевых действий характерны эмоциональная лабильность и гиперестезия, резкие колебания настроения, разнообразные вегетативно-сосудистые симптомы. На этом фоне могут развиваться тревожно-обсессивные и астенодепрессивные, реже – истерические реакции. Нередки поведенческие нарушения: уходы из расположения части, суицидальные попытки, членовредительство, злоупотребления психоактивными веществами. Более долговременными и более патогенными оказываются последствия хронического боевого стресса. Хотя опасности войны опытные бойцы (в основном – лица с наличием стенических черт в характере) воспринимают менее остро, длительное истощающее эмоциогенное и физическое перенапряжение способствует нарастанию у них астенизации и появлению депрессивно-апатического фона, формированию «приобретенного предрасположения» (Аствацатуров М. И., 1912). В клинической картине развивающихся при этом психических расстройств отчетливо проявляется дефицитарная симптоматика с актуализацией глубинной аффективности, ухудшением межличностного взаимодействия, снижением критичности, деструкцией прежних ценностей и стратегий преодоления стресса. Прослеживается углубляющийся регресс поведения с увеличением частоты патохарактерологических реакций аффективно-эксплозивного типа, завершенных самоубийств и активно-разрушительных насильственных действий. По материалам афганской войны стрессовые психологические факторы как проявления «боевой психической травмы» могут быть разделены на две большие группы: непосредственно связанные с вооруженной борьбой и относительно независимые от нее (Решетников М. М., 2011). К первой группе относятся: – реальная угроза жизни; – высокое физическое и психическое напряжение; – постоянное присутствие психотравмирующих ситуаций, наиболее сильные из которых связаны с гибелью товарищей; – прямое психологическое воздействие неблагоприятных экологических факторов; – нередко – длительное отсутствие достаточного количества пищи и воды для удовлетворения витальных потребностей; – негативизм и враждебность населения не только в районах рейдовых походов (как правило, контролируемых боевиками), но и на территории, находившейся под контролем советских войск; – осознание того, что противник является более опытным, принадлежит к старшей возрастной группе и лучше адаптирован (физиологически и психологически) к ведению боевых действий в условиях горно-пустынной местности; – высокая угроза минных поражений; – рейдовый характер боевых действий, обусловливающий нарушение чередования естественных режимов сна – бодрствования и сопровождающийся часто малопредсказуемой сменой периодов максимального напряжения физических резервов, физиологических и психических функций с периодами относительного покоя – при нахождении в пунктах постоянной дислокации, на заставах и в засадах. В последних двух случаях «относительный покой» было бы вернее характеризовать как «стресс ожидания». Психологические факторы второй группы включали в себя: – длительный отрыв от семьи; – ограниченность эмоциональных и интеллектуальных контактов только своей половозрастной группой; – культурный голод; – чрезвычайно низкое количество событий, вызывающих позитивные эмоциональные переживания; – отсутствие контактов с населением и возможностей для реализации адекватного для этого возраста полоролевого поведения; – высокая степень риска развития инфекционных заболеваний; – непривычный ландшафт. К этой же группе факторов, вероятно, можно отнести и различные переживания, связанные с питанием и обмундированием. При далеко не полном перечне негативных психологических факторов, частные варианты которых еще более многочисленны, в качестве ведущего и в определенной степени обобщающего фактора были выделены постоянная угроза смерти и дефицит позитивных эмоциональных переживаний. Каждая война, наряду с культуральными особенностями периода, в течение которого она происходит, вносит свой вклад в патоморфоз боевой психической патологии , определяя тем самым известную патопластику боевой психической травмы. Так, если во времена А. В. Суворова обычными были длительные пешие переходы в полной выкладке, что служило, по мнению врачей, «перенапряжению» сердечной мышцы и находило отражение в клинических описаниях, то реальность Первой мировой войны – «траншейные» войны со свойственными им страхом смерти при артобстреле и незащищенностью на обстреливаемых позициях – закрепили в представлениях о военных неврозах значение контузионных воздействий. Распространение химического и бактериологического оружия приводило к возникновению понятий «газовой истерии» и «синдрома оранж», внезапность боестолкновений для неподготовленных войск – к «неязвенной диспепсии». В то же время, благодаря прогрессу медицинских знаний, стало очевидным, что симптоматология психических расстройств в боевых условиях носит универсальный характер, т. е. не зависит от типа военных действий, их времени и прочих факторов. Это обусловлено тем, что во все времена неизменным оставался основной принцип войны – постоянный риск для жизни и безвыходная дихотомия: убивать или быть убитым. Признание этого факта в качестве основной причины формирования боевой психической патологии способствовало ее выделению в отдельный кластер психических нарушений (Jones E., 2002). Структура психических расстройств в условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов включает в себя в основном расстройства, связанные со стрессом боевой обстановки, и стресс-спровоцированные аддиктивные расстройства (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М., 2005). Проявления расстройств, связанных со стрессом боевой обстановки, могут быть условно обозначены как реакции «боевой экзальтации». Развиваются они чаще у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Реакции «боевой экзальтации» отчасти напоминают реактивную гипоманию и характеризуются сужением поля сознания, снижением качества ориентировки и осмысления происходящего. Эмоциональная напряженность сопровождается взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом, внешне рациональной, но фактически бесцельной деятельностью с непоследовательными решениями и немотивированными переходами от одного действия к другому. Формированию аддиктивных расстройств в боевой обстановке способствуют в значительной степени легкость приобретения психоактивных веществ, длительный отрыв от дома и общества, социально-психологическая депривация, ностальгические переживания. Аддикциям часто сопутствуют совершение краж и хищение воинского имущества, самовольные уходы из подразделения. Подробно вопросы аддиктивных расстройств в условиях военной службы освещены в главе 4. 6.3. Концепции боевых посттравматических стрессовых расстройств 6.3.1. Модели боевых посттравматических стрессовых расстройств Одной из характерных тенденций в развитии исследований психологопсихиатрических последствий войн является столкновение двух полярных точек зрения на природу реакций на боевой стресс. К первой относится концепция «предрасположенности», ко второй – концепция «причинности» (поиск причин последующих реакций в пережитой конкретной боевой ситуации). По мере развития психиатрических исследований боевого стресса происходило постепенное сближение этих двух точек зрения. Правомерностьвыделения собственно «военного ПТСР» (combatant-related PTSD ) носит дискутабельный, неоднозначный характер. Так, Т. А. Mellman [et al.] (1992) считают, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама – наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникновения. J. I. Escobar (1987) расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов военных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР являются не просто «характерологическим компонентом», а играют роль важного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии. D. A. Bille (1993) считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является «психической болезнью»; его следует рассматривать как чисто психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и реакцию на «хранение воспоминаний», которые заполняют подсознание будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов, в частности, как ответ на боевые условия вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве (так называемая реакция «сердце темного опыта», по S. L. Bradshaw [et al.], 1993), связанное не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями. В. Г. Василевский, Г. А. Фастовцов (2005), отстаивая клиническую самостоятельность ПТСР, считают, что боевой ПТСР среди других стрессовых факторов занимает определенное место со своими специфическими особенностями этиопатогенеза и феноменологического оформления клинической симптоматики. Концептуально-модельный подход в исследовании боевого ПТСР основан на следующих положениях (Fontana А., Rosenheck R., 1994): – симптоматика ПТСР зависит от степени выраженности травматических событий и не зависит от рассматриваемой войны; – проявления ПТСР сглаживаются по мере старения ветеранов; – уровни симптомов во многом обусловлены социокультуральными условиями; – генез боевых ПТСР определяется сочетанием предвоенных факторов риска, травмами, связанными и не связанными с войной в период пребывания в боевой обстановке, приемом ветеранов по возвращении домой и послевоенными травмами. Наиболее важная рольв развитии боевых ПТСР отводится двум факторам: недостатку семейной и дружеской поддержки после окончания войны и продолжительности пребывания в боевой ситуации. Сопутствующими факторами являются этнические особенности, общественное отвержение, жестокое обращение в детстве, участие в грубых насилиях и нестабильность семьи. Отмечается, что военный опыт ветеранов может «оживляться» во время последующих войн, а боевые ПТСР у ветеранов Второй мировой войны обнаруживались даже спустя 45 лет (Kidson М. А., Kobrick F. R., 1993). 6.3.2. Клинические особенности боевых ПТСР Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет, по мнению В. Г. Василевского, Г. А. Фастовцова (2005), ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (ЧС мирного времени, ситуации с захватом заложников, насилие над личностью, ликвидация аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и др.). Несмотря на дискуссионный характер выделения отдельно «боевых» посттравматических стрессовых расстройств, данные литературы и практические наблюдения подтверждают необходимость определения таковой особой группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Боевой стресс более полиморфен и продолжителен по времени, он носит кумулятивный характер – ужасы войны, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения. В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. Снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением жизни другого человека, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. И наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией боевого стресса проходят предварительную специальную подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания ивыполнения поставленных перед ними боевых задач. Для клинической картины боевого ПТСР , по мнению этих авторов, является специфичным наличие инверсионных симптомов, которые перемещаются между полюсами невротического и психотического регистраотминимальнойдо максимальной выраженности. При этом наблюдаются переходы от эпизодической гипотимии до стойкой депрессии, от навязчивых воспоминаний боевых впечатлений до мучительных эйдетических эхомнезий, от тревоги до диффузного, безмотивного страха, от настороженности до подозрительности, от сверхценных опасений до параноидной настроенности и т. д. Позитивная симптоматика ПТСР у ветеранов также имеет свои особенности. Повторные переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность своих близких. В ряде случаев наблюдаются схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного, органического характера – эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сцена пылающей машины и бегущих из нее горящих, как факелы, людей», «во вспышках салюта – сцены ночного боя», «от звука хлопушек и петард впадаю в бешенство», «на луч лазерной указки реагирую, как на свет прицела»). Эхомнезии сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни, выраженными тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому не идентичны воспоминаниям. Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР – «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом», которое, однако, обладает амбивалентными чертами. Так, многие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить возле новостроек или развалин, но вместе с тем часть из них считают свое боевое прошлое «лучшими годами жизни»; выбирают себе профессии, связанные с риском; мечтают вернуться в боевую обстановку и там чувствуют себя лучше, если такое происходит. Это не случайно, так как компенсация наступает в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной адаптации. К специфическим особенностям «военных ПТСР» , по мнению ряда исследователей, можно также отнести значительную представленность в переживаниях пациентов «дисфункциональной вины» («за совершенное», «за то, что остался жив»), а также специфических расстройств памяти («дефициты краткосрочной памяти»). Последние характеризуются активным вытеснением из памяти событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки. Кроме этого, комбатантам свойственен высокий уровень диссоциативных симптомов, а также нарастание (в случае хронизации расстройств) болезненных характерологических изменений. При этом «военные ПТСР», в отличие от ПТСР «мирного времени» (при катастрофах, стихийных бедствиях и т. д.), в большинстве своем менее благоприятны, являются более разрушительными по своим как социальным, профессиональным, межличностным, семейным, мировоззренческим, так и психическим (в том числе психосоматическим) последствиям. Современные особенности боевых ПТСР также описаны рядом авторов. Как считает Бенджамин Колодзин (1992), основатель и директор реабилитационного института «Олимпия» (США), феноменология посттравматического стресса у комбатантов включает в себя: сверхбдительность, преувеличенное реагирование, притупленность эмоций, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессию, общую тревожность, приступы ярости, злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами, непрошенные воспоминания, галлюцинаторные переживания, проблемы со сном, мысли о самоубийстве, «вину выжившего». В отечественной литературе под боевыми ПТСР в целом понимаются затянувшиеся или отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М., 2005). Согласно их мнению, основными расстройствами при боевых ПТСР являются изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью, настороженно-враждебное восприятие действительности, дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений, переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители, ведущие к затруднению интерперсональных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддик-тивным нарушениям. Клинические концепции «военных ПТСР», таким образом, тесно переплетаются с социальными, юридическими, психологическими и нравственными аспектами проблемы возвращения ветеранов войн к мирной жизни. Неслучайным поэтому является отсутствие, несмотря на обилие исследовательских работ, окончательно сформированной концепции ПТСР, в том числе и боевых. Сравнительная характеристика особенностей боевых стрессовых расстройств в сопоставлении с психогениями мирного времени представлена в табл. 14. Таблица 14 Сравнительная характеристика различных вариантов связанных со стрессом расстройств (по: Снедков Е. В., 2012) 6.4. Психическое здоровье комбатантов Степень психической адаптации ветеранов локальных войн к условиям мирной жизни при ее индивидуальности зависит от ряда общих медико-биологических и социальнопсихологических факторов, к которым, в частности, относятся наличие или отсутствие признаков боевой хирургической и терапевтической патологии, личностные изменения, являющиеся следствием участия в боевых действиях, особенности социальнопсихологического «приема» комбатанта, условия семейного окружения и т. д. С учетом постоянного роста многотысячного контингента ветеранов локальных войн, явно недостаточно разработанной системы их социальной и медико-психологической реабилитации, возможного использования боевого опыта в негативных целях и ряда особенностей социально-психологической характеристики современного общества проблема психической адаптации ветеранов локальных войн приобретает важное социальное значение. Боевая обстановка и мирные условия настолько противоположны, что после выхода из зоны боевых действий на фоне этих изменений стрессогенной для комбатантов оказывалась обычная жизнь. Перестройка психологических, нейрогуморальных и психофизиологических процессов, направленная на долгосрочное приспосабливание к экстремальным условиям, бесспорно, затрагивает не только глубинные эмоционально-аффективные слои психики, но и онтогенетически более поздние, а поэтому более ранимые когнитивно-идеаторные уровни, мировоззренческие установки, систему мотиваций, индивидуальные отношения, т. е. собственно структуру личности. 6.4.1. Группы ветеранов войн и их личностные изменения Послебоевые личностные изменения комбатантов играют существенную роль в процессе их адаптации к условиям мирной жизни. Многолетние исследования J. F. Borus (1970–1980) позволили автору выделить по характеру реагирования три группы боевых ветеранов: – «успешно преодолевающие» (у которых адекватно происходит внутреннее преобразование травмы); – «импульсивные», «социопаты» («дисциплинарно дезадаптированные» ветераны); – «эмоционально-нестабильные» (дезадаптированные, преимущественно в эмоционально-волевом плане). Кроме того, описаны такие варианты (типы) характерологических и поведенческих изменений у «выживших» комбатантов, как «животный» (animal), «слизняк, тряпка, зануда» (wimp) и тип «двойной повязки» (double-bound) с растерянностью и невозможностью определить свое место в обществе. По мнению S. M. Southwick [et al.] (1993), большое количество комбатантов с ПТСР обнаруживают диффузные, стойкие и болезненные изменения в характере. Ими выделяются пограничные, обсессивно-компульсивные, «избегающие» и параноидные расстройства личности. В целом проблема личностных изменений у ветеранов войн рассматривается в контексте сложного взаимодействия трансформированной личности с крайне противоречивым социально-общественным отношением (в частности, в плане психологического понимания и принятия) к реальным жизненным проблемам выживших в войнах. В настоящее время общество в широком смысле не способно отделить войну от участвовавшего в ней солдата. Многие факторы, игравшие важную роль впрошлых мировых войнах (коллективизм, воинский дух, вера в борьбу за правое дело, соответствующее идеологическое и организационное обеспечение войн и т. д.), в современных локальных войнах меняют свою значимость. По мнению W. E. Kelly (1985), самой распространенной и вместе с тем самой страшной по своим последствиям травмой при стрессе у вьетнамских ветеранов является неверие в то, что остальные (преимущественно невоевавшие) люди способны испытывать к ним чувство симпатии. Комбатант, которому присуще постоянное чувство «изгоя общества», живет как бы в двух реальностях – «там» и «здесь». В его переживаниях существует тончайшая мембрана, отделяющая настоящее от прошлого, и в то же время он находится «ни там», «ни здесь». Пережив боевую ситуацию, где главным законом было «убить или выжить», и в какой-то степени привыкнув к ней, ветеран по возвращении домой оказывается подчас не в состоянии реагировать естественным образом на обыденные ситуации в мирной жизни. Адаптация комбатантов происходит фрагментарно, по принципу мозаики, основанием которой должно являться формирование убеждения в необходимости продолжать жить в новой послевоенной реальности с постепенным закреплением таких личностных качеств, как доверие, отзывчивость, милосердие и т. п. Личностные изменения у отечественных комбатантов (в частности, у «афганцев») описаны П. О. Лабунским (1996), который выделяет следующие группы лиц: агрессивноактивных, агрессивно-пассивных, «пассивно-нулевых» и «активных приспособленцев». К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй – невротики, подавляющие агрессию в себе, к третьей – комбатанты, решившие для себя забыть афганские события, и к четвертой – лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий. Е. В. Снедков (1997), выделяя дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматривает их в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих (нажитых в боевой обстановке) характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований. Боевые ветераны замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, ощущение внутренней измененности, беспомощности, униженности и перечеркнутого будущего. Они подчас неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе «мертвого пространства», где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях комбатантов высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на профессиональном и социальном функционировании комбатантов. Работами С. А. Колова (2009; 2010) и С. А. Колова [и др.] (2009; 2010) выявлено, что у ветеранов боевых действий формируется целостный интегрированный комплекс устойчивых, синергично взаимосвязанных индивидуальных патологических качеств из параноидного, эмоционально-неустойчивого, импульсивного и пограничного подтипов, а также диссоциального личностного расстройства, причем ядром этого формирования является дисфункциональное состояние гнева. Характер и величина указанных взаимоотношений являются специфическими для комбатантов. 6.4.2. Типы поведенческих стратегий комбатантов Психологическая адаптация комбатантов в послевоенный период определяется во многом их физическим и психическим состоянием, динамикой индивидуально-личностных характеристик, обусловливающими приспособление к конкретным условиям, в которые вернулись участники боевых действий. С учетом этих факторов возможно выделение нескольких основных типов целостной поведенческой стратегии комбатантов в процессе послевоенной адаптации. Стратегия поведения комбатантов, проявляющаяся в особенностях преодоления жизненных трудностей (в том числе и заболеваний), включает в себя систему типов личностного реагирования на болезнь и возникающую при этом социальную дезадаптацию, а также особенности внутренней картины болезни. Выделяются следующие типы комбатантного поведения (Алексеева Д. А. [и др.], 1990): – активно-оборонительный тип стратегии поведения проявляется в адекватной самооценке тяжести заболевания или в тенденции к его игнорированию. Комбатанты с такого рода стилем поведения характеризуются активным включением в работу, уходом от болезни в деятельность, сохранением активности при неудачах и выраженной личностной социально-адаптивной направленностью, что и определяет в целом достаточно устойчивую социально-психологическую адаптацию; – пассивно-оборонительный тип стратегии поведения характеризуется тревожной, депрессивной или ипохондрической переработкой личностью как всей своей послевоенной жизни, так и восприятием какого-либо заболевания. Психическая дезадаптация при данном типе носит интрапсихическую направленность, в основе которой лежат пессимизм, отступление перед жизненными трудностями и болезнью, ориентация на рентные установки, «выигрыш от болезни»; – деструктивный тип поведения проявляется прежде всего в нарушении социального функционирования комбатантов, нарастании конфликтности, неуживчивости, постоянной внутренней напряженности. Такого рода лицам свойственны злоупотребление алкоголем, склонность к агрессивности и суицидальным попыткам. Дезадаптация носит интерпсихическую направленность с тенденцией к противопоставлению себя обществу. Рассматривая адаптацию в целом как единый адаптационный процесс, включающий в себя физиологический и психологический (в том числе – и поведенческий) компоненты (Косенков Н. И., 1997), следует акцентировать внимание на ведущей роли последнего именно в процессах психической адаптации ветеранов локальных войн к мирным условиям жизни. Подобные феномены в той или иной степени могут присутствовать в переживаниях комбатантов на донозологическом уровне, однако субъективно они не оцениваются как болезненные и, соответственно, не приводят к личностной декомпенсации или нарушениям социальной адаптации, а также обнаруживают различную динамику в послевоенном периоде жизни. В таких случаях правильнее говорить о своеобразных «аналогах-симптомах» в рамках психологически объяснимых постреактивных личностных изменений (психических состояниях комбатантов) в пределах нормы, обозначаемых как «комбатантная акцентуация личности » (Лыткин В. М., 2001). Под «комбатантной акцентуацией личности» понимается совокупность приобретенных в результате боевого опыта и ранее существовавших личностнохарактерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов, а проявления – различными вариантами взаимодействия нажитых (комбатантных) и изначальных характерологических черт. Факт верификации комбатантных акцентуаций позволяет рассматривать их в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного возникновения клинически очерченных психических расстройств различной нозологической принадлежности. В клиническом понимании такого рода динамически-ситуативные акцентуации донозологического регистра обнаруживают, как и всякие акцентуации, характерное «место наименьшего сопротивления» в виде комплекса внутриличностных боевых переживаний, входящего в противоречие с реальными условиями возвращения в мирную жизнь. Комбатантная акцентуация является динамически-ситуативным субклиническим вариантом ПТСР, на фоне которого при неблагоприятных воздействиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие коморбидных психических расстройств. Будучи неоднородными по своей феноменологии, комбатантные акцентуации могут быть подразделены в зависимости от константного типа реагирования (по сути – темперамента) на стенический, астенический и дисстенический варианты. По особенностям же социальной адаптации они могут быть разделены на конструктивные (функциональные, адаптивные) и деструктивные (дисфункциональные, дезадаптивные) разновидности в зависимости от особенностей взаимодействия социализирующей и конституционно-биологической составляющих структуры комбатантной акцентуации. В итоге речь идет о трансформации самосознания комбатантов, которое рассматривается в качестве интегральной характеристики личности и является наиболее значимым показателем социальной адаптации с учетом специфических особенностей стадий психосоциального развития личности (реально – стадий «ранней» и «средней зрелости» по Э. Эриксону (1996)). В последующем концепция комбатантной акцентуации личности получила свое развитие в работах И. В. Шадриной [и др.] (2012), которые наметили переход от этой концепции к проблеме «органической комбатантной личности». 6.4.3. Психическая патология на нозологическом уровне На нозологическом уровне психическая патология у комбатантов наиболее отчетливо представлена в группах пограничных психических расстройств, психозов (эндоформных и экзогенно-органических) и расстройств наркологического профиля. При этом необходимо подчеркнуть следующие их клинические особенности: относительная редкость «чистых» (полностью феноменологически очерченных) ПТСР, тенденция к сочетанному проявлению тех или иных категориальных групп ПТСРс конкретной нозологической симптоматикой, а также тесное переплетение (применительно к отечественным ветеранам) собственно посттравматических и социально-стрессовых (в понимании Ю. А. Александровского) расстройств. Как отмечает Б. Д. Цыганков [и др.] (2005), тенденция к утяжелению психических расстройств у ветеранов в отдаленном периоде и оформлению их в отдельные нозологические группы обусловлена пролонгированным характером и комплексностью травматического стресса: первичная психическая травма, полученная в экстремальных боевых условиях, в дальнейшем «усиливалась» вторичной (резкая смена образа жизни, утрата прежнего круга общения, осознание последствий своего ранения, неприятие обществом боевых заслуг и т. д.); при этом вторичная по силе нередко соответствовала первичной, а по своей длительности, как правило, ее превосходила. Пограничные расстройства проявляются, во-первых, в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния нами условно обозначаются как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста» (Кузнецов О. Н., Лыткин В. М., 1992). Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, а также оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще неверифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн. Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и в целом носили провоцирующий (когда боевая травма приводила по сути к экзацербации ранее имевшей место, латентно протекающей психической патологии) и патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации, и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий. Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно текущим течением с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту был более свойственен приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами). При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких-либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывнопрогредиентного, так и шубообразного типа течения. Органические (в основном в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, аггравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом). Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение 3 подгрупп пациентов: – подгруппы лиц, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР; – подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств; – подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактором участия в боевых действиях. Такого типа комбатантам свойственны были своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (так называемые «супрессивная» и «катартическая»), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных до выраженных, брутальных форм. Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями, подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановки, бесспорно, создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которая, однако, в условиях мирного времени реализуется далеко не всегда. При этом отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе так называемой «военной наркомании» имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей (Софронов А. Г., Лыткин В. М., 1997). 6.4.4. Применение биопсихосоциального подхода для оценки психических нарушений у комбатантов Некоторые авторы (Колов С. А., 2009; 2013) для оценки тяжести и прогноза психических нарушений у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса предлагают использовать биопсихосоциальный подход, делая акцент не только на клинических проявлениях, но и на оценке характера нейростероидной дисфункции, личностных и социальных факторов у комбатантов, рассматривая их в комплексе и взаимодействии между собой. По мнению автора, нейростероидные гормоны по-разному ассоциированы с клиническими и психосоциальными проявлениями постбоевых стрессовых расстройств: дегидроэпиандростерона сульфат преимущественно взаимосвязан склиническими проявлениями, тогда как кортизол в основном отражает выраженность социальной фрустрации. Личностные особенности комбатантов представляют при этом континуум – от компенсированных изменений на предболезненном («психологическом») уровне, характеризующихся дисбалансом центральных «Я»-функций, до тотальной личностной дисгармонии, ассоциированной с тяжестью психических расстройств. В целом же личностно-психологические особенности комбатантов играют роль своеобразной «почвы» в формировании постбоевых стрессовых расстройств, определяя повышенную уязвимость их психики к боевым и постбоевым стрессорам, нередко способствуя возникновению асоциального поведения. Характеризуя социальные факторы патогенеза постбоевых стрессовых расстройств в отдаленном периоде, автор подчеркивает их взаимную негативную направленность. Он указывает, в частности, что отношение к комбатантам в обществе отличается высоким уровнем стигматизации в различных социальных группах, включая специалистов смежных врачебных профессий, а восприятие комбатантами общества – высокими показателями их социальной фрустрированности, выраженность которой в значительной степени определяется тяжестью клинических проявлений: чем выше тяжесть постбоевых стрессовых расстройств, тем меньшее значение приобретают внешние (семейные, профессиональные) психотравмирующие социальные факторы и тем большее значение – собственное болезненное состояние комбатантов. 6.5. Особенности психического состояния военнопленных Многие признаки стрессовых расстройств, возникающих у участников войны, схожи с симптомами, которые возникают у людей, переживших чрезвычайные события иного рода – у военнопленных и узников концлагерей. 6.5.1. Плен Плен – это всегда поражение, подчинение воли противника. Но вместе с тем это и право безоружного. Отношение к военнопленным со стороны государства различно: в США в 1985 г. была учреждена медаль «За достойную службу в плену», 9 апреля 2003 г. там был введен новый государственный праздник – День памяти американских военнопленных. В нашей стране мнение Сталина о том, что «воину Красной Армии лучше погибнуть, чем оказаться во вражеском плену» было закреплено в советском законодательстве «Положением о воинских преступлениях», в котором уравнивались понятия «сдача в плен» и «добровольный переход на сторону противника», что каралось расстрелом с конфискацией имущества. В то же время отношение к пленным на Руси издавна было гуманным. Милосердия кпобежденным требовало «Соборное уложение» Московской Руси (1649): «Неприятеля, просящего пощады, щадить; безоружных не убивать; с бабами не воевать; малолетков не трогать. С пленными поступать человеколюбиво, стыдиться варварства. Не меньше оружия поражать врага человеколюбием. Воину надлежит мощь вражескую сокрушать, а не безоружных поражать». Психическое состояние военнопленных рассматривалось как «военный невроз», «невроз хронической военной усталости», которые в дальнейшем были обозначены как «KZсиндром». Подчеркивая некоторые особенности длительных послестрессовых расстройств, E. Lindermann в 1944 г. предложил для их определения использовать понятие «патологическое горе» – аномальную реакцию субъекта на несчастье, вследствие которой развиваются различные психические и психосоматические расстройства. На психологию поведения военнопленных существенное влияние оказывают такие факторы, как: – длительная стрессогенная социальная, принудительная изоляция; – режим военного плена, нахождение во власти бывшего военного противника; – чувство вины и невыполненного долга перед народом, родной страной; – нарушение привычной среды обитания; – переживание за судьбу своих близких, родных, свою собственную; – информационная недостаточность и др. Процесс адаптации военнослужащих в плену проходит несколько стадий, описанных Rahe и Genender (Jones F. D., 1995): – стадия 1: стартл-рефлекс (паника). Секунды – минуты; – стадия 2: неверие. Минуты – часы; – стадия 3: сверхнастороженность. Часы – дни; – стадия 4: сопротивление (уступчивость). Дни – недели; – стадия 5: депрессия. Недели – месяцы; – стадия 6: постепенная адаптация. Месяцы – годы. Восстановительный период после освобождения из плена также обнаруживает определенную стадийность: – стадия 1: краткая эйфория. Секунды – минуты; – стадия 2: резкое пробуждение. Минуты – часы; – стадия 3: уступчивость (сопротивление). Часы – дни; – стадия 4: реакция отрицания. Дни – недели; – стадия 5: восстановление. Недели – месяцы; – стадия 6: постепенное возвращение к норме. Месяцы – годы. 6.5.2. Психическое состояние бывших военнопленных Описана совокупность симптомов, от которых страдали так называемые «возвращенцы» – солдаты, побывавшие в плену. К ним относятся: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность. Подобные типы расстройств наблюдались в различных странах у узников концентрационных лагерей и военнопленных. Описана психическая адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Эти люди не только плохо питались и страдали от болезней, но и подвергались принудительному труду, побоям и более изощренным видам пыток. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и обнаружено, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность. У американцев, захваченных в плен японцами во время Второй мировой войны или бывших в плену в годы войны в Корее, наряду с высокой частотой депрессии, тревожных и психосоматических расстройств часто отмечались суициды. Неизбежное развитие ПТСР у этих людей было обусловлено не только презрительным отношением к пленным, применением изощренных пыток, голодом и содержанием в невыносимых лагерных условиях. В значительной степени оно было следствием использования психологического давления с избирательной подачей информации и исключением альтернативных ее источников, постоянных провокаций с целью разрушения доверия и сплоченности военнопленных, подстрекательства к измене, вырабатывания нужного поведения путем поощрения критики своей страны и жестокого наказания за отказ от сотрудничества. В условиях современных локальных войн описан так называемый «синдром заложника» (Китаев-Смык Л. А., 2002), во многом совпадающий с психическим состоянием военнопленных. Результаты длительного наблюдения за бывшими военнопленными выявили повышенный уровень заболеваемости инфекционными, сердечно-сосудистыми, дегенеративными и психическими болезнями, а также случаи скоропостижных смертельных исходов в течение 20–25 лет после освобождения из плена. Отмечается, что продолжительность жизни бывшего военнопленного находится в прямой зависимости от тяжести перенесенных им лишений, индивидуальной способности к психофизиологической адаптации, степени «заживления» полученных психологических ран, а также от наличия преждевременного физического ущерба. В последующей жизни переживания, связанные с пребыванием в плену или концлагере, могут способствовать, с одной стороны, мобилизации всех ранее неизвестных личностных духовных сил комбатанта, что ведет к его социальному росту и устойчивой адаптации в мирной жизни, а с другой стороны, формированию хронического изменения личности после переживания экстремальной ситуации, рассматриваемого в рамках пограничных психических расстройств. Глава 7. Особенности психических расстройств при сочетанных травмах и поражениях 7.1. Общие положения Психические расстройства при сочетанных травмах в условиях ЧС отличаются значительной полиэтиологичностью и отражают дискорреляцию функциональных систем организма вследствие взаимно отягощающих психических и морфологических повреждений. В процессе психопатологического синдромообразования взаимодействуют преморбидноличностные особенности пострадавшего, стрессоры чрезвычайной ситуации, локализация, степень тяжести и комбинированности повреждений, индивидуальная семантика связанных с увечьем переживаний и качественно-количественные характеристики компенсаторных реакций, направленных на восстановление психического и физического гомеостаза. Перенесенные ранения и травмы в корне изменяют жизнь пострадавших, увеличивая риск развития ПТСР в отдаленном периоде перенесенной в период ЧС травмы. Психические расстройства у раненых пострадавших могут развиться в остром, подостром и отдаленном периодах развития раневой болезни. Особенностями психических нарушений при сочетанной травме является «сквозное» существование астенической симптоматики на всех этапах боевой травмы. При этом основными отличиями таких астений, если их сравнивать с психогенными астеническими состояниями, являются: зависимость их возникновения и динамики от соматического состояния и различных внешних физиогенных факторов; отсутствие или бедное содержание интеллектуального компонента расстройств, что обусловлено их непсихогенным происхождением; выраженность вегетативного компонента расстройств в виде достаточно стойких и приступообразных вазовегетативных нарушений; относительная монотонность, однообразие симптомов; частая органическая окраска проявлений (нарушение запоминания, повышенная истощаемость, некоторое огрубление эмоций, преобладание астенодистимического фона настроения, рассеянная неврологическая симптоматика). Помимо собственно астений в чистом виде, довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, ипохондрическими проявлениями. Типичными являются разнообразные нарушения сна. Клиника психических расстройств при огнестрельной и ожоговой травме в остром периоде характеризуется астеническим синдромом, состояниями нарушенного сознания с преобладанием либо синдрома оглушенности, либо делирия и, в редких случаях, истерическими и депрессивными реакциями. В остром периоде сочетанной травмы обнаруживается зависимость частоты возникновения, структуры и глубины психических расстройств от локализации ранений. 7.2. Психические расстройства при черепно-мозговой травме 7.2.1. Полиморфизм клинических проявлений Психические расстройства у пострадавших с травмами головного мозга носят наиболее полиморфный характер и зависят в основном от особенностей травматического повреждения, возможных осложнений, стадии травматической болезни и выраженности психогенных наслоений. Преимущественное повреждение корковых и/или подкорковостволовых образований находит свое клиническое выражение в преобладании соматоневрологической или психопатологической симптоматики. Различают закрытые и открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), а также травмы воздушной взрывной волной. Вследствие выраженного клинического полиморфизма систематика психопатологических проявлений травматического генеза затруднительна. В практическом отношении заслуживает внимание классификация, предложенная Н. Е. Бачериковым (1989): 1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза: а) постконтузионный синдром (астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноабулический); б) травматическая церебрастения; в) травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями – синдромом аффективной неустойчивости и психопатоподобным синдромом; г) органический психосиндром без психотических нарушений. 2. Психотические психические нарушения травматического генеза: а) острое преходящее психотическое состояние (делириозный синдром, сумеречные расстройства сознания); б) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т. д.); в) другие (более 6 мес.) преходящие психотические состояния (галлюцинаторнопараноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-параноидный синдромы); г) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния; д) хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное и др.). 3. Дефектно-органические состояния (синдром лобной доли; корсаковский синдром; слабоумие травматического генеза; эпилептиформный синдром). Выделяют четыре периода развития травматического повреждения головного мозга: начальный (острейший), острый, реконвалесцентный (поздний) и период отдаленных последствий. Их длительность и особенности клинического оформления в основном зависят от характера травмы, проводимого лечения и преморбидного фона. В начальном (острейшем) периоде , наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90–95 % случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность – от нескольких минут до 1–2 нед. Как правило, чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания. Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедлено и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства. Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов. Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течение первых часов или дней, иногда на 2—3-й неделе, при всех видах черепно-мозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром. Сумеречное состояние сознания – наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность составляет от нескольких часов до 1–2 сут. При осложнениях в течении травмы (например, при нарастании внутричерепной гематомы и т. д.) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями. Онейроид обычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотравмирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: ошибочное восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени и т. д. Длится травматический онейроид несколько часов или дней. Как правило, бывает однократным. Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорозно-коматозного, делириозно-аментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретроградная, в меньшей степени антероградная амнезия, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме. В первые дни корсаковский синдром часто сочетается с измененностью сознания. Типично состояние так называемого «рауша» в дневное время, когда нарушения памяти и сознания сопровождаются повышением настроения, расторможенностью в поведении. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность корсаковского психоза – от нескольких недель до 2–3 мес. и более. Острый конфабулез проявляется обилием конфабуляций без других заметных расстройств памяти. В переживаниях находят отражение сюжеты перенесенной ЧС. Конфабулез, как правило, сочетается с эйфорией, двигательной расторможенностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия. Аффективные психозы характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. Пораженные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, побегам. В других случаях аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, наблюдается двигательное возбуждение, либо, наоборот, вялость и заторможенность (по типу «застывшей мании»). На фоне преобладающих аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприятия. Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорными восприятиями, вербальными галлюцинациями, дереализацией и деперсонализацией с феноменами по типу «уже виденного». Типичны аффекты страха, тревоги, ажитации, в поведении – импульсивность, склонность к агрессивным действиям. Периодически могут развиваться эпизоды измененного сознания различного типа. Продолжительность бредовых психозов – от нескольких дней до нескольких недель. Длительность всего острого периода составляет в среднем от нескольких дней до 1–1,5 мес. В период реконвалесценции (до 1 года) происходит полное или частичное восстановление нарушенных функций. Отдаленные последствия чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недоосмышления, снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому, истерическому, эпилептоидному типам). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобными синдромами. Отмечаются очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы. 7.2.2. Закрытые травмы головного мозга Закрытые травмы головного мозга (ЗТМ) представляют собой механические повреждения мозга, его оболочек и сосудов, а также костей и мягких тканей черепа при обязательной целостности твердой мозговой оболочки. Внутричерепная полость и ее содержимое остаются замкнутыми по отношению к внешней среде и не испытывают ее непосредственного воздействия. Клинически выделяют три основных вида ЗТМ: сотрясение (коммоция), ушиб (контузия), сдавление (компрессия), а также три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Легкая степень ЗТМ более типична для сотрясения, а средняя и тяжелая – для ушиба и сдавления головного мозга. Сотрясение головного мозга характеризуется диффузным его поражением вследствие удара с широкой поверхностью воздействия. Основным клиническим проявлением сотрясения головного мозга различных степеней тяжести является потеря сознания. При легкой степени сотрясения наблюдается кратковременная потеря сознания – на несколько секунд (максимум 3–5 мин). Восстановление сознания происходит через явления оглушенности, при этом может развиться резкое психомоторное возбуждение. В последующие дни выявляются амнестические расстройства, отдельные астенические проявления, признаки гиперестезии и эмоциональной лабильности. Типичны общемозговые, нестойкие неврологические и вегетососудистые нарушения: тошнота, рвота (обычно в первые часы), головные боли, замедление или учащение пульса, повышение сухожильных рефлексов, снижение реакции зрачков на свет. Пострадавшим свойственно обилие полиморфных жалоб, причем их количество, как правило, обратно пропорционально выраженности астении. Исход – практически полное выздоровление в течение 7—10 сут. Для сотрясений средней степени тяжести свойственна более длительная потеря сознания (несколько минут или часов) преимущественно в виде оглушения или сопора, сменяющихся сомноленцией, адинамией, замедленностью психических реакций. Сомнолентное состояние удерживается до 1–2 сут и может смениться психомоторным возбуждением или эйфорией со снижением критического отношения к своему состоянию и поведению. По мере ликвидации явлений нарушенного сознания выявляются (как обязательный признак острого периода) явления астении, гиперестезии и гиперпатии. Отмечается ретро-, антероградная и фиксационная амнезия. Затруднено засыпание, отмечаются наплывы образных воспоминаний, яркие сценоподобные сновидения, тематически связанные с землетрясением. Среди неврологических расстройств, присущих средней степени тяжести сотрясению головного мозга, определяются расширение зрачков, горизонтальный нистагм, болезненность при движении глазных яблок, слабость конвергенции, анизорефлексия, патологические подошвенные рефлексы. Длительность острого периода – 2–4 нед. Тяжелая форма сотрясения головного мозга вызывает глубокое сопорознокоматозное состояние длительностью от нескольких дней до 1–2 нед. После восстановления сознания (через различные стадии оглушенности) выявляются отчетливые признаки психоорганического синдрома. Могут развиваться эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Как правило, обнаруживается головокружение, рвота, спонтанный нистагм, расширение зрачков, вялая их реакция на свет. Наблюдается ослабление мышечного тонуса, снижение брюшных и подошвенных рефлексов, отмечаются менингеальные знаки. Ушиб головного мозга характеризуется повреждением вещества мозга вплоть до размозжения мозговой ткани. Возможны разрывы мягкой мозговой оболочки, повреждения костей черепа. Механическое воздействие чаще приходится на небольшую поверхность мозга. Нередко вступает в силу механизм противоудара. Ушиб всегда сопровождается сотрясением мозга . Начальный период проявляется тотальным нарушением сознания в виде сопора или комы длительностью в несколько дней или недель с постепенным переходом в оглушенность. По мере восстановления сознания обнаруживаются признаки психоорганического синдрома. Возможно появление психосенсорных расстройств. Наряду с общемозговыми и менингеальными симптомами, свойственными сотрясению головного мозга, выявляется очаговая симптоматика, картина которой зависит от локализации очага повреждения. Нередки эпилептиформные состояния с типичными (большой судорожный) и атипичными припадками. Характерен так называемый нейровегетативный синдром – показатель поражения витальных функций организма, проявляющийся расстройствами: – дыхания (учащение до 40–60 в 1 мин, его затруднение, поверхностность, хриплость, изменение ритма по типу Чейна – Стокса); – сердечно-сосудистой деятельности (учащение, нитевидность и аритмия пульса, падение АД); – терморегуляции (гипертермия до 39–40 °C при отсутствии инфекционных осложнений); – водного, электролитного, белкового, жирового и углеводного обменов. Симптомы, обусловленные сотрясением головного мозга, исчезают в первые дни травмы, а зависящие от ушиба нарастают со 2—3-х суток до конца 2-й недели и лишь затем регрессируют. Могут быть нарушения акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути, что на фоне других стволовых расстройств и при нарастании явлений нейровегетативного синдрома следует расценивать как грозное (в прогностическом плане) состояние, требующее экстренных комплексных лечебных мероприятий. Сдавление головного мозга обусловливается гематомой, возникающей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов мозговых оболочек, венозных синусов и вещества мозга. Развивается при сотрясениях и ушибах головного мозга, переломах костей черепа и свидетельствует о тяжести черепно-мозговой травмы. Гематомы могут быть эпи– и субдуральными, субарахноидальными и внутримозговыми, возможно развитие острого отека и набухания головного мозга. Начальная симптоматика обусловливается сотрясением или ушибом мозга. Нарушается сознание (сопор, кома). По его восстановлению , как правило, выявляется «светлый промежуток», после которого вновь развивается заторможенность и оглушение, углубляющиеся порой до сопора и комы (вследствие нарастающего сдавления мозга гематомой). Оглушению может предшествовать растерянность и беспокойство, ощущение озноба, зевота. Для сдавления, как и для ушиба мозга, характерен нейровегетативный синдром. Особенности клинической картины сдавления связаны с локализацией гематомы. 7.2.3. Открытые черепно-мозговые травмы Открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) отличаются большей тяжестью и разнообразием психических нарушений вследствие возможности присоединения инфекционных осложнений. При этом характер психических расстройств на ранних стадиях определяется тяжестью травмы, проводимым восстановительным лечением (операцией) и выраженностью интракраниальных инфекционных осложнений, а на более поздних – топикой поражения, преморбидными особенностями личности, наличием сопутствующих заболеваний и выраженностью психотравмирующих переживаний. В остром периоде у большинства больных отмечаются состояния выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (сумеречные расстройства, делирий, аменция) сознания, возможно развитие других травматических психозов. При этом наиболее сложными (в дифференциально-диагностическом отношении) синдромами раннего посттравматического периода являются делириозный и «лобный». Уже на стадии восстановления у значительного числа пострадавших выявляются признаки невротической фиксации на состоянии своего здоровья или на событиях, связанных с ЧС и ее последствиями. При этом нередко отмечается заострение преморбидных личностных черт больных. В случае присоединения инфекционных осложнений , наряду с расстройствами, типичными для ЗТМ, могут иметь место собственно инфекционные психозы, в основе которых лежат разнообразные психопатологические проявления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакции (по К. Бонгефферу): синдромы нарушенного сознания, галлюцинозы, корсаковский, астенический синдромы и т. д. При этом их течение возможно в форме: а) транзиторных психозов, как правило исчерпывающихся синдромами выключенного и помраченного сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид); б) затяжных психозов, протекающих без нарушения сознания (так называемые переходные синдромы: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, кататоноформное, депрессивно-параноидное и маниакальное состояния, апатический ступор, конфабулез); в) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения головного мозга (корсаковский, различные варианты психоорганического синдрома, слабоумие). Следует также подчеркнуть, что уже на стадии восстановления характер психических расстройств во многом определяется локализацией поражения головного мозга. Так, в частности, при повреждении затылочных долей могут отмечаться явления метаморфопсии, нарушение восприятия света, слепота, расстройства схемы тела, явления деперсонализации. Расстройства схемы тела, с чувством «отрыва конечностей», изменения их формы, размера и т. д. характерно и для поражения теменных долей. Повреждение височных областей, как правило, обусловливает развитие различных слуховых, вкусовых и обонятельных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. Наконец, в случае поражения медиобазальных отделов головного мозга (лимбического комплекса) в основном выявляются мнестические и аффективные (тревога, депрессия, страх, тоска) расстройства. Наибольшей топической «чувствительностью» отличаются расстройства восприятия, психопатологическая структура которых во многом зависит от латерализации повреждения, а вследствие того что травматические повреждения, за редким исключением, носят разлитой характер, данное положение приобретает не только теоретическое, но и существенное практическое значение. Так, в частности, лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, чаще отмечаются зрительные и невербальные слуховые обманы. Причем последние носят смазанный характер, нечетки, а зрительные лишены пространственно-временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз (их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком»). При поражении же левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией, экстрапроекцией (Адрианов О. С., 1986; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988). Особая клиническая картина наблюдается при огнестрельных ранениях черепа. Так, астенический синдром отмечается примерно в половине случаев, отличаясь клинической выраженностью, глубиной и стойкостью. Психотические картины характеризуются, в основном, синдромом оглушенности. При стихании остроты раневого процесса психические расстройства сохраняются в форме глубокой астении с появлением признаков, которые прогностически настраивают врачей на перспективу формирования у пациента психоорганического синдрома; ведущими становятся очаговые симптомы поражения мозга в зависимости от локализации ранений. Особое значение при ранениях в череп имеют поражения орбитальных областей и глаз. У раненых с такой локализацией астеническая симптоматика протекает, как правило, на негативно окрашенном аффективном фоне, обусловленном эмоциональной реакцией и фиксацией на мыслях о потере зрения (полной или частичной), косметическом дефекте, психической неполноценности при общем физическом здоровье. 7.3. Психические расстройства при взрывной травме 7.3.1. Закрытые ЧМТ при воздушной взрывной волне Закрытые ЧМТ от воздушной взрывной волны (при разрыве авиабомб, снарядов, мин и т. д.) возникают как от ее непосредственного (механического) воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом по поверхности всего тела (плашмя), так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы (при отбрасывании пострадавшего взрывной волной). При этом собственно взрывная волна может вызвать сотрясение или ушиб головного мозга с поражением функций слуха и речи. Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с давлением внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой. Вопросам генеза конверсионных расстройств при взрывной травме посвящено большое число работ, особенно послевоенного периода. В ряде изних, преимущественно зарубежных авторов, расстройства речи рассматривались как установочная симулятивная реакция, не имеющая патофизиологической основы, преследующая «чисто эгоистические цели». В настоящее время данная точка зрения имеет лишь исторический интерес. Большинство же исследователей, преимущественно отечественных, считает, что в основе механизмов развития сурдомутизма лежат явления истерической фиксации на временную (в результате взрывной травмы), функциональную утрату слуха и речи («оглох от взрыва», «онемел от страха»). Даже легкий ушиб головного мозга приводил, как правило, к избирательному нарушению функции наиболее динамичной его зоны (речевой), с последующей своеобразной дизартрией «контуженных», фиксация на которой (уже по истерическим механизмам) обусловливала развитие мутизма. Тяжелые травмы воздушной взрывной волной протекаютпотипу тяжелого сотрясения и ушиба. Это обстоятельство делает излишним выделение клинических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм (глухонемота), сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах. Среди санитарных потерь психоневрологического профиля в период Великой Отечественной войны «неврозы» (собирательное понятие на тот период) отмечались в 26,6 % случаев (во время Русско-японской войны – 53,0 %, а Первой мировой войны – 64,2 %), из которых конверсионные нарушения имели преобладающее значение (45,2 %). Среди них на первом месте был сурдомутизм (38,0 %). При этом полная глухонемота встречалась в 80,0 % случаев. В условиях современных вооруженных конфликтов, напротив, чаще встречаются явления частичной глухонемоты (дизартрия, мутизм с понижением слуха, мутизм с сохранением слуха и др.). Следует отметить, что представленность пораженных с сурдомутизмом и выраженность у них клинических проявлений имеют прямую зависимость от интенсивности ведения боевых действий, а также от степени «обстрелянности» военнослужащих. 7.3.2. Сурдомутизм К основным проявлениям сурдомутизма относится утрата функций слуха и речи (глухонемота), обнаруживающаяся сразу после травмы по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы (при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей, носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость, вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются от врачей разъяснений сущности их болезни, определения сроков излечения, просят выписать. Нередко отмечается повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность. Сосуществование конверсионных и органических проявлений в клинической картине взрывной патологии определяет сложность дифференциальной диагностики данных расстройств. Внешняя выразительность («тяжесть») клинических проявлений сурдомутизма в ряде случаев также приводит к ошибочности лечебно-эвакуационной тактики (направление таких больных на последующие этапы оказания медицинской помощи обусловливает закрепление имеющихся у них истерических нарушений с последующей хронизацией и инвалидизацией). Истерический мутизм , в отличие от «органической» (моторной) афазии, характеризуется стойким и полным молчанием, активной демонстрацией (жестами) своей немоты, отсутствием попыток к речевому контакту, сохранностью письменной речи, обилием сопутствующих вегетативных проявлений и дополнительной истерической симптоматики без четких органических знаков, а также типичным возникновением (вслед за взрывной травмой) и специфичной динамикой развития. Соответственно, истерическая глухота, в отличие от органической, практически всегда двухсторонняя, как правило, полная, без отчетливых вестибулярных расстройств (вестибулярные рефлексы не изменены, отсутствует их асимметрия, нет явлений вестибулярного головокружения и т. д.). При этом голос у таких пораженных обычно хорошо модулирован (больные не предпринимают попыток услышать чужую речь, не смотрят в глаза говорящего). Подтвердить истерический характер глухоты помогают также пробы на наличие ориентировочной реакции больных в ответ на неожиданные звуковые раздражители, в том числе рече-письменная проба Л. Б. Перельмана. Своеобразие аффективного фона во многом зависит от возраста пострадавших. Так, у молодых лиц в основном имеет место повышенное настроение, с недостаточной критикой, иногда мориоподобной дурашливостью, наряду с которыми могут отмечаться транзиторные дисфорические состояния. В старших возрастных группах более характерны депрессивноастенические состояния, подавленность, ипохондричность (зачастую довольно стойкая), которые также обычно прерываются дисфориями с явлениями возбуждения, переходящими впоследствии в состояние раздражительной слабости. Явления глухонемоты обычно сохраняются в течение нескольких дней, затяжной же характер возникает в основном по психогенным механизмам «условной желательности», а поэтому выраженность и стойкость сурдомутизма определяются своевременностью и адекватностью проведенных терапевтических мероприятий. Наибольший опытв этом отношении накоплен в период Великой Отечественной войны. Сложность использования только психотерапевтической коррекции, казалось бы, наиболее патогенетически обоснованного метода, определялась тем, что больной с сурдомутизмом не слышит (или плохо слышит) врача, вследствие чего чисто речевой контакт с ним ограничен. Поэтому, как правило, использовались методы «стресс-терапии» или «растормаживания»: электросудорожная терапия, легкий эфирный или магнезиальный наркоз, внутривенное введение 5—10 мл 33 % этилового спирта либо 15–30 мл 10 % раствора хлористого кальция (метод «кальциевого удара»), различные локальные процедуры («продувание ушей», вибрационный массаж гортани, дарсонвализация ушей и гортани, болевое, тактильное и двигательное раздражение ушных раковин и т. п.), «сонная терапия» и ряд других. Вместе с тем не всякий из них давал ожидаемый результат, что определялось трудностью совмещения трех основных (необходимых для успешного лечения) обстоятельств: простоты проведения (легкость и быстрота процедуры, возможность ее использования в полевых условиях), времени оказания помощи (чем раньше, тем выше эффект) и ее характера (внезапность и безвредность для пациента при достаточном и быстром лечебном эффекте). После восстановления слуха и речи некоторое время может отмечаться заикание. При проведении своевременной и адекватной терапии прогноз при травме воздушной взрывной волной, как правило, благоприятный. Однако в ряде случаев (при тяжелом ушибе головного мозга) возможно временное или стойкое снижение «уровня личности», вплоть до травматического слабоумия. 7.4. Психические расстройства при боевой хирургической травме 7.4.1. Психические расстройства при экстрацеребральных ранениях К психическим расстройствам при экстрацеребральных ранениях относится группа соматогенных психических нарушений, развивающихся на различных этапах течения раневого процесса. Психические расстройства наблюдаются у большинства раненых, и они существенно сказываются на состоянии пораженных в целом. Чем тяжелее ранение, тем чаще встречаются и тем выраженнее психические нарушения. С наибольшим постоянством психические расстройства возникают при ранении в живот и при множественных ранениях, реже – при ранениях в конечности, причем при поражении нижних конечностей они встречаются чаще, чем при ранениях в верхние конечности. Еще до получения ранения у военнослужащих могут быть астенические проявления как следствие участия в боевых действиях. В этом же периоде могут отмечаться психические расстройства в форме невротических и аффективных реакций. Наблюдаются также выраженные психологические реакции. Психические нарушения могут, с одной стороны, способствовать получению ранения, с другой – оказывают существенное влияние на клинику и течение последующих расстройств. 7.4.2. Клиническая картина Выраженность психических нарушений при ранениях зависит от тяжести, локализации и комбинированности ранений, при этом первый показатель является наиболее важным: при легкой степени тяжести психические расстройства возникали у 32,2 % пострадавших, при средней степени тяжести – у 64,4 %, при тяжелых поражениях – в 90,1 % случаев. От тяжести раневой патологии зависит и структура психических расстройств: при легкойисредней степени тяжести психические нарушения в остром периоде характеризуются, главным образом, астеническим симптомокомплексом, при тяжелых поражениях – часто наблюдающимися психотическими синдромами (Иутин В. Г., 1994). По данным автора, частота возникновения и структура психических расстройств зависят также от локализации поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникают при ранениях в голову (у 44,8 % пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8 %), при множественных ранениях (у 20,6 %) и при ожогах (у 26,3 %). Значительно реже они встречаются при изолированных ранениях в грудь (у 12,2 %), в нижние конечности (у 8,6 %) и не наблюдались при ранениях в верхние конечности. В подостром периоде боевой хирургической травмы преобладают непсихотические расстройства (до 90 % случаев), психотические формы встречаются в 10 % случаев (Габрильянц М. А., 1998). С патофизиологических позиций подострый период соответствует переходной фазе, когда мощность срочных механизмов компенсации истощается, а системный структурный след, характерный для долговременной компенсации, сформировался не полностью (Мариев А. И., Вишняков В. А., 1994). Именно в подостром периоде, несмотря на улучшение соматического состояния, отмечается повышенная уязвимость к дополнительным психогенным воздействиям, склонность к неблагоприятной трансформации легких психических нарушений в труднокурабельные формы. Необходимо отметить полиморфизм, транзиторность, фрагментарность, парциальность и изменчивость психопатологической симптоматики. Наиболее постоянными и клинически разнообразными являются расстройства астенического круга, отличающиеся по своему психопатологическому содержанию у различных категорий больных. Астенические расстройства в одних случаях выступают в качестве фоновых по отношению к другим, более выраженным психопатологическим проявлениям, в других – имеют самостоятельное значение, всецело определяя клиническую картину. При этом «самостоятельные» психические расстройства наблюдаются в 50 % случаев. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев психические расстройства при сочетанной травме чаще протекают на невротическом уровне, реже – на психотическом и только в единичных случаях у раненых развиваются острые реактивные состояния. В целом неврозоподобные расстройства, отмечаемые у 19 % раненых, характеризуются отсутствием четко очерченного начала, типичного для невротических расстройств, монотонностью («бедностью») психопатологических проявлений и относительно стабильной динамикой. Как правило, имеет место своеобразная диссоциация между предьявляемыми жалобами и результатами инструментального исследования. Спецификой данных расстройств в подостром периоде боевой хирургической травмы является вкрапление элементов «посттравматического стрессового расстройства» в форме навязчивых воспоминаний о боевой ситуации, избегания напоминаний о ней, переживания отчужденности от «мирной» жизни. Полностью развернутого посттравматического расстройства, как правило, не наблюдается. Отмечается определенная закономерность: чем легче травма, тем более клинически очерченными являются признаки посттравматического стрессового расстройства, и наоборот. У раненых с травматической ампутацией конечностей наиболее часто встречаются депрессивные состояния. Такие раненые угнетены, тоскливы, заторможены и малоактивны, погружены в свои переживания. Односложно отвечают на вопросы, часто тяжело вздыхают, ощущают непреодолимость связанных с увечьем проблем, испытывают чувство беспомощности, неполноценности, ненужности, бессмысленности надежд на лучшее. Свою судьбу считают неудачно сложившейся, пессимистически оценивают будущее, полагают, что утратили свою социальную ценность. На этой почве нередко формируются суицидальные мысли. Психотические расстройства у раненых разделяются на острые и затяжные. Острые психотические нарушения представлены синдромами выключения сознания от кратковременных обнубиляций до сопорозных состояний, делириозно-аментивных и онирических синдромов. На поздних стадиях ранения могут развиваться затяжные психозы. Они характеризуются сочетанием облигатных (астения, депрессия) и факультативных (параноидные, абулические) синдромов, которые формируют депрессивно-параноидные, ажитированно-меланхолические, астеноабулические расстройства. Психотические состояния определяются клинической однотипностью независимо от вида и локализации поражения и находятся в прямой зависимости от выраженности травматических повреждений и их осложнений. Синдром оглушенности от легких обнубиляций до сопора часто сопровождается речедвигательным возбуждением, что затрудняет оказание медицинской помощи раненому. Делириозные (делириозно-онирические и делириозно-аментивные) состояния чаще наблюдаются при ранениях в нижние конечности. Возникают обычно остро, на фоне соматических осложнений и продолжаются 5–7 сут. Наблюдаются сменяемость симптомов делирия, ониризма, аменции, преобладание слуховых обманов над зрительными. В отличие от симптоматических психозов в клинике делириозных состояний часто присутствуют онирические включения с яркими фантастически окрашенными галлюцинаторными образами. Аментивные состояния характеризуются расстройствами осмысления происходящего в сочетании с нарушениями всех видов ориентировки, аффектами безудержного страха с двигательным возбуждением. Развитию затяжных психозов предшествует более или менее длительный период неясной тревоги и астении. Его сменяет депрессивно-параноидная или ажитированномеланхолическая симптоматика с витальной окраской аффекта, гипопатическим фоном и типичным содержанием бредовых переживаний в виде моноидей отношения, самообвинения в симуляции, дезертирстве, членовредительстве. Депрессивная стадия сменяется апатией. Восстановительный период характеризуется длительной астенией. Астеноабулические расстройства или являются следствием острых психозов, или наблюдаются самостоятельно при тяжелых ранениях и травмах. Они характеризуются сочетанием астенических и абулических расстройств с преобладанием в клинической картине абулической симптоматики. Отличаются длительностью течения и малой курабельностью психических расстройств. 7.4.3. Психические расстройства разных периодов течения раневого процесса Выделяют следующие периоды течения раневого процесса: – начальный; – острый раневой процесс; – хронический раневой процесс; – период реабилитации; – отдаленный. Психические расстройства начального периода экстрацеребрального ранения, т. е. периода, непосредственно следующего за ранением, определяются психогенным воздействием факта ранения и психическими нарушениями вследствие соматических расстройств. Они могут варьировать от психологических реакций до реактивных психозов (аффектогенный ступор и фугиформная реакция) при легких ранениях и от невротических реакций (истерических, депрессивных, ипохондрических) до синдромов оглушения сознания при средних и тяжелых ранениях. Психические расстройства при остром раневом процессе обусловлены реакцией организма на инфекцию и интоксикацию при воспалительных изменениях в ране. На фоне астенодепрессивных и астеноипохондрических реакций развиваются состояния нарушенного сознания с частичной дезориентировкой и явлениями «осциллирующего сознания», когда ясное сознание внезапно сменяется на короткий срок сноподобным состоянием. В остром периоде раневой инфекции часто возникают делириозные и делириозно-аментивные состояния, которым предшествуют расстройства сна с тревожными сновидениями, с дальнейшим возникновением астении и апатии. Как при хроническом, так и при остром раневом процессе в ответ на проводимые хирургические вмешательства и перевязки могут отмечаться невротические реакции с аффектом страха и тревоги. Кроме того, могут развиваться интоксикационные психозы, обусловленные применением анестезиологических препаратов во время проведения хирургических вмешательств. При хроническом раневом процессе, характеризующемся медленным течением, вялой грануляцией ран, отсутствием выраженных температурных реакций, психическое состояние определяется явлениями астении и эмоциональной неустойчивости. На этом фоне у части раненых могут развиваться выраженные астеноабулические и депрессивные расстройства. В период реабилитации психическое состояние характеризуется астеническими нарушениями, на фоне которых могут формироваться психопатоподобные состояния с расторможенностью, грубостью, циничностью в отношении к медицинскому персоналу. В ряде случаев наблюдаются эйфорические расстройства с недооценкой тяжести своего состояния, формальным отношением к лечению. У части раненых наблюдаются апатоабулические нарушения в виде снижения инициативы, безразличия к себе и окружающим. В отдаленном периоде боевой хирургической травмы психическое состояние раненых и психические расстройства обусловлены динамикой основного заболевания, возможным влиянием дополнительных экзогенных вредностей и степенью социально-психологической адаптации раненых комбатантов к условиям мирной жизни. В рамках личностых девиаций при неблагоприятном стечении отрицательной микросоциальной ситуации и усугублении хирургической патологии возможна трансформация комбатантной акцентуации в комбатантную психопатизацию с последующим формированием стойких психопатоподобных расстройств преимущественно по истероэксплозивному или астеносензитивному типу. На этом фоне в ряде случаев происходит быстрое развитие алкогольно-наркоманической зависимости, а также легко возникают психогенные (стрессогенные) расстройства. 7.5. Психические расстройства при термической травме 7.5.1. Острое перегревание организма Острое перегревание организма – патологическое состояние, характеризующееся повышением температуры тела и расстройством функций многих систем организма вследствие недостаточности механизмов физиологической терморегуляции в условиях повышенной температуры окружающей среды. Острые перегревания по степени тяжести делятся на легкие, средние и тяжелые формы. При легкой форме перегревания отмечается незначительное повышение температуры тела – до 37,5 °C (кожа при этом влажная). Преобладают общемозговые жалобы на тяжесть в голове, общую слабость, раздражительность, шум в ушах. Отмечаются усиленная жажда, сухость во рту, иногда тошнота (рвота), сонливость. При условии прекращения действия высокой температуры, адекватном отдыхе признаки перегревания исчезают в течение 2–3 ч. При перегревании средней тяжести наблюдается значительное повышение температуры тела – до 39,5—40,5 °C (кожа влажная, гиперемированная). Тонус мышц и АД умеренно понижены. Наряду с более выраженными проявлениями легкой степени отмечаются головные боли, нарушение координации, вплоть до кратковременных состояний нарушенного сознания (оглушение, сопор). Острое перегревание организма тяжелой степени протекает в виде теплового удара. Пострадавший теряет сознание, чему могут предшествовать иллюзорно-галлюцинаторные проявления, отрывочные бредоподобные высказывания, эпилептиформные расстройства, психомоторное возбуждение. Нередко на фоне тепловой комы наблюдаются клоникотонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Кожа и слизистые сухие, температура тела достигает 41–42 °C. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, порой отсутствует. Пульс частый, нитевидный, АД резко снижено или не определяется. Дыхание частое, поверхностное, возможно развитие отека легких. С данной формой поражения сходен так называемый солнечный удар, развивающийся при непосредственном воздействии на организм (голову) прямых солнечных лучей. При этом поражение развивается быстро и протекает с преобладанием общемозговых явлений. 7.5.2. Общее переохлаждение организма Общее переохлаждение развивается в результате несоответствия теплообразования усиленной теплоотдаче и может наблюдаться не только при отрицательной температуре окружающей среды, но и при плюсовых значениях данного показателя. Этому способствуют высокая влажность и движение воздуха (ветер), ношение мокрой одежды, переутомление, общее истощение, травматические повреждения, прием алкоголя, отсутствие тренированности к низким температурам. Следует отметить, что общее охлаждение в воде развивается значительно быстрее, чем на воздухе. Смертельное охлаждение при температуре среды от 0 до 4 °C наступает на воздухе при условии обездвиживания через 8—12 ч, в воде – в течение 30 мин. По результатам специальных исследований (Герман Е. Э., Зимкин Н. В., Сапов И. А.,1972), выявлены ориентировочные сроки наступления потери сознания и смерти у людей, находящихся в воде без изолирующей одежды, которые приведены в табл. 15. Таблица 15 Ориентировочные сроки наступления потери сознания и смерти при нахождении в воде без изолирующей одежды В развитии патологического процесса выделяются фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации сохраняется нормальная температура тела за счет резервных возможностей организма по увеличению теплообразования при уменьшении теплоотдачи. По мере же истощения энергетических ресурсов происходит постепенное понижение температуры тела с угасанием основных функций организма. При понижении температуры тела до 25–22 °C наступает смерть. Первыми признаками переохлаждения являются озноб, двигательное беспокойство, акроцианоз. Наряду с этим возникают тахикардия, умеренная артериальная гипертензия, учащение дыхания. По мере прогрессирования охлаждения развиваются адинамия, общая скованность, безразличие к окружающему, сонливость, нередко имеют место транзиторные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Появляются брадикардия, артериальная гипотония, брадипноэ, артериальная гипоксемия. Если охлаждение продолжается и температура тела снижается до 27–30 °C, развивается коматозное состояние с резким угнетением жизнедеятельности, иногда с клинической картиной «мнимой смерти». В период восстановления отмечаются мнестические расстройства, отрывочный резидуальный бред и выраженные (затяжного характера) астенические состояния. Как правило, имеют место тяжелые соматические осложнения (пневмонии) с характерным психогенным оформлением. 7.5.3. Ожоговая травма Ожоговая травма является частой причиной возникновения психических расстройств у пострадавших. Нарушения психики у обожженных возникают примерно в 90 % случаев при любой степени тяжести и на всех стадиях ожоговой болезни. Особенностью психозов у обожженных является значительное преобладание в их структуре делириозно-онирических и делириозно-аментивных синдромов. При поверхностных ожогах психотические состояния, как правило, не наблюдаются. При глубоких и распространенных ожогах типичны гипостенические признаки астении. При обезображивающих ожогах лица, открытых частей тела астения усугубляется депрессивными, ипохондрическими компонентами, а в ряде случаев психогенная депрессия обусловливает суицидальную настроенность. Развитию психозов в остром периоде у пострадавших, как правило, предшествует глубокая астения, сопровождающаяся эмоциональными расстройствами и стойкими нарушениями сна. Клиника психических нарушений при ожоговой болезни в наибольшей степени обнаруживает зависимость от площади, глубины ожога, общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, а также стадии (периода) ее развития. Первый период (ожоговый шок). При получении поверхностного (площадью менее 25 % поверхности тела) или глубокого (площадью менее 10 % поверхности тела) ожога отчетливых психических расстройств у большинства пострадавших не отмечается. Только у отдельных лиц могут наблюдаться умеренно выраженное двигательное и речевое возбуждение на протяжении первых 5—12 ч. При обширных термических поражениях в первые 2–4 ч после травмы у большинства пострадавших отмечается нерезко выраженное психомоторное возбуждение (эректильная фаза шока). Ориентировка во времени и месте при этом сохраняется, больные остаются доступными контакту, просят оказать им медицинскую помощь. По мере углубления шока возбуждение сменяется общей заторможенностью, большую часть времени пострадавшие лежат с закрытыми глазами, на вопросы отвечают после паузы, односложно, тихим голосом, не проявляя ни к чему интереса. Формальные признаки нарушения сознания отсутствуют. Период ожогового шока продолжается от 1 до 3 сут, в течение которых психические нарушения обычно не достигают психотического уровня. Второй период (токсемия) развивается через 48–72 ч после поражения и продолжается в среднем 4—10 сут. Пострадавшие предъявляют жалобы на резкую слабость, боли в пораженных участках тела, снижение или отсутствие аппетита. Характерны стойкие нарушения сна, на фоне которых отмечаются зрительные гипнагогические галлюцинации, иногда в сочетании со слуховыми и тактильными. Третий период (септикотоксемия). Продолжительность определяется индивидуальными особенностями организма. Психические нарушения формируются на фоне выраженных астеноадинамических расстройств. Больные, как правило, сонливы, малоподвижны, тонкая ориентировка в окружающей обстановке нарушена, настроение резко снижено. Среди психотических расстройств, развивающихся в большинстве случаев на 3—7е сутки после ожога, наиболее частыми являются делирий, онирические и аментивноделириозные состояния. Четвертый период (реконвалесценции) наступает при полной грануляции ран. Основное значение в клинике психических расстройств имеют различные психологические переживания, собственно астенические, астено– и психопатоподобные нарушения. У больных, получавших высокие дозы наркотических анальгетиков, при их отмене могут отмечаться абстинентные явления. Именно в этот период возникают выраженные психогенные нарушения, обусловленные порой не столько актуализацией психотравмирующих переживаний, связанных с катастрофой, сколько косметическими послеожоговыми дефектами. Наибольшей степени данные расстройства достигают у женщин и детей, в особенности при ожогах (даже легкой степени) лица. Недостаточное внимание со стороны врачей к данной категории пострадавших может привести к трагическим последствиям. 7.6. Психические расстройства при синдроме длительного сдавления При синдроме длительного сдавления (СДС) ведущим патогенетическим механизмом является развитие тяжелого эндотоксикоза. Травматическая токсемия и метаболический ацидоз приводят к наиболее опасному осложнению при СДС – острой почечной недостаточности. Сочетание выраженной сомато– и психогении определяет особенности течения и развития психических нарушений у пострадавших с СДС. В динамике острой почечной недостаточности выделяют следующие стадии: олигурическую, промежуточную, полиурии и нормализации диуреза. На олигурической стадии психическое состояние пострадавших, в основном определяется выключением сознания (от оглушения до коматозного) и в отдельных случаях его помрачением. Длительность составляет несколько суток. Больные, как правило, безучастны к происходящему, включая проводимые с ними лечебные мероприятия. По мере улучшения соматического состояния несколько активизируется психическая деятельность, однако сохраняется ее нестабильность («колебание тонуса сознания») на выраженном астеническом фоне. Характерная при этом физическая и психическая истощаемость сочетаются с апатоабулическими нарушениями и аспонтанностью. Чем благоприятнее течение заболевания, тем раньше и в большей степени выявляются различные психогенные проявления, как правило не достигающие психотического уровня, с характерной тревогой, беспокойством, обсессивно-фобическими переживаниями, эмоциональной гиперестезией, типичными расстройствами сна. Чем тяжелее соматическое состояние больных (длительнее олигурическая стадия), тем в большей степени снижен тонус сознания и менее выражены психогенные расстройства. Промежуточная стадия характеризуется развитием (за 12–48 ч до восстановления диуреза) полиморфных эмоционально-вегетативных расстройств. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально-лабильными, предъявляют многочисленные соматовегетативные жалобы. В дальнейшем, по мере улучшения диуреза (в течение 3–4 сут), данные явления постепенно нивелируются. В фазе полиурии (длительность – 1–3 нед.) соматическое состояние больных характеризуется нарушением электролитного баланса с соответствующими соматоневрологическими расстройствами (мышечными подергиваниями, нарушением сердечного ритма и т. д.), возможностью развития вторичной инфекции, в том числе сепсиса. Отмечается нарастание астенических проявлений, несколько уменьшаются депрессивные переживания, беспокойство, тревога, страх. В период восстановительной фазы (нормализации диуреза) по мере улучшения соматического состояния, несмотря на снижение выраженности астеновегетативных проявлений, может отмечаться актуализация индивидуально значимых психотравмирующих переживаний с соответствующими личностно-окрашенными психологопсихопатологическими проявлениями. 7.7. Психические расстройства при интоксикациях 7.7.1. Изменения психического состояния при интоксикациях Изменения психического состояния могут развиваться при отравлении практически любым ядом. Эти нарушения могут проявляться в разнообразных формах, различаются по глубине, продолжительности, характеру и тяжести последствий. При отравлениях в экстремальных условиях спектр и арсенал возможных изменений психического состояния еще более расширяется за счет психогений, обусловленных психотравмирующими воздействиями ситуации. Несмотря на обилие разнородных факторов, определяющих в каждом конкретном случае клиническую картину психических изменений при отравлениях, и отмечающееся разнообразие психических изменений, удается выделить как существенные (общие) закономерности психических расстройств, так и специфические психопатологические признаки, характерные для отдельных видов интоксикаций. Среди большого разнообразия клинических форм психических изменений можно отметить ряд состояний, наиболее часто встречающихся в клинической практике. Самыми характерными и наиболее часто встречающимися психическими расстройствами при отравлениях являются синдромы нарушенного сознания. Из других психотических нарушений отмечаются аффективные расстройства и значительно реже – различные бредовые состояния. Характерными являются также и расстройства пограничного уровня – невротические и неврозоподобные расстройства, психопатические и психопатоподобные. В отдаленном периоде возможно формирование органического поражения головного мозга. Расстройства сознания. Наиболее часто встречающимися нарушениями сознания при интоксикациях являются синдром оглушенности и делириозный синдром. В зависимости от тяжести интоксикации выключение сознания может наблюдаться от легкого (обнубиляция, сомноленция) до тяжелого (сопор, кома). Аментивный, онейроидный синдромы и синдром сумеречного помрачения сознания в классических формах при интоксикациях встречаются достаточно редко. Так, чаще, например, встречается не аменция, а аментивноподобное состояние, или состояние «астенической спутанности», которое определяется сочетанием растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления, небольшой глубиной и ундулирующим характером помрачения сознания. Онейроид в его классическом виде также не типичен, чаще наблюдаются делириозно-онейроидные и онирические (сновидные) состояния без выраженных аффективных расстройств. Сумеречные помрачения сознания при интоксикациях редко достигают уровня выраженного помрачения сознания с последующей амнезией, но обычно ограничиваются пароксизмальными нарушениями настроения, сочетающимися с расстройствами мышления, сенсорного синтеза и дереализационными нарушениями. Основной особенностью состояний нарушенного сознания при интоксикациях являются их атипичность, часто синдромальная незавершенность, чередующийся характер течения, быстрые переходы от одного синдрома к другому, своеобразные сочетания («сплавы»), наличие смешанных состояний (делириозно-аментивных, делириозноонейроидных и др.). Аффективные расстройства. Из этой разновидности психических нарушений при интоксикациях наиболее частыми являются дистимические расстройства и, в частности, различной степени выраженности депрессивные состояния. Значительно реже встречаются гипертимные нарушения в форме благодушия, эйфории. Появление эйфории может сопровождаться снижением критики и недоучетом тяжести состояния, что приводит к неправильному поведению пострадавших и больных. Из других аффективных расстройств при отравлениях характерными являются состояния напряженности, тревоги, страха, обусловленные, в частности, экстремальными условиями или критическим болезненным состоянием. Невротические и неврозоподобные расстройства. Любой случай отравления или даже предположения о возможности отравления сопровождается соответствующей реакцией личности. Это часто бывают реакции психологического уровня. Однако нередко ограничение жизнедеятельности человека в связи с отравлением, возможные опасные последствия или представления пострадавшего о таковых приводят к тому, что развивающиеся психогенные изменения превышают уровень психологического реагирования и у больного отмечаются клинически очерченные невротические симптомы и синдромы. Подобные состояния при отравлениях могут также возникать и как следствие непосредственно соматической патологии. Самым частым проявлением психических расстройств невротического уровня при интоксикациях является астеническое состояние. Психопатоподобные расстройства. Этот вид психических нарушений формируется, как правило, при тяжелых интоксикациях с длительными периодами восстановления. Соматические расстройства при этом могут заострить уже имеющиеся личностные особенности, привести к еще более выраженным психическим реакциям. Психоорганический синдром. Существенным признаком большинства интоксикационных психозов является их полная обратимость. Однако в отдельных случаях, как правило, при тяжелых интоксикациях возможно формирование психоорганического синдрома. Так как в этих случаях психоорганический синдром является резидуальным состоянием, для него не характерна склонность к прогрессированию. Психоорганический синдром, формирующийся после интоксикации, может проявляться в различных вариантах: астеническом, эксплозивном, эйфорическом, апатическом. 7.7.2. Общие закономерности психопатологических синдромов при интоксикациях Несмотря на определенную общность и однотипность психопатологических синдромов, отмечающихся при отравлениях, возможно выделение характерных, типичных для отдельных видов интоксикаций психопатологических признаков. Эти признаки проявляются, в частности, особенностями динамики психических изменений и характером сочетаний отдельных симптомокомплексов, а также структурными отличиями синдромов (особенностями соотношения и выраженности отдельных симптомов в структуре синдрома). Одной из общих закономерностей проявлений психических расстройств при интоксикациях является их зависимость от степени тяжести и периода интоксикации. Соответственно, психические расстройства при интоксикациях можно подразделить на следующие периоды: 1. Психические расстройства в остром периоде интоксикации. 2. Психические расстройства в подостром периоде интоксикации (в периоде восстановления). 3. Психические расстройства в отдаленном периоде интоксикации. С позиций медицины катастроф особо актуальным представляется анализ психических расстройств острого и подострого периодов интоксикации. В остром периоде интоксикации могут отмечаться психические изменения в широком диапазоне от легких и непродолжительных психологических реакций до тяжелых состояний полного «выключения» сознания и психической деятельности – сопора и комы. Эти психические изменения могут вызываться как реактивными причинами, так и непосредственным воздействием химического агента на организм или, что встречается чаще всего, иметь смешанный характер. Большинство химических агентов при отравлениях вызывают психические изменения, характеризующиеся определенной равномерностью «выключения» всех психических функций. Подобные изменения (ассоциативные) могут происходить постепенно или стремительно, в зависимости от степени токсичности вещества и тяжести отравления. При других видах отравлений изменения психического состояния характеризуются неравномерностью регресса отдельных психических функций, появлением продуктивных психопатологических нарушений, что приводит к значительному разнообразию отмечающихся психических расстройств. Подобные изменения (диссоциативные) наиболее характерны для веществ, действующих на проведение и передачу нервных импульсов. Спектр возможных психических расстройств острого периода интоксикаций в значительной степени определяется тяжестью отравления. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень отравления. Легкая степень отравления характеризуется преобладанием психологических реакций и пограничных психических расстройств. Средняя степень тяжести отравления характеризуется появлением нарушений психотического уровня. Интоксикации тяжелой степени в основном характеризуются психическими нарушениями уровня «выключения» сознания, которые сводятся к ограниченному набору малодифференцированных, неспецифических симптомокомплексов, таких как сопор, кома. Таким образом, с нарастанием степени тяжести интоксикации отмечается тенденция сужения объема возможных психических расстройств от чрезвычайного многообразия малоспецифических изменений уровня психологических реакций и пограничных проявлений до ограниченного набора недифференцированных и также малоспецифических состояний уровня выключения сознания. Спектр, частота и распространенность психических расстройств в периоде восстановления несколько меньше, чем в остром периоде отравлений. Наиболее частыми являются проявления астенического синдрома, невротические и неврозоподобные состояния, психопатические и психопатоподобные расстройства. Наряду с этими психическими изменениями пограничного уровня после перенесенных интоксикаций средней и особенно тяжелой степени могут иметь место и случаи затяжных психозов. Их продолжительность составляет от 2–3 нед. до нескольких месяцев. Затяжные интоксикационные психозы чаще проявляются депрессивными, депрессивно-бредовыми, параноидными, маниакальными, псевдопаралитическими состояниями, а также амнестическим (корсаковским) синдромом. Для всех перечисленных состояний при интоксикационных психозах характерны сочетания психотической симптоматики с выраженными астеническими расстройствами. В отдельных случаях, преимущественно после тяжелых интоксикаций, в отдаленном периоде (спустя 2–3 года после отравления) возможно формирование психоорганического синдрома. 7.7.3. Особенности психических расстройств при отравлениях некоторыми сильнодействующими ядовитыми веществами Вещества с преимущественно удушающим действием. К этой группе относятся соединения, для которых главным объектом воздействия в организме являются дыхательные пути. К ним относятся как хорошо известные (из курса военной токсикологии) хлор, фосген, хлорпикрин, так и менее знакомые медицинским работникам соединения – оксихлорид фосфора (применяется в производстве красителей, пластмасс), хлорид серы (применяется в производстве лаков, при вулканизации каучука, используется как инсектицид), треххлористый фосфор (применяется в химической промышленности) и др. Клиническая картина поражений различными удушающими веществами имеет определенное отличие, однако можно выделить ряд общих закономерностей, обусловленных основной формой патологии. В основе патогенеза интоксикаций лежит гипоксия. Гибель пострадавшего чаще всего связана с острым нарушением дыхания, развитием токсического отека легких. Психические расстройства определяются личностным реагированием на отравление и тяжестью соматического состояния. В период контакта вдыхание паров может вызывать химический ожог открытых участков кожи, глаз, верхних дыхательных путей, легких. Возможна скоропостижная смерть. В менее тяжелых случаях после контакта с удушающими веществами отмечается боль в глазах, слезотечение, блефароспазм, мучительный кашель, головная боль, боли в груди, диспептические расстройства. Для периода контакта характерны психологические реакции страха, тревоги, возникновение паники, развитие невротических реакций, реактивных психозов, в частности аффективно-шоковых реакций (чаще в форме фугиформного возбуждения). В том же периоде возможно возникновение истерических реакций с явлениями мнимого поражения, с клинической картиной, отражающей представление человека о проявлениях отравления. При действии ядов в меньших концентрациях симптомы интоксикации могут развиваться после скрытого периода (через 1—48 ч после непосредственного контакта с отравляющим веществом). В последующем клиника проявлений интоксикации обусловлена нарастающими явлениями токсического отека легких, развитием тяжелой бронхопневмонии и тромбоэмболическими осложнениями. Тяжелое соматическое состояние может сопровождаться явлениями оглушенности сознания, достигающими уровня сопора или даже комы. В менее тяжелых случаях наблюдаются продолжительные астенические состояния. В легких случаях отравления удушающими ядами отмечается умеренное раздражение глаз и верхних дыхательных путей, сопровождающееся непродолжительными обратимыми астеническими состояниями. Возможно также возникновение истерических реакций, которые могут существенно затруднять диагностику и оценку степени тяжести состояния пострадавших. Вещества преимущественно общеядовитого действия. Общеядовитыми называются вещества, способные в результате первичной интоксикационной атаки на различные биохимические структуры вызывать прежде всего острое нарушение энергетического обмена, которое и является в тяжелых случаях причиной смерти отравленного. К этим веществам относят яды крови, тканевые яды, в частности 2,4динитрофенол (применяется в производстве красителей, в химической, деревообрабатывающей промышленности), этиленхлоргидрин и этиленфторгидрин (применяются как растворители лаков, красок, в производстве эпоксидных смол, в бумажной, фармацевтической промышленности), а также окись углерода и цианистые соединения, вероятность отравления которыми наиболее велика. Окисьуглерода (CO). Окись углерода является продуктом неполного сгорания углеродсодержащих веществ. Отравление окисью углерода возможно во время пожаров, взрывов, при работе двигателей внутреннего сгорания в недостаточно проветриваемых помещениях. Окись углерода вступает с кислородом в конкурентную реакцию и вытесняет его из гемоглобина, образуя стойкое соединение – карбоксигемоглобин. Это приводит к понижению кислородной емкости крови и развитию гемической формы гипоксии. При легких интоксикациях пораженные предъявляют жалобы на головокружение, головные боли, сердцебиения, тошноту и рвоту. Эти нарушения развиваются на фоне астенического синдрома, а их длительность не превышает в большинстве случаев 1–2 сут. При отравлениях средней тяжести развиваются выраженные астенические состояния с резкой мышечной слабостью и снижением остроты зрения и слуха. Нередко возникают ощущение шума в ушах, «мелькания» перед глазами. У части больных развивается состояние оглушенности сознания. При тяжелых интоксикациях быстро наступает обморочное состояние, развиваются эпилептиформные судорожные припадки, состояния выключенного сознания (сопор, кома). На этапе выхода из коматозного состояния у некоторых больных наблюдаются делириозные состояния, после редукции которых могут отмечаться грубые расстройства памяти по типу корсаковского синдрома. Корсаковский амнестический синдром иногда развивается и без предшествующего делирия, в тех случаях когда длительность коматозного состояния достигает 2–3 и более суток. Цианистые соединения. Цианистые соединения охватывают группу сенильной кислоты. Сенильная кислота и ее соли широко применяются в лабораторном деле, в горной, кожевенной и текстильной промышленности, гальванопластике, фотографии, а также в сельском хозяйстве, на транспорте в качестве инсектицидов, дератизационных, дезинфекционных и дезинфицирующих средств. Все цианиды при хранении представляют опасность, так как легко вытесняются углекислым газом и парами, содержащимися в воздухе, с образованием синильной кислоты. Токсичность цианидов обусловлена в основном блокированием клеточной цитохромоксидазы – железосодержащего фермента, обеспечивающего клеточное дыхание. В результате их действия клеточное дыхание парализуется, нарушается способность клеток воспринимать кислород из крови – наступает тканевая гипоксия. Особенно чувствительны к дефициту кислорода клетки ЦНС, в которых окислительные реакции отличаются наиболее высокой интенсивностью. Свойственная синильной кислоте поливалентность химических нарушений приводит, как правило, к стремительному развитию токсического процесса. Острые отравления синильной кислотой встречаются в двух формах – молниеносной и замедленной. Молниеносная апоплексическая форма проявляется тем, что пострадавший практически мгновенно теряет сознание, нередко отмечается опистотонус и в течение 3– 5 мин, а иногда и быстрее наступает смерть. При замедленной форме резко нарастает слабость, отмечаются гиперемия, головокружение, сильная головная боль, боли в области сердца, тошнота, рвота. Появляется и усиливается одышка, сердцебиение, развивается мучительное ощущение удушья. Возможны непроизвольные мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. В этой стадии могут отмечаться явления оглушенности сознания, сопровождающиеся психомоторным возбуждением. В дальнейшем появляются клонико-тонические судороги, заканчивающиеся коматозным состоянием с полной утратой чувствительности и рефлексов, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием. Наиболее обширная группа промышленных ядов объединяет вещества, обладающие как удушающим, так и общеядовитым действием. В результате интоксикации этими веществами нарушается энергетический обмен и формируется токсический отек легких, что приводит к тяжелым и опасным для жизни состояниям. К данной группе относятся, в частности, акрилонитрил (применяется в производстве синтетических волокон, синтетического каучука, пластмасс, в синтезе красителей, используется как инсектицид для окуривания зерна), сернистый ангидрид (применяется в химической и текстильной промышленности, в холодильных установках в качестве хладоагента, для дезинфекции). Наиболее велика опасность поражения такими соединениями, как азотная кислота, сероводород. Азотная кислота. Азотная кислота применяется в производстве удобрений, взрывчатых веществ, кинопленки, при синтезе серной кислоты, в красильной и гальванической промышленности, в полиграфии, как компонент реактивных топлив. Нарушения, вызываемые азотной кислотой, являются следствием как местного прижигающего, так и резорбтивного действия. Острая интоксикация азотной кислотой проявляется прежде всего местным действием – ожогами кожи, слизистых оболочек (особо опасными для глаз). При ингаляционном поражении на первый план выступают мозговые и сердечно-сосудистые расстройства. Начальные проявления характеризуются развитием оглушенности сознания, общей слабостью, сильным головокружением, головной болью, тошнотой, повторной рвотой. Эти первичные рефлекторные проявления сменяются скрытым периодом, длительность которого колеблется от 1 ч до суток, после чего состояние пораженных представляется наиболее опасным. В дальнейшем патологическая симптоматика у большинства из них имеет тенденцию к обратному развитию. В ряде случаев у пораженных, на фоне улучшения общего состояния, могут развиваться вторичные пневмонии. Их начало, как правило, острое, течение тяжелое. Они сопровождаются явлениями оглушенности сознания, вплоть до сопора и коматозных состояний. Патологический процесс характеризуется медленным обратным развитием, склонностью к рецидивам. Сероводород. Применяется в химической, кожевенной, нефтяной, резиновой промышленности, образуется как побочный продукт на газовых и коксовых заводах, а также в канализационных сетях, в шахтах при взрывных работах. При отравлении газ поступает главным образом через дыхательные пути, частично через кожу и слизистые оболочки. Общеядовитое действие сходно с цианистыми соединениями, вызывая тканевую гипоксию вследствие угнетения ферментов тканевого дыхания. Кроме того, метаболизм сероводорода связан с образованием в тканях перекисных соединений, к воздействию которых особенно чувствительна ЦНС. Патология складывается из поражений в результате общеядовитого и раздражающего действия яда. При остром отравлении в легкой форме наблюдается раздражение глаз, слизистых оболочек носа, глотки, боли и резь в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, раздражение в носу, горле, боли за грудиной, кашель. Возможны невротические, в частности истерические, реакции. Отравление средней тяжести характеризуется признаками резорбтивного действия: головная боль, головокружение, неустойчивая походка, тошнота, рвота, колики, диарея. Быстро развивается бронхит, бронхопневмония, отек легких, расстройство сердечной деятельности. Психические нарушения проявляются в форме оглушенности сознания от обнубиляции до тяжелых сопорозных состояний и комы. В состоянии оглушенности у пораженных нередко отмечается хаотическое психомоторное возбуждение. Тяжелые отравления протекают по типу «судорожной комы» – стремительно развиваются явления глубокого оглушения сознания. В этом периоде возможны кратковременные делириозные эпизоды с расстройствами восприятий, преимущественно в форме зрительных галлюцинаций, и психомоторное возбуждение. Быстро нарастают явления токсического отека легких, поражения сердечно-сосудистой системы и дыхания. Такое состояние может завершиться смертельным исходом. При очень тяжелых концентрациях может возникнуть молниеносная (апоплексическая) форма отравления, которая приводит к почти мгновенной смерти от паралича дыхательного центра. Вещества, действующие на генерацию, проведение и передачу нервного импульса. К этой группе относятся вещества, нарушающие механизмы периферической нервной регуляции, а также модулирующие состояние самой нервной системы. К наиболее потенциально опасным веществам относятся фосфорорганические соединения. В военное время очаги массовых потерь могут возникать при применении противником фосфорорганических отравляющих соединений (ФОС), к которым относятся зоман, зарин, V-газы. Фосфорорганические отравляющие соединения (ФОС). Эти вещества широко распространены как инсектициды, применяются в сельском хозяйстве, промышленности, быту и медицинской практике. Наиболее токсичные фосфорорганические соединения могут использоваться в качестве боевых отравляющих веществ. ФОС являются сильнейшими холинергическими ядами. В основе механизма их действия лежит способность ингибировать ацетилхолинэстеразу – фермент, разрушающий избыток ацетилхолина в синаптической щели. Выделяют поражение ФОС легкой, средней и тяжелой степени. В зависимости от путей поступления яда различают пероральные, перкутанные и ингаляционные отравления ФОС. В скрытом периоде отравления преобладают нарушения, связанные с невротической фиксацией больного на своем самочувствии, осознанием угрозы для жизни, опасением последствий интоксикации. При легких поражениях, на этапе развернутых проявлений интоксикации, преобладают сходные с астеническими нарушения. Характерна резкая психическая и физическая истощаемость, общая слабость, непродуктивность психической деятельности, различные соматовегетативные расстройства, неспособность к адекватной оценке своего состояния и тонкому анализу происходящих событий. При поражениях средней тяжести наблюдаются выраженные астеноадинамические расстройства, нарушения сознания по типу обнубиляции, оглушенности. Возможно развитие кратковременного двигательного некоординированного возбуждения. При тяжелых поражениях быстро (в течение нескольких минут) формируются синдромы нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома), развиваются эпилептиформные судорожные припадки. После выхода больных из коматозного состояния, а также на фоне оглушенности нередко возникают эпизоды сумеречного помрачения сознания, характеризующиеся пароксизмальностью развития и кратковременностью течения, выраженным автоматизмом действия, полной амнезией событий этого периода. Примерно у 50 % больных на различных этапах интоксикации наблюдаются делириозные и делириозно-онирические расстройства, длительность которых не превышает 4–6 ч. Следует учитывать, что в генезе этих нарушений существенное значение имеет влияние проводимой атропинотерапии. Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием. Химические соединения этой группы вызывают при поражении токсический отек легких, на фоне которого формируется тяжелое поражение нервной системы. В основе действия на мозг лежит прежде всего нейротоксический эффект (нарушение генерации, проведения и передачи нервного импульса, которое усугубляется состоянием тяжелой гипоксии, вызванным нарушением внешнего дыхания). Из веществ, относящихся к данной группе, наиболее вероятна интоксикация аммиаком. Аммиак. Широко распространен, применяется в производстве азотной кислоты, солей аммония, аммиачных удобрений, мочевины, используется в качестве хладагента в холодильных установках. Местное действие обусловлено преимущественно прижигающим эффектом нашатырного спирта, образующегося при взаимодействии аммиака с влагой. Возможен химический ожог глаз, верхних дыхательных путей. Общетоксические эффекты обусловлены в основном действием аммиака на нервную систему. Аммиак характеризуется полисинаптической активностью, способностью нарушать обмен некоторых тормозных медиаторов (глутаминовая и кетоглютаровая кислоты). Аммиак обладает также и курареподобным действием. Под влиянием аммиака резко снижается способность мозговой ткани усваивать кислород. При нетяжелых интоксикациях признакам легкого общетоксического действия яда (слюнотечение, тошнота, головная боль, покраснение лица, потливость, боль в груди, позывы на мочеиспускание) сопутствуют выраженные симптомы раздражения глаз и слизистой верхних дыхательных путей (слезотечение, чихание, кашель). Более высокие концентрации яда вызывают обильное слезотечение, боль в глазах, удушье, сильные приступы кашля, головокружение, боли в желудке, рвоту, задержку мочеиспускания. Соматические нарушения сопровождаются психическими расстройствами. Характерным является развитие оглушенности сознания. Возможно также возникновение делириозных состояний с выраженным психомоторным возбуждением. Аммиак – судорожный яд. Уже через несколько минут после массивного воздействия аммиака развивается мышечная слабость с повышением рефлекторной возбудимости, тетанические судороги, резко снижается порог слуха, аудиогенные воздействия приводят к формированию судорожного приступа. В очень тяжелых случаях резкое раздражение верхних дыхательных путей аммиаком может привести к рефлекторному прекращению дыхания, сердечной деятельности и смерти. Если этого не происходит, то местное пульмонотропное действие яда часто приводит к формированию токсического отека легких. Метаболические яды. Препараты группы метаболических ядов вмешиваются в интимные процессы метаболизма веществ в организме. По химическому строению эти яды относятся к самым разным классам соединений, но у них есть одно общее свойство – в организме отравленного они разрушаются с образованием высокореакционно-способных углеводородных радикалов. Свободные радикалы атакуют ненасыщенные связи жирных кислот с образованием перекисных соединений. При этом разрушаются липиды, являющиеся основой биологических мембран, гибнут клетки. Нарушается синтез метионина, холина, серотонина. Токсичность усугубляется еще и тем, что в процессе нарушенного метаболизма образуются метанол, формальдегид, муравьиная кислота – вещества, нарушающие энергетический обмен в тканях. К этой группе соединений следует отнести хорошо известные из курса военной токсикологии сернистый и азотистый иприты, а также промышленные яды – диметилсульфат (применяется в органическом синтезе в химической промышленности), бромистый метил и хлористый метил (применяются в химической промышленности, как хладагент в холодильных машинах, огнетушителях), этиленоксид (применяется в химической, текстильной промышленности, используется как инсектицид и дезинфицирующее средство) и др. Отравления метаболическими веществами характеризуются, как правило, отсутствием бурной реакции на яд, первичный контакт с ядом может проходить бессимптомно, клинические признаки интоксикации могут развиваться после скрытого периода. В патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, но ведущими являются нарушения со стороны паренхиматозных органов, системы крови. Кроме того, у ряда соединений проявляется раздражающий эффект, кожно-нарывное действие. Отравление метаболическими ядами характеризуется длительностью течения болезненного процесса, обусловленного интоксикацией, возникновением рецидивов, развитием осложнений и отдаленных последствий. В остром периоде интоксикации характерными психическими расстройствами являются оглушенность сознания различной степени тяжести, делириозные состояния, в периоде восстановления – астенические состояния, преимущественно с депрессивными и ипохондрическими проявлениями. В отдаленном периоде после интоксикации нередко формируются признаки органического поражения головного мозга. Изменения психического состояния часто сопровождаются грубой неврологической симптоматикой. Так, например, после отравления бромистым или хлористым метилами нейротоксические эффекты (головная боль, головокружение, рвота, тремор, выраженные астеноадинамические состояния с вялостью, повышенной утомляемостью, сонливостью) могут развиваться спустя 5–6 мес. после воздействия яда. При отравлениях этими ядами в течение многих лет могут наблюдаться парезы периферических нервов, шаткая походка, повышенная рефлекторная возбудимость. Гиперкинезы описываются и через 9—10 лет после отравлений. Вещества, извращающие обмен веществ. К этой группе относятся вещества, способные действовать через легкие, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу, вызывать заболевания с чрезвычайно вялым течением. При этом в болезненный процесс вовлекаются практически все органы и системы. Характерной особенностью интоксикации является нарушение обмена веществ, что в итоге приводит к развитию глубокой кахексии и даже смерти. Основу этой группы составляют вещества, по химическому строению относящиеся к галогенизированным ароматическим углеводородам. Наивысшей токсичностью обладает диоксин. Диоксин. Самостоятельного промышленного значения не имеет, однако в качестве примеси присутствует везде, где ведутся работы с другими хлорированными ароматическими углеводородами. Использовался американскими войсками во Вьетнаме в качестве гербицида. Диоксин может быть причиной образования обширных стойких очагов заражения при разрушении химических предприятий, где хранятся или производятся ароматические углеводороды. Местным действием вещество не обладает. Как правило, первые симптомы интоксикации, даже при смертельном отравлении, развиваются в период от 10 сут. до нескольких недель. Поражение кожи протекает в форме злокачественного фурункулеза. Основным проявлением интоксикации является прогрессивная кахексия. Характерными признаками энтеральных отравлений являются рвота, понос, желтуха, увеличение печени. Развиваются асцит, повреждения печени, атрофия лимфоидной ткани, атрофия семенных канальцев, вилочковой железы, геморрагии различных органов. Выраженные иммунодепрессивные свойства диоксина повышают восприимчивость организма к инфекции, что является наиболее частой причиной гибели. У перенесших отравление диоксином даже в стертой форме, как правило, наступает импотенция, наблюдаются пороки развития в потомстве. Для этого вещества чрезвычайно характерны канцерогенный, мутагенный и тератогенный эффекты. У лиц, соприкасавшихся с диоксином, в несколько раз чаще возникают злокачественные новообразования. Психическое состояние при отравлении диоксином характеризуется развивающимися соматогенно обусловленными астеническими, астенодепрессивными состояниями, затяжными реактивными депрессиями, ипохондрическим развитием личности. Нередки суицидные тенденции и попытки. Возможно также формирование признаков органического поражения головного мозга. Психические нарушения при интоксикации психотомиметиками. Психотомиметики (галлюциногены, психодизлептики) – химические соединения различной структуры, вызывающие временные психические нарушения. Типичным представителем этой группы является 3-хинуклидилбензилат (Би-Зет). Острый психоз развивается при воздействии на человека 0,01 мг вещества Би-Зет. Скрытый период интоксикации составляет 5–6 мин, а продолжительность психоза может достигать 9—10 сут. Механизм токсического действия Би-Зет определяется его антихолинергическим влиянием, связанным со способностью этого вещества блокировать холинореактивные системы мозга. При легких поражениях отмечаются нарушение запоминания, снижение активного внимания, затрудняется осмысление происходящих событий. В более выраженных случаях у пораженного возникает состояние тревоги, страха, наблюдается психомоторное возбуждение, нарушается ауто– и аллопсихическая ориентировка. Для тяжелых отравлений характерны делириозные состояния. Иллюзии и галлюцинации носят (в отличие от интоксикации диэтиламидом лизергиновой кислоты – ДЛК) неприятный, устрашающий характер. Речь больных становится бессвязной, контакт с ними невозможен. В ряде случаев вероятно развитие синдромов нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома). В дальнейшем отмечаются амнестические расстройства, в течение длительного времени сохраняются астенические нарушения. Соматовегетативные нарушения при отравлениях Би-Зет проявляются расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела. 7.8. Психические расстройства при радиационных поражениях3 7.8.1. Патогенез психических расстройств при воздействии ионизирующих излучений Активное развитие атомной энергетики, широкое использование ядерных энергетических установок в промышленности и на транспорте привело к необходимости изучения здоровья, в том числе психического, специалистов, связанных с их эксплуатацией, особенно в случае аварийных ситуаций на радиационно-опасных объектах. В патогенезе психических расстройств при воздействии ионизирующих излучений (ИИ) выделяют три этапа: начальный, вторичных эффектов радиации и дезинтеграции нервно-психической деятельности. Начальный (пусковой) этап определяется прямыми и косвенными эффектами радиации. Прямое действие ИИ обусловлено непосредственным поглощением энергии излучений биологически активными молекулами, при ионизации которых возникают свободные радикалы (косвенное влияние). При прямом и косвенном действии ИИ запускаются химически активные реакции, результатом которых является как деструкция существующих, так и образование новых (свободных радикалов, радиотоксинов) биологически активных соединений. Явления, происходящие на начальных этапах лучевого воздействия, принято называть первичными, или пусковыми. Они ведут к формированию гемической гипоксии, которая, в свою очередь, также активизирует процесс инициирования реакций свободнорадикального окисления. Этап вторичных эффектов радиации проявляется в нарушении обмена веществ, с изменением соответствующих функций органов и систем (в особенности, ЦНС). Автокаталитически протекающий процесс свободнорадикального окисления изменяет структуру клеточных мембран и активность мембранно-связанных ферментов, приводящие к развитию клеточной гипоксии. Это, в свою очередь, приводит к нарушению всех видов обмена веществ (нейропептидного, белкового, электролитного, пигментного) нарушению иммуногенеза и т. д… Циркуляция крови через структуры мозга с избытком токсических начальных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в сочетании с другими группами радиотоксинов, токсических веществ и соединений неядерной природы на фоне клеточной гипоксии формирует своеобразный «порочный круг» и соответствующие негативные клинические корреляты. Длительное токсическое действие эндогенных 3 В подготовке данного подраздела принимал участие доктор медицинских наук Рудой И. С. радиотоксинов, а также токсических веществ и соединений неядерной природы ведет к возникновению энергетической недостаточности мозга, что приводит к общей дезинтеграции нервно-психической деятельности. 7.8.2. Острая лучевая болезнь Главными клиническими проявлениями острой лучевой болезни (ОЛБ) являются признаки поражения нервной, кроветворной и желудочно-кишечной систем. Тяжесть поражения зависит от суммарной дозы и характера облучения. Наиболее тяжелые психические расстройства отмечаются при облучении головы. При облучении в дозе 8000—10000 Р (рентген) и более возникает церебральная («молниеносная») форма ОЛБ , при которой основными в картине болезни являются психические расстройства. Они обнаруживаются сразу после облучения и характеризуются помрачением сознания, вплоть до комы, тяжелыми эпилептиформными припадками, с последующим летальным исходом (в первые часы после облучения). Облучение в дозе 5000–8000 Р вызывает токсемическую форму ОЛБ . Основная симптоматика проявляется при этом помрачением сознания (по типу психической спутанности). Смерть, которой предшествует судорожный синдром, наступает в первую неделю после облучения. Желудочно-кишечная форма ОЛБ , возникающая при облучении в 1000–5000 Р, проявляется тяжелейшей церебрастенией, аментивным и судорожным синдромами, а также рвотой, поносом, парезом кишечника и желудочно-кишечными кровотечениями. Больные погибают в течение первых 5—10 сут после облучения. Облучение в дозе 100—1000 Р вызывает костно-мозговую («типичную») форму ОЛБ . В динамике типичной (костно-мозговой) формы ОЛБ выделяют 4 периода. Начальный период (общей первичной реакции) протекает пофазно. Первая фаза (до 3–4 сут) проявляется общемозговыми симптомами в виде головной боли, головокружения, тошноты и многократной рвоты. Психические расстройства колеблются от нерезкого возбуждения до транзиторных картин помрачения сознания. Для второй фазы характерна изменчивость психических, в частности эмоциональных, нарушений, что проявляется сменой дисфорических и эйфорических состояний, с отсутствием критики больных к ситуации и своему состоянию (определяется как «рентгеновское похмелье»). Клиническая картина психических расстройств в начальном периоде зависит от тяжести болезни. При тяжелой степени ОЛБ больные испытывают иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, с элементами психомоторного возбуждения, либо пребывают в ступоре. При средней тяжести болезни, на фоне нарастающей астении, эйфория и возбужденность сменяются чувством слабости и затруднением осмысления. При легкой степени постепенно редуцируются общемозговые симптомы, однако клиническое улучшение лишь относительно. Продолжительность и клиническая картина второго (скрытого) периода зависит от дозы облучения. В случае малых доз он ограничивается месяцем, после чего облученные способны вернуться к профессиональной деятельности. В тяжелых случаях длительно сохраняются церебрастенические явления. В течение третьего периода (разгара лучевой болезни ), длительностью от 1 до 3 нед., отмечаются выраженные и разнообразные соматические и психические расстройства (в виде резкой слабости, головокружения, бессонницы, боли в области сердца, одышки и повышения температуры с ознобом). Обнаруживается эпиляция (в области головы, подбородка, туловища), могут отмечаться осложнения (в виде сепсиса, пневмонии, кровоизлияний во внутренние органы), страдают органы кроветворной системы (уменьшается число миелокариоцитов с микроскопической картиной опустошения костного мозга). Неврологически налицо признаки раздражения мозговых оболочек, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, анизорефлексия. Типичны стойкие астеноадинамические нарушения. Крайне тяжелые формы проявляются оглушенностью (вплоть до сопора) и эпилептиформными припадками. В четвертом периоде (восстановления) , продолжительностью от 2–3 мес. до 1,5 года, у большинства больных со средней и тяжелой степенью ОЛБ прекращается кровоточивость, нормализуется кроветворение, улучшаются общесоматическое и психическое состояние, восстанавливается работоспособность. У больных с затяжным течением отмечаются стойкие церебрастенические жалобы, выявляются дезадаптационные расстройства. Психические расстройства в отдаленном периоде ОЛБ отмечаются в 70 % случаев и проявляются, как правило, астеническими нарушениями, а вменее благоприятных случаях – периодическими судорожными припадками, нарастанием признаков органического поражения головного мозга (вплоть до слабоумия). 7.8.3. Хроническая лучевая болезнь Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) возникает у лиц, длительно обслуживающих источники ИИ (при нарушении техники безопасности), а также в процессе рентгенотерапии. В сложном патогенезе ХЛБ существенное значение имеют различные обменнометаболические расстройства, проявляющиеся распадом нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), а также высвобождением токсичных химически активных окислителей. К этому примыкают тяжелые микроциркуляторные нарушения с порозностью стенок мозговых сосудов и выходом белковых и плазматических масс в периваскулярные пространства головного мозга, формированием его отека. Учитывая чрезвычайную чувствительность ЦНС к радиоактивному облучению, можно полагать, что упомянутые обменно-токсические и микроциркуляторные расстройства отчасти обусловлены также тяжелыми и все более усугубляющимися нарушениями центральной (гипоталамической) регуляции вегетативной и обменной деятельности организма, что наряду с тяжелой патологией кроветворных органов ведет к нарастающей гипоксии ЦНС. ХЛБ проявляется различными психопатологическими симптомами в зависимости от суммарной дозы радиации и ряда других условий. В начальных стадиях отмечается церебрастения с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью. Астения способствует заострению особенностей характера с формированием неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. Нередко отмечаются и нарушения со стороны половой сферы (ослабление либидо, импотенция). На этом фоне легко возникают реактивные состояния. На более поздних этапах наблюдаются психоорганические расстройства. Важными диагностическими признаками являются специфические биохимические соматовегетативные признаки (лейкопения, изменение картины костного мозга, явления гипотонии и др.). В отличие от острой лучевой болезни при хронической форме болезненные симптомы нарастают медленно. Общая слабость, головные боли, раздражительность, расстройства сна, ослабление памяти выявляются постепенно, а на поздних этапах заболевания усиливаются и становятся стойкими. 7.9. Психические расстройства при поражении СВЧ-излучением4 Развитие радиоэлектроники, радиолокации, радиорелейной и спутниковой связи привело к тому, что практически любой человек ежеминутно находится под влиянием электромагнитных излучений различной частоты. Чрезмерное их воздействие на организм человека может приводить к выраженным нарушениям психических функций. В наибольшей степени данное обстоятельство относится к военным специалистам, работающим с источниками неионизирующих излучений и оптическими квантовыми генераторами. 4 В подготовке данного подраздела принимал участие доктор медицинских наук Колчев А. И. 7.9.1. Психические расстройства при воздействии сверхвысокочастотных электромагнитных излучений Ультракороткие волны сверхвысокочастотного (СВЧ) диапазона при использовании генераторов СВЧ-поля в форме направленного пучка большой мощности (радиолокационных установок) наиболее сильное воздействие оказывают на ткани с высоким содержанием воды и более слабое – на жировую ткань. Поэтому патогенному воздействию в первую очередь подвергаются головной и спинной мозг. СВЧ-поле обладает кумулятивными свойствами. Его биологическое влияние проявляется термическим и специфическим воздействием. Термический эффект более всего выражен в тканях, лишенных сосудов и способности к охлаждению за счет гемоциркуляции (например, в хрусталике глаза), а также в полостных органах, содержащих жидкость (желчный, мочевой пузырь, желудок и др.). Наиболее патогенным влиянием характеризуются волны СВЧ дециметрового диапазона. Специфическое воздействие поля СВЧ объясняется релаксационными колебаниями и поляризацией белковых молекул, а морфологические сдвиги в тканях организма состоят в нарушениях гемоциркуляции и дистрофических изменениях (набухание и помутнение протоплазмы клеток, частичная некротизация тканей), которые ярче всего выражены в головном мозге, сердечной мышце и семенниках. Различают последствия острого и хронического СВЧ-облучения. При остром поражении, обычно возникающем в аварийных условиях или при грубом несоблюдении техники безопасности, вслед за СВЧ-облучением наблюдаются общая слабость, недомогание, головокружение. В последующие 3–5 сут появляются повторные носовые кровотечения, повышение температуры тела и частоты пульса, падение АД, нарушение сна и обморочные состояния. Через 7—10 сут наступает улучшение состояния и восстановление работоспособности. Наиболее выраженные психические расстройства чаще встречаются в результате хронического воздействия СВЧ-излучения. Они характеризуются постепенным развитием, в процессе которого можно выделить 3 стадии. Стадия неврозоподобных расстройств (начальная) проявляется жалобами астенического круга, постепенно нивелирующимися при отдыхе. При длительном (в течение 2–3 лет) воздействии СВЧ-облучений (вторая стадия) наблюдаются проявления уже резко выраженной, глубокой астении с явлениями слуховой и зрительной гиперестезии и эмоциональной лабильности, позднее – с нарастающим снижением памяти и работоспособности. Более сильное СВЧ-облучение вызывает головокружение и рвоту (особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное), боли за грудиной и другие соматические нарушения. На третьей стадии отмечаются еще более выраженные психические расстройства в виде раздражительной слабости, стойкой бессонницы, злобнотоскливого (дисфорического) настроения, приобретающие стойкий характер. При этом нарастают обстоятельность мышления, эмоциональные нарушения, ослабление памяти на текущие события, а также жалобы соматического характера (в частности, стенокардитические боли), приводящие к резкому снижению работоспособности. 7.9.2. Психические расстройства при воздействии низкочастотных электромагнитных излучений Биологическое действие электромагнитного поля (ЭМП) низкой частоты связано с генерацией в тканях токов проводимости, наибольшей чувствительностью к которым обладают структуры центральной нервной системы (порог возбуждения нейронов составляет 0,1 А · м–2, аксонов – 10 А · м–2). Под влиянием низкочастотного ЭМП изменяются свойства потенциалзависимых ионных каналов нейроцитов. Воздействие ЭМП частотой 80—150 Гц приводит к изменениям функциональной активности ядер продолговатого мозга. Наиболее выраженные изменения в ЦНС отмечаются при облучении в диапазоне от 6 до 16 Гц. Основным нейрофизиологическим коррелятом действия ЭМП низкой частоты является активирование дофаминовых рецепторов лимбической коры, гипоталамуса и черной субстанции. Длительное пребывание в ЭМП низких частот сопровождается нарушениями поведенческих реакций, снижением способности к обучению, быстрому принятию решений. Следует отметить, что качество выполнения автоматизированных действий при этом существенных изменений не претерпевает. Изменения поведенческих реакций могут коррелировать с динамикой биоэлектрической активности мозга, при этом возможно навязывание ритма электроэнцефалографии (ЭЭГ) низкочастотной модуляцией. Нахождение в ЭМП в диапазоне от 10 до 50 Гц сопровождается замедлением циркадных ритмов. Продолжительное воздействие на человека ЭМП частотой 50 Гц при его напряженности 500 В · м–2 и более способно вызвать формирование неврозоподобных расстройств с явлениями раздражительной слабости. Пребывание в низкочастотном ЭМП напряженностью более 12 кВ · м–2 может представлять существенную угрозу жизнедеятельности человека. Глава 8. Особенности психических расстройств у различных категорий пострадавших и спасателей 8.1. Общие положения Картины психологических и психопатологических изменений у пострадавших существенно зависят от типа ЧС и предшествующего состояния социокультурной среды. При стихийных бедствиях (литосферного, гидросферного, атмосферного характера) выжившие пострадавшие переживают событие как «удар стихии», т. е. в какой-то мере как естественное событие, в равной степени касающееся всех его участников. При техногенных катастрофах ведущую рольиграют радиоактивные, химические, электрические и другие факторы, действие которых большей части пострадавших неизвестно, что вызывает дополнительное психическое напряжение и блокирует побуждения к самопомощи. Техногенные катастрофы создают правовые прецеденты непреднамеренного нанесения ущерба со стороны персонала предприятий (сооружений, транспортных средств и др.), что вызывает у пострадавших чувство обиды, обоснованный гнев, стремление наказания виновных, желание компенсироватьпонесенный ущерб. Наконец, при социогенных катаклизмах пострадавшие подвергаются прямому или косвенному репрессивному воздействию со стороны определенных организаций, социальных групп или отдельных индивидов. Здесь вступают в действие наиболее сильные межличностные чувства: неприязни, ненависти, враждебности, срабатывают социальные стереотипы «образа врага». 8.2. Особенности психических расстройств у различных категорий пострадавших 8.2.1. Психические расстройства у пострадавших хирургического профиля У пострадавших хирургического профиля психические расстройства в условиях ЧС определяются, прежде всего, особенностями течения ведущего заболевания. Характер хирургической патологии в различного рода авариях, катастрофах и боевых действиях во многом зависит от особенностей экстремальной ситуации. Так, при землетрясениях существенное значение имеет время его возникновения: в ночное время преобладают переломы таза, грудной клетки, позвоночника, в дневное – травмы черепа и конечностей. Наибольшая тяжесть психических расстройств отмечается у пострадавших с черепно- мозговой травмой, синдромом длительного сдавления и сочетанными травматическими поражениями. Боевая хирургическая патология представлена, в основном, минно-взрывными поражениями, огнестрельными ранениями и ожогами. Особенности психических расстройств у пострадавших с патологией хирургического профиля описаны в предыдущем разделе. 8.2.2. Психические расстройства у пострадавших терапевтического профиля У пострадавших терапевтического профиля психические расстройства нередко связаны с крайне неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой, обусловленной сочетанием эколого-географических, физиогенных, климатических и общеастенизирующих факторов при дефиците питания, водоснабжения и медико-организационных сложностях. Следствием этого является высокий риск развития массовой инфекционно-терапевтической патологии, вплоть до возникновения эпидемий. По данным В. Т. Ивашкина (1992), в период ведения боевых действий в Афганистане на долю инфекционных болезней в структуре заболеваемости приходилось 56,5 %, а среди заболеваний внутренних органов наиболее часто наблюдались острая пневмония, острый гломерулонефрит, первичный ревматизм и инфаркт миокарда. При неблагоприятном развитии экстремальной ситуации отмечается тенденция к росту заболеваемости патологией органов кровообращения, пищеварения, дыхания и кожи. С учетом наличия постоянного высокого уровня нервно-психической напряженности в зонах катастроф у пострадавших терапевтического профиля часто отмечаются психические расстройства инфекционного, соматогенного и смешанного генеза. Главной их отличительной чертой является фрагментарное включение в психопатологическую структуру отдельных проявлений острого и отсроченного ПТСР на фоне выраженной астенической симптоматики. Психические расстройства при острых и хронических инфекциях. К этой группе психических расстройств относятся нарушения, возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга, которые проявляются различными психопатологическими синдромами – от неврозоподобных (астенических) состояний и острых психотических нарушений экзогенного типа (оглушенность, делирий, аменция, сумерки) до психоорганического синдрома и деменции. В то же время психические расстройства при отдельных инфекциях имеют свои отличительные черты. Так, при брюшном тифе с самого начала отмечаются явления угнетения, заторможенности и астении. Эта картина по мере развития болезни нарастает и носит название «тифозного состояния» (status thyphosus ). Через 12–14 сут возможно быстрое возникновение делирия с преобладанием страха, тревоги и двигательного возбуждения, который при легких формах основного заболевания носит кратковременный характер, а при более тяжелых переходит в состояние сопора. По завершении острого периода брюшного тифа возможно развитие аментивного синдрома с нарушением осмышления, дезориентировкой и чаще зрительными галлюцинациями. Аментивный синдром возникает на фоне резко выраженного физического истощения, свойственного брюшному тифу. При крупозной пневмонии психозы обычно наступают в период, предшествующий кризису болезни. За несколько часов до наступления психотических явлений отмечается подавленное, тревожное настроение, связанное с ухудшением общего самочувствия. На фоне нарастания немотивированного страха и тревоги постепенно нарушается ориентировка, возникают обильные иллюзии и галлюцинации устрашающего характера, основанные на переживаниях собственного опыта. Характерны болевые ощущения, обусловленные основным заболеванием, возможны явления речевой спутанности. Выраженная тревога сопровождается обычно психомоторным возбуждением. Такой делириозный синдром, волнообразно протекая на протяжении 2–3 сут, заканчивается глубоким сном с амнезией почти всей картины психоза. Помимо делирия для вирусных пневмоний характерны затяжные депрессии с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки и ложными узнаваниями с вербальными иллюзиями. Психические нарушения при гриппе возникают на высоте инфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. Продромальный периодхарактеризуется наличием астенических расстройств, нарушениями сна, а также явлениями дереализации и страхом. Острые психозы протекают в виде острого делирия, ажитированной депрессии с параноидными включениями и эпилептиформными состояниями. Психозы возникают обычно в периодэпидемии и крайне редки в спорадических случаях заболевания, в отдаленные периоды болезни возможны проявления когнитивных нарушений. При инфекционном гепатите психические расстройства полиморфны и динамичны. Имеют место депрессии с раздражительностью и адинамией, выражены сензитивность и эмоциональная лабильность, дисфорические проявления. Наблюдаются и стойкие психопатоподобные состояния. В случаях токсической энцефалопатии возможно развитие психоорганического синдрома. Психические расстройства при соматогенных заболеваниях. К этой группе относится психическая патология, развивающаяся при соматических (неинфекционных) заболеваниях, обозначаемая как «симптоматические психозы», хотя каждый психоз, развившийся во время соматической болезни, является симптоматическим: нередко экзогенные факторы провоцируют манифестацию эндогенных психозов. Острые симптоматические психозы чаще протекают с транзиторными помрачениями сознания, затяжные – с картинами депрессий, депрессивно-бредового и галлюцинаторно-параноидного состояний, маниакальных расстройств, апатического ступора, транзиторного корсаковского синдрома и конфабулеза. На фоне психоэмоциональных переживаний в очаге ЧС достаточно часто развиваются неотложные кардиологические состояния (острый коронарный синдром, гипертонические кризы, нарушения сердечного ритма). Острый период психических расстройств при всех неотложных кардиологических состояниях характеризуется внезапно возникшей («катастрофической») угрозой жизни и отличается преобладанием неспецифических внеличностных психогенных реакций (страха, тревоги). В подостром периоде преобладают нозогенные (обусловленные семантикой и клиническими проявлениями заболевания) невротические реакции (депрессивные, тревожнофобические, гипонозогнозические) и предболезненные расстройства. В отдаленном периоде чаще выявляются тревожные и соматоформные расстройства. Наиболее выраженные депрессивные расстройства отмечаются при остром коронарном синдроме (нозогенные депрессивные реакции, пролонгированные адаптационные, дистимические расстройства), а тревожные (нозогенные тревожно-фобические реакции, собственно тревожные расстройства) – при нарушениях сердечного ритма. Последствия гипертонических кризов занимают промежуточное место и характеризуются примерно равным соотношением всех форм тревожных и депрессивных нарушений. Гипонозогнозические невротические расстройства, проявляющиеся недооценкой тяжести состояния, значительно чаще встречаются у спасателей более молодого возраста. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение, обнубиляция сознания и выраженная астения, у лиц с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются апатия, вялость, безынициативность или кратковременная эйфория, дисмнестические расстройства. При почечной недостаточности значительное место занимают астенические расстройства, а острые психозы (оглушение, делирий, аменция) служат признаками резкого ухудшения соматического состояния больного. Эндоформные психозы с кататоническим возбуждением или нестойкими параноидными идеями обычно развиваются при нарастании уремии. В условиях ЧС у женщин, под влиянием острых травмирующих переживаний, возможны внезапные преждевременные роды, сопровождающиеся выраженной тревогой или делириозными эпизодами, а также картинами мании со спутанностью и острым вербальным галлюцинозом. Следует подчеркнуть, что поведение больных хирургического и терапевтического профиля с острыми психозами в ситуации катастроф может явиться источником массовой паники. 8.2.3. Психические расстройства при землетрясениях, наводнениях, ураганах Психопатологические расстройства в ЧС имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Как указывалось выше, к их числу относится следующее. Во-первых , вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых , клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих , несмотря на развитие психических расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу за свою жизнь, жизнь близких и окружающих. Особенности психических расстройств у пострадавших при землетрясениях. Формирование и становление психопатологических расстройств после землетрясений происходит поэтапно. Каждый из этапов имеет свои особенности. Вместе с тем их выделение связано с особенностями динамики и становления постстрессовых расстройств. Первый этап , так называемый острый период , проявляется непосредственно после землетрясения и обусловлен доминирующей ролью природной катастрофы. Личностный (преморбидный) фактор полностью нивелируется. Этот этап характеризуется проявлением полиморфных реактивных (психогенных) симптомов со спутанностью, растерянностью, автоматизмами в поведении, выраженной тревогой и страхом. Подобным образом реагировали 75–90 % лиц, переживших землетрясение и оставшихся в живых. Продолжительность данного периода небольшая – от нескольких часов до 10–14 сут (Мельников А. В., 1989; Акискал А. С., 1990; Каверин В. Н. [и др.], 1990; Козловская Г. В. [и др.], 1990; Сукиасян С. Г., 1990; Александровский Ю. А. [и др.], 1991; Ross R. J. [et al.], 1989). Выделены простые, сложные и психотические формы этих реакций (физиологические, пограничные и психотические), выраженность которых определялась количественными и качественными нарушениями психики (Александровский Ю. А. [и др.], 1990). Проявления острого периода травмы, выявляемые почти у 90 % пострадавших, продолжают наблюдаться у 30–40 % оставшихся в живых еще в течение около 6 мес. Этот период был обозначен как подострый (Сукиасян С. Г., 1990). А. Акискал (1990) считает, что этот период может длиться до 3–4 лет. Клиническая картина подострого периода определяется формированием невротических (неврозоподобных) состояний (Каверин В. Н. [и др.], 1990). С течением времени, прошедшего с момента землетрясения, отмечаются значительные изменения в структуре, выраженности и частоте психических расстройств. Полиморфные психопатологические реактивные расстройства невротического уровня трансформируются в этап структурирования (Гарнов В. М., 1990). Если в остром периоде землетрясения расстройства носят неспецифический внеличностный характер, в основе которых лежит страх различной интенсивности, особенно в течение первых нескольких часов, и затрагиваются витальные инстинкты, то во втором периоде начинается, говоря словами Ю. А. Александровского, «нормальная жизнь в экстремальных условиях» (Александровский Ю. А. [и др.], 1991). Начинают доминировать личностные формы реагирования (Назаренко Ю. В. [и др.], 1990). Психические расстройства этого периода формируются на фоне психофизической астении и проявляются преимущественно астенодепрессивными, тревожно-фобическими, ипохондрическими, соматоформными (соматизированными) и другими симптомами (Александровский Ю. А. [и др.], 1989; Колос И. В. [и др.], 1989; Каверин В. Н. [и др.], 1990; Сукиасян С. Г., 1990). На фоне страха и тревоги, повышенной утомляемости, пониженного настроения, эмоциональной лабильности, повторных сейсмофобий формируются маскированные состояния, проявляющиеся кардиоваскулярными и гастроэнтерологическими расстройствами (Матевосян С. Н., 1989). Кроме психических расстройств в этом периоде, по данным статистического управления Минздравсоцразвития РФ, в течение 1989 г. (подострый период) после землетрясения в Спитаке отмечались два пика соматической заболеваемости. Первый пик отмечался спустя 2–3 мес., второй – примерно за 1 мес. до годовщины землетрясения. Всплеск «простудных заболеваний» отмечали японские специалисты после землетрясения 1995 г. в Японии (Тадевосян А. С. [и др.], 1996). Третий (хронический) период , или период отдаленных последствий, начинается с 6–7 мес. после пережитой травмы и может длиться десятки лет (Брусиловский Л. Я., 1928). Происходит фиксация пережитых реакций, формирование личностной патологии и стойких психопатологических проявлений на основе эмоциональной и когнитивной переработки ситуации, переоценки всего произошедшего, своеобразной калькуляции моральных и физических потерь. Нарушения данного периода рассматриваются в рамках единого процесса, характер и динамика которого определяются особенностями экстремальной ситуации – личностно-типологическими особенностями пострадавших, характером и массивностью личностно-значимого психотравмирующего фактора. Наиболее тяжелые состояния отмечались у лиц, потерявших родственников, жилье, имущество (Сукиасян С. Г., 1990). Психопатологические расстройства чаще протекали на невротическом уровне, преобладало однотипное и благоприятное течение. Выборочное обследование показало высокую степень скрытых, латентно протекающих невротических состояний, чаще в виде астеновегетативных расстройств. Психопатологические состояния проявляли тенденцию к постепенной стабилизации. На этом этапе развития патологического состояния выявлялась определенная «системность» и «органность» развивающихся нарушений. Доминировали навязчивые воспоминания, чувство вины, утрата надежд на восстановление прежнего бытия. С развитием патологических состояний многие невротические расстройства подвергались соматизации. Нарастали соматоформные расстройства, депрессивные нарушения протекали под соматической маской, отмечался рост функционально-соматических нарушений. В структуре клинических проявлений этих периодов выделялись три основных компонента: отношение личности пострадавших к катастрофе, наблюдаемые при этом психомоторные реакции и психофизическое состояние лиц, переживших острую психическую травму (Сукиасян С. Г., 1990). Психические нарушения при наводнениях. Характер психических расстройств, их тяжесть, возможность быстрого купирования психических нарушений при наводнениях и ураганах в значительной степени определяются следующими факторами: – масштабами стихийного бедствия; – скоростью развития экстремальной ситуации; – силой воздействия природного фактора; – когнитивными установками, имеющимися у пострадавших в отношении воздействующего фактора, и возможностями преодоления его неблагоприятных последствий; – количеством пострадавших; – эффективностью проводимых лечебно-эвакуационных мероприятий. Наибольшее количество психических нарушений наблюдается при цунами (наводнениях, связанных с формированием нагонной волны сейсмического происхождения) и паводковых наводнениях, возникающих в результате таяния снега и ледников, меньшее – при выпадении повышенного количества осадков и нагонных наводнениях. Замечено, что у лиц, ранее находившихся в зоне наводнения, повторное воздействие данного природного фактора в подавляющем большинстве случаев сопровождается минимальным уровнем стресса, а реакции, наблюдаемые со стороны нервной системы, могут быть охарактеризованы как непатологические (физиологические). Наблюдаемые при этом у пострадавших признаки психоэмоциональной напряженности, вегетативные реакции, нарушения аффективной сферы не оказывают существенного влияния на адекватное восприятие окружающей обстановки и не препятствуют целенаправленной деятельности в критических ситуациях. Характерно, что наибольшая активность по преодолению неблагоприятного воздействия стихии наблюдалась у лиц, находившихся на границе зоны затопления, жизни и здоровью которых непосредственно ничего не угрожало. Из этой категории легче было сформировать отряды добровольцев, оказывающих помощь пострадавшим. Пострадавшие, находившиеся в зоне наводнения, в большинстве случаев испытывали чувство безысходности, страха, которое было наиболее значительно в случае гибели окружавших их людей, свидетелями чего они могли являться (Hocking F., 1965; Gleser G. [et al.], 1981; Александровский Ю. А. [и др.], 1991). Потеря имущества и близких родственников усиливали психические нарушения у пострадавших от наводнения. При продолжительном воздействии природного фактора, например в случае длительного затопления территории, непрекращающихся ливневых осадков, у 10–12 % пострадавших развивались невротические расстройства, чаще проявлявшиеся астенической симптоматикой, реже – тревожно-фобическими симптомами. При соответствующих преморбидных характеристиках нахождение в зоне воздействия природного фактора приводило к формированию диссоциативных и конверсионных расстройств. Следует отметить, что количество заболеваний невротического уровня у детей, находившихся в зоне затопления, превышало аналогичную заболеваемость у взрослых и могло достигать 15–20 % (Александровский Ю. А. [и др.], 1991). Относительно редко при наводнениях наблюдаются психические расстройства психотического уровня. В случае внезапно возникшего, значительного затопления территории, сопровождающегося большими разрушениями, могут наблюдаться реактивные психозы. При этом количество пострадавших с нарушениями психотического уровня, как правило, не превышает 1 %. При внезапно возникшей, угрожающей жизни ситуации, например цунами, могут возникать аффективно-шоковые реакции, продолжающиеся от нескольких десятков минут до нескольких суток. Гиперкинетический вариант аффективношоковой реакции может проявляться в виде фугиформной реакции, при этом пострадавшие дезориентированы, движения их хаотичны, речь бессвязна. Гипокинетический вариант аффективно-шоковой реакции характеризуется нарушениями ориентировки, эмоциональнодвигательной заторможенностью, мутизмом. Пострадавшие, находящиеся непосредственно в зоне затопления, подвергаются воздействию физических факторов. В значительном проценте случаев при этом может наступать переохлаждение. Разрушение строений при наводнениях может приводить к изолированным или сочетанным травмам черепа. В этом случае психические нарушения у пострадавших определяются тяжестью травматического повреждения, продолжительностью и степенью выраженности гипоксии головного мозга. В случае утопления и последующего осуществления реанимационных мероприятий у пострадавших наблюдаются психические нарушения, характерные для перенесенной острой гипоксии головного мозга. При этом наиболее часто развиваются интеллектуальномнестические, ипохондрические расстройства, сопровождающиеся явлениями раздражительной слабости. Результаты массового обследования населения, находившегося в зоне затопления, позволили сделать заключение о том, что у трети из подвергшихся воздействию стихии, наблюдались различные психические расстройства. Наиболее часто они проявлялись в виде нарушений сна, дистрессирующих воспоминаний и сновидений, тревожных и фобических расстройств («страх непогоды», «боязнь повторно подвергнуться действию стихии»). Отмеченные нарушения продолжались в течение 1–3 лет. Повторное воздействие природного фактора резко усиливало клиническую симптоматику, удлиняло сроки реабилитации. Ураганы – природные явления, характеризующиеся перемещением значительных объемов воздушных масс со скоростью до 20–40 км/ч. В случае если скорость перемещения воздушных потоков превышает 60 км/ч, речь идет о смерче. Наиболее значительные разрушения возникают при смерче со скоростью передвижения воздушных масс до 250 и более км/ч. Повреждения при урагане и смерче связаны с травмой воздушной волной в зоне перепада барометрического давления, механическим воздействием окружающих предметов при их подъеме в воздух и последующем падении, ударах человека о землю и окружающие предметы. Основными факторами психогенного воздействия при смерче и урагане являются значительные шумовые эффекты, возникающие при перемещении значительных объемов воздушных масс, разрушение зданий, перемещение тяжелых предметов по воздуху, гибель людей, свидетелем чего часто становится находящийся в зоне стихийного бедствия человек. Замечено, что в момент штормового предупреждения у большинства людей отмечается психологический феномен неверия в возможные тяжелые последствия урагана. В случае если человек ранее пережил это стихийное бедствие, у него возникает чувство «неотвратимо надвигающейся опасности», при этом резко падает работоспособность, снижается настроение. В период апогея урагана первичная стресс-реакция достигает максимума, при этом наблюдается значительное активирование нервной и эндокринной систем. У пострадавших в большинстве случаев наблюдается выраженное чувство страха либо с двигательным беспокойством, либо с оцепенением. Сразу после урагана пострадавшие находились в состоянии эйфории, если они не были травмированы и не испытывали чувства утраты близких, погибших в условиях стихии (Александровский Ю. А. [и др.], 1991). При этом они, как правило, были многоречивы, рассказывали о своих переживаниях. Однако через неделю состояние эйфории сменялось гипотимией, в отдельных случаях формировался депрессивный синдром. Примерно у 50 % лиц, находившихся в зоне урагана, отмечались навязчивые явления: «страх непогоды», дистрессирующие воспоминания и сновидения, астенические расстройства. В отличие от наводнений, при ураганах реактивные психозы наблюдались чаще . При этом отмечались аффективно-шоковые реакции, которые продолжались от нескольких часов до нескольких суток. Выздоровление наблюдалось спустя 1–1,5 мес. Затяжные реактивные психозы протекали наиболее часто в виде реактивной депрессии, реже – реактивного параноида. Последний характеризовался аффективной напряженностью в сочетании с бредовыми идеями, отражающими перенесенную психотравмирующую ситуацию. В отдельных случаях после нахождения в зоне неблагоприятного воздействия природного фактора наблюдались явления псевдодеменции. При этом пострадавшие не могли назвать своего возраста, времени года, сведений о своих близких родственниках, совершить простейшие арифметические действия. Анализ психических расстройств при наводнениях и ураганах позволяет сделать заключение о том, что в их этиопатогенетической картине много общего. Возникшая внезапно угроза собственной жизни и здоровью, а также угроза здоровью близких людей представляет собой мощное экстремальное воздействие, затрагивающее инстинкт самосохранения. При этом формируется неспецифический ответ нервной системы, сопровождающийся как непатологическими (физиологическими) реакциями, так и психогенными патологическими. 8.2.4. Психические расстройства у мигрантов Отдельную категорию пострадавших составляют мигранты. Термином «мигрант» обозначают людей разной культуры, национальности, религии, различных по социальнодемографическим характеристикам. По направлению перемещения выделяют внутреннюю миграцию (внутри страны) и внешнюю (за пределы страны). Актуальность проблемы беженцев и мигрантов, в том числе и проблема их психического здоровья, растет из года в год в связи с неуклонным увеличением их числа. Согласно статистическим данным, сегодня в мире насчитывается около 20 млн беженцев и еще вдвое больше людей, вынужденно перемещенных внутри их собственных стран. Наибольшему риску возникновения психического расстройстваподвержены люди при внешней незапланированноймиграции (беженцы). Проблемы, скоторыми они сталкиваются по прибытии в новую страну или новый регион, – это в первую очередь новое общество, новый язык, новая культура. На адаптацию человека в месте миграции влияет также национальность и принадлежность к той или иной этнической группе. Стрессовые реакции, возникшие до миграции и во время переселения, усиливаются в процессе адаптации человека к новым условиям. В этих условиях беженцы особенно остро ощущают отсутствие своей культуры в процессе принятия новых обычаев; осознают, что многие из них уже не смогут вернуться на родину, испытывают ностальгию, чувствуют изоляцию. Кроме того, беженцы сталкиваются и с другими трудностями. Определенные формы их поведения, их речь часто не принимаются новым обществом; люди не могут самовыразиться из-за языкового барьера, что может вызвать психическую травму, равносильную глухоте и немоте. Особенно значительным стрессовым фактором для человека является изменение культуры, поскольку независимо от других факторов возникает конфликт между старыми и новыми культурными ценностями. Состояние, которое переселенцы нередко испытывают в другой стране, американский антрополог К. Оберг (1960) назвал «культурным шоком», утверждая, что вхождение в новую культуру для каждого человека является запутывающим, смущающим и дезорганизующим переживанием. Такое сильное нервное потрясение может произойти под влиянием новых условий, когда сенсорные, символические, вербальные и невербальные системы, бесперебойно обеспечивавшие нормальную жизнь в родной стране, перестают адекватно работать. Концепция культурного шока в том виде, в котором она была сформулирована К. Обергом, опиралась на так называемый клинический подход к изучению процессов адаптации в другой культуре. В дальнейшем культурный шок стали рассматривать как нормальную реакцию, как часть обычного процесса адаптации к новому культурному окружению. Однако учитывать влияние культурного шока на психическое состояние беженцев представляется абсолютно необходимым. Вынужденная миграция входит в число экстремальных жизненных ситуаций, будучи равносильной проблеме выживания. Ситуация вынужденной миграции требует от человека усилий, которые находятся на границе его адаптивных возможностей или даже превосходят имеющиеся у него резервы. Но, с другой стороны, именно высокая интенсивность ощущения опасности и угрозы самому беженцу, а также наиболее значимым для него людям – членам его семьи, определяет выраженное стремление справиться с возникающими трудностями. В качестве основных показателей успешности социокультурной адаптации беженцев можно выделить следующие: установление позитивных связей с новой средой, решение повседневных житейских проблем (школа, семья, быт, работа), участие в социальной и культурной жизни принимающего общества, удовлетворительное психическое состояние и физическое здоровье, адекватность в общении и в межкультурных отношениях, целостность и интегрированность личности. Успешность адаптации во многом определяется психическим состоянием человека. Уровень социокультурной адаптации беженцев и уровень их психического здоровья взаимосвязаны и взаимообусловлены. Среди критериев психического здоровья мигрантов обычно рассматриваются: состояние душевного благополучия; отсутствие болезненных психических проявлений; адекватность отражения действительности и реагирования; соответствующий возрасту уровень зрелости эмоционально-волевой и познавательной сфер личности; адаптивность в микросоциальных отношениях; способность управлять поведением и ставить жизненные цели, а также поддерживать надлежащий уровень активности в их достижении. В то же время нельзя забывать, что оценка человека как здорового, нормального и рационального в большей степени зависит от обстоятельств, от социального, культурного и исторического контекста. В ситуации вынужденной миграции граница между нормой и патологией становится менее определенной и размытой. То, что в обычных жизненных обстоятельствах следует трактовать как нарушение психического здоровья, в трагической и неординарной ситуации вынужденной миграции является нормальной реакцией на ненормальные обстоятельства. Анализ психологических проблем и психических расстройств вынужденных мигрантов показывает, что они носят комплексный характер, затрагивая все основные сферы личности – эмоциональную, когнитивную, поведенческую, мотивационно-потребностную, коммуникативную. Нарушения в различных сферах психического здоровья мигрантов, накладываясь друг на друга, могут привести к интегральным проблемам в масштабах целой личности. Важнейшая из таких проблем – кризис идентичности. Также следует отметить психосоматические нарушения и расстройства. Результаты исследований свидетельствуют, что ухудшение психического здоровья мигрантов связано не только с интенсивностью отдельных негативных событий, но и с их количеством. Вынужденный отъезд и жизнь в чужой культуре почти всегда сопровождаются событиями разной степени экстремальности в количестве, достаточном для того, чтобы вызвать физиологический и психологический стресс. Причем, казалось бы, на первый взгляд не очень существенные события (по Р. Лазарусу – «повседневные неприятности»), которыми насыщена жизнь вынужденных мигрантов, могут иногда оказывать на них более негативное влияние, чем утрата близких или потеря работы. Сложную проблему представляет собой психическое здоровье детей-беженцев. Массовые перемещения людей неизбежно влекут за собой случаи распада и разлучения семей. Риск особенно повышается при нестабильном положении лагеря для беженцев. Можно выделить две общих проблемы, требующие особого внимания. Во-первых, некоторые дети принадлежат к уязвимым и неблагополучным семьям (неполные семьи; многодетные семьи; семьи, осуществляющие присмотр за чужими детьми, помимо собственных). Во-вторых, многие дети могут быть безнадзорными в связи с потерей семьи и дома. В последнем случае у детей наблюдаются относительно однотипные признаки переживаемых страданий. Развитие таких детей порой останавливается или даже идет вспять. Дети младшего возраста, разлученные со своими семьями, часто проявляют следующие расстройства: короткие приступы сильного плача; неприятие воспитателя; отказ от пищи; расстройства пищеварения; расстройства сна. У детей в возрасте 4–5 лет наблюдаются такие же реакции, и они часто ведут себя как дети младшего возраста. В этом возрасте могут отмечаться следующие расстройства: сосание пальцев; ночное недержание мочи; эмоциональная неустойчивость (ребенок легко теряет самообладание или проявляет неадекватные эмоции); в речи появляются признаки, свойственные детям более младшего возраста. У безнадзорных детей в возрасте 4–5 лет часто бывают кошмары и ночные страхи. Они могут также испытывать страхи конкретных объектов и явлений (громких голосов, животных и т. п.) или воображаемых существ (привидений, ведьм и др.). У детей школьного возраста проявляются следующие симптомы: замкнутость по отношению к воспитателям, депрессия, раздражительность, беспокойство, неспособность сосредоточиться, плохое поведение в школе, замкнутость по отношению к сверстникам. У подростков, разлученных с семьями, часто возникают нарушения: депрессия, капризность, замкнутость, агрессивность, головные боли и иные функциональные соматические расстройства. 8.3. Особенности психического состояния лиц, участвующих в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций 8.3.1. Психическое состояние спасателей и медиков Персонал, участвующий в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, по мнению T. Pichot и D. Rudd (1991), можно назвать «скрытыми жертвами катастроф». Сравнивая спасателей и медиков – профессиональные группы, которые в числе первых оказываются в эпицентре ЧС, можно прийти к заключению, что здоровье спасателей подвергается большему риску. Это связано с выполняемой ими тяжелой физической работой и большим разнообразием трудовых операций по сравнению с медицинскими специалистами. К этому можно прибавить и более высокую интенсивность воздействия метеоклиматических и вредных техногенных факторов, которым подвергаются спасатели. Установлено, что напряженный труд спасателей и биологическая агрессивность воздействующих внешних факторов приводят к более раннему биологическому старению по сравнению с гражданским населением. Воздействие психологических факторов экстремальных ситуаций создает предпосылки для кумуляции и развития физической детренированности, утомления и переутомления, которые могут вызвать патологические изменения в организме спасателей с развитием разнообразных дезадаптивных и психопатологических нарушений. Отечественные авторы отмечают сложности диагностики таких состояний, особенно на начальных стадиях. Сложность диагностических мероприятий обусловлена прежде всего своеобразными «полевыми» условиями в ЧС и определенными особенностями психологического портрета спасателя – подчеркнутого образа «сильного мужчины». Спасатели демонстрируют традиционные признаки мужского стиля поведения, включающие контролируемую агрессивность. Однако они не всегда уверены, что окружающие оценивают их по достоинству, и вместе с тем обладают повышенным чувством опасности, имеют низкую склонность к риску, способны на нестандартные решения, нацелены на успех и карьерный рост. Люди такого профессионального типажа склонны скрывать и преуменьшать (диссимулировать) свои заболевания, а тем более психические расстройства. Тем не менее заболевания возникают у спасателей. 8.3.2. Сохранение психического здоровья спасателей Сохранение психического здоровья спасателей относится к числу наиболее важных практических задач, которые могут быть условно разделены на мероприятия, проводимые до развития ЧС (психопрофилактические), и те, которые должны осуществляться в период оказания помощи пострадавшим (Шойгу С. К. [и др.], 2002; Коханов А. П., Краснов В. Н., 2008). К психопрофилактическим мероприятиям относятся: 1. Заблаговременная подготовка спасателей к тем стрессовым факторам, с которыми они могут встретиться во время ЧС. В процессе групповой и индивидуальной подготовки спасатели должны получить необходимый объем знаний о наиболее часто встречающихся психических нарушениях. 2. Информирование спасателей о возможных психолого-психиатрических проблемах, которые могут возникнуть у них в период оказания помощи пострадавшим, возможности коррекции этих нарушений в целях сохранения психического здоровья и профессионального долголетия. 3. Проведение совместных тренингов спасателей и медицинских специалистов с обязательным привлечением группы психолого-психиатрической помощи. Совместные учения позволяют приобрести большую уверенность в своих действиях, отработать наиболее эффективные меры психопрофилактики. К психогигиеническим мероприятиям относятся: 1. Доведение до спасателей максимально полной информации о характере ЧС и возможных психолого-психиатрических последствиях. 2. Регулярное проведение осмотров спасателей членами бригад психологопсихиатрической помощи, во время которых оценивается степень стрессовых воздействий на спасателей. 3. Соблюдение определенного режима работы в очаге поражения, чередование выполнения заданий с разным уровнем напряжения, соблюдение принципа ротации. 4. Создание условий, в которых возможно обсуждение спасателями своего эмоционального состояния с членами бригад психолого-психиатрической помощи, представителями духовных организаций и профессиональными психологами. В начальном периоде аварийно-спасательных операций даже у хорошо подготовленных опытных спасателей могут возникать кратковременные реакции, связанные с восприятием катастрофы, – заторможенность или, напротив, возбуждение, слезы, слабость, тошнота, сердцебиение, которые не следует воспринимать как срывы. Эти явления хорошо корригируются психологическими методами, а при необходимости – фармакологическими препаратами. При этом необходимо краткосрочное (до 30 мин) прекращение деятельности, отдых. Как правило, такие явления быстро проходят, не дезорганизуют деятельность спасателей и не служат основанием для отстранения от участия в аварийно-спасательных работах (Черепанова Е. М., 1994). В условиях длительного ведения аварийно-спасательных работ может иметь место специфическая динамика состояния их участников, связанная с хронификацией переживаемого стресса. При этом чувство опасности, мотивация на оказание помощи, вначале игравшие роль активирующих стимулов, в связи с истощением функциональных резервов и астенизацией отходят на второй план. На первый план выступают мотивы, направленные на сохранение своих физических и душевных сил. Снижаются активность, настроение и работоспособность, повышается уровень тревоги, напряженности, неуверенности в себе. Могут возникать затруднения в принятии решений, в анализе ситуации, в вычленении главного из множества обстоятельств. Увеличивается потребность в эмоциональном контакте с окружающими, в общении и поддержке. Истощение функциональных резервов проявляется также в ипохондрических тенденциях, в повышенном внимании к состоянию своего здоровья, в стремлении максимально экономить усилия. Появляются черты апатии, равнодушия к значимым проблемам, к тому, что обычно вызывает интерес и положительные эмоции. Иногда имеют место некоторые искажения мышления, проявляющиеся в необычности восприятия, чудачестве, дурашливости, неадекватности эмоциональных реакций и логики принятия решений. Мотивы поведения становятся все менее социализированными, более эгоистическими. В качестве главного принципа отношений с людьми выдвигается стремление уйти от напряжения, конфликтов, иногда даже в ущерб работе. Моральные критерии оценки людей упрощаются. Потребность любой ценой снизить напряжение и тревогу, расслабиться и восстановить силы может обусловливать неразборчивость контактов, иногда злоупотребление алкоголем, снижение уровня дисциплины. Такое поведение у исходно высокоорганизованных, дисциплинированных специалистов является признаком переутомления и подлежит коррекции. По данным А. Б. Искандировой (2004), В. Д. Бекренева (2008), степень выраженности нарушений психической адаптации у спасателей зависит от профессионального стажа, уровня квалификации и региона, в котором они работают. Так, у 60,7 % спасателей в процессе их повседневной деятельности и плановой подготовки отмечались состояния психической дезадаптации в виде различных симптомов донозологического уровня. Среди спасателей из неблагоприятных регионов у 72,8 % отмечалось наличие нарушений психической адаптации, тогда как у спасателей из относительно благоприятных регионов всего у 54,5 %. У 9,8 % спасателей отмечались сформированные невротические синдромы (астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный). Они проявлялись чувством повышенной утомляемости, истощаемости, слабости, утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению, аффективной лабильностью с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительной слабостью, частыми головными болями, расстройством сна, гнетущей безысходной тоской, восприятием настоящего и будущего исключительно в мрачном свете, снижением мотивации к профессиональной деятельности, наличием суицидальных мыслей. Выраженность этих синдромов у спасателей со стажем работы более 6 лет была на 15 % выше, чем у спасателей при стаже работы от 2 до 6 лет. У спасателей в ходе ликвидации ЧС и сразу после нее отмечались состояния психической дезадаптации. При этом преобладали симптомы астенизации (быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность), которые отмечались у 47,6 % спасателей. Расстройства психотического уровня (реактивные психозы и др.) встречаются у спасателей, медиков и других лиц, участвующих в ликвидации последствий ЧС, значительно реже, чемв общей популяции. 8.4. Психофизиологические особенности деятельности спасателей 8.4.1. Требования к психофизиологическим качествам личности и психическая адаптация Профессия спасателя входит в десятку самых опасных и рискованных профессий нашей страны. Прежде всего, это работа, требующая предельного напряжения физических и душевных сил. Кроме того, она весьма опасна (Пуховский Н. Н., 2000; Шойгу С. К. [и др.], 2002; Алексанин С. С. [и др.], 2007). Многофакторная системная оценка деятельности спасателя (Овчинников Б. В., Колчев А. И., 2006) определяет уровень стрессогенности этой профессии как очень высокий (27 баллов по шкале 8—32 балла). Труд спасателя в первую очередь характеризуется: – высокой степенью опасности и ответственности; – большим творческим компонентом и малой степенью алгоритмизации; – многообразным воздействием вредных факторов среды и их неритмичностью. Кроме того, спасатели зачастую приступают к работе на фоне десинхроноза, обусловленного длительным перелетом, непривычными климатогеографическими условиями, к которым они не успевают акклиматизироваться. Работа спасателя сопряжена с тяжелыми физическими нагрузками. При ликвидации последствий чрезвычайной ситуации энерготраты достигают 5000–8400 ккал в сутки и более (Бигунец В. Д., 2004). Эта ситуация усложняется необходимостью использования специальных средств защиты, затрудняющих дыхание, и специальной защитной одежды, ограничивающей теплоотдачу. Необходимость проведения спасательных операций на воде и на суше, в горах и под землей, на развалинах жилых и промышленных сооружений требуют определенной специализации профессии спасателя. Однако сам характер ЧС таков, что они могут нагромождаться в узких временных промежутках. В таких случаях соблюсти строгую специализацию групп спасателей не представляется возможным. Дополнительные психологические трудности в работе спасателей связаны с непродуктивным ожиданием доставки к очагу ЧС, неполной и противоречивой информацией об обстановке, в которой придется действовать, дефицитом времени и средств, отсутствием адекватных условий для сна и отдыха. Сильное психологическое действие оказывает: – вид раненых и погибших, особенно детей; – невозможность оказания им помощи; – ранения и гибель товарищей по работе; – непредсказуемость и неуправляемость обстановки. Кроме профессионального стресса, спасатели сталкиваются и с внепрофессиональным «стрессом жизни». Внезапные выезды в командировки на неопределенное время могут создавать множество семейных проблем. Этот момент еще раз подчеркивает необходимость психологической работы с семьями спасателей. Деятельность спасателя предъявляет высокие требования к психофизиологическим качествам личности, что определяет необходимость профессионального психологического отбора, в том числе в вузы МЧС России (Покровский Б. Л. [и др.], 2001; Корнейчук Ю. Ю. [и др.], 2003; Ларцев М. А., Багдасарова М. Г., 2003). В результате научных исследований были разработаны профессиограмма и психограмма профессии спасателя. Эта профессия была определена как сугубо мужская. К основным профессионально важным качествам спасателя были отнесены: высокая общая психическая и эмоциональная устойчивость, включая выдержку и самообладание; способность принимать быстрые и правильные решения в неопределенной, изменяющейся обстановке и действовать нешаблонно. Важное место в профессиограмме спасателя также занимают личная ответственность за принятые решения, физическая выносливость, комплекс психофизиологических качеств, характеризующих внимание, память, волевые качества, психомоторную реактивность и двигательные способности, функции зрительного и слухового анализаторов (Шойгу Ю. С., 2003; Бигунец В. Д., 2004). Профессиональная адаптация определяется как период вхождения нового сотрудника в организацию, в течение которого происходит усвоение им норм и правил аварийноспасательных формирований, интеграция в коллектив, принятие норм взаимоотношений, овладение начинающим спасателем системой профессиональных знаний, умений и навыков и переход к их самостоятельному применению в практике (Ларцев М. А. [и др.], 2004). У большей части обучающихся первый профессиональный опыт не бывает вполне успешным. Профессиональная адаптация требует времени. Если этот процесс происходит спонтанно, то формирование прочных умений и навыков может затянуться на 1–1,5 года. Поскольку начинающий специалист работает на пределе своих возможностей и платит за эффективность высокую «физиологическую цену», в адаптационном периоде высока вероятность профессиональных срывов в критических ситуациях, увеличен риск возникновения и обострения психических и психосоматических расстройств. Специальная процедура по адаптации способствует уменьшению затруднений, возникающих в начале профессиональной деятельности. Психологически обоснованная регуляция процесса адаптации обеспечивает переход к эффективному «штатному» функционированию уже через 3–6 мес. Для прохождения профессиональной адаптации спасателями предусмотрена их полугодичная стажировка на базе «Центроспаса» в г. Жуковском или московском городском отделении «Центроспаса». На этот период к каждому новичку прикрепляется опытный спасатель в качестве индивидуального наставника. Специалисты медико-психологической службы производят подбор этих пар и обеспечивают их взаимную психологическую совместимость. На основе данных психологического мониторинга составляются индивидуальные программы профессиональной адаптации с учетом личностных особенностей. В задачи наставника входит оказание новичку профессиональной помощи и психологической поддержки, повседневный анализ правильных действий и ошибок, посреднические функции в отношениях новичка с его прямыми начальниками, помощь в установлении адекватных межличностных отношений с товарищами и др. Мнение наставника учитывается квалификационной комиссией при присвоении стажеру квалификации спасателя 3-го класса. Состояние физического и психического здоровья стажеров оценивается на 3-м месяце и по окончании стажировки. Выявленные дезадаптационные нарушения подлежат психологической, психофизиологической и фармакологической коррекции. 8.4.2. Медико-психологическая подготовка спасателей Медико-психологическая подготовка спасателей – целостная система научно обоснованных психолого-педагогических мероприятий, направленная на усвоение знаний, навыков и умений в области психологии, формирование и развитие профессионально важных качеств сотрудника, необходимых для эффективного осуществления профессиональной деятельности, сохранения профессионального здоровья и увеличения профессионального долголетия (Силкин Н. Н., 2002; Белоусова Г. И., 2006). В предэкспедиционном периоде указанные мероприятия проводятся в рамках курсов повышения квалификации по психологической тематике и специально разработанным программам. Они включают лекции, учебно-методические семинары, тренинговые занятия, самоподготовку. К основным задачам этой работы относятся: – формирование навыков, обеспечивающих толерантность (устойчивость) к стрессу; – формирование навыков адекватной стабильной самооценки; – выработка психологической установки на уверенный благополучный выход из любой ситуации. К числу дополнительных задач психологической подготовки относятся: – обучение способам нестандартного продуктивного мышления; – обучение приемам оптимальной концентрации и распределения внимания; – выработка отношения к собственным ошибкам как форме обратной связи; – овладение способами нормализации текущего состояния и уровня работоспособности; – освоение навыков психологической само– и взаимопомощи во время работы в ЧС; – совершенствование режима труда и отдыха; – совершенствование деятельности в режиме дежурства; – развитие профессиональной мотивации (Бодров В. А., Бессонова Ю. Б., 2005). Психологически подготовленный спасатель обладает развитыми волевыми качествами (целеустремленностью, настойчивостью, упорством, организованностью), уверенностью в себе и в полезности собственной деятельности. Он хорошо контролирует свои эмоции, быстро принимает правильные решения. Наконец, он коммуникабелен и способен к успешному лидерству (Сидоров П. И. [и др.], 2008). Оперативный психологический контрольи прогноз деятельности проводится непосредственно перед заступлением на дежурство или выполнением экстремальной задачи. Время такого прогноза составляет несколько часов. Используются надежные, валидные и практически удобные психологические тесты и диагностические алгоритмы их применения. Проведение оперативного контроля позволяет предотвратить нарушения здоровья и срывы деятельности, связанные с неадекватной самооценкой спасателями своего текущего состояния. Психологическая совместимостьгрупп спасателей. Как правило, спасатели работают в составе малых групп. Эффективность групповой деятельности во многом зависит от психологической совместимости ее членов, групповой сплоченности. Для обеспечения такой эффективности должна проводиться особая психологическая работа. Измерение и прогноз совместимости требуют учета данных социометрии, а также результатов специализированных психологических тестов (Вавилов В. М., 2001). Они позволяют количественно оценить социально-психологическую (коммуникативную) компетентность и адаптивность каждого участника группы. При этом подлежат учету следующие признаки: – желание работать в группе; – умение подчиняться приказам и распоряжениям командира, начальника; – умение уступать ситуативное лидерство в случае необходимости; – стремление наладить партнерские отношения в группе; – личное стремление оказывать помощь и поддержку членам группы; – стремление поддерживать разумное распределение обязанностей; – личная инициатива, проявляемая в групповой работе. На основании полученных данных вырабатываются рекомендации по оптимальному комплектованию групп. При необходимости проводятся дополнительные тренинги групповой сплоченности. 8.4.3. Медико-психологическое сопровождение В периоде ликвидации последствий ЧС для того, чтобы отсрочить наступление переутомления, а также для профилактики острых и посттравматических стрессовых реакций, применяются различные психотехнологии. Среди них особое значение имеет психологический дебрифинг (Ромек В. Г. [и др.], 2004). В буквальном переводе с английского языка это слово означает «отдышка». Дебрифинг представляет собой краткое групповое обсуждение совместно пережитого травматического эпизода. Смысл дебрифинга – в уменьшении риска развития тяжелых последствий стресса путем «закрытия прошлого». Таким образом, это мероприятие совмещает в себе задачи кризисной интервенции и профилактики. Полная сессия дебрифинга с прохождением всех стадий занимает 2–2,5 ч. Однако сокращенные его варианты тоже возможны и полезны. Рекомендуется проведение укороченного (10–15 мин) дебрифинга в группах спасателей по окончании рабочей смены. При необходимости (запросе со стороны спасателя либо руководителя группы) групповая психологическая работа дополняется индивидуальной. Проводятся краткосрочные кризисные интервенции, могут назначаться фармакологические препараты профилактического действия. Медико-психологическая реабилитация в постэкспедиционном периоде. Медикопсихологическая реабилитация – это система мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния организма, нормализацию всех психических сфер (эмоциональной, мотивационной, морально-нравственной, когнитивной), достижение оптимального уровня личностной адаптации, профессионально важных качеств и профессиональной работоспособности реконвалесцентов (Гончаров С. Ф. [и др.], 1999). Медико-психологической реабилитации подлежат спасатели с донозологическими расстройствами, а также перенесшие заболевания, получившие травмы и ранения при выполнении профессиональных обязанностей. Медико-психологическую реабилитацию проводят как в амбулаторных, так и стационарных условиях (клиника, санаторий) врачипсихиатры и психотерапевты, клинические и общие психологи, владеющие методами психодиагностики, психокоррекции и психотерапии. Эта работа проводится в сугубо индивидуальном порядке, с учетом снижения профессионально важных качеств, наличия патохарактерологических изменений личности, переносимости и предпочтения конкретным реконвалесцентом различных лечебных методов. Реабилитационная программа разрабатывается с учетом данных углубленного психологического исследования. Программа включает комплекс психологических, психофизиологических, физиотерапевтических и медикаментозных методов. Психологическая реабилитация предполагает выполнение и ряда гигиенических мероприятий. Во-первых, в период реабилитации необходимо обеспечивать соблюдение четкого режима дня (ночной сон не менее 8 ч, утренняя гимнастика, водные тонизирующие процедуры, систематическое чередование труда и активного отдыха, спортивные игры, не требующие сложной координации движений и напряженного внимания). Во-вторых, разумно организовывать деятельность спасателей, подвергшихся психотравмирующему воздействию (устранение профессиональных вредностей; смена рода деятельности; перевод на должность с облегченной деятельностью или улучшение условий выполнения функциональных обязанностей; регламентация служебного времени; ограничение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок и т. п.). В-третьих, необходимо полноценное и разнообразное питание натуральными продуктами (с преобладанием белков животного происхождения и большого количества витаминов). В-четвертых, проводится направление спасателей на реабилитацию совместно с членами семьи либо включение членов семьи в процесс реабилитации, если она проводится по месту службы. Психологический мониторинг – система периодических мероприятий, обеспечивающих динамическое наблюдение за состоянием спасателей с целью выявления психологических последствий, связанных с профессиональной деятельностью. Основная задача мониторинга состоит в диагностике накопленных (кумулированных) стрессорных нарушений, выявление других психологических последствий, связанных с профессиональной деятельностью; вынесение рекомендаций по формам и методам реабилитации. Для решения этой задачи подбирается соответствующий блок информативных психодиагностических методик. Подлежат изучению следующие психические сферы – интеллектуально-мнестическая, эмоционально-личностная, психофизиологические особенности, сфера межличностных взаимоотношений. Психологическая экспертиза спасателей представляет собой углубленную оценку профессиональной пригодности на этапах повышения квалификации либо переквалификации. Осуществляется как неотъемлемый компонент очередных и внеочередных аттестаций. Используется комплекс методик профессионального психологического отбора с некоторыми дополнениями. Предотвращение эмоционального выгорания и профессиональной деформации личности. Психотравмирующие факторы профессиональной деятельности и социальной обстановки вызывают специфические изменения личности спасателей уже после 7—10 лет непрерывной работы. Тогда же начинается снижение резервных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем (Бигунец В. Д., 2004). Вначале дает о себе знать эмоциональное выгорание, которое может перейти в профессиональную деформацию личности. Основными признаками профессиональной деформации являются: эмоциональное огрубение, снижение навыков самоорганизации, повышение уровня личностной тревожности, снижение способности к абстрактно-логическому мышлению (Коновалов Е. А., 2005). Спасатель не может воспринимать спасаемого человека как целостный объект во всех его связях и взаимоотношениях с миром, учитывать его социальные роли. Он воспринимает его сугубо ситуативно, только как жертву ЧС. Такое восприятие и отношение является профессионально оправданным, способствует эффективной деятельности и предотвращает ПТСР. Однако упрощенное шаблонное видение предмета труда с годами ведет к профессиональной деформации сознания и личности (Шалев О. А., 2006). Существенное влияние на профессионально важные психологические и психофизиологические качества и профессиональную пригодность спасателей могут оказывать возрастные изменения, которые проявляются в заострении личностных черт, снижении способностей к логическим операциям, ухудшении внимания, памяти, скорости и точности двигательных реакций. Как уже отмечалось, деятельность спасателей предъявляет весьма жесткие требования к их личностным особенностям (эмоциональная устойчивость, коммуникабельность, отсутствие личностных аномалий и т. п.). Поэтому у спасателей зрелого возраста (старше 45–50 лет) могут обнаруживаться снижающие их профессиональную пригодность субклинические нарушения в интеллектуальной и сенсомоторной сферах. Кроме того, у части спасателей с увеличением возраста и стажа может снижаться самокритичность, требовательность к себе, появляться ощущение вседозволенности в отношении к службе и дисциплине. Однако и с профессиональной деформацией, и с возрастными изменениями можно успешно бороться. В план психологической подготовки спасателей старшего возраста должны включаться темы, раскрывающие механизмы и признаки профессиональной деформации. Существуют специальные тренинги «антивыгорания». Групповая и индивидуальная работа с этим контингентом должна проводиться по следующим направлениям: – расширение сферы интересов и культурных горизонтов, «обогащение» жизни; – развитие самоуважения и интереса к собственной личности и биографии; – обострение эмоциональной чувствительности, эмпатии, интереса к внутреннему миру других людей; – формирование желания стать наставником для молодых и неопытных сотрудников; – заблаговременное психологическое обоснование выхода на пенсию и расставания с профессией спасателя. Психологическая поддержка в период прекращения профессиональной деятельности. Спасатели имеют право досрочно выйти на пенсию по достижении 15-летнего стажа работы. Однако мало кто этим правом пользуется. Ведь профессия спасателя не только опасная – она еще и очень увлекательная. Она насыщает и перенасыщает человека новыми впечатлениями, поддерживает чувство социальной востребованности. Добровольно расстаться с такой профессией нелегко. Почти невозможно найти ей какую-либо замену, соответствующую возможностям старшего возраста. Отсюда понятно, что многие спасатели переживают психологический «шок отставки», следствием которого могут стать социальная дезадаптация и болезни. Проблема оказания психологической помощи в период выхода не пенсию разработана недостаточно. Преодоление этого жизненного кризиса возможно путем сохранения хотя бы символической связи со своей организацией; поиска новых форм социальной активности и культурных интересов; формирования нового круга общения; принятия на себя дополнительных семейных обязанностей. Глава 9. Психология и психопатология терроризма 9.1. Общие положения 9.1.1. Определения терроризма Террористические акты, направленные на устрашение и запугивание населения, стали неотъемлемой частью современной жизни. Террор (лат. terror – страх, ужас) определяется как особая форма политического и иного насилия, характеризующаяся жестокостью, целенаправленностью и кажущейся эффективностью. Террористический акт является средством, методом, использование которого приводит реальные или потенциальные жертвы к состоянию ужаса. Совокупность звеньев «террорист – террористический акт – террор» составляют «терроризм» как целостное явление (Ольшанский Д. В., 2002; Малкина-Пых И. Г., 2005). Терроризм – это устрашение людей осуществляемым насилием. Насилие это проявляется в самых разных формах: физическое, политическое, социальное, экономическое, информационное и т. д. С учетом степени массовости, по мере организованности выделяют четыре вида насилия : массовое организованное и массовое стихийное, индивидуальное стихийное и индивидуальное организованное. Каждое из них имеет свою специфику и особенности. Общее историческое развитие терроризма, с некоторыми исключениями, проходило по цепочке: индивидуальный – групповой – локальный – массовый терроризм. Массовый терроризм – «достижение» последнего, минувшего столетия, точнее – его последней четверти. Терроризм представляет собой особую деструктивную разновидность человеческой деятельности. Среди основных мотивов занятия террористической деятельностью («террористической работой») выделяются: меркантильные, идеологические, мотивы преобразования, активного изменения мира, мотивы власти над людьми, мотивы интереса и привлекательности терроризма как основной деятельности, «товарищеская» мотивация, мотивы самореализации. Одной из причин того, что ООН не смогла до сих пор сформулировать принципы эффективной стратегии борьбы с терроризмом, является отсутствие согласия между членами этой организации по общепризнанной формулировке термина «терроризм». Приемлемым определением, по мнению R. Milton (2006), могло бы стать следующее: «акты насилия (в противоположность угрозам или каким-то более общим действиям), совершенные преднамеренно по отношению к гражданским лицам (не членам вооруженных формирований) с целью достижения каких-либо идеологических, религиозных или политических целей». Данное определение подразумевает, что террористические акты проводятся с конкретной целью, какой бы неопределенной или туманной она ни представлялась. 9.1.2. Исторические корни терроризма Терроризм как социально-политический феномен имеет глубокие исторические корни. Можно предположить, что его происхождение связано с образованием первых цивилизаций. Зилоты, еврейская секта во время правления Иудеей римлянами в 48 г. н. э., убивали иудеев, сотрудничавших с римлянами с целью запугать остальных и пресечь сотрудничество. В средневековой Европе политически мотивированные убийства были обычной практикой борьбы за власть. Примерами являются семейство Борджиа в Италии, семейство Медичи в Италии и Франции, террористические практики тайных мистических орденов. Внегосударственный политический терроризм временами сменялся политическим террором со стороны власти (Великая французская революция). Кстати, этимология термина «террор» восходит к временам Французской революции, когда «враги революции» подвергались «террору» с целью пресечь их деятельность или уничтожить. В конце XIX – начале ХХ в. политический терроризм стал обычной практикой революционных организаций, таких как народовольцы, анархисты, эсеры в России, националисты в Шотландии, Ирландии и странах Восточной Европы. Достаточно вспомнить, что террористический акт явился пусковым моментом Первой мировой войны. В 1990-е гг. в результате смены политического режима терроризм в России стал обычным способом разрешения экономических противоречий (зафиксировано несколько тысяч заказных убийств в год). Начало нового тысячелетия принесло серию беспрецедентных по масштабам и глубине цинизма актов политического терроризма, в первую очередь – 11 сентября 2001 г. в США, потрясших западное общество. На политическую арену вышла новая форма терроризма – международный терроризм во главе с «Аль-Каидой». Предпринимаемые ответные государственные антитеррористические операции (акции возмездия), нацеленные на искоренение терроризма, пока весьма далеки от выполнения намеченных целей. 9.1.3. Терроризм в РФ В нашей стране существующая долговременная напряженность на Северном Кавказе создает питательную базу для совершения террористических актов. Именно она, по мнению представителей МВД, катализирует криминальные процессы на всей территории России. Следует отметить, что эта сфера криминальной активности имеет тенденцию к расширению. Так, в течение 2003 г. в России был совершен 561 теракт, иными словами, каждый день в нашей стране происходили 1–2 террористических акта! Еще в 1999 г. на уровне Государственной Думы было констатировано, что «зараза терроризма стала национальной проблемой России». По числу террористических актов за прошедшие 10 лет Москва вышла на шестое место в мире, а по общему числу убитых – на второе. Акты массового террора систематически совершаются также на территории Чеченской Республики, в городах Северного Кавказа, они имеют место и в других городах России. К сожалению, принимаемые государственные меры, вплоть до создания в 2006 г. Национального антитеррористического комитета, не привели к достаточно существенным результатам. Важное значение в борьбе с терроризмом занимает правовое регулирование данной сферы, основы которого заложены в Федеральном законе от 25 июля 1998 г. № 130 «О борьбе с терроризмом». Кроме закрепления правового понятия «терроризм», в законе определены и другие понятия, не менее значимые, чем сам терроризм. К этим понятиям относятся: «террористическая деятельность», «террористическая акция», «преступления террористического характера» и «борьба с терроризмом». Очевидно, что проблема терроризма имеет специфические психологические и психопатологические аспекты, с учетом которых строится антитеррористическая деятельность правоохранительных и иных государственных органов. 9.2. Психологические аспекты терроризма 9.2.1. Психология ненависти Психология ненависти рассматривается учеными как основа террора и терроризма. Современным американским психологом-когнитивистом Р. Стернбергом (2003) разработана трехкомпонентная модель психологии ненависти, которая включает в себя: а) отвращение или отрицание близости субъекта с ненавидимой им враждебной группой; б) страсть как меру эмоциональной энергии, связанной с динамикой ненависти; в) обязательство, состоящее из двух компонентов – когнитивной аберрации и поведенческой составляющей. Взаимодействие между тремя данными элементами может вести к формированию разных типов ненависти. Им же описаны различные типы ненависти : 1) ненависть, проявляемая, главным образом, в форме отвращения по отношению к ненавидимой группе (например, нации). Субъект не желает иметь ничего общего с ними, поскольку они, с его точки зрения, имеют мало общего с людьми; 2) «неистовая» ненависть проявляется в экстремальных эмоциональных проявлениях злости и страха и может вести к насилию или избеганию угрозы, которая исходит (по мнению субъектов ненависти) от враждебной группы; 3) «холодная» ненависть характеризуется восприятием представителей враждебной группы как низких и подлых; 4) «кипящая» ненависть сочетает в себе отвращение к враждебной группе и потребность уничтожить исходящую от нее угрозу; 5) «едва сдерживаемая» ненависть характеризуется чувством постоянного отвращения и страха, при этом враждебная группа воспринимается как собрание «сверхчеловеков»; 6) «жгучая» ненависть ассоциируется с переживанием необходимости физического избавления от ненавистного врага. В данном случае все три элемента ненависти действуют совместно, и именно этот тип ненависти чаще всего становится предметом рассмотрения психологии терроризма. Наряду с ненавистью террористами движут и иные психологические мотивы. Из основной массы террористов тех, кто погибает за идею, не более 1–2 %; людей, готовых умереть «за дело», но отнюдь не жаждущих красивой смерти прямо сегодня – около 30 %. Это особый род фанатизма, когда террористы совсем не хотят умирать, а, рискуя жизнью, надеются на безбедную старость. Ключевой и самой опасной категорией в террористической деятельности являются идеологи. Эти «мозги» никуда не ввязываются, они – заказчики. Руководители террористического движения, как правило, образованные люди, иногда из обеспеченных семей, из этнической и религиозной элиты. Им свойственны нетерпимость к инакомыслию и мощный фанатизм, ненависть к существующему порядку, зачастую – вера в обладание безусловной и окончательной правдой, вера в свое мессианское предназначение. Идейные вдохновители терроризма имеют большую психическую энергетику, способны сформировать у рядовых членов организации эмоциональный настрой перед выполнением военных операций: они умеют употреблять различные средства психологического внушения, включая гипноз. Среди них попадаются лица, имеющие религиозный сан. Важная деталь, на которую обращают внимание некоторые исследователи: биографии известных террористов почти не отличаются друг от друга – сытое детство в обеспеченной, хотя и многодетной семье, учеба в престижном вузе, членство в радикальной молодежной группировке, где будущего лидера находят и отмечают вполне сформировавшиеся террористы или даже спецслужбы. 9.2.2. Психологические особенности террористов Психологический портрет террориста может быть создан только в вероятностном плане. Деятельность этих лиц законспирирована, а обследование в местах лишения свободы сталкивается со многими превосходящими факторами, изменяющими психическое состояние и личность бывшего террориста. Тем не менее некоторые суждения и оценки в этой области можно считать правомерными. В современной психологии социального научения «терроризм» рассматривается как психологически нормальное явление. Использование насилия для достижения политических целей является для них реально осуществимым, эффективным и хорошо морально обоснованным. Сознание террориста характеризуется тремя значимыми для архаического (регрессивного) типа мышления типичными когнитивными ошибками, которые, внедряясь идеологами террора или формируясь субъективно, позволяют уверенно вести борьбу с истинными или воображаемыми врагами. К этим ошибкам относятся: 1) сверхгенерализация (грехи врага распространяются на все население); 2) дихотомическое мышление, в котором люди видятся или определенно хорошими (своими), или определенно плохими (чужими); 3) «туннельное зрение», при котором субъект полностью и исключительно сфокусирован на уничтожении цели. Когда такое мышление захватывает субъекта, ценность человеческой жизни, чужой и своей, в глазах террориста снижается, и он испытывает компульсивное возвращение к мыслям о ненавистном объекте. Таким образом, созревает психологическая почва для совершения суицидальных террористических актов. К террористической деятельности склонны люди особого типа. Их отличает большая психическая активность, яркие лидерские качества, неспособность к компромиссам, презрение к материальным ценностям и комфорту. Это, как правило, представители «контрэлиты» (по В. Парето), которые не могут достичь высокого положения, но обладают большой концентрацией психической энергии, решительностью, презрением к опасности и смерти. В некоторых случаях указанные качества граничат с психическим расстройством, а подчас переходят в патологию. Как показывает практика борьбы с терроризмом на Кавказе, ряд боевиков (судя по видеофильмам, снятым ими же) злоупотребляют наркотиками и в измененном состоянии сознания представляют себя стойкими и храбрыми людьми, которым все нипочем. Размышляя по этому поводу, В. А. Соснин (2009) отмечает, что «…явная психопатология среди террористов достаточно редкая вещь, и для этого утверждения есть основания. Вместе с тем можно выделить ряд личностных предрасположенностей, которые часто становятся побудительными мотивами вступления индивидов на путь терроризма: сверхсосредоточенность на защите своего „Я“ путем проекции с постоянной агрессивнооборонительной готовностью; недостаточная личностная идентичность, низкая самооценка, элементы расщепления личности; сильная потребность в присоединении к группе, т. е. в групповой идентификации или принадлежности; выраженное переживание социальной несправедливости со склонностью проецировать на общество причины своих неудач; социальная изолированность и отчужденность, ощущение нахождения на обочине общества и потери жизненной перспективы. При этом нельзя сказать, что приведенный набор этих характеристик является каким-то обобщенным психологическим профилем личности террориста». Отмечаются также следующие характерные особенности террористов (Антонян Ю. М., Кудрявцев В. Н., Эминов В. Е., 2004): – тенденция к экстернализации, проекции вовне источников личных проблем. Данная особенность является психологической и идеологической основой для сплачивания террористов и принадлежит к числу ведущих; – постоянная оборонительная готовность, чрезмерная поглощенность собой и незначительное внимание к чувствам других. Эти черты связаны с паранойяльностью террористов, которые склонны видеть постоянную угрозу со стороны других и отвечать на нее агрессией; – примат эмоций над разумом, непосредственных активных реакций над действительностью, ее осмыслением, предвзятость оценок, низкий порог терпимости и отсутствие должного самоконтроля, позитивная эмоциональная окрашенность идей насилия. Среди обследованных авторами преступников террористической направленности 44 % отличались явной эмоциональной неустойчивостью, а для 80 % были характерны эмоционально насыщенные ассоциативные образы; 51 % обследованных, скорее, были склонны действовать, чем осмысливать происходящее и строить обоснованный прогноз. Указанные особенности личности террористов не исключают продуманности и рациональности их агрессивных действий; – игровые мотивы: игра с обстоятельствами, врагом, с правоохранительными органами, судьбой, смертью (что, кстати, наиболее характерно для молодых людей, подростков, но может быть и чертой национального характера). Указанную особенность личности террористов необходимо учитывать при проведении с ними переговоров, операций. Для них подобная ситуация бессознательно воспринимается как захватывающая игра, ставкой в которой может быть и их жизнь. При этом следует иметь в виду, что их ничего не испугает, даже собственная смерть. Приводится следующая психолого-психиатрическая классификация террористовисполнителей (Виноградов М. В., 2005): 1) генетические садисты с ярко выраженными садистскими наклонностями, которые проявлялись у них с раннего детства в виде издевательства над животными, стремления причинить боль и страдания окружающим; 2) садисты с генетически заложенными тенденциями, но скрытого характера, которые при обычных условиях жизни могут вообще не проявиться, а проявляются только при стечении каких-либо психотравмирующих для данной категории преступников обстоятельств; 3) люди случайные, пойманные на чем-то вербовщиками, попавшие в идеологические или религиозные ловушки. Одной из общих черт террористов является повышенная и садистски окрашенная сексуальность . В частности, при подготовке «шахидок» вербовщики используют сексуальное насилие в отношении завербованных женщин и для подавления их воли, и для получения собственного сексуального удовлетворения. Значительная часть террористов представляет собой «бездумных» исполнителей. Это, как правило, молодые люди, запутавшиеся в реальной жизни, некоторые – с темным прошлым, с невысоким интеллектом, обманутые. Они слепо верят, что их смерть является путем к славе. С ними сходны лица с психическими отклонениями, изначально предрасположенные к подобной деятельности, люди, которые прячутся от общества: бандиты, дезертиры, бывшие пленные и люди, струсившие во время боевых действий. В то же время Л. А. Китаев-Смык (2002) отмечал, что «шахидки» (женщины-смертницы) ничего общего ни с «зомби», ни с гипнозом, ни с наркотиками не имеют, а напротив, подчас являются высокоинтеллектуальными людьми. Известно, что самоубийство в Чечне – очень большой грех, и «шахидки» являли собой изобретение определенных современных чеченских политических деятелей, ратовавших за продолжение войны в то время, когда 90– 98 % чеченского населения находилось в состоянии «чеченской депрессии» (отчаяние от многолетней безысходности, чувство конкретного горя и глубинная тоска). Внутреннее состояние «шахидок» определяется формулировками: «предсмертный транс» (экстаз), «чем ближе смерть – тем ярче мир» (необычайная яркость мира), «упоение своей властью» (беспредельная власть над чужими жизнями). Изучая видеозаписи религиозных шиитских фанатиков, сделанные непосредственно перед совершением ими самоподрывов, Шбли (Schbley G., 2006) выявил 6 показателей внутреннего состояния смертников: подобие улыбки, отрешенный взгляд, отсутствие визуального контакта, подчиненная поза, замедленная реакция, вид собранного и умиротворенного человека. Большинство психиатров квалифицируют это как признаки готовности к самоубийству человека, страдающего депрессией. Отрешенность и умиротворенность ассоциируются с принятием окончательного решения покинуть «мир боли». 9.2.3. Психогенез терроризма Терроризм порождается, как показано работами Х. Глязера (1970-е гг.), двумя основными факторами. Во-первых, состояниями фрустрации, которые возникают из-за несоответствия целей и средств их достижения. Этот феномен является одной из разновидностей психологического стресса и прямо провоцирует агрессивность. Во-вторых, установками так называемой нарциссической личности. Подобная личность живет лишь личными интересами и нацелена на агрессивное получение удовольствий. Терроризм – это деятельность напоказ, своего рода «кровавый театр». Поэтому среди террористов в значительном количестве присутствуют личности с выраженным истероидным радикалом. Следует обратить внимание и на создание морального климата, который способствует зарождению и распространению терроризма. Современные глобальные и локальные противоречия как никогда обострили проблему человека, его возможность адаптироваться к поистине колоссальным изменениям в мире. Человеческая психика, перегруженная показом по телевидению сцен насилия, разбоя, сексуальных домогательств и перемешанная с реальными фактами бытового хамства, уличного хулиганства, заказными убийствами, не выдерживает и дает срыв. Срабатывают «зажатые» защитные психологические механизмы, вследствие чего ужасы вытесняются на периферию сознания, вгоняются в подсознание. И такой «психологический динамит» дремлет до поры до времени. При известных, как правило, чрезвычайных обстоятельствах он детонирует в виде агрессии, немотивированной жестокости, вандализма, садизма, мазохизма и терроризма. «В широком социальном пространстве, – указывает Э. Мунье (1996, с. 129), – где тревога перерастает в страх, а инстинктивная надежда – в неистовство, каждый человек, тесно связанный со всеми другими людьми, становится носителем современного нигилизма в его крайнем выражении – великого страха и склонности к терроризму». 9.2.4. Мотивы терроризма Мотивами терроризма, по мнению ряда исследователей, являются: самоутверждение, самоидентификация, молодежная романтикаигероизм, придание своей деятельности особой значимости, преодоление отчуждения, конформизма, обезлички, стандартизации, маргинальности, пресыщения и т. д. Возможны корыстные мотивы, которые могут вытеснять идейные или переплетаться с ними. Как показывает исследование А. Я. Гришко (2006), психология мужчин и женщин, совершивших террористическое преступление, существенно различается. Так, женщины, в отличие от мужчин, не стремятся в результате террористической деятельности обогатиться, повысить свой авторитет. Основным мотивом совершения преступлений террористического характера у женщин является «месть за свою землю, за убитых родственников». В основе преступного поведения таких женщин чаще всего, наряду с побудительными мотивами, заложен и мотив, оправдывающий их действия. Критическая оценка своего поведения у большинства преступниц выражена очень слабо, и, даже оценивая свое поведение после осуждения (спустя определенное время) как неправильное, они находят множество аргументов для оправдания своих преступных действий. Женщины часто не задумываются над тем, что они сами могут погибнуть или быстро установлены и изобличены. Умысел на совершение террористического акта у женщин нередко возникает внезапно. Выборочное изучение уголовных дел о терроризме показало, что женщины часто вовлекались в террористическую деятельность родственниками и знакомыми мужчинами и совершали преступления в соучастии с мужчинами, проявляя к ним доверие. Мужчины в этом плане взаимностью не отвечали, возлагая при аресте всю вину за совершенное преступление на женщин, поручая им самые опасные террористические акты. Психологи высказывают предположение, что «шахидок» (смертниц) предварительно обрабатывают, манипулируют их сознанием и подсознанием. В качестве таковых выбирают, как правило, одиноких женщин, тех, кто перенес душевную травму (смерть мужа, детей и т. д.). Им методично внушают, что они делают святое дело, что им за эти действия (теракты) уготован рай. По мнению R. Milton (2006), террористы не больны психически, но «они следуют путем безумия». И это не потому, что они придерживаются радикальных взглядов и не поддаются убеждению. Данный тип сознания свойственен многим людям, мирно уживающимся с другими и подчиняющимся закону. Отличие террориста заключается в том, что он погружается в мир иррационального до такой степени, что становится фанатиком, переступает черту, отделяющую цивилизованное поведение от нецивилизованного. И тогда он начинает верить, что его убеждения дают ему право убивать и калечить других людей, чтобы привлечь внимание к своему делу. Террорист убежден, что законы олицетворяют собой угнетение или религиозное табу и поэтому должны быть изменены. Террорист мыслит рационально, но сама система его мышления иррациональна. Для противодействия террористическому движению следует, по-видимому, разработать модель поведения, альтернативную террористическому. Это особенно важно, поскольку «террористическое мышление» захватило большие группы людей, и фактические угрозы терроризма могут войти в повседневную жизнь столь же легко, как криминализация российского общества в 1990-е гг. привела к введению в обращение криминальных понятий и образцов поведения в повседневную жизнь и язык. Необходимо понять психологическую конфигурацию террористического поведения и его роль в определенных культурах, избегая этноцентрических обобщений. Следует также проанализировать по возможности социальнопсихологические механизмы функционирования террористических организаций, распространенных по всему миру, на основе данных истории, антропологии и социальной психологии. 9.3. Психопатологические аспекты терроризма Современные террористы предпочитают использовать взрывные устройства большой мощности с замедленным действием либо дистанционным управлением. Как правило, это устройства полукустарного изготовления, иногда снабженные оболочками, содержащими дополнительные ранящие снаряды. Возможно участие подрывников-смертников. Место и время взрыва выбираются таким образом, чтобы достичь максимального количества жертв. Для создания наибольшего устрашающего эффекта практикуются множественные взрывы в разных местах либо двойные взрывы в одном месте, первый из которых предназначен для сбора зевак и прибытия сотрудников правоохранительных органов и медиков. По утверждению Ю. Динстайна (1974), «…чем ужаснее преступление, тем лучше с точки зрения террористов». В частности, чеченские сепаратисты стремились организовывать серии взрывов либо одновременно, либо с небольшими интервалами времени между ними. Действие поражающих факторов (ударная волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, импульсный шум, термический фактор и т. д.) усугубляется рядом условий, среди которых основную роль играет внезапность взрыва, его неожиданность. Будущие жертвы либо отдыхают, либо заняты обычными житейскими делами. Их адаптивные механизмы находятся в состоянии демобилизации. Фактор внезапности влечет за собой фактор неопределенности, которую ощущают оставшиеся в живых после взрыва. Что именно произошло? Могут возникать предположения о землетрясении, ядерном нападении, атаке инопланетян, но они не поддаются немедленной проверке. Массовый характер потерь и невозможность быстрого оказания адекватной помощи приводят к паническому настрою как у пострадавших, так и у уцелевших свидетелей террористического акта. Поражающие факторы взрывов приводят к многообразным соматическим и психическим нарушениям. К их числу относятся общая контузия, которая может сопровождаться закрытыми травмами и повреждениями, включая переломы костей, разрывы внутренних органов, внутренние кровотечения. Большинство жертв террористического акта испытывают аффективно-шоковые реакции в различных формах (ступорозной, гипердинамической). 9.3.1. Психические расстройства у пострадавших в террористических актах Психические расстройства у пострадавших в террористических актах включают: реактивные состояния разных уровней – острую реакцию на стресс, расстройства адаптации, реактивные психозы, ПТСР, психические расстройства на фоне последствий черепномозговых травм, синдромы зависимости, психосоматические расстройства и разнообразную коморбидную патологию (Трошин В. Д., Погодина Т. Г., 2007). Изучая зависимость психологических и психопатологических реакций у жертв терроризма от преморбидных личностно-типологических особенностей, И. В. Боев (2003) отмечал, что наиболее глубокая и выраженная реакция на травматический стресс была свойственна представителям шизоидного и эпилептоидного психотипов. У них обнаруживалась тенденция к быстрой трансформации инициальных расстройств в оформленные психопатологические синдромы, а в последующем – в ПТСР. У акцентуантов истероидного и циклоидного типов, напротив, выявлялась тенденция к поверхностным и абортивным формам реагирования с удовлетворительным прогнозом в отношении развития ПТСР. Наиболее распространенными видами террористических актов в настоящее время являются взрывы, захваты заложников и захваты террористами самолетов. 11 сентября 2001 г. Нью-Йорк пострадал от атаки террористов, захвативших несколько самолетов, в результате которой был разрушен Всемирный торговый центр и погибло 2870 человек. По данным A. Lee, M. Isaac, A. Janca (2001), после этих атак более чем у 40 % жителей США отмечались выраженные симптомы стресса. Показатели острого посттравматического расстройства и депрессии среди жителей нижнего Манхэттена в НьюЙорке через 5–8 нед. после атак удвоились по сравнению с исходным уровнем. Если исключить лиц, получивших в момент взрыва несовместимые с жизнью повреждения, то оставшихся пострадавших можно разделить на следующие четыре категории : I. Тяжелораненые и обожженные. Возможности оказания им психиатрической и психологической помощи ограничены соматическими нарушениями. Однако в тех случаях, когда сознание пациента сохранено, с ним можно и нужно установить контакт и по возможности непрерывно его поддерживать вплоть до момента эвакуации с места происшествия. II. Пострадавшие легкой и средней степени, способные к самостоятельному передвижению. Следует учитывать их растерянность, спутанность сознания, потребность в психологической поддержке. Ее следует начинать при первом же контакте с пострадавшим, громко и ясно разъясняя, что с ним произошло и что его ждет в ближайшем будущем. Учитывая повышенную внушаемость пострадавших, следует в полной мере использовать приемы суггестии, не слишком заботясь о точности предоставляемой информации. Например: «Вы пострадали от взрыва. У вас перелом руки и небольшие ожоги. Соберитесь с силами, и я провожу вас к тому месту, где вы получите медицинскую помощь». Такой образ действий позволяет предотвратить развитие более тяжелых психических нарушений. III. Пострадавшие с психическими расстройствами в качестве ведущих. В случае аффективно-шоковых реакций пациенты нуждаются в скорейшей помощи специалистапсихиатра. IV. Пострадавшие с психологическими нарушениями. К ним относятся как непосредственные свидетели взрыва, так и их родные, близкие, знакомые, соседи. Опыт показывает, что эта категория лиц нуждается не только в психокоррекционных мероприятиях, но также в конкретной помощи в плане разъяснения ситуации, установления непосредственных и телефонных контактов с их личными и деловыми партнерами и т. д. Изучая психопатологические последствия взрыва в г. Волгодонске 16 октября 1999 г., когда пострадало несколько десятков домов, примерно у 70 % пострадавших был выявлен своеобразный «синдром шести часов» (Галкин К. Ю., 1999). Он включал в себя внезапные (как от толчка) регулярные пробуждения во время, совпадающее со временем взрыва, сопровождающиеся острым ощущением опасности, парестезиями и дереализационнодеперсонализационными симптомами. Клиническая картина у 100 % обратившихся за помощью детей включала в себя нарушения сна, страхи, эмоционально-волевые нарушения, астенические проявления. В отдельных случаях отмечались проявления системных неврозов (заикание, тики, энурез), а также истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечалось, что наибольшее число обращавшихся составляли дети 10–12 лет. Клиническая картина ПТСР у детей и подростков различалась по степени структурированности. Так, у детей младшего возраста преобладали психомоторные, речевые и соматовегетативные расстройства по типу регрессии возраста. У подростков в препубертатном и пубертатном периодах симптомы ПТСР достигали «взрослой» степени структурированности. При этом клиническая картина ПТСР у подростков и взрослых была достаточно типичной (интрузии в виде флэшбэков и др.). По данным изучения психологии чеченской войны, Л. А. Китаев-Смык (2002) описывал так называемый «минный синдром», обращая внимание на то, что в этих случаях «смерть спрятана и неподвижна…», а «минную смерть может и должен разбудить сам обреченный на гибель». Комплекс «минного синдрома» у предполагаемых жертв включает в себя радостное переживание скорости в пути, чувство овладения пространством, ощущение «вознесенности» над землей, кажущуюся обезличенность «пыли дорог» и «ощущение мнимой смерти». При свершении подрывного акта у террористов может наблюдаться феномен «упятиренной радости»: радость мщения, радость от мастерски выполненной и хорошо оплаченной работы, радость «киногероя», радость ощущения себя «человеком Мира» и радость отмененного страха перед громом («Я – громовержец!»). 9.3.2. Заложничество Заложничество отличается от непосредственной террористической атаки (взрывов, выстрелов) тем, что сразу заставляет человека переживать вероятность скорой смерти. Этого переживания нет при непосредственной атаке – там оно появится спустя время. В ситуации заложничества, напротив, ожидание смерти появляется сразу. В ситуации заложничества один страх, отсроченный, в виде запоздалых переживаний уже произошедшего захвата заложников, постепенно накладывается на другой страх (ожидания смерти), как бы удваивая переживания (Малкина-Пых И. Г., 2005). На основании исследований, проведенных в г. Буденновске сразу после захвата заложников летом 1995 г. (более 1100 человек), было выделено две группы жертв террора. Первая группа лиц, вовлеченных в террор, – близкие родственники заложников и «пропавших без вести» (предположительных заложников) – внезапно оказались в ситуации «психологического раскачивания»: они метались от надежды к отчаянию. Все эти люди обнаружили острые реакции на стресс с характерным сочетанием целого комплекса аффективно-шоковых расстройств (горя, подавленности, тревоги), паранойяльности (враждебного недоверия, настороженности, маниакального упорства) и соматоформных реакций (обмороков, сердечных приступов, кожно-аллергических высыпаний). Состояние представителей второй группы – только что освобожденных заложников – определялось остаточными явлениями пережитых ими острых аффективно-шоковых реакций. В клиникопсихологическом плане это была достаточно типичная картина так называемой адинамической депрессии с обычно свойственными ей «масками» астении, апатии, ангедонии (Ольшанский Д. В., 2002). У лиц, оказавшихся в эпицентре экстремальной ситуации, наблюдается, по рассказам освобожденных заложников, поведение трех типов (Малкина-Пых И. Г., 2005). Первый тип – это регрессия с «примерной» инфантильностью и автоматизированным подчинением, депрессивное переживание страха, ужаса и непосредственной угрозы для жизни. Это апатия в ее прямом и непосредственном виде. Второй тип – это демонстративная покорность, стремление заложника «опередить приказ и заслужить похвалу» со стороны террористов. Это, скорее, не депрессивная, а стеническая активно-приспособительная реакция. Третий тип поведения – хаотичные протестные действия, демонстрации недовольства и гнева, постоянные отказы подчиняться, провоцирование конфликтов с террористами. Кроме таких различий поведения, отдельно отмечались специфические психопатологические феномены двух типов. Феномены первого типа – ситуационные фобии. В очаге ЧС заложники испытывали ситуационно обусловленные агорафобические явления: боязнь подойти к окну, встать во весь рост, старание ходить пригнувшись, «короткими перебежками», боязнь привлечь внимание террористов и т. п. Естественно, все это определялось стремлением уцелеть в сложившейся ситуации. Однако уже в ближайшие дни после своего освобождения заложники с выраженным аффектом жаловались на появление навязчивой агорафобии (боязнь открытых пространств) и склонности к ограничительному поведению. У них вновь появились такие симптомы, как боязнь подходить к окнам – уже в домашних условиях; боязнь лечь спать в постель и желание спать на полу под кроватью и т. п. Наиболее характерны такие жалобы были для молодых женщин, беременных или матерей малолетних детей. В ситуации заложничества их поведение отличалось максимальной адаптивностью (демонстрационной покорностью), за которой стояло стремление спасти своих детей. Действия террористов эти женщины оценивали с позиций отчуждения. Спустя некоторое время после своего освобождения они вновь вернулись примерно к тому же типу поведения. Либо заложничество оставляет такие сильные и длительные, хронические последствия, либо их поведение вообще отличается такими особенностями. Второй тип феноменов – это различные искажения восприятия ситуации. В структуре «синдрома заложника» уже после освобождения иногда жертвы высказывались о правильности действий террористов, об обоснованности их холодной жестокости и беспощадности – в частности, «несправедливостью властей», об оправданности действий террористов стоящими перед ними «высокими целями борьбы за социальную справедливость», о «виновности властей в жертвах» в случае активного противостояния террористам. В исследованиях В. П. Коханова, В. Н. Краснова (2008) все заложники в г. Буденновске были разделены на две группы. В первую группу вошли заложники, поступившие в госпиталь еще до попытки штурма больницы и находившиеся в руках террористов короткое время. Вторую группу составили заложники, освобожденные в результате переговоров, на долю которых выпало не только воздействие психологических факторов, связанных с возможностью расправы, ранения или гибели, но и трудности бытового характера. Среди заложников первой группы преобладали лица с доминированием депрессивных и астенических состояний. При депрессивном статусе несколько чаще встречались сложные депрессии, центральным феноменом которых был аффект тоски, а тревога выступала в качестве сопутствующего феномена. Довольно часто встречались пациенты, депрессивное состояние которых носило апатический оттенок. Среди заложников второй группы психопатологический спектр расстройств включал проявления психовегетативного синдрома при доминировании депрессивного аффекта, но с тенденцией смещения в сторону тревожных состояний. Были также зафиксированы случаи обострения эндогенных психических заболеваний. У одного из пострадавших психопатологическое состояние достигало параноидного уровня с обострением бреда преследования. В состоянии заложников как первой, так и второй групп были отмечены истероформные, оппозиционно-дисфорические реакции с ярко окрашенными, трудно корригируемыми переживаниями антисоциального характера, получившими в литературе название «синдрома заложника» или «стокгольмского синдрома». Стокгольмский синдром. Специфическую психологическую реакцию, при которой жертва проникается необъяснимой симпатией к своему палачу, специалисты назвали «стокгольмским синдромом» или «травматической связью». Термин «стокгольмский синдром» появился после того, как грабители банка в Швеции забаррикадировались в нем с заложниками. Четверо из заложников впоследствии стали особенно близки к этим грабителям, позже защищали их, когда они сдались полиции. Одна женщина даже развелась со своим мужем и вышла замуж за одного из налетчиков. Данный термин определяет ситуацию, в которой заложники как будто «переходят» на сторону преступников, что проявляется и в мыслях, и в поступках. «Стокгольмский синдром» стал объектом исследования психологов разных направлений и школ, мнения которых сходятся в том, что за появление синдрома ответственны механизмы психологической защиты. Человек как бы уподобляется маленькому ребенку, которого несправедливо обидели. Он ждет защиты и, не находя ее, начинает приспосабливаться к обидчику, с которым можно договориться лишь единственным безопасным для себя способом. Подобная метаморфоза в поведении заложников и есть, по сути, форма психологической защиты. По мнению G. Gachnochi (2002), именно «стокгольмский синдром», который, по-видимому, развивается в мировом масштабе, является средством, с помощью которого террористы пытаются господствовать над планетой. Он основывается на психических механизмах отождествления с агрессором и не может быть отделен от садомазохистской тенденции. 9.4. Серийные убийства как специфический аналог терроризма 9.4.1. История серийных убийств Она тянется из глубины веков, сохраняя имена и клички таких антигероев, как барон Жиль де Рэ, маркиз де Сад, Джек-потрошитель, Анри Ландрю («Синяя Борода» XX века), Бруно Людке (85 жертв), Педро Алонсо Лопес (абсолютный «чемпион» по числу жертв). В американской классификации множественные (многоэпизодные) убийства, совершенные, как правило, одним лицом, подразделяются на следующие три типа: 1) массовые – убийства в течение короткого времени (до нескольких часов), в одном месте, без периодов эмоционального охлаждения. Почти все массовые убийцы либо кончают жизнь самоубийством, либо их убивает полиция; 2) «запойные», или «цепные» – убийства в течение относительно продолжительного времени, которое может исчисляться часами и днями, в разных местах, без периодов эмоционального охлаждения; 3) серийные – разнесенные во времени убийства с периодами эмоционального охлаждения между эпизодами. 9.4.2. Ведущие мотивы серийных убийств По ведущим мотивам серийные убийцы классифицируются на пять основных групп: – «властолюбцы» («охотники за властью») – их основным мотивом является утверждение своего превосходства над беспомощной жертвой, стремление компенсировать ощущение собственной неполноценности (например, А. Пичушкин); – «сластолюбцы» (гедонисты) – совершают убийства ради получения сексуального удовлетворения или удовольствия (например, А. Чикатило, Г. Михасевич); – «визионеры» – «психотичные» (обычно страдающие параноидной шизофренией) убийцы с клиническим бредом и галлюцинациями (например, Г. Маллин, убивший в Калифорнии 13 человек «ради того, чтобы предотвратить землетрясение», о чем ему «приказывали голоса»); – «миссионеры» – убийцы, считающие себя мстителями или судьями, очищающими общество от «социальной грязи»: проституток, гомосексуалистов, людей другой расы и т. д. (например, С. Ряховский, Д. Кристофер); – «каннибалы» – убийцы, совершающие преступления с целью употребления тела жертвы в пищу (например, А. Спесивцев, Н. Джумагалиев). Приведенная классификация имеет относительную ценность, поскольку серийных убийц редко можно однозначно отнести к одному из вышеперечисленных типов. Некоторые серийные убийцы с целью получения «дополнительного удовольствия» еще и грабят свои жертвы. Вместе с тем особый общественный резонанс имеют серийные убийства сексуальной направленности. В основе таких преступлений лежат следующие мотивы: 1) сексуальные посягательства на женщин, сопровождаемые проявлениями особой жестокости, обусловливаются не столько сексуальными потребностями преступников, сколько необходимостью избавиться от психологической зависимости от женщины как символа, абстрактного образа, обладающего большой силой; 2) социальное или биологическое отвержение (действительное или мнимое) женщиной порождает у лица страх потерять свой социальный и биологический статус, место в жизни. Насилуя и убивая потерпевшую, т. е. полностью господствуя над ней, преступник в собственных глазах предстает сильной личностью (мотив самоутверждения); 3) нападения на подростков и особенно на детей нередко детерминируются бессознательными мотивами, когда имеют место снятие и вымещение тяжких психотравмирующих переживаний детства, связанных с эмоциональным неприятием родителями, с унижениями по их вине. В таких случаях ребенок или подросток, ставший жертвой, также выступает в качестве символа тяжелого детства: преступник уничтожает этот символ, пытаясь таким образом освободиться от мучительных постоянных переживаний (мотив вымещения); 4) сексуальные нападения на детей и подростков, сопряженные с их убийством, могут порождаться неспособностью преступника устанавливать нормальные половые контакты с взрослыми женщинами либо тем, что такие контакты не дают желаемого удовлетворения в силу различных половозрастных дефектов; 5) получение сексуального удовлетворения и даже оргазма при виде мучений и агонии жертвы, что рассматривается как садистская мотивация. 9.4.3. Разновидности совершения серийных убийств Выделяют две основные разновидности совершения серийных убийств: А) Организованные (расчетливые) – серийные убийцы, у которых есть четкий план действий по выслеживанию и убийству жертвы. Если план дает осечку, они способны отложить его выполнение, т. е. держать свои желания под контролем. Стараются скрыть все улики, которые могут привести к их поимке. Носят «маску нормальности», имеют нормальный или даже выше среднего интеллект, относительно хорошо адаптированы в социуме, хотя и имеют глубокие расстройства личности (например, Анатолий Сливко, Андрей Чикатило). Б) Дезорганизованные (импульсивные) – убийцы обычно с наличием тяжелого психического заболевания или умственно отсталые. Специально не выслеживают свои жертвы, не «работают» с ними (не обольщают), убивают «первого встречного». Не стараются скрыть улики и труп. Социально дезадаптированы, как правило, безработные или занимающиеся трудом, не требующим высокой квалификации и общения с людьми. Преступное поведение серийных сексуальных агрессоров в современной России определяется следующими моментами: – значительное число жертв по каждой серии, которое значительно превышает аналогичные зарубежные цифры, высокая степень латентности (скрытости); – высокая общественная опасность и интенсивный общественный «резонанс», негативные социально-психологические и политические последствия; – тенденция к возрастанию числа изнасилований с тяжкими последствиями и значительным расширением географии серийных сексуальных преступлений, которые длительно отличались «эндемичностью» и как бы являлись местной «достопримечательностью» Москвы и Ростовской области. В последние годы они зафиксированы во многих субъектах России, а число дел, направленных в суд по серийным убийствам, существенно возросло (Исаенко В. Н., 2005). 9.4.4. Психологические особенности серийных сексуальных убийц К настоящему времени наиболее полно изучены психологические особенности серийных сексуальных убийц. Личность такого рода убийцы характеризуется следующими основными признаками. В своей основной массе они отличаются внутренней напряженностью, тревожностью, ригидностью (застреваемостью аффективных переживаний), подозрительностью, злопамятностью, высоким уровнем агрессивности. Наличие аффективных установок, проявления нетерпимости, враждебности не позволяют им изменить стереотип поведения и обусловливают нарушения социального взаимодействия, плохую социальную адаптацию. Им присущи импульсивность, немедленная реализация в поведении возникающих побуждений. Будучи высоко ранимыми, они при этом абсолютно бесчувственны к страданиям и мучениям других людей. Принято считать, что убийства на почве сексуальных девиаций (в том числе и серийные) совершают, как правило, мужчины. В литературе отмечается, что явления садизма у гетеросексуальных женщин проявляются крайне редко, а садистские убийства и некрофилия не встречаются вовсе. Однако уженщинсгомосексуальной ориентацией также могут иметь место садистские тенденции. Поэтому нельзя полностью исключать возможность совершения сексуально-садистского убийства женщиной с нарушениями в сексуальной сфере. Серийных сексуальных убийц отличает бессознательное стремление к психологической дистанции между собой и окружающим миром, уход в себя. Эти данные можно интерпретировать как глубокое и длительное разрушение отношений со средой, которая с какого-то момента начинает выступать в качестве враждебной и в то же время часто непонятной силы, несущей угрозу для данного человека. С этим, несомненно, связаны подозрительность, злопамятность, повышенная чувствительность к внешним воздействиям, непонимание и неприятие социальной среды, что повышает и поддерживает тревожность и страх смерти. Серийным сексуальным убийцам присуща замкнутость и ограничение контактов с окружающими, а также повышенная конфликтность. Хотя при этом отмечается, что многие лица, впоследствии оказавшиеся маньяками, характеризовались соседями и родными как дружелюбные, приветливые, добропорядочные люди. Отмечается также, что подобные преступники часто стремятся придумать оправдание своим действиям (борьба с проституцией, гомосексуализмом, бродяжничеством) или переложить ответственность за совершенное ими на чужие плечи, будь то виртуальный двойник, живущий в их душе, либо потусторонние силы. Нередко серийные убийцы взывают к обществу и даже явно просят остановить их. Так, Уильям Хейнс, признавшийся в трех убийствах, совершенных в 1945–1946 гг., написал губной помадой на стене квартиры одной из убитых: «Ради Бога, поймайте меня до того, как я убью снова. Я не могу контролировать себя». Геннадий Михасевич оставлял на трупах убитых женщин провокационные записки, представляясь «борцом с советской властью». Сексуальные маньяки организованного типа действуют не спеша, методично, они заранее обдумывают то, что они будут делать, планируют свои действия, готовятся к ним, заметают следы, и, самое главное, они сполна упиваются теми мучениями, страданиями, которые испытывают их жертвы. Еще одной объединительной чертой для лиц, совершающих серийные сексуальные убийства, является то, что многие из них были сексуальными «неудачниками». Некоторые даже были девственниками. Большинство вступили в интимные отношения достаточно поздно, когда им было 22–24 года. Некоторые страдали импотенцией (А. Чикатило), некоторые испытывали затруднения в контактах с женщинами. Возможно, объективно они были вполне нормальными мужчинами, но субъективно чувствовали себя слабыми. В сознании каждого маньяка власть, ненависть, подавление, убийство и секс связаны неразрывно. Вышеописанные личностные особенности являются немаловажными для понимания психологии серийных сексуальных преступлений, но для более глубокого ее понимания необходимо обратиться к мотивационной сфере личности такого убийцы. 9.4.5. Мотивы серийных сексуальных убийств Известно, что в субъективных мотивах конкретизируются потребности, которые и определяют направленность поведения. У одного человека не может быть бесчисленного количества потребностей, но богатство мотивационной сферы проявляется в их разнообразии и взаимодополняемости. Взаимодействуя между собой, они усиливают или ослабляют друг друга, вступают во взаимные противоречия, результатом чего может явиться аморальное и даже преступное поведение. Отдельные поступки, а тем более поведение человека в целом (в том числе и преступное), в основном направляются не одним, а несколькими мотивами, находящимися друг с другом в сложных иерархических отношениях. Среди них имеются ведущие, которые и стимулируют поведение, придавая ему личностный смысл. Выделяются следующие мотивы антисоциальной деятельности: самоутверждения, защитные, гедонистические, замещающие, игровые, мотивы самооправдания. По мнению специалистов, в генезисе преступной деятельности сексуального убийцы одно из ведущих мест занимают мотивы самоутверждения. Потребность в самоутверждении – важнейшая, стимулирующая широчайший спектр человеческого поведения. В отношении серийных сексуальных убийств, как правило, фигурирует самоутверждение личности на индивидуальном уровне, связанное с желанием достичь высокой самооценки, повысить самоуважение и уровень собственного достоинства. Достигается это путем совершения таких поступков, которые, по мнению человека, способствуют преодолению каких-либо психологических изъянов, слабостей и в то же время демонстрируют сильные стороны личности. Так Чикатило, совершая свои преступления, представлял себя партизаном, борющимся с врагами отечества. По мнению Ю. М. Антоняна [и др.] (2004), жестокость в структуре преступного поведения убийцы выступает именно в качестве средства его самоутверждения. «Терзая, пытая, уничтожая другого, – подчеркивает автор, – принося ему неимоверные страдания, без остатка порабощая его, преступник ощущает всю полноту и значимость своей личности, подтверждает свое место в жизни… Уничтожая другого, пытаясь буквальным образом втоптать его в землю или сжечь, преступник стремится компенсировать все те страдания, а подчас и унижения, которым ему, по его субъективным ощущениям, пришлось подвергаться ранее». Одним из основных составляющих сексуального убийства является акт сексуального насилия над жертвой. Психологи считают, что одним из побудительных мотивов к сексуальным преступлениям может служить страх перед половым актом с живым, активным партнером: маньяк может найти удовлетворение только с неподвижным, связанным, лучше всего – мертвым телом. Неуверенность в своих мужских силах порождает стремление внушить женщине ужас, обезопасив себя от ее возможных насмешек. Особый интерес в этой связи представляет категория насильников, внезапно нападающих на незнакомых женщин и старающихся силой преодолеть их сопротивление. Поведение таких преступников схоже с действиями охотника, поджидающего или выслеживающего добычу. В большинстве своем такие «охотники» положительно характеризуются в быту и на работе, они заботливы в семье, но по отношению к другим женщинам испытывают резко отрицательные эмоции. Как отмечают специалисты, подобные насильники занимают по отношению к женщине подчиненную, пассивную позицию, женщина доминирует над мужчиной. Как правило, у них нарушена аутоидентификация с мужской ролью при мощном напряжении сексуальной потребности, фиксации на половых отношениях, сводящихся лишь к половым актам вне нравственно-психологической близости. «Охотники» зависимы не только от матери и жены, но и от женщин вообще, поскольку отношения с ними подсознательно строят на материнскодетской основе. Поэтому в качестве мотивов изнасилования у «охотников» выступает, с одной стороны, стремление уничтожить психологическое доминирование женщин вообще, а не конкретных лиц, а с другой – желание добиться в акте сексуального насилия идентификации с мужской половой ролью, самоутвердиться, обрести личностноэмоциональную автономию. Однако добиться окончательного освобождения от психологической «женской» зависимости путем однократной попытки насилия не удается. Именно по этой причине «охотник» продолжает совершать яростные нападения на женщин, иногда по нескольку десятков раз. Считается также, что стремление избавиться от психологического диктата женщины, «навязанного» в детстве матерью, лежит в основе многих случаев изнасилования женщин старческого возраста. По мнению большинства ученых, в формировании подобных деструктивных мотивов важную роль играют различные факторы. Особое место из них занимает характер семейного воспитания. Исследователи часто обращают внимание на дисгармоничность семей, в которых выросли сексуальные преступники. Прежде всего, это вариант, когда мать, властная, жестокая женщина, подавляет безвольного отца. Таким образом, создавая собственную семью, сексуальные убийцы часто психологически воссоздают свою раннюю семейную ситуацию. Образно говоря, они занимают место отца и выбирают в качестве жены женщину, похожую по своим психологическим чертам и поведению на мать. Еще одной особенностью семейного воспитания является то, что будущие «серийники» растут в ситуации эмоционального отчуждения со стороны родителей. В тех же случаях, когда преступники вырастают во внешне благополучных семьях, отмечено, что родители часто уделяют много внимания интеллектуальному и физическому развитию ребенка, оставляя без внимания его эмоциональную сферу. Отмечается также, что в семьях будущих убийц часто случаются акты насилия над детьми. Помимо перенесенного в детстве насилия (часто сексуального характера), исследователи выделяют еще один фактор: неопределенная половая принадлежность ребенка. Генри Ли Лукас и Оттис Тул были отправлены в первый класс одетые девочками, точно так же, как и Чарлз Мэнсон, в 1969 г. во главе собственной секты организовавший несколько особо жестоких преступлений, самым известным из которых стало убийство актрисы Шарон Тэйт. Психологи обращают внимание на влияние средств массовой информации (СМИ), которые делают из серийных убийц своеобразных поп-звезд, и, таким образом, несут определенную часть ответственности за рост числа подобных преступлений. Многолетние исследования (1990—2000-е гг.) психических расстройств у серийных сексуальных преступников позволили А. О. Бухановскому [и др.] прийти к выводу, что психические расстройства у серийных жестоких, опасных сексуальных преступников, в том числе убийц, представлены не только садизмом, но и иными парафилиями (педофилией, эксгибиционизмом, геронтофилией, множественными расстройствами сексуального предпочтения). Однако их стержневым проявлением все же являются садистские тенденции. Это позволяет говорить о существовании садистского типа парафилий . Основной мотив насилия у этих лиц направлен не столько на удовлетворение сексуального влечения, сколько на реализацию потребности в господстве над жертвой и на причинение ей моральнофизических страданий. По своей динамике садизм разделяется на группы с прогредиентным и непрогредиентным течением. Между прогредиентным и непрогредиентным видами парафилий по факторам предиспозиции и клиническим показателям обнаруживается значительное сходство, что позволяет предположить, что непрогредиентные парафилии являются более ранним или благоприятным этапом клинического развития прогредиентных. Развитие садистских парафилий имеет стадийность, которая включает латентный, инициальный этап и этап развернутой клинической картины. Глава 10. Психология и психопатология информационных войн Поле битвы будущего – это прежде всего информация. Маршал Советского Союза Н. В. Огарков 10.1. Общие положения Одной из мировых сенсаций 2013 г. явились разоблачения Э. Сноудена, похитившего 1,7 млн секретных файлов, касающихся деятельности вооруженных сил США. Эта история ярко высветила напряженность информационного противоборства – одного из ведущих факторов мировой политики XXI в. Информационное противоборство, являясь обратной стороной информационного взаимодействия, прослеживается на протяжении всей истории человечества. Оно возникло как необходимое дополнение к вооруженному противоборству (войнам) в виде психологического средства ослабления боевой мощи противника и поднятия боевого духа своих войск. Однако такие термины, как «информационное противоборство», «информационная борьба», «информационная война», «информационное оружие», вошли в оборот относительно недавно (например, термин «информационные операции» впервые появился в 1997 г.). Развитие науки и техники, особенно в XX в., позволило настолько усовершенствовать технологическую основу информационного противоборства, что сделало его одним из самых эффективных средств достижения внешне– и внутриполитических целей. В настоящее время нет общепринятого термина «информационная война» (существуют более трех десятков определений, так или иначе характеризующих информационное противоборство). В словаре основных терминов и определений «Информационная война и защита информации» (2011) под информационной войной понимается «широкомасштабная информационная борьба с применением способов и средств информационного воздействия на противника в интересах воздействующей стороны». Более широкое толкование этого термина приводится И. Цыбульским (1998): «В классическом понимании под информационной войной понимается идеологическая, психологическая обработка вооруженных сил, населения, военно-политического руководства противника в интересах создания требуемого общественного мнения или его дезинформации и, таким образом, навязывания противоборствующей стороне своей политической воли». 10.1.1. Краткие исторические сведения Д. Б. Фролов и Л. В. Воронцова (2003) выделяют четыре исторических этапа развития информационного противоборства , основанные на следующих технологиях: вербальной, бумажной, технической и телекоммуникационной. При этом каждый последующий этап вбирает в себя средства и методы предыдущего, развивая их. В качестве основного носителя и средства доведения информации на первом («вербальном») этапе выступает человек, в качестве объекта воздействия – психика человека, определяющая направленность его деятельности. Не случайно Аристотель еще в IV в. до н. э. выделил те составляющие психики человека, которые до настоящего времени являются основными объектами информационного воздействия – сознание, волю и чувства человека: «Есть три силы души, главные для поступка и для истины: чувство, ум, стремление». Способы ведения информационного противоборства в тот период были ограничены вербальными технологиями (выступления ораторов, проповедников, распространение слухов, дезинформации и т. п.), наглядными средствами устрашающего воздействия (внешняя демонстрация военного превосходства, устрашающие знаки, пропагандистские письмена и т. п.) и физического противодействия (аресты, убийства ораторов, проповедников и др.). Важнейшими субъектами информационного противоборства того времени являлись священнослужители как наиболее образованные лица, обладавшие значительным влиянием на все социальные группы населения. Изобретение в XV в. книгопечатания не сыграло заметной роли в осуществлении информационного противоборства, таккакна тот период основная масса населения была неграмотна. Второй («бумажный») этап информационного противоборства начался с распространением грамотности в условиях широкого охвата населения новыми носителями информации: письмами, книгами, газетами, журналами и т. д., в том числе и специальными средствами информационного противоборства (листовками). Завоевательные или грабительские военные походы государств Древнего мира (Египет, Ассирия, Греция, Рим) имели идеологическое обоснование в форме представлений о превосходстве над покоряемыми народами. Эти представления внедрялись путем устной пропаганды, а также фиксировались в рукописных текстах. Первые научные обоснования информационного противоборства связывают с именами древнекитайских философов: Конфуция и Сунь-Цзы (VI–V вв. до н. э.). Сунь-Цзы считал психологическое воздействие на противника одним из основных в военном противоборстве, подчеркивая («Трактат о военном искусстве»), что «…война – это путь обмана, поэтому выигрывает тот, кто умеет вести войну, не сражаясь… Для этого надо, во-первых, разрушить планы противника, во-вторых, расстроить его союзы и, лишь в-третьих, разгромить его войска… Разлагайте все хорошее, что имеется в стране противника. Разжигайте ссоры и столкновения среди граждан вражеской страны… Подрывайте престиж руководства противника и выставляйте в нужный момент на позор общественности». К XIII в. относится один из первых примеров применения дезинформации в военных целях. В 1241 г. монголы, разбив венгров и их союзников на реке Шайо, среди захваченных трофеев нашли печать венгерского короля Белы IV. После этого по приказу Батыя пленные написали на венгерском языке указ о прекращении сопротивления от имени короля Белы, копии которого, скрепленные королевской печатью, были разосланы в разные концы Венгрии. В качестве аналогичного примера политической дезинформации в России относятся «прелестные письма», в которых Степан Разин призывал всех ищущих воли на свою сторону, выдавая себя за восстановителя справедливости, «борца» с предавшей царя местной властью. Позднее аналогичные «послания» рассылал и Емельян Пугачев. В последующем целенаправленная дезинформация активно использовалась во время Крымской войны (1853–1856 гг.), когда сразу после Синопского сражения английские газеты в отчетах о сражении писали, что русские достреливали плававших в море раненых турок. Мощная антироссийская информационная пропаганда, во многом, способствовала и поражению России в Русско-японской войне 1904–1905 гг. Третьему («техническому») этапу информационного противоборства дало начало возникновение новых носителей информации (в середине XIX в. – изобретение фотографии) и новых средств доставки информации (конец XIX в. – телеграф, телефон, радио, кино, телевидение). Значительно усилились наглядность и образность средств информационного воздействия, увеличились возможности накапливания и длительного хранения информации в любом объеме. Стало возможным оказание различного (оперативного и долгосрочного; избирательного и массового) информационного воздействия на сознание, волю и чувства населения. Это дало толчок началу разработки и реализации идей информационнопсихологических войн, подразумевающих достижение стратегических внешнеполитических целей путем оказания управляющего информационного воздействия на индивидуальное, групповое и массовое сознание противника, особенно для развитых в техническом отношении стран. На данном этапе впервые возникли информационно-технические средства воздействия не только на сознание человека, но и на информационно-технические системы и комплексы (средства радиоэлектронной борьбы), позволяющие подавлять теле– и радиовещание, связь, т. е. нарушать возможности противника получать своевременную и объективную информацию. Ярким примером эффективной манипуляции общественным сознанием германского общества являлась деятельность Й. Геббельса, когда были отработаны «метод большой лжи», «метод многократного повторения» и другие приемы подобных манипуляций. После начала войны в Корее в 1950 г. в вооруженных силах США было создано Управление психологической войны. Основной формой психологического воздействия при этом являлась печатная пропаганда («агитационные снаряды»), которая строилась в соответствии с наставлением FM33-5 «Ведение операций психологической войны» (1949). В нем указывались способы психологического влияния на противника, его классификация (по источнику и содержанию) и т. д. В последующем (в 1956 г.) на основании полученного опыта было создано Управление специальных методов войны, назначение которого формулировалось в необходимости «…соединения приемов, форм и методов психологической войны с другими средствами, направленными на подрыв противника изнутри». С этого времени психологическая война становилась важнейшей неотъемлемой частью специальных операций, проводимых США. Уже во Вьетнаме американцы начали осуществлять сбор и обработку информации для нужд психологической войны при помощи ЭВМ с попыткой создать «единую информационную систему» (PAMIS). Близкие информационные технологии активно использовались в ходе вооруженного вторжения в Гренаду в 1982 г. (результатом «психологической обработки» явилось то, что более 90 % населения страны приветствовали приход американской армии) и Панаме (1989). Перед войной в Персидском заливе (1991–1992) благодаря информационным технологиям США удалось «мобилизовать» антииракскую коалицию и углубить раскол в арабском мире. Попытки же Ирака найти поддержку в мировом сообществе благодаря тем же технологиям были дискредитированы. Классическим образцом информационной войны считается и холодная война 1946–1991 гг. При этом распад СССР, по мнению большинства современных ученых и политологов, произошел вследствие не столько «амбиций республиканских элит» и экономических причин, сколько применения странами Запада современных информационных технологий, активно способствовавших появлению и росту центробежных внутриполитических процессов. Президент США Б. Клинтон, выступая в 1990-е гг. на совещании начальников штабов, так сказал об этом: «Используя промахи советской дипломатии, чрезвычайную самонадеянность Горбачева и его окружения, в том числе тех, кто откровенно занял проамериканскую позицию, с помощью умело примененного электронноинформационного воздействия мы добились того, что собирался сделать президент Трумэн с Советским Союзом посредством атомной бомбы. Правда, с одним существенным отличием – мы получили сырьевой придаток, а не разрушенное атомом государство…» (Воронцова Л. В., Фролов Д. Б., 2006). Последующие локальные войны и вооруженные конфликты также проходили с регулярным использованием информационно-психологического компонента. Военная операция НАТО против Союзной Республики Югославия в период с 24 марта по 10 июня 1999 г. проходила под видом «гуманитарной интервенции». Вторжение США и их союзников в Ирак (2003) объяснялось мифическим оружием массового уничтожения. На начальном этапе грузино-осетинского конфликта (2008) агрессивное использование информационных технологий позволило ввести в заблуждение мировое общественное мнение, и лишь с течением времени грузинская дезинформация о «российской агрессии» стала очевидной. Современный («телекоммуникационный») этап информационного противоборства начался с появления открытых телекоммуникационных сетей. Стало возможным оказание скрытого персонального информационного воздействия на конкретного пользователя компьютерной сети и неконтролируемого массового воздействия на широкую аудиторию глобальных сетей. В итоге были значительно расширены возможности осуществления соответствующих информационных интервенций. Опыт их использования в современных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что главное не в том, на чьей стороне справедливость или военное преимущество, а в том, какая из противоборствующих сторон сумеет убедить основную массу населения страны (региона) в «правоте своего дела». В настоящее время любое производство, учреждение (государственное, частное) и даже отдельный пользователь открытых телекоммуникационных сетей представляют собой потенциальные мишени для воздействия из киберпространства. 10.1.2. Цель и задачи информационных войн Основная цель информационной войны (ослабить моральные и материальные силы противника и усилить собственные) достигается использованием различных мер пропагандистского влияния на сознание и эмоции людей. Информационная война – составная часть идеологической борьбы, поэтому ее последствия в общественной психологии и психологии личности по своим масштабам и выраженности соизмеримы, а порой превышают, с учетом отставленных во временном отношении психологических нарушений, «традиционные» последствия вооруженного противостояния. На сегодняшний день она определяется как воздействие на военнослужащих и гражданское население другого государства путем распространения определенной, чаще всего ложной или искаженной, информации. Термин «информационная война» впервые использовал американский эксперт Т. Рона в отчете «Системы оружия и информационная война» (1976 г.), подготовленном для компании Boeing, подчеркнув при этом, что информационная инфраструктура становится ключевым компонентом американской экономики. С военной точки зрения термин «информационная война» в сегодняшнем его понимании был употреблен в средине 80-х гг. XX в. в связи с новыми задачами вооруженных сил США после окончания холодной войны. Это явилось результатом работы большой группы американских военных теоретиков, которые разрабатывали цели и задачи применения новых информационных технологий в военных целях. В дальнейшем термин начал активно употребляться после проведения операции «Буря в пустыне» в Ираке (1991), где новые информационные технологии впервые были использованы как средство ведения боевых действий. Официально термин «информационная война» впервые введен в директиве министра обороны США (1992), в которой особо отмечалось «необходимость всестороннего учета информационных ресурсов в системе управления вооруженными силами в условиях противодействия противника». Вместе с тем ряд российских авторов (Гриняев С. Н., 2004) указывают на то, что термин «информационная война» в отношении современных информационных способов ведения войны не вполне адекватен и правильнее было бы называть этот вид военных действий «информационной борьбой». Главная задача информационных войн заключается в манипулировании сознанием масс: навязывании требуемого для воздействующей стороны решения; внесении в общественное и индивидуальное сознание «разрушающих» идей и взглядов; дезориентации и дезинформации масс; ослаблении определенных убеждений, ценностных ориентаций и традиционных устоев; навязывании собственных духовно-нравственных и культурологических ценностей. При этом в последние годы все большее значение приобретает экономическая составляющая информационного противоборства (Расторгуев С. П., 1999; Почепцов Г. Г., 2000). Поставленные цели и задачи достигаются путем моделирования поведения противника на основе собранной о нем всеобъемлющей информации в условиях естественных и искусственно созданных обстоятельств, а также целенаправленного влияния на него через свою и его информационную инфраструктуру. Соответственно, объектом воздействия информационных войн могут быть самые разные властные и управленческие структуры, а также отдельные категории граждан и группы населения. По направленности информационных воздействий информационные войны подразделяются на два основных вида: информационно-технические и информационнопсихологические . В информационно-технической борьбе (войне) главным объектом воздействия и защиты являются информационно-технические системы (системы связи и управления, телекоммуникационные системы, радиоэлектронные средства, компьютерные сети и др.). В информационно-психологической войне главным объектом воздействия и защиты являются психика личного состава вооруженных сил и населения противостоящих сторон, системы формирования общественного мнения и принятия решений. Термин «информационно-психологическая война» (information and psychological warfare) заимствован из американского военного словаря и нередко переводится как «информационное противоборство». Ранее (с 1945 г.) использовался термин «психологическая война». Сотрудник управления военной информации США П. Лайнбарджер в книге «Психологическая война» (1948) давал следующее ее определение: «Психологическая война включает использование в борьбе с противником пропаганды наряду с другими оперативными мерами военного, экономического и политического характера, которые могут быть необходимы для дополнения пропаганды». В свою очередь, W. Daugherty и M. Jannowitz (1958) в аналогичном труде («Пособие по ведению психологической войны») под ней понимали «…определенную деятельность, проводимую в мирное и военное время и направленную на поддержку как военных, так и политических операций». Ряд зарубежных авторов предлагали заменить понятие «психологическая война» на «политическая война». Однако в большинстве своем оно не нашло поддержки. Нередко используется и термин «идеологическая война». Например, в отношении противостояния Израиля и стран арабского мира, а также холодной войны XX в., которая нередко именуется «первой мировой идеологической войной» (Карпов А. В., 2011). Основными формами ведения информационно-технической борьбы являются радиоэлектронная война, использование «психотронного» оружия, борьба с хакерами, кибернетическая война и др. К числу основных форм ведения информационнопсихологической войны можно отнести: массированное информационно-психологическое воздействие на противника и население; блокирование объективной информации с его стороны (электронных СМИ и т. д.); вброс дезинформации о противнике и его намерениях (распространение ложной информации); информационно-психологические акты устрашения; превентивная защита собственной информационной безопасности и т. д. Основным инструментом ведения информационных войн является информационное оружие – совокупность средств, методов, способов и технологий информационнопсихологического воздействия, специально созданных для скрытого управления информационной сферой противника, процессами и системами, функционирующими на основе информации, а также для нанесения ему существенного ущерба. С помощью информационного оружия информационная война может проводиться во всех сферах общественной жизни: в экономике, политике, военном деле, социальных отношениях, в сфере духовной жизни и особенно в идеологии. Как и любая война, информационная война предполагает наступательную и оборонительную стратегию и тактику. Таким образом, информационная война – явление внешне мирного периода межгосударственного противоборства, позволяющего решать внешнеполитические задачи без применения силы и/или экономических санкций (хотя экономические санкции в последнее время являются составной и даже неотъемлемой частью «информационной войны»). Поэтому современное информационное противоборство представляет собой совокупность взаимоотношений между субъектами мирового сообщества или политической системы общества, в рамках которых одни субъекты путем активного воздействия на информационную сферу других стремятся получить превосходство над противостоящей стороной в экономической, политической, военной или иной области. В области информационных войн выделяют два поколения информационного противоборства. К основным задачам первого поколения причислялись: огневое подавление (в военное время) элементов инфраструктуры государственного и военного управления; ведение радиоэлектронной борьбы; получение разведывательной информации путем перехвата и расшифровки информационных потоков, передаваемых по каналам связи, а также побочными путями; осуществление несанкционированного доступа к информационным ресурсам с последующим их искажением или хищением; формирование и массовое распространение по информационным каналам противника или глобальным сетям дезинформации для воздействия на оценки, намерения лиц, принимающих решения; получение интересующей информации путем перехвата открытых источников информации и т. д. Современный этап информационного противоборства («второго поколения ») включает уже более агрессивные и стратегические задачи: создание атмосферы бездуховности и безнравственности, негативного отношения к культурному наследию противника; манипулирование общественным сознанием и политической ориентацией основных социальных групп населения страны с целью создания политической напряженности и хаоса; дестабилизация политических отношений между партиями, объединениями и движениями с целью провокации конфликтов, разжигания недоверия, подозрительности, обострения политической борьбы, провоцирование репрессий против оппозиции и даже гражданской войны; снижение уровня информационного обеспечения органов власти и управления, инспирация ошибочных управленческих решений; дезинформация населения о работе государственных органов, подрыв их авторитета, дискредитация органов управления; провоцирование социальных, политических, национальных и религиозных столкновений; инициирование забастовок, массовых беспорядков, акций протеста и т. д. Сущность таких войн, по мнению отдельных руководителей военного ведомства США, состоит в нанесении военного поражения противнику путем достижения и использования информационного превосходства над ним: «…задача теперь состоит не в уничтожении живой силы, но в подрыве целей, взглядов и мировоззрения населения, в разрушении социума». С этой целью в структуре оборонного ведомства США для ведения психологической войны создан целый ряд подразделений (PSYOP forces), деятельность которых ориентирована на психологическое обеспечение дипломатических, информационных мер и войсковых операций. В полевом руководстве по психологическим операциям (FM 3-05.30 – MCRP 3-40.6, 2005) констатируется, что «…целью наступательных и оборонительных операций является нанесение окончательного поражения силам противника за счет: подавления воли врага к сопротивлению; нагнетания волнения среди гражданского населения в областях дислокации противника; стимулирования дезертирства или капитуляции сил противника; подавления гражданского противодействия проводимой войсковой операции; подрыва доверия к руководству противника; предупреждения повреждения элементов инфраструктуры, важных для конечной цели операции; стимулирования принятия населением своих войск на оккупированной территории; сдерживания вмешательства нейтральных и соседних государств; противодействия пропаганде противника». Подробное содержание мероприятий, осуществляемых данными подразделениями, приводится и в полевом руководстве «Процесс психологических операций: тактика, техники и процедуры» (FM 3-05.301, 2007), причем расходы на проведение таких операций за последние годы постоянно возрастают (более чем в 20 раз с 2005 по 2012 г.). Применительно к открытым вооруженным конфликтам между государствами термин «информационная война» сможет в наиболее полной мере использоваться только в будущем, когда вооруженная борьба между государствами будет осуществляться исключительно или преимущественно средствами и методами нанесения ущерба информационной сфере противника и практически без физического участия личного состава вооруженных сил непосредственно в зоне боевых действий. Таким образом, информационная война будущего – это межгосударственное военное противоборство, осуществляемое преимущественно или исключительно путем программнотехнического, радиоэлектронного и физического поражения военной и гражданской информационной инфраструктуры государства-противника, дезорганизации его систем государственного и военного управления, дезориентации военно-политического руководства, оказания управляющего информационно-психологического воздействия на личный состав армии и гражданское население как государства-противника, так и его союзников и соседних государств при одновременной защите собственных аналогичных объектов. В настоящей главе будет использоваться термин «информационная война» в значении информационного противоборства в различных его формах. При этом целесообразно разграничивать: информационные интервенции внутри отдельно взятой страны (например, предвыборная борьба); информационное противостояние государств в мирное время (внекризисный период); информационное противоборство в кризисные периоды (например, Карибский кризис 1962 г.; события на Украине 2013–2014 гг.); информационное противоборство в ходе локальных военных операций (например, в Южной Осетии в 2008 г.); информационные войны как компонент региональных или крупномасштабных войн. 10.2. Психология информационных войн Психологическая война включает в себя организацию и проведение различных информационно-психологических мероприятий, имеющих основными целями: – искажение получаемой руководством конкурента (противника) информации и навязывание ему ложной и бессодержательной информации, лишающей его возможности правильно воспринимать события или текущую обстановку и принимать верные решения; – психологическую обработку социальных групп (населения в целом); – идеологические диверсии и дезинформацию; – поддержание благоприятного (для ведущего войну) общественного мнения; – организацию массовых акций и демонстраций под ложными лозунгами; – пропаганду и распространение ложных слухов. 10.2.1. Психологические основы информационных войн Основой психологии информационных войн являются естественные способности человека к речевой коммуникации и к восприятию ложных сведений. Выделяют две формы лжи: умолчание и искажение (Экман П., 1999). Сторона, ведущая информационную интервенцию, как правило, стремится скрыть свои истинные намерения и заменить их на такие, которые были бы приемлемы для людей – объектов вмешательства. Ложь, которая мотивирует людей на «выгодные» для ее авторов формы поведения, является ключевым компонентом манипулятивного поведения. Следует подчеркнуть, что правдивая передача информации является более простой и естественной деятельностью, чем ложь, требующая активации воображения и искусственного невербального поведения (мимика, жесты, интонации и пр.). В морально-религиозных и юридических оценках правда считается добродетельной, а ложь – осуждаемой и наказуемой формой поведения. Характерно высказывание одного из «отцов американской нации» Т. Джефферсона: «Искусство управления есть искусство честности». Однако ложь по отношению к врагу получает иную позитивную моральную и юридическую оценку. Ведущими методами информационной войны являются выброс сфабрикованной дезинформации или представление (реинтерпретация) известной информации в выгодном для себя ключе. Данные методы позволяют изменять оценку происходящего населением и войсками страныпротивника, развивать пораженческое настроение и в перспективе обеспечить принятие ими позиции стороны, ведущей информационную интервенцию. В информационной войне, как правило, не задействуются прямой (открытый) шантаж и запугивание, подкуп, физическое воздействие, использование психоактивных веществ и т. п. Указанные приемы, хотя и могут применяться параллельно с информационной войной, используются обычно косвенно («под благовидным прикрытием») и не являются ее обязательным элементом. Объектом информационной атаки может быть как массовое сознание, так и индивидуальное. Индивидуальное воздействие ориентировано в основном на должностных лиц, от которых зависит принятие решений по интересующим противоборствующую сторону вопросам. Информационное воздействие может осуществляться как на фоне «информационного шума», так и в условиях «информационного вакуума». В любом случае оно производится в расчете на максимальный психологический эффект. При создании «подрывных» текстов, информационных сообщений или дискурсов учитываются все известные закономерности (например, правила риторики, аргументации и т. д.) с учетом поставленной цели (конкретных обстоятельств и задач). Техническими способами ведения информационной войны служат любые средства передачи информации, как «традиционно» используемые, так и современные – от передаваемых по СМИ «информационных бомб» и «запланированных утечек» до посланий в Интернете и распространения бытовых и других слухов. 10.2.2. Использование манипулятивных приемов в информационном воздействии В области социальной психологии накоплен значительный объем данных об использовании различных манипулятивных приемов для управления массовым сознанием, общественным мнением путем создания у людей ложных представлений для формирования поведения в желательном для авторов информационного воздействия направлении. Характерной особенностью человеческого восприятия является лучшее усвоение той информации, которая ближе к уже существующим у него традиционным представлениям. Именно на этот феномен, как правило, ориентированы основные манипулятивные способы ведения информационной войны. Основными признаками проводимой манипуляции, по мнению С. Г. Кара-Мурзы (2004; 2005), могут быть: язык, адаптированный к адресату; эмоции и иные невербальные проявления, усиливающие «правдоподобность» информации; сенсационность и срочность; многократное повторение и дробление (парцелляция) информации; изъятие «выгодной» части текста из контекста сообщений; монополизм (ложная «уникальность») источника сообщений; смешение информации о факте и мнений о нем; прикрытие информационного прессинга каким-либо авторитетом; активизация существующих стереотипов; непоследовательность высказываний, усиливающая внушаемость, и др. Манипуляция сознанием в большинстве своем эксплуатирует «надежды людей», «лжи, в которую хотят верить» на приобретение чего-то полезного (новых знаний, опыта, материальных благ, психологического комфорта и т. д.) и посредством определенных приемов является фактически их угнетением. Манипулирование сознанием в современных условиях предстает как системный феномен, который проявляется во многих видах и формах (Шипова А. В., 2007). Оно располагает целым комплексом средств манипулятивного воздействия, который складывается как на основе объективных общественных процессов, так и субъективных целенаправленных действий. К объективным общественным манипулятивным процессам можно отнести социальную необходимость («разумную целесообразность»), обусловленную стремлением к сохранению целостности общества, к устойчивому, стабильному его состоянию. При этом большинство социализированных и законопослушных людей подчиняются манипуляциям в свой адрес, обусловленным существующими традициями, обычаями, моральными нормативами, административными правилами и законами. Субъективные целенаправленные манипулятивные воздействия также проявляются в разнообразных способах манипулирования сознанием людей и используются в самых различных сферах, например в бизнесе (реклама), политике, деятельности религиозных и других общественных организаций и в повседневной жизни. В основе классификации различных видов манипулирования сознанием используются различные критерии: – по форме проявления – идеология, имиджелогия, гипноз, гадание, слухи, внушение, убеждение и т. д.; – по степени смысловой обработки – социальные мифы, социальные стереотипы, коммуникативно-семиотическое манипулирование; – по направленности манипулятивных потоков – ориентированные на различные социальные группы, гендерные, возрастные и профессиональные особенности и т. д.; – по характеру воздействия – агрессивный (жесткий) и неагрессивный (мягкий) типы воздействия. Каждый из этих видов имеет свои особенности. К числу «традиционных» видов манипулятивного воздействия относится конструирование мифов. Наделение ситуаций и лиц мифологическими чертами усиливает влияние на область бессознательного и на массовое сознание (поведение) людей в целом. Манипулирование общественным сознанием имеет свою специфику в различных сферах жизни общества. Для экономической сферы характерным является неагрессивный тип манипулятивного воздействия, связанный с созданием имиджа той или иной организации (с целью заинтересовать население выпускаемой продукцией). Однако проводимое в интересах информационной войны экономическое манипулирование может стать весьма жестким. В политической сфере, наряду с мягким, неагрессивным, нередко используется агрессивное манипулятивное воздействие в форме психологической войны, «зомбирования» целых групп населения, целью которого могут стать не только общественные, но и геополитические интересы (изменение политических режимов, развязывание войн, революций и т. д.). Это воздействие в итоге приводит к межнациональным, межэтническим и иным противоречиям, когда интересы одной страны, населения или социальной группы ставятся выше интересов других. 10.2.3. Механизмы информационного воздействия Ведущим механизмом информационного воздействия является суггестия – передача неполной, даже фрагментарной, интеллектуальной информации, сопряженной с директивноволевым и эмоциональным зарядом. Если воздействие убеждением оставляет перед человеком возможность выбора, то внушение лишает его такой возможности. Внушение предполагает безоговорочное подчинение. О фундаментальной роли внушения в общественной жизни одним из первых писал В. М. Бехтерев (1908), значительное внимание уделяя такому понятию, как «массовый гипноз». Характеризуя нейрофизиологические механизмы такого воздействия, он подчеркивал, что в основе любой суггестии лежит индукционное торможение определенных участков коры головного мозга, что предопределяет понижение сознательной активности и, соответственно, критичности мышления. В итоге возникает неадекватность эмоционального восприятия и резко повышается внушаемость. В психологическом отношении в основе повышенной внушаемости лежит отсутствие готовых программ поведения человека, сформировавшихся в процессе его жизнедеятельности, вследствие чего он не имеет возможности адекватно реагировать на стрессогенную ситуацию и рационально строить свое поведение (в какой-то степени эти реакции близки к состояниям легкой и умеренной паники). В процессе информационного манипулирования задействуются механизмы как индивидуальной, так и общественной памяти. Информационные потоки, пронизывающие массовое сознание, оставляют свой «отпечаток» в механизмах памяти, следовательно, происходит изменение смыслов в сознании человека, коллективном, массовом сознании или в общественном сознании в целом. Возникают благоприятные условия для манипулирования всеми формами и уровнями общественного сознания и многопланового воздействия на механизмы индивидуальной и общественной памяти. Так, исследователи выделили характерную особенность человеческого восприятия, заключающуюся в том, что человек лучше усваивает ту информацию, которая похожа на уже существующие у него представления. Основные средства информационной войны ориентированы на этот феномен. Любые манипуляции и пропагандистские кампании основаны на «эффекте резонанса», когда «имплантируемая» информация, направленная на изменение поведения общности, маскируется под знания и стереотипы, уже существующие в конкретной социальной общности, на которую направлена пропагандистская кампания. Целью манипуляции является асинхронизация представлений «целевой группы» (адресата) с помощью «эффекта резонанса» и перевод ее на другие модели поведения, ориентированные на совершенно иную, выгодную для манипуляторов систему ценностей. «Эффект резонанса» достигается, когда тому или иному факту, проблеме или психологической установке придается искусственно преувеличенное, искаженное либо даже ложное значение, которое по мере продвижения в «культурное ядро» диссонирует и разрушает существующую в обществе систему ценностей. По К. Г. Юнгу, процесс «вытеснения» из сознания «в ближние и более глубокие слои бессознательного» осуществляется благодаря «моральному влиянию окружающего». Процессу вытеснения непременно сопутствует процесс ассоциирования в сознании новых впечатлений. Оба процесса проходят непрерывно и у разных личностей по-разному в зависимости от их волевых установок, однако в любом случае «высвобождающаяся психическая энергия» оказывает влияние на психическое и даже физическое состояние личности. При этом «чувство моральной неполноценности возникает… отнюдь не из столкновения с всеобщим, в известном смысле произвольным моральным законом, а из конфликта с собственной самостью, которая, исходя из чувства душевного равновесия, требует восполнения дефицита». Восполнение этого дефицита у взрослого населения (далеко не у всех) может происходить путем ассимиляции сознанием «архетипических ресурсов бессознательного». У молодежи таких возможностей меньше – молодой человек ассимилирует, скорее, новые внешние впечатления (у молодых людей соответствующие архетипические формы почти не заполнены). 10.2.4. Роль средств массовой информации Среди технических способов ведения информационных войн особое значение имеют средства массовой информации (СМИ), среди которых, по общему мнению экспертов в области информационной безопасности (Волковский Н. Л., 2003; Доценко Е. Л., 2003; КараМурза С. Г., 2004; Воронцова Л. В., Фролов Д. Б., 2006; Баришполец В. А. [и др.], 2012; Манойло А. В. [и др.], 2012), ведущее место занимает телевидение. Именно СМИ и в первую очередь телевидение оказывают ключевое влияние на процессы «информационного обеспечения», адекватного или манипулятивного, индивидуального и общественного сознания людей. При этом необходимо отметить, что любая ложная информация, передаваемая в СМИ, особенно телевизионных, имеет больше «степеней свободы», а потому обладает большим арсеналом манипулятивных приемов, достигающих порой степени цинизма. Однако ее первоначально достигаемый психологический эффект, несмотря на свою внешнюю выраженность, в конечном итоге всегда обречен на разоблачение, так как ориентирован лишь на наиболее уязвимые и «поверхностные» психологические структуры человека. Он, как правило, не затрагивает глубинных аспектов его психической деятельности, основанных на традиционных культуральных и нравственно-этических ценностях, формирующихся в течение длительного времени. Правдивая информация, напротив, при отсутствии «яркого» первоначального эффекта в конечном итоге всегда достигает основной аудитории и особенно той ее части, у которой имеется сформированный «психологический иммунитет» против неискренности, лицемерия и откровенной лжи. В максимальной степени такой «психологический иммунитет» развит у людей (наций, народностей), ранее переживших «издержки» лицемерной психологической пропаганды. Причем подобным «иммунитетом» обладают не только они, но и, в зависимости от выраженности перенесенных трагедий и жертв, их потомки, у которых подобная историческая память закрепляется, по сути, на уровне «социальной наследственности», переходя изпоколения в поколение. Однако поддержание такого «иммунитета» в будущих поколениях требует постоянного национального и культурно-исторического подкрепления с целью формирования настоящих, а не навязанных извне, традиционных для того или иного социума связующих духовных скреп. В наиболее общем виде этапность развития основных психологических феноменов при информационном воздействии СМИ представлена на рис. 7. Основу независимости суждений и, следовательно, свободы личности в конечном итоге определяет способность конкретного человека к самопознанию, рефлексии, адекватному сопоставлению фактов, а также чувству критичности в отношении себя и окружающих. Очевидно, что в большинстве случаев агрессивное манипулирование сознанием людей со стороны СМИ ориентировано на ограничение этих способностей, препятствует саморефлексии, навязывая представление о ее ненужной «интеллектуальности», эгоистичности, бездуховности, нередко призывая больше «слушать сердцем». Поэтому большуюроль в противодействии психологическому манипулиро-ванию играет не только общий уровень объективной информированности населения по вопросам философии, истории, религиоведения, но и высокий уровень самоидентичности (самодостаточности), основанный на традиционных национальных, культуральных и нравственно-этических ценностях (Eichel S. K. D., 1985). Рис. 7. Этапность развития информационном воздействии СМИ основных психологических феноменов при 10.3. Психопатология информационных войн Информационные воздействия, возникающие в обществе спонтанно либо целенаправленно, могут обрести качество и силу причинных факторов развития психической патологии. Психическое здоровье человека зависит как от системы межличностных связей и отношений, в которые он вовлечен, так и от состояния здоровья, в том числе и психического, того общества, в котором он живет. При этом особо уязвимыми для агрессивных информационных воздействий являются присутствующие в любом обществе люди с психической патологией, особенно пограничного спектра (личностные, невротические, аддиктивные расстройства и т. д.). Следует также принимать во внимание, что в любом современном обществе значительная часть здоровых людей имеет предрасположенность к психическим расстройствам, к «срыву психической деятельности», и доля таких лиц нарастает по мере «технического прогресса» и постоянного «информационного прессинга». 10.3.1. Психопатологические последствия информационного воздействия Рассматривая психопатологические последствия информационного воздействия, необходимо отметить, что психика не только больных, но и большинства людей, попавших в необычные, экстремальные условия жизнедеятельности, в том числе условия «информационного прессинга», весьма уязвима. На это неоднократно указывали ведущие зарубежные и отечественные психиатры, описывая так называемые «психические эпидемии». Так, еще В. М. Бехтерев по поводу одной из них («малеванщины»), имевшей место в Киевской губернии с 1889 г., приводил следующее высказывание своего коллеги профессора И. А. Сикорского: «Население, увлеченное брожением, усвоило себе парадоксальное параноическое мышление и логику помешанных и в силу этой болезненной логики стало разрешать основные вопросы жизни и религии при помощи сравнений и пустой игры слов». Безусловно, собственно «психические эпидемии» не характерны для современного общества и имеют лишь историческое значение. «Цивилизационные» вызовы нашего времени выдвигают другие, не менее важные, как с научной, так и с практической точки зрения, проблемы, касающиеся психического здоровья населения целого ряда стран, в том числе, как это ни парадоксально, наиболее развитых из них. Нередко описываются новые, ранее не имевшие место формы психической патологии, например посттравматические и социально-стрессовые расстройства. В их развитии, наряду с другими причинами, особое значение имеет резкая ломка традиционных представлений людей о «смысле жизни», привычного жизненного уклада, этико-нравственных и культурных ценностей, сложившихся за годы и десятилетия. Также важное значение имеет информационное сопровождение («психологически поддерживающее» или «психологически разрушающее»), направленное как на сохранение традиционных ценностей, так и на формирование «новых смысловых целей». Это информационное сопровождение исходит из «национальных приоритетов», а потому ориентировано в основном на массовое сознание соответствующих социальных групп или населения в целом (как «своего», так и «чужого»). Г. Лебон (1895) одним из первых попытался теоретически обосновать наступление «эры масс» и связать с этим общий упадок культуры, традиционных ценностей. Он полагал, что при «волевой неразвитости и низком интеллектуальном уровне больших масс людей ими правят бессознательные инстинкты, особенно тогда, когда человек оказывается в толпе». В таких случаях происходит снижение уровня критичности, падает ответственность, самостоятельность, нивелируется личность как таковая – «в толпе человек легко теряет рассудок и поддается панике». Лебон жил в XIX в., ошибочно считая его «веком толпы». Однако именно XX век стал «истинным веком толпы и тоталитарных лидеров». Он породил высокотехнологичную информационную войну, продемонстрировал способы манипуляции сознанием сотен миллионов людей. Феномен аномии во всех его разновидностях, описанный Э. Дюркгеймом еще в 1889 г., был пережит практически всем старшим поколением и в нашей стране после 1991 г., когда были в одночасье «развенчаны» основные традиционные ценности прошлых поколений – духовные скрепы, соединяющие людей различных национальностей и вероисповеданий единой страны. Утрату чувства будущего через отвержение «исторической памяти» в общественном сознании можно рассматривать как наиболее важную составляющую феномена аномии (Дюркгейм Э., 1983) – характерного эффекта «информационного поражения». Поэтому неудивительно, что восприятие себя как «людей без будущего» было одним из наиболее типичных признаков у населения России в 90-х гг. прошлого века (Кара-Мурза С. Г., 2013). Утрата чувства будущего является и характерным признаком такой стресс-обусловленной психопатологии, как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство. В качестве осевого феномена утрата будущего, очевидно, связана с манифестацией вторичных проявлений: со снижением мотивации к деятельности, с социальной изоляцией, ангедо нией (как составляющей психической анестезии), пассивным соци альным реагированием и т. д. Таким образом, аномию можно рас сматривать как эквивалент расстройств депрессивного спектра на социальном уровне. В настоящее время феномен аномии, как правило, рассматривается с позиции социально-стрессовых расстройств – особой формы пограничных психических расстройств. Основными условиями, приводящими к их развитию, по мнению Ю. А. Александровского (2003), являются: резкая смена системы культуральных, идеологических, моральных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений; тотальное изменение привычных социальных связей и жизненных планов; нестабильность и неопределенность своего жизненного положения и его перспектив. Перечисленные условия, порождающие социально-стрессовые расстройства, наиболее отчетливо отмечались в 1990-х гг., формируя у населения не только дезадаптационные, но и психопатологические реакции, проявляющиеся утратой способности адекватного приспособления к происходящим в тот период коренным изменениям в обществе и заострением личностно-типологических черт характера. Последние характеризовались развитием гиперстений, вплоть до выраженной «саморазрушающей нецелесообразности», или, напротив, гипостений на фоне различных невротических (депрессивных, тревожных, истерических) расстройств и других психических нарушений. Так, сравнительный анализ результатов обследования с помощью методики СМИЛ большой группы офицеров ВМФ в различные периоды социально-экономической нестабильности 1990-х гг. выявил, что воздействие на них негативных социально-экономических факторов проявлялось тенденцией к росту показателей по целому ряду как «невротических» шкал СМИЛ, характеризующих повышение фиксации на внешних и внутренних проблемах, усилении тревожности, депрессивных реакций, так и «личностных» шкал, констатирующих усиление аутичности мышления, склонности к социальной интроверсии. Особое значение адекватное информационное сопровождение приобретает во время боевых действий. В качестве иллюстрации можно привести результаты обследования комбатантов во время первой контртеррористической операции на Северном Кавказе (1995). В тот период военнослужащие не всегда понимали цели и задачи военной кампании, отмечалась значительная информационная изоляция с отчетливым антиармейским акцентом со стороны большинства отечественных СМИ, отсутствовала должная информационная поддержка непосредственно в воинских частях и подразделениях, что способствовало циркуляции соответствующих слухов и самым негативным образом сказывалось на психическом состоянии военнослужащих. Так, результаты комплексного медикопсихологического обследования личного состава отдельных частей и подразделений, участвовавших в боевых действиях в тот период, свидетельствовали о том, что практически у 70 % военнослужащих показатели нервно-психической неустойчивости достигали максимальных величин, что свидетельствует о серьезных нарушениях со стороны их психической сферы. В условиях мирного времени массовая псевдокультура, развившаяся как продукт технократической цивилизации, основанной на культе потребления, создает систему ложных ценностей, где почти не остается места психически здоровому человеку с позитивными социальными чувствами и духовными устремлениями (Безносюк Е. В., Князева М. Л., 2004). Активно навязываясь в СМИ и рекламе, маскульт болезненно искажает картину мировосприятия и мироощущения, патологически влияет на душу человека. В информационно-психологическом поле, как никогда прежде, сказывается зависимость каждого члена социума не только от информации, но и от тех эмоциональных потоков, которые несут СМИ. Лейтмотив работы многих современных СМИ – это отбор преимущественно отрицательных, сомнительных фактов, событий, связанных с разрушительными проявлениями, провоцирующих сильные переживания и острые отрицательные эмоции страха, ужаса либо смакующих шокирующие зрительные образы и описания в области секса. Вышеуказанные тенденции отражают «сверхзадачу» работы ряда СМИ: информация должна вызывать сильный, резкий отклик, она должна выводить человека из уравновешенного состояния, будоражить. Этому нередко помогает и соответствующая продукция киноиндустрии, например детективные сериалы. В результате создается ложная стрессогенная реальность, виртуальный трагический мир, который насыщен опасностью, угрозой, агрессией. Эмоциональный спектр у «человека-зрителя» складывается из ощущений тревоги, страха, обиды, недоумения, бессилия, разочарования и зависти, провоцируемой скандальными сведениями о жизни сильных мира сего. Все это приводит к торможению интеллектуальной, творческой, нравственной активности человека, замедляет или искажает его личностный рост и формирование независимой индивидуальности. Таким образом выполняется заказ на формирование человека-потребителя – по сути, «невротизированного» человека, тревожного, постоянно чем-либо неудовлетворенного, разбалансированного, завидующего и алчущего. Это делается для того, чтобы такой человек постоянно искал различные способы купирования своей духовной неудовлетворенности, которые также активно предлагаются СМИ и зачастую приводят не к решению проблем, а к их усугублению через различные формы саморазрушающего (аддиктивного, гетеро– и аутоагрессивного) поведения. При этом «идеальный потребитель» – человек не просто мечущийся, потерянный в вихре неограниченных возможностей, а раздавленный и охваченный шквалом соблазнов. Итог подобной информационной обработки: в лучшем случае – психически лабильный, в худшем – душевно и духовно больной человек. В случае критических значений эти процессы затрагивают не отдельныхличностей, а группы населения, чаще молодежь, и в целом нацию. Современное информационно-потребительское общество усиливает остроту и увеличивает частоту переживаемыхстрессов. Под влиянием СМИ может показаться, что степень свободы и возможности выбора выросли. Обществу предлагается масса вариантов преуспевания, рекламируется легкий и быстрый «путь к успеху». На деле же для многихлюдей они малодоступны и труднодостижимы. В качестве образцов для подражания нередко предлагаются типажи, которые на протяжении годов и веков были антиподами не только христианского сознания, но и «советского образа жизни». Не случайно, что в наиболее уязвимом положении при подобном информационном воздействии оказываются люди нравственные, трудолюбивые, законопослушные, добрые, сострадательные, совестливые. Причем это относится не только к нашей стране и странам постсоветского пространства, но и к целому ряду европейскихстран, когда взамен традиционныххристианскихценностей насаждают «либерально-демократические» постулаты, в психологическом отношении абсолютно чуждые сознанию большинства обычных граждан. Подобное длительное и постоянное информационное воздействие приводит, особенно у лиц старшего поколения, к возникновению тревоги, агрессии, аддиктивному поведению, ощущению безысходности и т. д. В свою очередь, указанные формы информационного «зомбирования» поддерживают в отдельныхслояхобщества, прежде всего среди молодежи, протрагированное состояние психического напряжения, неспособности к реализации своего потенциала, превращая ихв удобную мишень для информационных интервенций. Постоянный поток такой информации вызывает со временем определенную специфическую адаптацию с формирова-временем определенную специфическую адаптацию с формированием аффективного напряжения и состояния фрустрации, характеризующейся аффективной нестабильностью и повышенной внушаемостью, особенно при усилении интенсивности и агрессивности информационного прессинга. В случае когда в СМИ сообщается о психологически приемлемом для большинства населения «решении» сформированной ранее «информационной проблемы», происходит облегчение (частичное или полное) данного состояния, порой с элементами эйфории. Однако особенности подобных состояний закономерно снижают критичность мышления, способствуют изменению традиционно доминирующих суждений и поведения. В случае же несовпадения ожидаемого (внушенного) результата и реальности повышается риск когнитивного диссонанса, который в отдельных случаях, при наличии индивидуальной психической уязвимости и недостаточного адаптационного ресурса, может служить триггером различных соматических, психических и поведенческих расстройств (рис. 8). Рис. 8. Влияние информационного воздействия (ИВ) на развитие отдельных психопатологических феноменов 10.3.2. Интернет и психопатология Этнологические исследования архаичных культур (Леви-Стросс К., 1994) привели к открытию первобытного алогического мышления, схема которого прячется в глубинах нашего мозга, но актуализируется в экстремальных и кризисных ситуациях. При этом мышление нарушается по специфическому шизоформному типу, что дает основания для предположений об эволюционной природе человеческой психопатологии (Молчанова Е. С., Добряков И. В., 2008). Современные вызовы времени (социальная, экономическая, политическая ситуация) в ряде случаев усиливают остроту и увеличивают частоту переживаемых стрессов. Поэтому не случайно определение, которое все чаще дается современной цивилизации, – «невротическая цивилизация» (постоянная тревога, агрессия, неутолимая жажда нового, ощущение упущенных возможностей, безвозвратно уходящего времени и т. д.). Как следствие – высокое потребление табака и алкоголя, тревожная статистика умышленных убийств и самоубийств, насилия. Указанные моменты поддерживают в обществе протрагированное состояние «магифрении» (Положий Б. С., 2009), превращая население в удобную мишень для информационных интервенций. Новой характерной особенностью последних десятилетий стало появление массы людей, которые живут не столько в своих городах, квартирах и семьях, сколько в Интернете. Будет ли распространение Интернета способствовать укреплению психического здоровья нации? Или, напротив, Интернет станет одним из удобнейших инструментов информационной войны? В ближайшем будущем мы получим ответ на этот вопрос. В индустрии коммуникации и информации происходят коренные изменения. Чтобы охватить 50 млн человек, радио понадобилось около 40 лет, а телевидению – чуть более 10 лет. Всего лишь за 3–4 года столько же людей стали использовать Интернет. В 1993 г. в Глобальной паутине насчитывалось не более 50 страниц (сайтов); сегодня их число постепенно приближается к миллиарду. Интернет уже охватывает гораздо более широкую аудиторию, чем любое из когда-либо применявшихся ранее средств связи. В 1998 г. к Интернету было подключено всего лишь 143 млн человек, к 2001 г. количество пользователей достигло 700 млн человек, а в настоящее время – около 2 млрд, что сопоставимо с населением планеты. И недооценивать влияние Интернета на психическое здоровье нынешнего и будущих поколений в погоне за «стандартами демократии» нельзя. Столь внушительные и весьма скоротечные изменения привели к тому, что стремление к удержанию глобального лидерства вынуждает руководства ведущих мировых стран пересматривать свой подход к ведению внешней и внутренней политики. Опыт ведения информационных войн в «досетевую» эпоху трансформируется с учетом новых технических возможностей, предоставляемых Интернетом. В настоящее время осуществляется информационно-культурная и информационно-идеологическая экспансия наиболее развитых государств, что ведет к трансформации культуры, традиций и духовных ценностей в остальном мире. Остро встал вопрос о защите национальных информационных ресурсов и сохранении конфиденциальности информационного обмена по открытым мировым информационным сетям. Особое значение при этом приобретают информационные подходы, нацеленные на формирование и поддержание у людей (наций, народностей) «психологического иммунитета» к агрессивному информационному воздействию, основанного на настоящих, традиционных для того или иного социума связующих духовных идеалах. Неудержимо расширяющееся мировое информационное пространство ведет к унификации информационных и телекоммуникационных технологийвсех стран – субъектов информационного сообщества. Это предоставляет возможность державам с высоким научнотехническим и промышленным потенциалом усиливать свое политическое, экономическое и военное превосходство за счет лидерства в информатизации. В принципе возможен глобальный информационный контроль над мировым сообществом, навязывание другим государствам своих «правил жизни». Скорость, с которой современные информационные и телекоммуникационные технологии ворвались в нашу жизнь, позволила говорить о «цифровой революции», которая уже преобразует не только социально-экономическую и политическую жизнь, но и оказывает негативное влияние на здоровье человека, в особенности психическое. 10.4. Информационно-психологическая безопасность Значительная часть существующих систем управления в самых различных областях человеческойдеятельности уже сейчас стала информационно-зависимымой. Опасность целенаправленного воздействия извне на информационные ресурсы страны может достичь масштаба национальнойпроблемы. Поэтому информационная (информационнопсихологическая) безопасность, информационно-психологическая война и информационное оружие находятся в фокусе внимания не только государственных структур, но и научного сообщества. 10.4.1. Доктрина информационной безопасности В соответствии с Доктриной информационной безопасности (2000) под информационнойбезопасностью Российской Федерации понимается защищенность национальных интересов в информационнойсфере, определяющих совокупность сбалансированных интересов личности, общества и государства. При этом закреплены четыре основные составляющие национальных интересов России в информационной сфере. Первая включает в себя соблюдение конституционных прав и свобод человека и гражданина в области получения информации и ее использования, обеспечение духовного обновления России, сохранение и укрепление нравственных ценностей общества, традиций патриотизма и гуманизма, культурного и научного потенциала страны. Вторая – информационное обеспечение государственной политики Российской Федерации, связанное с доведением до российской и международной общественности достоверной информации о государственной политике Российской Федерации, ее официальной позиции по социально значимым событиям российской и международной жизни с обеспечением доступа граждан к открытым государственным информационным ресурсам. Третья – развитие современных информационных технологий, отечественной индустрии информации, в том числе индустрии средств информатизации, телекоммуникации и связи, обеспечение потребностей внутреннего рынка ее продукцией и выход этой продукции на мировой рынок, а также обеспечение накопления, сохранности и эффективного использования отечественных информационных ресурсов. Четвертая – защита информационных ресурсов от несанкционированного доступа, обеспечение безопасности информационных и телекоммуникационных систем, как уже развернутых, так и создаваемых на территории России. В данной Доктрине указаны и угрозы информационной безопасности, наиболее значимые из которых касаются конституционных прав и свобод человека в области духовной жизни и информационной деятельности, а также индивидуального, группового и общественного сознания, духовного возрождения страны. 10.4.2. Современные угрозы психическому здоровью Таким образом, очевидна необходимость обеспечения информационнопсихологической безопасности государства, которую следует понимать как «состояние защищенности национальных интересов, связанных с сохранением психического здоровья, системы ценностей и свободы воли граждан и общества, а также информационных структур, информационных ресурсов и процессов циркуляции информации в информационнопсихологической сфере, обеспечивающих нормальное функционирование и жизнедеятельность государства, общества и граждан» (Манойло А. В., 2003). Целью обеспечения информационно-психологической безопасности на уровне государства является построение системы защиты психического здоровья человека и общества от угроз, связанных с воздействием информации. Современные угрозы психическому здоровью человека и общества могут проявляться в виде: – незаконного использования современных информационных и психологических технологий для корректировки жизненных ценностей человека, его психофизиологического состояния, интеллектуальных и мотивационных особенностей; – манипулирования индивидуальным и массовым сознанием граждан; – агитации и пропаганды, грубо нарушающей общепринятые нравственные нормы, а также разжигающей социальную, расовую, национальную и религиозную ненависть и вражду; – неправомерного ограничения доступа граждан к необходимым им открытым информационным ресурсам органов государственной власти, архивным материалам и другой социально значимой информации, а также недостаточной развитости этих ресурсов; – искажения предоставляемой гражданам социально значимой информации; – противоправного ограничения свободы совести и вероисповедания; – явного нарушения (или склонения к нарушению) гражданами принятых в российском обществе нравственных ценностей и этических норм; – отсутствия действенных механизмов предотвращения использования СМИ для нарушения конституционных прав и свобод человека и гражданина, возбуждения классовой, социальной, расовой или религиозной ненависти, унижения человеческого достоинства; – размывания общепринятых нравственных ценностей на основе пропаганды насилия, жестокости и правового нигилизма; – деятельности религиозных сект, проповедующих идеи, противоречащие общепринятым нравственным нормам, и придерживающихся опасных для психического здоровья граждан ритуалов; – снижения уровня образованности граждан, существенно осложняющего адаптацию граждан к условиям современной жизни, снижающего их возможности духовного развития и самореализации. В данном контексте представляется, что наиболее действенным с точки зрения оказываемого информационно-деструктивного эффекта можно считать влияние, направленное на разрушение универсальных и традиционных (этноспецифических) архетипов целевой аудитории. Более подробно данные аспекты были рассмотрены в предыдущих разделах главы. Можно привести лишь современные примеры искажения истории, вандализма по отношению к историческим памятникам, национальным традициям и т. д., характерные для целого ряда «нестабильных» стран, в том числе постсоветских (Полосин В. С., 1999; Горбунова Е. В., 2012). Еще Виктор Франкл подчеркивал, что «упрямство духа» – способность человека сохранять человечность и выстаивать в любой экстремальной ситуации – напрямую связано с его устремленностью в будущее. В Освенциме и Дахау наибольшие шансы выжить имели «те, кто был направлен в будущее, на дело, которое их ждало, на смысл, который они хотели реализовать». Перенеся тот же принцип в целом на общество, можно сказать, что общество обладает устойчивостью, способностью к сопротивлению и развитию до тех пор, пока имеет образбудущего. Фактически о том же говорят научные исследования, касающиеся функционирования систем. Именно цель является главным системообразующим фактором. Живая система, в том числе человеческое общество, не может функционировать, не развиваясь. А развивается оно до тех пор, пока «впереди видна осознанная цель». Иными словами, общественная система функционирует до тех пор, пока есть образбудущего, соответственно, утрата его – важнейшее условие разрушения системы (Кудинова А., 2013). 10.4.3. Меры по реализации информационно-психологической безопасности на уровне государства К числу основных мер по реализации информационно-психологической безопасности на уровне государства , по мнению большинства отечественных экспертов в данной области (Доценко Е. Л., 2003; Кара-Мурза С. Г., 2005; Воронцова Л. В., Фролов Д. Б., 2006; Баришполец В. А. [и др.], 2012; Манойло А. В. [и др.], 2012), относятся: – определение совокупности традиционных нравственных ценностей, поддерживаемых обществом (государством), и механизмов этой поддержки; – законодательное закрепление необходимых ограничений конституционных прав и свобод граждан в интересах защиты традиционных нравственных ценностей общества (государства), а также здоровья (в том числе психического) человека и общества; – обеспечение свободы массовой информации, гарантии свободы совести и вероисповедания, предотвращение злоупотребления этой свободой; – совершенствование системы открытых государственных информационных ресурсов и доступа к ним граждан при условии обеспечения гармоничного развития информационного рынка, системы массовой информации граждан; – недопущение пропаганды, способствующей разжиганию социальной, расовой, национальной или религиозной ненависти и вражды. К основным организационно-техническим мероприятиям обеспечения информационно-психологической безопасности в России В. А. Баришполец [и др.] (2012) относят: создание и совершенствование существующей системы обеспечения информационно-психологической безопасности Российской Федерации; усиление правоприменительной деятельности федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, включая предупреждение и пресечение правонарушений в информационно-психологической сфере, а также выявление, изобличение и привлечение к ответственности лиц, совершивших преступления и другие правонарушения в этой сфере; создание системы противодействия монополизации отечественными и зарубежными структурами составляющих информационной инфраструктуры, включая рынок информационных услуг и СМИ; разработка, использование и совершенствование методов и средств регистрации (обнаружения) негативного информационно-психологического воздействия на человека, групповое, массовое и общественное сознание и ряд других. Вместе с тем основной целью данных мероприятий должно стать повышение психологической устойчивости («психологического иммунитета») граждан к негативному внешнему информационному воздействию с обеспечением возможности в случае необходимости их своевременной и эффективной психологической реабилитации. Такая психологическая устойчивость, как уже отмечалось, должна опираться на традиционные национальные, культуральные и нравственно-этические ценности общества и государства. Особую роль при этом имеет адекватное формирование среди населения, особенно молодежи, «исторической памяти» и уважения к традиционным национальным и государственным символам. В том числе это относится и к своеобразию специфических архетипов русского (славянского) этноса. Среди них, в отличие от западных стран, опирающихся на архетип «Героя», и восточных стран – с доминированием архетипа «Мудрого старца», наиболее важным для нашей страны является образ «Родины-матери», который в период Великой Отечественной войны сменился символом суровой женщины с мечом («Родина-мать зовет»). Естественный и традиционный для русского человека образ великодушной и всепрощающей Богородицы, играющий в течение нашей многовековой истории роль основного нравственного и этнокультурного императива, претерпел в советскую эпоху существенную трансформацию, став образом «Родины-матери». Поэтому в рамках указанных выше основных положений крайне важным является восстановление в общественном сознании «образа будущего», опирающегося на истинные, а не навязанные извне культурно-исторические традиции, с формированием конкретных целей, четкими этико-нравственными правилами их достижения и яркими, наглядными, прежде всего историческими, примерами воплощения. Вместе с тем существующая система обеспечения информационно-психологической безопасности Российской Федерации находится в стадии формирования. Несмотря на то что информационно-психологическая война определена в соответствующей Доктрине в качестве одной из наиболее опасных угроз безопасности личности, общества и государства, противодействие современным все более циничным и агрессивным операциям информационно-психологического воздействия осуществляется нередко с опозданием, без учета «исторического опыта» и необходимой координации (Баришполец В. А. [и др.], 2012; Манойло А. В. [и др.], 2012). 10.4.4. Меры по реализации информационно-психологической безопасности на уровне индивидуума Обеспечение информационно-психологической безопасности на уровне индивидуума требует прежде всего определения достоверности источников информации. Такими источниками можно считать те из них, которые прошли процедуру проверки (верификации), относительно независимы, напрямую не заинтересованы в определенном исходе сообщаемых событий и, наконец, готовы нести персональную ответственность за свою объективность. Есть всегда больше оснований доверять информации, источник которой известен, в котором приводятся конкретные подробности, факты, имеющие отношение к делу, а прямые доказательства сочетаются с косвенными, а сведения, полученные из официальных органов, подкрепляются мнениями экспертов и выступают не только очевидцы событий, но и люди, которые с этими очевидцами знакомы. Неназванный, анонимный, неавторитетный источник всегда менее значим. Поэтому, например, посты в социальных сетях, сайты тех или иных компаний, различного рода «утечки», пропагандистские листовки едва ли можно рассматривать как достоверные источники (Гуцко Д., 2014). Информационно-психологическая защита против манипуляции сознанием отдельных лиц становится особенно уязвимой в моменты социально-экономических и индивидуальных психологических кризисов, когда развивающееся у человека состояние аффективного напряжения (фрустрации) уменьшает способность к критичному осмыслению происходящих событий и, соответственно, затрудняет определение правильности поступков и поведения. В подобных состояниях у человека активизируется архаичное («магическое») мышление, зачастую проявляющееся повышением интереса к парапсихологии, астрологии, оккультизму и различным сектам, в том числе деструктивного толка. Для защиты от негативных информационно-психологических воздействий на индивидуально-личностном уровне большое значение также имеет знание и выполнение правил поведения, которые могут снизить уязвимость человека от информационнопсихологического воздействия. С. Г. Кара-Мурза (2001) к таким правилам относит: – сокращение контактов с действительными и потенциальными манипуляторами сознания; – изменение темпа манипуляции сознанием с навязыванием ей «рваного» и «вязкого» ритма и отвержением информационно нагнетаемой «обстановки срочности»; – отсеивание «информационного шума» (второстепенные сообщения, «красивые фразы» и т. д.); – включение здравого смысла, суть которого заключается в выделении главного вывода и проверке его истинности; – создание искусственной непредсказуемости реакции на воздействие манипулятора сознанием; – бесстрастное восприятие сообщений манипулятора («отключение эмоций») с осознанием их основной цели (спокойное, последующее обдумывание полученной информации «наедине с собой», без подсказки); – восприятие любых сообщений в форме диалога с задаванием прямых или мысленных вопросов при сомнительных утверждениях; – создание альтернатив по различным предлагаемым решениям, которые позволяют разрушить корыстные намерения манипулятора сознанием; – поиск корня проблемы с целью ухода от ее ложной трактовки; – смена языка, т. е. отказ от языка, на котором манипулятор излагает проблему, неприятие его терминологии и понятий; изложение того же самого, но другими, более понятными («простыми») словами. Вообще, развитая способность наблюдать, сопоставлять факты, самопознание, рефлексия, чувство юмора в отношении себя и окружающих, как представляется, составляют основу независимости суждений и, следовательно, свободы личности. 10.4.5. Информационно-психологическая безопасность и СМИ Несмотря на активное развитие Интернета, до настоящего времени особое значение при информационных войнах (информационно-психологическом воздействии) имеют традиционные СМИ. С учетом негативного влияния на людей, особенно детей, такого рода воздействий во многих странах мира уже приняты соответствующие законы, в которых постулируются ряд обязательных требований к СМИ и телевидению (Баришполец В. А. [и др.], 2012): – давать правдивую, объективную и беспристрастную информацию; – четко и определенно разделять информацию и мнение с точным указанием лиц или организаций, которые данное мнение высказывают; – при наличии сообщений, по которым в обществе имеются разногласия, предупреждать о различии позиций социальных групп и общественных движений; – на государственном телевидении предоставлять время для свободного изложения программ и точек зрения всех парламентских партий и фракций (пропорционально числу полученных в ходе выборов мандатов), а другим политическим партиям и движениям, профсоюзам и ассоциациям – согласно критериям, согласованным с наблюдательными советами; – соблюдать право граждан, общественных и государственных организаций на опровержение неверной информации на том же канале и в то же время; – соблюдать право неприкосновенности личного образа; – установить обязательные квоты для демонстрации отечественных произведений культуры, а также ограничение времени для показа рекламы в течение суток и в течение одного часа. В. А. Баришполец [и др.] (2012) справедливо отмечают острую необходимость распространения этих требований и на отечественные СМИ, в особенности телевизионные, разработки эффективных законов, которые бы не позволяли втягивать в мистические и эзотерические группы и движения, деструктивные секты детей, подростков, людей с психическими нарушениями и отклонениями. Специалисты СМИ должны учитывать это законодательство при создании своих программ и передач, публикации книг и статей, посвященных соответствующим учениям и практикам. При этом отношение к подобным явлениям должно быть не пассивным (под известным «аргументом» защиты демократических основ), а наступательным, направленным на нейтрализациию негативных последствий при изложении в СМИ различного рода деструктивных, мистических и эзотерических учений, включая самый широкий круг апробированных практикой методов – от ограничения доступа в СМИ наиболее одиозных из них до представления альтернативных точек зрения. Раздел III. Организация психиатрической помощи в условиях войн и катастроф Глава 11. Организация психиатрической помощи в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов 11.1. Общие положения Вопросы совершенствования организации оказания психиатрической помощи в локальных вооруженных конфликтах остаются крайне актуальными. С одной стороны, в последние десятилетия резко возросло их число, с другой – существенно изменилась структура санитарных потерь психиатрического профиля в сторону увеличения расстройств пограничного уровня (при значительном уменьшении реактивных психозов), что повлекло за собой необходимость внесения корректив как в организацию оказания психиатрической помощи, так и в подготовку кадров. Система организации психиатрической помощи определяется не только структурой санитарных потерь, но и характером ведения боевых действий, используемых медицинских сил и средств, особенно передового района, специфики ТВД (географических, природноклиматических, культуральных, профессионально-бытовых и др.), а также политическими целями вооруженного конфликта, непосредственно отражающимися на моральнопсихологическом состоянии личного состава воюющих сторон. Следует учитывать и тот факт, что современные виды оружия (ракетное, лазерное, объемное, высокоточное и др.), в том числе целенаправленное информационное воздействие, обладают особо выраженным психологическим воздействием на военнослужащих. Вопросы изучения клинических аспектов боевой психической травмы, организации психиатрической помощи личному составу, величины и структуры санитарных потерь психиатрического профиля всегда занимали важное место в многочисленных трудах отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем до настоящего времени не разработана единая система взглядов на существо рассматриваемой проблемы. Успешное решение этой задачи, создание концептуально новой модели организации психиатрической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах невозможно без анализа опыта ее оказания (прежде всего, отечественного) в войнах XX в. 11.2. Особенности организации психиатрической помощи в условиях боевых действий В вопросе организации психиатрической помощи в период боевых действий работы отечественных психиатров во многом являются приоритетными. Официальным рождением термина «военная психиатрия» в России можно считать 3 (16) января 1910 г., когда на III съезде отечественных психиатров по инициативе В. М. Бехтерева состоялось заседание специальной военной секции, на которой рассматривался опыт организации психиатрической помощи в период Русско-японской войны. С этого времени военная психиатрия была выделена в самостоятельный раздел психиатрии. 11.2.1. Особенности организации психиатрической помощи во время Русско-японской войны Русско-японская война занимает особое место в становлении системы оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях боевых действий. Именно в этот период впервые были заложены клинико-организационные основы военной психиатрии. В сложившейся тогда системе медицинского обеспечения военного времени оказание психиатрической помощи не было предусмотрено. Положение осложнялось еще и тем, что в Забайкалье и Приамурье отсутствовали военно-психиатрические лечебные заведения. Поэтому весной 1904 г. была создана специальная комиссия, которой руководил В. М. Бехтерев. Комиссия разработала план организации психиатрической помощи на ТВД, согласно которому предлагалось устройство двух типов лечебных заведений для душевнобольных военнослужащих: лечебных стационаров , расположенных вблизи от действующей армии (для больных, требующих стационарного лечения на протяжении 1–2 мес., с последующим решением вопроса о возвращении их в строй или эвакуации во внутренние округа); этапных пунктов (приемные покои) для кратковременного помещения больных, нуждающихся в отправке в психиатрические отделения госпиталей глубокого тыла. Лечебные стационары, каждый на 50 коек, решено было организовать в Харбине, Чите, Нерчинске и Верхоудинске, а этапные пункты разместить вблизи железных дорог. Кроме того, при полевых лечебных учреждениях предполагалось иметь психиатрические покои для первичного осмотра, предварительной диагностики и максимально быстрого отправления душевнобольных в ближайший психиатрический стационар. Таким образом, создавалась возможность непрерывного наблюдения за каждым больным от передовых позиций до центральных районов России (принцип преемственности оказания помощи). В. М. Бехтерев внимательно следил за организацией данной работы, и в дальнейшем (в 1909 г.), после избрания его руководителем III съезда психиатров, он включил в программу предстоящего съезда доклады, посвященные наиболее актуальным вопросам военной психиатрии. В докладах, в частности, указывалось на необходимость существования полевых подвижных психиатрических лазаретов, наличия психиатров в каждой дивизии (принцип приближения психиатрической помощи к передовым районам) и «полевого психиатра» – для общего руководства психиатрической помощью в условиях боевых действий. Оживленные прения завершились принятием резолюции, в которой констатировалось, что съезд «признает недопустимым повторение неподготовленности к призрению и эвакуации душевнобольных, обнаружившейся в начале бывшей войны, и считает необходимым впредь выработать заблаговременно соответствующую организацию этого дела». 11.2.2. Особенности организации психиатрической помощи во время Первой мировой войны Резолюция III съезда напомнила о себе, когда спустя всего 4 года России пришлось вступить в Первую мировую войну . В. М. Бехтерев вновь активно включился в разработку практических мер, направленных на выявление, лечение и эвакуацию душевнобольных воинов и в сентябре 1914 г. предложил соответствующий план их реализации. В этом плане предусматривалась не только психиатрическая, но и неврологическая помощь военнослужащим (последняя отсутствовала во время Русско-японской войны). По мнению В. М. Бехтерева, организация «невропсихиатрической» помощи должна была начинаться с войскового района и быть объединенной, так как в полевых условиях очень трудно разграничить функции психиатра и невропатолога. Клинико-организационные аспекты данной проблемы В. М. Бехтерев подробно изложил в своей работе «Война и психозы» (1915), которая вышла в разгар Первой мировой войны и стала заметным событием в истории военной психиатрии. Многие высказанные в ней предложения были использованы при разработке «Положения по организации призрения, эвакуации и распределения по лечебницам душевнобольных воинов действующей армии». Это позволило разработать основные принципы психиатрического обеспечения боевых действий, которые в современном изложении можно представить следующим образом: приближенность психиатрической помощи к передовым районам; осуществление прогностической сортировки на всех этапах медицинской эвакуации; унификация подхода к диагностике, лечению и прогнозированию исходов боевой психической патологии; организация преемственности и последовательности в оказании психиатрической помощи. Однако, несмотря на данные предложения, медицинское обеспечение в период войны не предусматривало оказания специализированной психиатрической помощи в войсковых и фронтовых районах. Это было связано с ожидаемым более низким, по сравнению с Русскояпонской войной, процентом психических заболеваний вследствие «запрещения употребления алкоголя» в войсках. Поэтому и основной организационный принцип приближения психиатрической помощи к передовым районам в русской армии был проигнорирован. Это привело к тому, что большая часть психически больных эвакуировалась с фронта и в боевые порядки не возвращалась. Запоздалой попыткой исправить это положение было назначение весной 1917 г. трех уполномоченных, «наделенных чрезвычайными правами», для организации соответствующей психиатрической помощи на фронтах (по одному на каждый фронт). Вместе с тем к этому времени военная обстановка была такова, что в условиях повсеместного разложения армии и массового дезертирства их распоряжений никто не выполнял. В отличие от этого в армиях западных стран в полной мере использовались разработанные ранее отечественными психиатрами принципы организации психиатрической помощи, в том числе – ее приближенность к боевым порядкам. Так, в американских экспедиционных войсках в каждом армейском корпусе развертывался неврологический госпиталь для лечения легких случаев военных неврозов (2–3 нед. лечения), были сформированы так называемые «психиатрические коллекторы» (отделения при военных госпиталях передового района) для оказания неотложной помощи психически больным. Наиболее важным достижением американцев в Первой мировой войне явилось введение в штат психиатров дивизий, подчинявшихся непосредственно начальникам санитарных служб. Во французской армии также были организованы психиатрические отделения в армейских госпиталях и «тыловые неврологические центры», а в британских войсках с 1916 г. – армейские «неврологические» госпитали для больных «военными неврозами». При этом на территории Великобритании и Ирландии создавались различные приюты (asylum), превращенные из гражданских медучреждений в военные госпитали. Многое было сделано для совершенствования психоневрологической помощи и в немецких войсках. Например, только «полевое невропсихиатрическое учреждение» 5-й германской армии за время позиционной войны под Верденом (август 1916 г. – июль 1917 г.) имело 40 «наблюдательных» коек для психически больных и 80 – для больных неврологического профиля. Итоги Первой мировой войны еще раз показали важность реализации основных организационных принципов оказания психиатрической помощи военнослужащим, предложенных В. М. Бехтеревым и его учениками, однако они, к сожалению, так и остались неосуществленными. 11.2.3. Особенности организации психиатрической помощи во время Гражданской войны События 1917 г. привели к существенным изменениям в принципах построения и функционирования военной медицины, в том числе и военной психиатрии. 10–12 апреля правлением Русского союза психиатров и невропатологов в Москве была созвана конференция психиатров и невропатологов. Участники конференции высказали мнение, что «устройство особого военного психиатрического попечения невозможно и не нужно». Поэтому в годы Гражданской войны не было даже попыток организовать психиатрическую помощь военнослужащим. Не случайно практически все эпизоды их «неадекватного поведения» в бою решались революционными трибуналами. Основное внимание уделялось инфекционной заболеваемости, которая резко возросла во время разрухи. На этом фоне медицинское руководство не видело необходимости лечения психически больных воинов и перспектив сохранения их для военной службы. Представления политического и военного руководства того периода сводились к отрицанию психических расстройств среди военнослужащих вследствие отсутствия социальных причин для их развития в Рабоче-крестьянской Красной армии. Весьма распространенными были взгляды на данные расстройства как на симулятивные. Врачи и командиры призывались к «борьбе с нервно-психическими заболеваниями», нередко обсуждались вопросы «дисциплинарной и судебной ответственности невротиков военнослужащих». Понятие «военная психиатрия» всячески нивелировалось, а психиатрическая служба в армии была практически ликвидирована. От полного закрытия кафедру психиатрии Военно-медицинской академии, единственную в стране продолжавшую заниматься вопросами военной психиатрии и подготовки кадров, спас лишь авторитет ее начальника Виктора Петровича Осипова (лечащего врача В. И. Ленина). 11.2.4. Особенности организации психиатрической помощи во время войны с белофиннами Война с белофиннами (1939–1940) дала значительный материал, который позволил уточнить целый ряд клинико-организационных проблем военной психиатрии, считавшихсядо этого спорными. Состоявшаяся в 1940 г. в Ленинграде конференция, посвященная травматическим поражениям ЦНС, подвела предварительный итог опыта «невропсихиатрической помощи воинам», пострадавшим в период войны. Вместе с тем ученые, выступавшие на конференции, исходя из опыта предыдущих дискуссий, старались ограничиться проблемой «травматического психоневроза» (в частности, уточнения роли функционального, психогенного и органического факторов в его генезе). Сами же понятия «боевой стресс» и «боевая психическая патология» в тот период не использовались. Результатом обобщения опыта войны с белофиннами явился выпуск коллективом кафедры психиатрии Военно-медицинской академии в 1941 г. сборника «Вопросы психиатрической практики военного времени». Авторы при его написании исходили не только из потребности определить основы распознавания психозов, возникающих в период боевых действий, но и старались дать практические указания военным врачам по клиникоорганизационным вопросам военной психиатрии. Не случайно именно этот сборник к началу Великой Отечественной войны был крайне востребованным военными врачами и, по сути, единственным практическим руководством для военных психиатров. 11.2.5. Особенности организации психиатрической помощи во время Великой Отечественной войны Великая Отечественная война поставила перед военной психиатрией новые задачи, ибо сразу выявились существующие организационные недостатки. Отсутствовали, в частности, специализированные лечебные психоневрологические учреждения, в связи с чем одной из важнейших задач явилось формирование оптимальных штатно-организационных структур организации психиатрической помощи с максимальным приближением их к передовому району. Опыт предыдущих войн, свидетельствующий о необходимости развертывания сети психоприемников в полевых госпиталях и психиатрического отделения в госпитальной базе армии, оказался невостребованным. Практическая помощь в действующих частях ограничивалась эвакуацией больных из армейского и фронтового районов в тыловые госпитали страны. Значительную долю среди них занимали так называемые «контуженные», которые, как правило, оказывались в различных общехирургических и терапевтических госпиталях (отделениях) без адекватной медицинской помощи, что приводило к перегрузке этапов медицинской эвакуации и последующей инвалидизации больных. При этом, несмотря на очевидный кадровый дефицит, многие военные психиатры (как из числа кадрового состава, так и призванные из запаса) вследствие сложившегося в течение предыдущих лет стереотипа о «нецелесообразности» психиатрической помощи в войсках не использовались по специальности. Довоенная теоретическая дискуссия вокруг различий между контузией и коммоцией, введение терминологического понятия «травматический психоневроз» не носили сугубо теоретической направленности. Это имело важное практическое значение. «Контуженные» были выделены именно во время Великой Отечественной войныв качестве особой группыбольных (термин и феномен, характерный лишь для единственной из воюющих армий Второй мировой войны – Советской армии). В группу контуженных включались самые разнородные контингенты больных: перенесших черепно-мозговую травму, взрывную контузию, эмоциогенный шок, реактивное состояние, декомпенсированные психопатические личности, «невротики» и т. д. Многообразие клинических проявлений у «контуженных» военнослужащих вызывало существенные диагностические трудности у войсковых врачей и справедливые сомнения в целесообразности использования данного термина у специалистов. Вместе с тем использование данной диагностической категории имело все же определенное обоснование, так как определяло направление эвакуации и объем медицинской помощи на ранних этапах ее оказания. Возможно, что при более детальной дифференцировке данных расстройств военнослужащие с различными проявлениями «боевого стресса» (паническими реакциями и т. д.) могли легко оказаться в сфере внимания немедицинских органов. Маскируя различные по своей природе психические расстройства единым лечебно-организационным понятием «контузия», отечественные военные психиатры проявляли высочайший гуманизм, спасая значительное число лиц с «боевым стрессом» от возможных репрессивных мер, и обеспечивали при этом функционирование этапной системы оказания психиатрической помощи нуждавшимся. Действительно, в войсковом районе этот термин имел значение только для определения объема помощи и направления эвакуации. Эта категория пострадавших имела две основные особенности: отсутствие внешних признаков ранения и «неспособность выполнять приказы». Нередко командиры принимали их за паникеров, что в условиях военного времени грозило «расстрелом на месте». В то же время «контузия» приравнивалась к легкому ранению (давала право на ношение «желтой нашивки»), и такие лица после непродолжительного лечения обычно возвращались в строй и воевали лучше необстрелянных солдат. В конечном итоге концепция В. П. Осипова о повреждении мозга в результате взрывной травмыспасла жизнь многим военнослужащим, временно утратившим боеспособность. Развитие структурированной системы оказания психиатрической помощи относится к началу 1942 г. и связано с решением медицинской службой задачи возвращения в строй как можно большего числа раненых и больных, когда особенно обострилась проблема недостатка призывного контингента для фронта. С этого времени стали организовываться учреждения психоневрологического профиля как в глубоком тылу, так и в фронтовых и армейских районах. По опыту Западного и 1-го Прибалтийского фронтов можно выделить два основных варианта системы оказания психиатрической помощи. На Западном фронте впервые возникли госпитали для «контуженных», выполняющие роль своеобразных фильтров (для военнослужащих, подлежащих лечению на месте). К середине 1943 г. во всех армиях появились нештатные армейские психиатры. Армейские терапевтические полевые подвижные госпитали рассматривались при этом как «…сортировочно-диагностические учреждения не только для терапевтических, но и для нервных больных» (имелись специальные палаты на 20–30 коек для больных психиатрического профиля). В армейских и фронтовых госпиталях для лечения легкораненых были созданы психоневрологические отделения, а в армейском терапевтическом эвакогоспитале предусматривалось развертывание «нервного отделения», являющегося основным «армейским стационаром» для лечения лиц с пограничными психическими расстройствами. Центральное место занимал специализированный невропсихиатрический эвакогоспиталь первого эшелона фронта (со сроками лечения 30–60 сут), являющийся как бы завершающим звеном сети лечебных учреждений, оказывающих помощь психически больным. Психиатры, входящие в состав военно-врачебных комиссий фронтовых эвакопунктов, осуществляли контроль за постановкой лечебной работы в подведомственных лечебных учреждениях. На 1-м Прибалтийском фронте до второй половины 1942 г. организация психоневрологической помощи осуществлялась без единой системы (обычно психически больные помещались в терапевтические отделения армейских госпиталей, где их лечением занимались невропатологи или терапевты). В последующем, когда для общего руководства данной помощью были назначены лица, исполнявшие обязанности фронтовых невропатологов и психиатров, в госпитальной базе фронта появились три вида психоневрологических стационаров: нервно-психиатрическое отделение при фронтовом госпитале для лечения легкораненых, фронтовой психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе фронтового эвакуационного пункта и второй психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе местного эвакуационного пункта. Только к концу войны относительно полноценная психиатрическая помощь стала оказываться в передовых районах. Так, в частности, в 1944 г. почти все «контуженные» лечились в отдельных медицинских батальонах и психоневрологических отделениях армейских госпиталей для легкораненых. С ликвидацией чрезмерной этапности, оптимизацией путей эвакуации и профильности эвакуационных потоков, а также постепенным приближением психиатрической помощи к линии фронта была решена проблема скорейшего возвращения в строй максимального числа раненых и больных. В целом можно отметить, что если первые два года войны психиатрическая помощь фактически отсутствовала, то к 1943 г. стараниями военных психиатров (психоневрологов) она стала функционировать. Это была достаточно гибкая система, позволяющая в короткие сроки проводить лечение и военно-врачебную экспертизу в армейском и фронтовом районе, не эвакуируя «контуженных» в глубокий тыл, и возвращать в строй до 85 % из них. 11.2.6. Особенности организации психиатрической помощи в армии США XX в. К началу Второй мировой войны план организации психиатрической помощи в армии США также отсутствовал, должность психиатра дивизии была ликвидирована, врачейспециалистов не хватало, при этом больные психиатрического профиля лечились в «общих госпиталях». Вместе с тем начиная с 1943 г. психиатрическая помощь стала оказываться в передовых районах боевых действий, при армиях были сформированы специальные центры лечения психических заболеваний у военнослужащих, а с января 1944 г. – восстановлены должности дивизионных психиатров (Спивак Л. И., 1959; Johnson A. W., 1969). До высадки войск союзников в Нормандии в июле 1944 г. психиатр был прикреплен к каждому дивизионному, корпусному и армейскому пункту для обучения командиров и медицинских работников правильному обращению с лицами, «переутомленными в боях». Эти пункты развернулись в ходе самой операции, имели приемно-сортировочное отделение и отделение для восстановления боеспособности. После Второй мировой войны военная психиатрия США претерпела существенное реформирование. Медицинская служба дивизий усилилась за счет «нейропсихиатрических командиров», введенных в штат дивизионных эвакопунктов. В связи с войной в Корее были введены специальные «психиатрические группы» (по одной на каждый корпус), а также штатные психологи дивизий, которые, равно как и дивизионные психиатры, являлись консультантами войсковых врачей. Предусматривалось наличие так называемого психиатрического отряда, работа которого осуществлялась непосредственно в передовом районе. На основании опыта войны в Корее в США был создан специальный «невропсихиатрический лечебный центр» армии, предназначенный для приема больных, направляемых дивизионными психиатрами и отдельными армейскими медучреждениями. При этом психиатр находился в эвакуационном госпитале, обеспечивающем изолированный фланг армии. Во время войны во Вьетнаме в местах дислокаций «базовых лагерей» развертывались полустационарные, хорошо оснащенные госпитали для психически больных. В штате медицинского батальона дивизии имелись «техники-психологи» как специалисты по медикосоциальным вопросам. Психиатры дивизий были тесно связаны с Консультативными службами по гигиене умственного труда (в 1960-х гг. в армии США их было около 30), в задачу которых входило обслуживание личного состава гарнизона и членов семей военнослужащих (Spencer C. D., Gray B., 1965). Дивизионные психиатры во Вьетнаме разрабатывали общую программу лечения и эвакуации психически больных, оказывали консультативную помощь по вопросам поддержания морального духа войск, формирования оптимальных взаимоотношений в воинском коллективе и по всему спектру психопрофилактических мероприятий в дивизии. Вместе с тем специалисты дивизионных психоневрологических бригад во многом ввиду отсутствия транспортных средств оказались неспособными консультировать медицинский состав дивизии по поводу боевой психической травмы и непосредственно участвовать в сортировке военнослужащих с боевой психической патологией (Garland F. N., Robichand M. R., 1987). 11.2.7. Особенности организации психиатрической помощи в конфликтах на Ближнем Востоке Во время арабо-израильской войны (1973) каждой израильской дивизии придавался медико-санитарный батальон, в штате которого было психиатрическое отделение. Во всех полевых госпиталях были введены психиатры и психологи (Forrissier R., Darmandieu M., 1976). После этой войны израильтяне произвели ряд реорганизационных изменений. Лечение пораженных психиатрического профиля было возложено на передовой медицинский батальон, обслуживающий одну дивизию, которому придавалась психиатрическая бригада, состоящая из психиатра, психолога и трех смежных специалистов. Во время войны в Ливане (1982) основной акцент был сделан на эффективности работы специалистов, главным образом психиатров и наркологов, по бихевиоральным (поведенческим) проблемам военнослужащих. Такими специалистами укомплектовывались лечебные центры, развернутые в непосредственной близости от линии фронта (Belenky G. L. [et al.], 1983). В период ведения боевых действий в зоне Персидского залива англичане имели специальные подразделения (вблизи от передовой) по выведению военнослужащих из «боевого шока» и полевые психиатрические бригады, основной задачей которых было выявление и коррекция небоеспособных по психическому состоянию лиц. Каждое из них располагало транспортными средствами и включало врача-психиатра, а также средний медицинский персонал. При этом в районе обеспечения войск первого эшелона находился стационарный психиатрический пункт (в полевом госпитале), а на кораблях британских военно-морских сил предусматривались специальные психиатрические отделения. Психиатрическая помощь военнослужащим военно-морских сил оказывалась 24 психиатрами (2,9 % от всего врачебного состава). 11.2.8. Особенности организации психиатрической помощи во время войны в Афганистане Война в Афганистане позволила отечественным психиатрам расширить имевшиеся представления о боевой психической патологии и заставила пересмотреть прежние организационные подходы. Организация психиатрической помощи военнослужащим 40-й Армии осуществлялась в сложных условиях оперативно-тактической, тыловой и медицинской обстановки. Советские войска находились на территории другого государства в условиях неблагоприятного климата и горно-пустынной местности, во враждебной, культурально чуждой, эпидемиологически неблагополучной обстановке. Война не имела оправданных политических целей, носила затяжной характер, линия фронта отсутствовала. Все это сказывалось как на клиническом оформлении боевой психической патологии (типичными чертами которой были регрессивный характер симптоматики с отсроченным началом, переживанием вины, агрессивностью, асоциальным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами), так и на характере организации психиатрической помощи. Игнорирование опыта прошлых локальных войн и вооруженных конфликтов так и не позволило создать штатно-организационные структуры, способные обеспечивать психиатрическую помощь на современном уровне, с оптимальным приближением ее к передовым районам. Реорганизационные мероприятия (введение в штат медицинской службы мотострелковых дивизий психиатров, двух психиатрических отделений и должности ведущего психиатра в штат центрального госпиталя) были явно недостаточными и запоздалыми. Эти упущения отрицательно сказались на качестве и полноте психиатрической помощи военнослужащим (в последние годы войны санитарные потери психиатрического профиля достигли соотношения 1: 3 к численности боевых санитарных потерь) (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., 1997). 11.2.9. Особенности организации психиатрической помощи в период контртеррористической операции на Северном Кавказе Крайне важным с точки зрения становления системы оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях локального вооруженного конфликта представляется опыт контртеррористической операции (КТО) на Северном Кавказе . Условно можно выделить три основных периода (этапа) становления данной системы: 1) разработка и апробация форм и методов оказания психолого-психиатрической помощи на разных этапах медицинской эвакуации (соответствует периоду первой КТО); 2) анализ и обобщение результатов оказания данной помощи в период первой КТО (соответствует периоду отсутствия активных боевых действий и относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе); 3) формирование трехступенчатой (трехэтапной) системы оказания помощи (функционирует с начала второй КТО). 11.2.10. Первый период КТО Во время первого периода (первая КТО на Северном Кавказе, 1994–1995 гг.) единая система оказания психолого-психиатрической помощи военнослужащим отсутствовала. В штате воинских формирований и военно-лечебных учреждений, принимавших участие в обеспечении КТО, необходимые специалисты практически не были представлены. Поэтому данная помощь оказывалась бессистемно, преимущественно временно прикомандированными к военным госпиталям и медицинским отрядам специального назначения (МОСН) группами усиления, которые в течение всего периода КТО последовательно сменяли друг друга. Наряду с этим специализированными группами (врачпсихиатр, психофизиолог, психолог, психофармаколог), работавшими непосредственно в зоне вооруженного конфликта, разрабатывались принципы организации психологопсихиатрической помощи как на передовой (в условиях боевых действий), так и на ближайших этапах медицинской эвакуации (МОСН, отдельный медицинский батальон – ОМедБ). Проведенная работа позволила: – получить современные данные о распространенности и структуре психических расстройств у военнослужащих; – осуществить поиск наиболее информативных психодиагностических и эффективных психокоррекционных методик для разных этапов эвакуации; – разработать критерии оценки психического состояния, уточнить принципы сортировки и основные лечебно-эвакуационные подходы; – отработать оптимальные схемы развертывания и оснащения групп усиления (специализированных групп) и функциональных подразделений (кабинетов психоэмоциональной разгрузки и др.); – оптимизировать схемы оказания психиатрической помощи на квалифицированном и специализированном этапах эвакуации. В частности, было установлено, что на передовой, в условиях непосредственного ведения боевых действий, кратковременные дезадаптационные расстройства, в основном психологические стрессовые реакции, развиваются у 80–90 % военнослужащих, подавляющее большинство из которых не нуждались в проведении специальных медицинских мероприятий (достаточным являлось проведение психологической коррекции) и относились к категории «кратковременно вышедшие из строя». В свою очередь, психические расстройства пограничного уровня развивались у 10–15 % личного состава, принимавшего участие в боевых действиях. Такие военнослужащие нуждались в проведении краткосрочных (5–7 сут) курсов психо– и фармакотерапии. Однако в связи с отсутствием в этот период войскового психопрофилактического звена большинство из них оставались без медицинской помощи. Наконец, психотические формы отмечались в единичных случаях (менее 1 %). На этапе МОСН в период ведения активных боевых действий нуждаемость в проведении мероприятий психологической реабилитации достигала 30 % от общего количества легкораненых и больных (в дальнейшем, в связи с переходом к тактике позиционной войны, этот показатель снизился до 7—10 %). В целом опыт первой КТО показал очевидные недостатки существующей организационно-штатной структуры для оказания психолого-психиатрической помощи в условиях боевых действий и позволил сформулировать ряд принципиальных положений: 1) медико-психологическая и психиатрическая помощь должна проводиться не только в период боевых действий, но и в предбоевом и межбоевом периодах; 2) в условиях современных вооруженных конфликтов в структуре боевой психической патологии ведущее значение приобретают расстройства доболезненного (психологические стрессовые реакции) и пограничного уровня, которые при отсутствии своевременной и адекватной помощи могут приобретать затяжное течение и создавать предпосылки для формирования в последующем более выраженных психических и психосоматических расстройств, в том числе так называемого «чеченского» синдрома (по аналогии с «афганским» и «вьетнамским»); 3) особую категорию лиц, нуждающихся в своевременной и адекватной психологопсихиатрической помощи, составляют пострадавшие хирургического (получившие ранения и травмы, в том числе минно-взрывного характера) и терапевтического профиля с сопутствующей психической и психосоматической патологией; 4) сокращение этапов медицинской эвакуации и приближение психиатрической помощи к району боевых действий позволяет существенно повысить ее эффективность и сократить число санитарных потерь за счет своевременного оказания необходимой помощи лицам, кратковременно (до 1 сут) вышедшим из строя; 5) для повышения эффективности психолого-психиатрической помощи военнослужащим в районе боевых действий необходимо наличие мобильных групп специалистов (психиатров, психофизиологов, психологов), штатный состав которых должен определяться, исходя из специфики вооруженного конфликта и складывающейся оперативной обстановки; 6) основными задачами данных групп должны являться: анализ медикопсихологической обстановки в зоне вооруженного конфликта (непосредственно в воинских частях); проведение скринингового обследования военнослужащих для оценки степени снижения их боеспособности и выбора адекватных мер коррекции; определение потребности в оказании психиатрической помощи различным категориям военнослужащих и организация лечебно-эвакуационных мероприятий (проведение экспресс-диагностики, неотложной коррекции психического состояния военнослужащих, сортировки, формирование эвакуационных потоков и т. д.); оказание методической и консультативной помощи врачебному и командному составу по вопросам проведения психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в войсках; прогнозирование медико-психологической и психиатрической ситуации в зоне вооруженного конфликта с подготовкой соответствующих рекомендаций командованию по объему и организации психиатрической помощи с учетом складывающейся боевой и медицинской обстановки; 7) медицинская сортировка в условиях боевой обстановки должна основываться на определении характера и исхода психического расстройства и проводиться в короткое время (окончательный прогноз должен быть определен не позже 5–7 сут) по уровневому принципу: психологический, непсихотический (пограничный), психотический. Прогнозирование исхода позволит выделить следующие группы пораженных и больных: подлежащие возврату в строй (в срок до 1 сут); остающиеся на данном этапе медицинской эвакуации; нуждающиеся в эвакуации на последующие этапы. При этом к первой группе относятся военнослужащие, кратковременно вышедшие из строя, а вторая и третья группы представляют собой санитарные потери. Для решения вопроса об очередности оказания медицинской помощи целесообразно выделять следующие группы пораженных психиатрического профиля: – нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (преимущественно лица с аффективно-шоковыми реакциями, другими психотическими состояниями, представляющие опасность для себя и окружающих); – не нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (пострадавшие с пограничным и психотическим уровнем расстройств, не представляющие опасность для себя и окружающих, помощь которым может быть отсрочена); – нуждающиеся в основном в мероприятиях медико-психологического характера и отдыхе (в основном лица с расстройствами доболезненного, психологического, уровня – легкопострадавшие). Следует подчеркнуть, что указанные принципы медицинской сортировки относятся только к пострадавшим, у которых психические расстройства являются изолированными или ведущими в клинической картине, т. е. к пострадавшим психиатрического профиля. 11.2.11. Второй и третий период КТО Высокая распространенность пограничных психических расстройств и дезадаптационных нарушений у военнослужащих в период первой КТО обусловлена во многом отсутствием системы психопрофилактической работы и медико-психологической помощи в войсковом звене. Поэтому во время второго периода становления системы оказания психиатрической помощи в условиях боевой деятельности (в период относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе) в качестве одного из главных выводов было сформулировано положение о необходимости создания войскового психопрофилактического звена. Ключевым, поворотным моментом в решении этой проблемы стало введение в действие в 1998 г. приказа МО РФ № 440 «О системе работы должностных лиц и органов управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации». В соответствии с требованиями данного приказа в структуру окружных (флотских) военных госпиталей были введены кабинеты медико-психологической коррекции (КМПК) в составе психиатра, психофизиолога и психолога, а в штат соединений постоянной готовности и отдельных учебных центров – группы психического здоровья (врач-психиатр и психофизиолог). При разработке приказа учитывалось и то обстоятельство, что система оказания психиатрической помощи личному составу войск в современной локальной войне должна включать три основные положения: приближение ее к войсковому этапу; простота и надежность; наличие достаточных штатно-организационных структур, способных оптимально функционировать в боевых условиях и обеспечивать необходимые лечебноэвакуационные и реабилитационные мероприятия. Выполнение требований вышеуказанного приказа позволило в третьем периоде (во время второй КТО) реализовать трехэтапную систему оказания помощи. На I этапе (первой врачебной помощи), непосредственно в воинских частях и подразделениях, специалистами групп психического здоровья и психоневрологами полков с привлечением психологов частей проводится активное выявление с использованием преимущественно экспресс-диагностических и экспресс-коррекционных методик военнослужащих с дезадаптационными нарушениями и начальными (доболезненными) формами психических расстройств. При этом основную работу по методическому руководству и координации деятельности групп психического здоровья и психоневрологов проводят специалисты КМПК, в том числе с использованием специальных медицинских комплексов экспресс-оценки и коррекции боеспособности личного состава. Введение в войсковое звено специалистов, отвечающих за психическое здоровье военнослужащих, позволило существенно повысить качество проведения психопрофилактической работы в частях. Так, изменения психического состояния доболезненного (психологического) уровня в период второй КТО развивались лишь у 20 % военнослужащих, оказавшихся в непосредственно жизнеопасной ситуации (в первой КТО – у 80–90 %), а пограничные психические расстройства – у 4 % (в первой КТО – у 10–15 %). На II этапе (квалифицированная медицинская помощь) медико-психологическая помощь военнослужащим со сроком лечения 5–7 сут осуществляется в лечебных учреждениях, дислоцированных в зоне боевых действий (МОСН, ОМедБ), которые при необходимости усиливаются группами психического здоровья соединений. Для обеспечения более эффективной работы данных групп в МОСН развертывается палата психоэмоциональной разгрузки (на 30 коек) с целью проведения необходимых диагностических и коррекционных мероприятий военнослужащим и определения последующей лечебно-эвакуационной тактики. На III этапе (специализированная медицинская помощь) соответствующая помощь военнослужащим (со сроками лечения до 30 и более суток) осуществляется в психиатрических отделениях военных госпиталей. Таким образом, введение в действие Приказа МО 1998 г. № 440 позволило создать войсковое звено психопрофилактической работы и реализовать трехэтапную (войсковая часть, МОСН или ОМедБ, военный госпиталь) модель системы оказания психологопсихиатрической помощи военнослужащим, принимающим участие в локальных военных конфликтах. В основу данной системы были положены следующие принципы: – приближенность психиатрической помощи к передовым районам; – проведение прогностической сортировки на всех этапах медицинской эвакуации; – максимальный возврат в строй легкопораженных и легкобольных из передового района; – унификация подхода к диагностике, лечению и экспертизе психических расстройств у военнослужащих; – соблюдение преемственности и последовательности в оказании психиатрической помощи; – широкое использование мероприятий реабилитационной помощи, начиная с передовых районов. Главными направлениями ее совершенствования являются: – оптимизация взаимодействия групп психического здоровья, психиатров и психоневрологов соединений с военными психологами, заместителями командиров по работе с личным составом, другими специалистами, ответственными за сохранение психического здоровья военнослужащих; – совершенствование системы подготовки специалистов войскового звена (психиатров, психологов, психофизиологов); – дальнейшая научная разработка вопросов боевой психической патологии и организации психолого-психиатрической помощи военнослужащим в условиях боевых действий. Особое внимание к данной проблеме со стороны военного и медицинского руководства в настоящее время позволило существенно интенсифицировать решения вышеуказанных проблем и активно внедрять в войска наиболее современные методы диагностики, коррекции (лечения) и реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой. 11.2.12. Особенности организации психиатрической помощи в современной армии США В современной военно-медицинской доктрине армии США вопросам оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях боевых действий уделяется особое внимание. Так, например, в полевом руководстве по профилактике боевого стресса постулируется: «Степень контролирования боевых стрессовых реакций нашими солдатами часто играет решающую роль в победе или поражении во всей войсковой операции. Сражения и войны выигрываются в большей степени за счет воли к победе, нежели за счет физического устранения всех солдат противника. Неконтролируемый боевой стресс приводит к неверным или даже опасным поступкам, снижает боеспособность и может завершиться катастрофой…». Исходя из этого постулата, в американских войсках на период мирного времени в штаты дивизий введены группы психического здоровья в составе: дивизионного психиатра (штатно-должностная категория – майор), офицера по социальной работе (капитан), клинического психолога (капитан), специалиста по психическому здоровью среднего уровня (прапорщик) и 4 младших специалиста по психическому здоровью (2 старших сержанта и 2 сержанта). Основными задачами данных групп являются: – консультация командования, помощь в планировании и координации деятельности по вопросам профилактики боевого стресса; – обеспечение стрессопревентивной поддержки в подразделениях; – проведение профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в подразделениях; – развертывание элементов системы профилактики боевого стресса в передовых районах для оказания поддержки войсковых операций. На период ведения боевых действий в передовом районе развертывается также отряд по профилактике боевого стресса (ОПБС), включающий в свой состав управление, отделение профилактики и реабилитации. В штат управления ОПБС включены: командир отряда (подполковник), войсковой фельдшер (старший лейтенант), командир отделения (сержант), специалист по снабжению (сержант), специалист по кадрам (сержант), водитель (сержант), повар (сержант). Отделение профилактики состоит из 4 офицеров по социальной работе (2 майора и 2 капитана), 4 клинических психологов (2 майора и 2 капитана), 4 средних специалистов по психическому здоровью (прапорщики) и 4 младших специалистов по психическому здоровью (сержанты). При этом основными задачами данного отделения являются: – оценка потребности подразделений, консультирование и проведение образовательных программ; – коррекция посттравматического стресса в объеме медицинской сортировки, оказания неотложной помощи и проведения поведенческой терапии; – организация мероприятий по восстановлению трудо– и боеспособности в рамках программ профилактики боевого стресса на уровне отделения; – контроль проведения 1—3-дневных программ восстановления трудо– и боеспособности солдат в системе профилактики боевого стресса в бригаде, дивизии, армии или в районе боевых действий. В штате отделения реабилитации состоят 2 психиатра (подполковник, майор), 2 профпатолога (майор, капитан), 2 медсестры психиатрические / поведенческой терапии (майор, капитан), 4 средних специалиста по профпатологии (прапорщики), 4 средних специалиста по психическому здоровью (прапорщики), 6 младших специалистов по психическому здоровью (сержант). К задачам данного отделения относятся: – оценка потребностей подразделений, консультирование и проведение образовательных программ; – коррекция посттравматического стресса в объеме медицинской сортировки, оказания неотложной помощи и проведения поведенческой терапии; – непосредственное проведение программ восстановления трудо– и боеспособности солдат; – развертывание и обеспечение функционирования психиатрических палат в полевом госпитале. Таким образом, обобщение опыта психиатрической помощи в условиях войн XX в. показало, что основные ее доктринальные положения были заложены отечественными психиатрами еще в период Русско-японской войны. Однако если в зарубежных армиях в последующем данный опыт был максимально учтен и соответствующим образом трансформирован (применительно к современным локальным войнам), то в нашей стране в течение многих десятилетий он должным образом не был использован. 11.3. Медико-психологическое (психо-физиологическое) сопровождение военнослужащих в условиях боевых действий5 Развитие военного искусства, военной техники и вооружения (высокоточное оружие, автоматизированные системы управления, роботизация и др.) существенно повысило требования к «человеческому фактору» в Вооруженных Силах, включающие такие качества военнослужащих, как уровень боевого мастерства и общий интеллект, нервно-психическая устойчивость, в целом – психическое и физическое здоровье. Существующие подходы в области профессионального отбора, психологической работы, психогигиены и психопрофилактики, медицинского обеспечения нуждаются в переосмыслении и совершенствовании. Одним из реальных путей повышения качества «человеческого фактора» в Вооруженных Силах, обеспечения стабильно высокой работо– и боеспособности личного состава является относительно новое направление – медико-психологическое (психофизиологическое) сопровождение военнослужащих, распространяющееся на все этапы их подготовки и профессиональной деятельности в мирное и военное время. 11.3.1. Медико-психологическое (психофизиологическое) сопровождение Медико-психологическое сопровождение военнослужащих в процессе профессиональной деятельности – это комплекс медицинских и психологических мероприятий, направленных на оценку, коррекцию и прогнозирование функционального и психического состояний организма, профессиональной работоспособности военнослужащих. Сущностью такого сопровождения является непрерывный мониторинг функционального и психического состояния военнослужащих в процессе их профессиональной деятельности и реализация системы мер (психологического и медицинского характера), направленных на поддержание оптимального уровня их работо– и боеспособности. Научной основой данного направления является представление о целостной системе военно-профессиональной (психологической и физиологической) адаптации в условиях нормы, предпатологии и патологии. Таким образом, научная проблематика медикопсихологического (психофизиологического) сопровождения включает следующие основные компоненты: а) профессиональное здоровье военнослужащих, способы его экспресс-оценки и прогнозирования; б) военно-профессиональная адаптация, ее общая динамика и кризисные моменты, способы оптимизации; в) медико-психологическая коррекция и реабилитация как система путей и техник активного немедикаментозного вмешательства с целью стабилизации состояния, обеспечения адекватного поведения, восстановления утраченных профессиональных качеств; г) военная психофармакология – профилактическое и коррекционное применение лекарственных препаратов, повышающих стрессоустойчивость и функциональные резервы организма (преимущественно в экстремальных условиях); д) профессионально-психологическая (психофизиологическая) экспертиза – всесторонняя и углубленная оценка психологических и физиологических особенностей военнослужащего с целью уточнения или обоснования его профессионально-должностного 5 В подготовке данного подраздела принимал участие доктор медицинских наук В. В. Юсупов. предназначения (включая разработку соответствующих диагностических техник). 11.3.2. Профессионально-психологическая экспертиза военнослужащих Профессионально-психологическая экспертиза военнослужащих является составной частью медико-психологического (психофизиологического) сопровождения и представляет собой комплекс мероприятий, направленный на углубленное изучение индивидуальнопсихологических характеристик личности и оценку функциональных резервов организма военнослужащих в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей с целью определения соответствия их профессионально важных качеств требованиям военнопрофессиональной деятельности по конкретной специальности. Профессионально-психологическую (медико-психологическую) экспертизу в условиях военного времени, как правило, проводят при: – распределении пополнения из числа специалистов, проходящих службу по контракту, по должностям, в зависимости от состояния психического здоровья, физиологических резервов организма, социально-психологических, психологических и психофизиологических качеств; – наличии признаков дезадаптационных нарушений (снижение уровня профессиональной работоспособности, нарушение поведенческой регуляции, повышенная конфликтность с окружающими, склонность к аддиктивному и делинквентному поведению); – наличии частых ошибочных действий в процессе профессиональной деятельности, предпосылок к авариям (поломкам техники) и возникновении предпосылок к чрезвычайным происшествиям; – направлении в районы боевых действий (стихийных бедствий, ЧС) и по возвращении из них; – возвращении военнослужащего к исполнению служебных обязанностей после стационарного лечения по поводу ранений, травм и заболеваний; – оценке для здоровья военнослужащих последствий аварий и чрезвычайных происшествий с реальной витальной угрозой. Профессионально-психологическую (психофизиологическую) экспертизу военнослужащих проводят специалисты, прошедшие соответствующую подготовку, в том числе специалисты КМПК госпиталей. Процедура профессионально-психологической (психофизиологической) экспертизы состоит из социально-психологического изучения военнослужащих и их психофизиологического обследования (тестирования). Данная процедура, как правило, включает в себя: оценку профессиональной направленности и особенностей взаимоотношения в коллективе; оценку уровня развития познавательных психических процессов (памяти, внимания, мышления и др.); оценку психомоторных качеств; выявление признаков нервно-психической устойчивости; оценку адаптационных возможностей военнослужащих и переносимость стандартных нагрузочных проб. По результатам профессионально-психологической (психофизиологической) экспертизы специалистов силовых структур выносятся следующие заключения: – 1-я категория профессиональной пригодности: полностью соответствует требованиям, предъявляемым данной специальностью; – 2-я категория профессиональной пригодности: в основном соответствует требованиям, предъявляемым данной специальностью; – 3-я категория профессиональной пригодности: минимально соответствует требованиям, предъявляемым данной специальностью; – 4-я категория профессиональной пригодности: не соответствует требованиям, предъявляемым данной специальностью. Результаты профессионально-психологической (психофизиологической) экспертизы являются рекомендательными, учитываются при вынесении заключения о степени годности специалиста силовых структур к службе, для рационального использования (распределения) военнослужащих, для планирования мероприятий медико-психологической (психофизиологической) коррекции и являются основой для выработки рекомендаций командирам подразделений. 11.3.3. Три этапа медико-психологического сопровождения Медико-психологическое (психофизиологическое) сопровождение военнослужащих в процессе профессиональной деятельности в условиях ведения боевых действий (ликвидации последствий ЧС) целесообразно осуществлять на трех этапах. I этап – выявление лиц со сниженным уровнем бое– и работоспособности. Проводится непосредственно в воинских частях специалистами групп медико-психологического сопровождения ( медико-психологической коррекции отдельных медицинских отрядов военно-морского клинического госпиталя (ВМКГ)) и психологами частей. На данном этапе возможно оказание элементов медико-психологической помощи (коррекции) с использованием преимущественно методов психотерапевтической направленности. II этап – медико-психологическая коррекция и реабилитация военнослужащих с дезадаптационными расстройствами (донозологического уровня) со сроком лечения до 5–7 сут и последующим возвращением в часть. Осуществляются специалистами кабинетов медико-психологической коррекции на базе пунктов оказания медико-психологической помощи (отдельная медицинская бригада – ОМедБр, МОСН). III этап – медико-психологическая коррекция и реабилитация военнослужащих в рамках специализированной психиатрической помощи лицам с клинически очерченными формами психических расстройств (со сроком лечения более 5–7 сут). Осуществляются в лечебных учреждениях (психиатрические отделения госпитальной базы или тыла). 11.3.4. Устойчивость к боевому стрессу Наличие и выраженность необходимых профессионально важных качеств у военнослужащих, одним из которых является хороший уровень устойчивости к боевому стрессу (УБС), во многом определяет степень боеспособности частей и подразделений в целом. Устойчивость к боевому стрессу определяется совокупностью позитивных личностных качеств и антистрессорных навыков. Для прогнозирования УБС военнослужащих используются: экспертные оценки командиров подразделений; методы оценки нервно-психической устойчивости и других психологических особенностей личности; оценка функционального состояния, резервных возможностей организма и физической подготовленности военнослужащих; анализ других качеств, влияющих на успешность профессиональной деятельности в боевой обстановке. По результатам психофизиологического обследования все военнослужащие распределяются на три группы: – 1-й уровень устойчивости к боевому стрессу (хорошая УБС); – 2-й уровень устойчивости к боевому стрессу (удовлетворительная УБС); – 3-й уровень устойчивости к боевому стрессу (неудовлетворительная УБС). Военнослужащие с хорошим уровнем УБС отличаются лучшими показателями физической подготовки, более высокими значениями нервно-психической устойчивости, коммуникативными и моральными качествами личности, меньшей выраженностью личностных акцентуаций, положительным социометрическим индексом, хорошим уровнем резервных возможностей кардиореспираторной системы организма. Они предъявляют минимум жалоб на состояние здоровья и быстрее адаптируются в боевой обстановке. Военнослужащие, имеющие удовлетворительный уровень УБС, обычно характеризуются пограничными показателями функционального состояния организма. Для достижения высокой боевой эффективности военнослужащим, относящимся к этой категории, требуется более длительное время для адаптации к боевым условиям и, как правило, проведение специальных мероприятий психологической (психофизиологической) коррекции. Военнослужащих этой группы рекомендуется использовать в подразделениях поддержки до тех пор, пока у них не наступит полная адаптация к боевой обстановке. Для военнослужащих с неудовлетворительным уровнем УБС характерны: высокая выраженность ипохондрических, депрессивных, истероидных и других акцентуированных черт личности; неудовлетворительная или удовлетворительная нервно-психическая устойчивость (НПУ); неудовлетворительные показатели физической подготовленности и выносливости; недостаточное функциональное состояние и резервные возможности организма. Отмечается снижение профессиональной успешности и адаптационных возможностей. Кроме проведения специальных мероприятий психологической (психофизиологической) коррекции, военнослужащим с данным уровнем УБС, при наличии жалоб на состояние здоровья, могут назначаться табельные фармакологические средства. 11.3.5. Коррекция боевого стресса Коррекция боевого стресса в экстремальных условиях предполагает использование наиболее простых методов психологического (психотерапевтического) воздействия. Использование же фармакологических средств должно быть строго ограниченным, кратковременным, при наличии отчетливых показаний (в основном анксиолитики, снотворные и антиастенические препараты). Среди способов профилактики и экспресс-коррекции боевого стресса наибольшее распространение получили методы психической саморегуляции (ПСР), ориентированные на снижение психической напряженности и предотвращение нежелательных последствий стрессового состояния (Новиков B. C. [и др.], 1998; Федотов А., 1998; Саламатов В. Е., Малахов Ю. К., 1998). Данный результат достигается путем обучения военнослужащих самостоятельному достижению у себя различных степеней релаксации. При этом создаются благоприятные условия для полноценного отдыха, усиления восстановительных процессов и выработки новых навыков произвольной регуляции отдельных вегетативных и психических функций. С этой точки зрения релаксационное состояние – функциональный антипод стресса, противоположный ему по своим проявлениям, особенностям формирования и механизмам запуска. Кроме повышения эффективности профессиональной деятельности, с помощью данных методов достигается снижение «внутренней стоимости» усилий на преодоление стресса с активным формированием таких личностных качеств, как эмоциональная устойчивость, выносливость, целеустремленность, обеспечивающих выработку адекватных внутренних ресурсов преодоления экстремальных ситуаций и сопутствующих им состояний в будущем. ПСР используется в основном для восстановления функционального состояния военнослужащих при наличии отдельных болезненных проявлений (нарушения сна, высокий уровень тревожности, повышенная раздражительность и пр.), не достигающих клинической выраженности. Данные методики могут применяться как в порядке экспресс-коррекции (20– 30 мин) стрессового состояния, переутомления, эмоционального напряжения, так и в целях профилактической помощи (повышение работо– и боеспособности и т. д.). К наиболее эффективным в боевых условиях методам ПСР относятся (по мере нарастания сложности): дыхательная гимнастика (комплекс психорегулирующих дыхательных упражнений); активная нервно-мышечная релаксация (расслабление через напряжение); аутогенная тренировка (упрощенный вариант); методика «Мобилизация» (Саламатов В. Е., Малахов Ю. К., 1998). Наряду с методами ПСР могут применяться и другие методы медикопсихологической коррекции – музыкальное кондиционирование, методы косвенной (индивидуальной и групповой) психотерапии, социально-психологический тренинг. 11.3.6. Организация мероприятий медико-психологической коррекции Организация мероприятий медико-психологической коррекции чрезмерного боевого и послебоевого напряжения осуществляется специалистами групп медико-психологического сопровождения, КМПК окружных (флотских) госпиталей, групп медико-психологической коррекции отдельных медицинских отрядов ВМКГ. В период подготовки к боевым действиям у части военнослужащих появляются признаки избыточного психического напряжения, преимущественно в виде чувства тревоги и сопутствующих ей вегетативных дисфункций. Наибольшая выраженность этих явлений наблюдается у военнослужащих с неудовлетворительным уровнем УБС и отсутствием или недостатком боевого опыта. Однако выделение данной группы риска и специальная коррекционная работа с ней в предбоевом периоде нецелесообразны, поскольку могут оказать негативное влияние на боевую сплоченность подразделения. Поэтому мероприятия медико-психологической (психофизиологической) коррекции следует проводить в составе целостных подразделений, перед которыми поставлена боевая задача на этапе подготовки к ее решению. Предпочтительно участие всего личного состава подразделения (как рядового, так и командного). Учитывая ограниченность времени последействия «коррекционных упражнений», необходимо стремиться приблизить их проведение к началу предстоящих боевых действий. Выбор коррекционных методик производится с учетом степени обученности личного состава. В случаях отсутствия возможности для специалистов непосредственного контакта с личным составом обучение коррекционным упражнениям может быть поручено заранее подготовленным в этом отношении войсковым врачам и психологам. В условиях боевых действий экспресс-коррекционные мероприятия могут проводиться лишь самостоятельно (в основном различные варианты ПСР) в паузах между боевыми эпизодами. Основной «мишенью» коррекции являются при этом неконтролируемые эмоциональные реакции (чувство тревоги, страха и др.). Используются наиболее простые и эффективные методики (например, элементы дыхательных упражнений в сочетании с прямым самовнушением). После завершения боевых действий назначению и использованию соответствующих методов психологической (психофизиологической) коррекции должен предшествовать экспресс-диагностический этап (оценка уровня УБС военнослужащих: совокупность внешних оценок поведения, результатов психологических тестов и функциональных проб) с целью выявления группы риска, на которую данные мероприятия должны быть ориентированы в первую очередь. Выбор коррекционных методик производится в соответствии с индивидуальным опытом военнослужащих и имеющимися ресурсами времени. На отдаленных этапах целесообразно применять весь комплекс существующих медико-психологических реабилитационных мероприятий с привлечением как врачейспециалистов, так и медицинских (клинических) психологов. Данный комплекс, как правило, включает в себя использование следующих методов: 1. Социально-психологические (социальная реабилитация, поведенческий тренинг – отработка рациональных моделей поведения военнослужащих, работа с их семьями и подготовка коллектива-реципиента, куда попадают служить лица, перенесшие экстремальные ситуации, с отработкой приемов и способов, облегчающих восстановление утраченных функций или ослабленных профессионально важных качеств и др.). 2. Психологические (обучение техникам психологической саморегуляции, аутотренинга; различные виды психотерапии, психосинтеза, экспозиционного и когнитивного реструктурирования и др.). 3. Психофизиологические (тренажерные и компьютерные методики, моделирующие профессиональную деятельность; различные технологии, основанные на принципе обратной биологической связи; техники восстановления утраченных психофизиологических качеств и др.). 4. Физиологические (физическая подготовка, специальные тренинги и упражнения; использование термо– и баротерапии, различных видов массажа, водных процедур и др.). Для повышения эффективности вышеуказанных методов целесообразно выделять несколько основных категорий военнослужащих в зависимости от их основной профессиональной направленности: – категория А – командиры (начальники), управляющие системой типа «человек – человек» (командиры частей, подразделений, начальники служб), деятельность которых характеризуется эвристическим профилем и связана с высокой ответственностью, нервноэмоциональным напряжением и значительными интеллектуальными нагрузками. При реабилитации специалистов данного профиля обычно используют психофизиологические методики с «мнестической направленностью», деловые игры, социально-психологический тренинг и т. д.; – категория Б – командиры-операторы, управляющие системами типа «человек – человек» и «человек – машина» (командиры боевых расчетов, командиры групп и др.), деятельность которых характеризуется эвристически-сенсомоторным профилем с преобладанием интеллектуального компонента, значительным нервно-эмоциональным напряжением и сопряжена с невыраженной физической нагрузкой. Основу реабилитации данной категории специалистов составляют методики психологической саморегуляции и психофизиологические тренажеры, компьютерные игры сенсомоторной направленности и т. д.; – категория В – операторы систем «человек – машина» с непрерывным функционированием (водители, операторы различных систем наведения и слежения). Тип их деятельности – исполнительский, сенсомоторный, с достаточной нервно-эмоциональной нагрузкой и незначительным физическим компонентом. Для реабилитации используются в большей степени аппаратурные тренажеры, моделирующие профессиональную деятельность, и физическая подготовка; – категория Г – специалисты систем «человек – машина», работающие в дискретном режиме со значительной физической нагрузкой при невыраженном сенсомоторном компоненте. Для реабилитации данной группы используются преимущественно физиологические методики и специальные тренинги. Глава 12. Организация психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях 12.1. Общие положения С медицинской точки зрения любая чрезвычайная ситуация (вооруженный конфликт) характеризуется массовым внезапным поступлением пострадавших, многообразием возникающих организационных проблем, дефицитом времени сил и средств и, как правило, несоответствием между потребностью в медицинской помощи и имеющимися в данный момент возможностями ее оказания. Поэтому система оказания психолого-психиатрической помощи в данных условиях будет иметь свои специфические особенности, без учета которых невозможно обеспечить сохранение (восстановление) психического здоровья пострадавших. 12.2. Всероссийская служба медицины катастроф и служба экстренной медицинской помощи гражданского здравоохранения 12.2.1. Законодательные основы психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций как самостоятельное направление медицины катастроф является важным звеном единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС. ВСМК была создана Постановлением Правительства РФ от 3 мая 1994 г. № 420, в котором указано, что сохранение жизни и здоровья населения страны при возникновении и ликвидации последствий ЧС является важнейшей государственной задачей. В этом же году (21.12.94) Президентом РФ подписан Федеральный Закон «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», который определяет общие организационно-правовые нормы в области защиты населения на территории РФ при ЧС природного и техногенного характера. Затем (05.11.95) Правительством РФ принято Постановление № 1113, которым утверждено Положение о единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (30.12.2003 г. данное положение было изменено и дополнено Постановлением Правительства РФ № 794). Положение определяет принципы построения, состав сил и средств, порядок выполнения задач и взаимодействия основных элементов, а также регулирует основные вопросы функционирования единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС. 26 августа 2013 г. Правительством РФ принято Постановление № 734, которым утверждено «Положение о Всероссийской службе медицины катастроф». 12.2.2. Задачи, полномочия и структура Всероссийской службы медицины катастроф Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) является функциональной подсистемой единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС и осуществляет решение следующих задач: а) быстрое реагирование, мобилизация материально-технических средств и личного состава при ЧС в целях спасения жизни и сохранения здоровья наибольшего числа людей путем оказания им всех видов медицинской помощи своевременно и в полном объеме; б) ликвидация эпидемических очагов; в) создание резерва материальных запасов; г) обучение оказанию медицинской помощи гражданам, в том числе медицинской эвакуации, при ЧС. ВСМК наделена следующими полномочиями: а) организация ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, в том числе организация и оказание медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию; б) сбор, обработка и предоставление информации медико-санитарного характера в области защиты населения и территорий от ЧС; в) прогнозирование и оценка медико-санитарных последствий ЧС; г) информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне ЧС и принимаемых мерах; д) обеспечение реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при ЧС; е) организация системы дистанционных консилиумов врачей с использованием телемедицинских технологий, в том числе для оказания медицинской помощи при ЧС; ж) организация взаимодействия с экстренными оперативными службами по привлечению сил и средств службы медицины катастроф для оказания медицинской помощи при ЧС; з) организация обеспечения связи и информационного взаимодействия органов управления и сил службы медицины катастроф в повседневной деятельности и при ЧС. В соответствии с утвержденным Положением ВСМК функционально объединяет службу медицины катастроф МЗ РФ и МО РФ, а также силы и средства Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства внутренних дел РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и иных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, Российской академии наук и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий от ЧС, ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и решение проблем медицины катастроф. Организационно-методическое руководство деятельностью службы осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации. ВСМК представляет собой структурированную многоуровневую систему, которая представлена: а) на федеральном уровне: – координационным органом – комиссией по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности МЗ РФ; – постоянно действующим органом управления – соответствующим подразделением МЗ РФ; – органом повседневного управления – федеральным государственным учреждением «Всероссийский центр медицины катастроф „Защита“» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»). На него возложена функция координации взаимодействия органов управления, а также использования сил и средств; разработка научно-методических принципов деятельности; подготовка, повышение квалификации и аттестация специалистов службы медицины катастроф; разработка предложений по подготовке населения к оказанию первой помощи при ЧС; – силами и средствами Министерства здравоохранения Российской Федерации (в том числе Федерального медико-биологического агентства), Министерства обороны РФ, Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства внутренних дел РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также иных федеральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий от ЧС; б) на межрегиональном уровне (в пределах территории федерального округа): – органами повседневного управления – межрегиональными центрами медицины катастроф, функции которых осуществляют территориальные центры медицины катастроф в Екатеринбурге, Нальчике, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону, СанктПетербурге и Хабаровске, а также в Москве – Всероссийским центром медицины катастроф «Защита»; – силами и средствами федеральных органов исполнительной власти и организаций, расположенных на территориях соответствующих федеральных округов; в) на региональном уровне (в пределах территории субъекта Российской Федерации): – координационными органами – комиссиями по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности органов исполнительной власти субъектов РФ; – постоянно действующими органами управления – органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан; – органами повседневного управления – территориальными центрами медицины катастроф; – силами и средствами органов исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, а также расположенными на их территориях силами и средствами федеральных органов исполнительной власти и организаций; г) на муниципальном уровне (в пределах территории муниципального образования): – координационными органами – комиссиями по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности органов местного самоуправления; – постоянно действующими органами управления – органами местного самоуправления, осуществляющими управление в сфере охраны здоровья граждан; – органами повседневного управления – дежурно-диспетчерскими службами органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере охраны здоровья; – силами и средствами соответствующих органов местного самоуправления, а также расположенными на территориях соответствующих муниципальных образований силами и средствами федеральных органов исполнительной власти и организаций, а также органов исполнительной власти субъектов РФ; д) на объектовом уровне: – координационным органом – комиссией по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности организации; – постоянно действующим органом управления – структурным подразделением организации, в том числе должностными лицами организации, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий при ЧС, ликвидации медикосанитарных последствий ЧС и решение проблем медицины катастроф; – органом повседневного управления – дежурно-диспетчерской службой организации; – силами и средствами организации, предназначенными и выделяемыми (привлекаемыми) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Также на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях (на базе медицинских, судебно-экспертных, образовательных и научных организаций, а также организаций здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) создаются нештатные формирования (госпитали, отряды, бригады, группы), которые при возникновении ЧС поступают в оперативное подчинение органов управления службы медицины катастроф соответствующего уровня. Обеспечение готовности этих формирований к действиям при ЧС возлагается на руководителей соответствующих организаций. 12.2.3. Научно-методический центр неотложной психиатрии и медико-психологической помощи при ЧС В целях совершенствования оказания специализированной медицинской помощи населению Российской Федерации при ЧС приказом министра здравоохранения РФ от 27 августа 1999 г. № 335 на базе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского был организован Научно-методический центр неотложной психиатрии и медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях Министерства здравоохранения Российской Федерации . На данный центр возложены задачи по: – проведению и координации научных исследований в Российской Федерации по вопросам неотложной психиатрии и медико-психологической помощи при ЧС; – организационно-методической работе по совершенствованию медикопсихологической помощи при ЧС, изучению эффективности действия различных препаратов при неотложных состояниях и внедрению их в практику; – разработке методов психогигиены, психопрофилактики и реабилитации, направленных на сохранение здоровья спасателей; – оказанию медико-психологической помощи пострадавшим как непосредственно в очаге поражения в момент возникновения ЧС, так и на отдаленных этапах; – организации и проведению семинаров, конференций, симпозиумов по вопросам оказания медико-психологической помощи пострадавшим при ЧС. 12.2.4. Психологическая служба МЧС России 17 сентября 1999 г. создан Центр экстренной психологической помощи МЧС России , который вначале являлся филиалом Всероссийского центра экстренной радиационной медицины МЧС России (Санкт-Петербург), а с 1 января 2004 г. на основании приказа МЧС России от 25.04.2003 г. № 218 «О создании психологической службы МЧС России» получил в министерстве самостоятельный статус. Сотрудники Центра экстренной психологической помощи МЧС России привлекаются для работы в ходе ликвидации последствий всех крупных ЧС. Основными его задачами являются: организационно-методическое руководство психологической службой МЧС России; психологическое обеспечение профессиональной деятельности личного состава МЧС России; оказание психологической поддержки пострадавшим в кризисных ситуациях в рамках работы телефона горячей линии. В настоящее время работа в нем ведется по четырем основным направлениям: 1. Психодиагностическая работа (участие в мероприятиях по профессиональному отбору кандидатов, постэкспедиционных обследованиях, психологических мониторингах, аттестационных мероприятиях и т. д.). 2. Психологическая подготовка (разработка программ психологической подготовки, проведение лекционных, тренинговых занятий для личного состава МЧС России, учебнометодических семинаров, курсов повышения квалификации и т. д.). 3. Реабилитация (психологическая коррекция, консультирование, психологическая составляющая реабилитационных мероприятий и т. д.). 4. Психологическое сопровождение аварийно-спасательных и других неотложных мероприятий (оказание экстренной психологической помощи в зоне ЧС, психологическая поддержка пострадавших в кризисных ситуациях по телефону горячей линии и др.). Основные принципы работы психологической службы МЧС России следующие: – своевременность и доступность экстренной психологической помощи всем категориям пострадавших в ЧС; – приоритетность задач по формированию, сохранению и развитию профессионально важных качеств специалистов МЧС России, укреплению и сохранению физического и психологического здоровья; – разработка, внедрение и использование современных технологий диагностики и коррекции, информатизация психологического обеспечения; – оказание психологической помощи по единому стандарту. Приказом МЧС России от 20 сентября 2011 г. № 525 «Об утверждении порядка оказания экстренной психологической помощи пострадавшему населению в зонах чрезвычайных ситуаций и при пожарах» определены правила организации и проведения мероприятий, а также задачи и функции специалистов психологической службы при оказании экстренной психологической помощи пострадавшему населению в зонах ЧС. Задачами специалистов психологической службы при оказании экстренной психологической помощи в режиме ЧС являются: – создание психологической обстановки, обеспечивающей оптимальные условия для проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ; – снижение интенсивности острых реакций на стресс у пострадавших, а также у родственников и близких погибших и пострадавших, оптимизация их актуального психического состояния; – снижение риска возникновения массовых негативных реакций; – профилактика возникновения у пострадавших, а также у родственников и близких погибших и пострадавших отдаленных психических последствий в результате воздействия травмирующего события. В целях реализации поставленных задач специалистами психологической службы обеспечивается: – экстренная психологическая помощь пострадавшим, а также родственникам и близким погибших и пострадавших при наличии у них острых реакций на стресс; – психологическое консультирование пострадавших, а также родственников и близких погибших и пострадавших в ЧС; – информационно-психологическое сопровождение пострадавших, а также родственников и близких погибших и пострадавших в ЧС; – организация взаимодействия со службами, осуществляющими работы по ликвидации последствий ЧС и оказанию помощи пострадавшим, а также родственникам и близким погибших и пострадавших в ЧС. Информирование специалистов этих служб о специфике психического состояния указанных лиц и ее учете при проведении необходимых мероприятий с участием пострадавших, а также родственников и близких погибших и пострадавших в ЧС; – способствование обеспечению минимальных условий жизнедеятельности пострадавших, а также родственников и близких погибших и пострадавших в ЧС; – сопровождение массовых мероприятий, работа в толпе в целях снижения риска возникновения массовых негативных реакций; – психологическое сопровождение специалистов МЧС России, принимающих участие в ликвидации ЧС. Приказом Минздравсоцразвития России, МЧС России, Минобрнауки России, Минкомсвязи России от 29 сентября 2011 г. № 1086/550/2415/241 «Об утверждении Концепции создания Интернет-службы психологической помощи населению и комплексного плана мероприятий по ее реализации» утверждены Концепция создания Интернет-службы психологической помощи населению и комплексный план мероприятий по реализации данной концепции. В соответствии с концепцией и комплексным планом Государственному научному центру социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, Центру экстренной психологической помощи МЧС России и Федеральному институту развития образования поручено организовать пользование соответствующими официальными сайтами в информационно-телекоммуникационной сети Интернет для размещения информации об оказании психологической помощи населению. 12.2.5. Регламентация оказания психолого-психиатрической помощи Психолого-психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами, возникающими при ЧС, регламентируется приказом Министра здравоохранения РФ от 24 октября 2002 г. № 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях», согласно которому на период ЧС психологическая и психиатрическая помощь пострадавшим организуется органами управления здравоохранением и руководителями учреждений здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь (далее – учреждения здравоохранения), с использованием действующих отделений «Телефона доверия», кабинетов социально-психологической помощи, отделений кризисных состояний, врачебных и фельдшерских бригад скорой психиатрической помощи. Руководитель-координатор (врач-психиатр) психологической и психиатрической помощи пострадавшим в ЧС совместно с учреждениями здравоохранения и подразделениями ВЦМК «Защита» Минздрава России заблаговременно составляет планы организации помощи в ЧС и принимает участие в организации проведения циклов тематического усовершенствования специалистов по теме «Психологическая и психиатрическая помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях». В соответствии с требованиями этого приказа Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского были разработаны Методические рекомендации № 2002/144 «Оказание психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях», которые были утверждены заместителем министра здравоохранения 11 марта 2003 г. Проблемы психиатрии катастроф не ограничиваются исключительно психиатрическими аспектами их последствий, в частности вопросами диагностики, клиники и лечения возникающих при ЧС психических нарушений. Анализ отечественного и зарубежного опыта дает основание считать, что ближайшие и особенно отдаленные медикосоциальные последствия ЧС по своим масштабам могут значительно превосходить прямые биологические эффекты самой катастрофы, а собственно психиатрические последствия оказываются тесно связанными с изменениями не только психического, но и соматического здоровья. Это существенно ограничивает возможности социальной деятельности пострадавших и, что особенно важно, может оказывать влияние на их ближайшее социальное окружение. В связи с этим, определяя методологические основы психиатрии катастроф как самостоятельного научно-практического направления и основные принципы организации помощи пострадавшим, необходимо рассматривать эту проблему в контексте не только психолого-психиатрических, но и психосоциальных последствий ЧС. При отсутствии своевременной помощи острая реакция на стресс, возникающая в первые часы после катастрофы, может трансформироваться в дальнейшем в целый спектр постстрессовых расстройств, неблагоприятное развитие которых затягивается на многие годы, в том числе может приводить к стойким изменениям личности. Поэтому задачей экстренной и отсроченной психолого-психиатрической помощи, наряду с проведением неотложных лечебных мероприятий, является профилактика социальной дезадаптации пострадавших. 12.2.6. Психолого-психиатрическая служба Психолого-психиатрическая служба – это система сил и средств, предназначенных для оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при ЧС и проведения (планирование и организация) мероприятий, направленных на охрану здоровья, поддержание высокой работоспособности спасателей. Характер необходимой помощи и ее объем, как правило, варьирует и, помимо медицинских, в значительной степени зависит от политических и социальных условий региона и района ЧС. Потребность в модулях психологической и психиатрической службы, которые должны быть задействованы в каждом случае, определяется применительно к конкретной обстановке, складывающейся в районе ЧС. Базисными элементами психологической и психиатрической службы в районе ЧС являются отделение психологической и психиатрической помощи, кабинет психологической и психиатрической помощи, консультативная выездная бригада психологической и психиатрической помощи, отделение анонимной психологической и психиатрической помощи по телефону. Несмотря на существующую систему оказания психологической и психиатрической помощи, за ней в первые дни ЧС обращается лишь 20–25 % пострадавших даже в эпицентре бедствия. В большинстве случаев это обусловлено отсутствием информации о существовании такой службы, опасением, что обращение за психолого-психиатрической помощью может привести к нежелательным социальным последствиям. В части случаев обращение в явочном порядке затрудняют преклонный возраст, наличие физического недуга и т. д. Помимо этого немаловажную роль играет также невозможность пользования пострадавшими теми медицинскими и иными услугами, которые предлагает им общество. 11.2.7. Работа горячей линии Горячая линия в зависимости от этапа развертывания ЧС выполняет различные функции. На первом этапе (период острой реакции на стресс – обычно длится не более 3 сут) по горячей линии обращаются за получением информации: – о структуре ЧС и о ее последствиях (наличие жертв, разрушений и т. д.); – об изменении социальной инфраструктуры в эпицентре ЧС (закрыты или открыты станции метро, работает ли другой транспорт, подается ли электроэнергия, не нарушено ли водоснабжение и т. д.); – по поводу списков пострадавших и куда они направлены; – по поводу оказания помощи по устранению неисправностей в средствах связи или других неисправностей, которые, по их мнению, могут привести к ЧС. По горячей линии обращаются: – пострадавшие, которые подверглись стрессогенному воздействию (не получившие физических повреждений или получившие незначительные физические увечья); – лица, которые не подвергались непосредственному воздействию стрессора, но получившие психическую травму опосредованно (вторичные жертвы); – лица, у которых вследствие опосредованного психогенного воздействия имеет место обострение хронических соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и т. д.). После разрешения ЧС (после завершения острой реакции на стресс) проблематика обращений по горячей линии меняется. В этот период чаще всего звонят лица: – нуждающиеся в заочной поддерживающей психотерапевтической помощи (ранее получившие необходимую очную психолого-психиатрическую помощь); – с посттравматическим стрессовым расстройством, не желающие (не имеющие возможность) по тем или иным причинам обратиться за психолого-психиатрической помощью очно; – обращавшиеся по горячей линии за психолого-психиатрической помощью ранее; – с личными проблемами, не связанными с ЧС непосредственно; – для которых ежедневные неоднократные беседы по горячей линии превращаются в часть (ритуал) повседневной жизни (так называемые «зависающие» абоненты). Отделение психолого-психиатрической помощи по телефону при ЧС (горячая линия) входит в состав службы неотложной психиатрической и психологической помощи при ЧС. Психолого-психиатрическая помощь населению оказывается анонимно. Адрес горячей линии не указывается в адресных справочниках, специалисты отделения представляются как «Горячая линия», «Медико-психологическая помощь» или под псевдонимом. Учитывая особую сложность ведения беседы с пациентами, которая требует от врачей-психиатров максимальной концентрации внимания (отсутствие визуального контакта), отделение организуется в специально оборудованном помещении, где при необходимости предусмотрено несколько номеров телефонов, расположенных в отдельных звуконепроницаемых кабинетах. Помимо оказания психолого-психиатрической помощи обратившимся по телефону лицам предоставляется информация о государственных и негосударственных учреждениях, которые могут оказать психологическую и психиатрическую помощь. При необходимости врачи службы психолого-психиатрической помощи рекомендуют посетить врача-психиатра по месту жительства, врача-психиатра (психотерапевта) кабинета или врача отделения неотложной психолого-психиатрической помощи при ЧС. При получении по телефону информации о намерениях того или иного лица, представляющих угрозу индивидуальной или общественной безопасности, сотрудники службы психолого-психиатрической помощи стараются предпринять меры по выяснению паспортных данных, места пребывания абонента и немедленно ставят об этом в известность службу скорой помощи, участкового врачапсихиатра, полицию. Обращение абонентов в отделение регистрируется в специальном журнале обращений по горячей линии, где кратко описывается содержание беседы, указываются принятые меры (совет, его содержание, обращение дежурного в другие учреждения и т. д.); при необходимости в журнале обращений указывается место нахождения больного и его паспортные данные. 12.2.8. Консультативная врачебная бригада Консультативная врачебная бригада психолого-психиатрической помощи при ЧС (далее – врачебные бригады психиатрической помощи при ЧС) организуется на функциональной основе из сотрудников бригад скорой психиатрической помощи или иных служб, осуществляющих скорую психиатрическую помощь, входит в состав психологопсихиатрической службы и подчиняется его руководителю. Задачи, которые выполняет врачебная бригада, в первую очередь определяются спецификой оказания помощи пострадавшим при ЧС. Члены бригады должны учитывать не только необходимый объем оказываемой помощи, но и сам характер ЧС (природный, антропогенный, смешанный). Знание характера ЧС необходимо, так как при антропогенных ЧС иногда пострадавшие проявляют агрессию к лицам, которые стремятся оказать первую помощь (в том числе и к врачам), идентифицируя их с лицами, которые, по мнению пострадавших, являются виновными в создавшейся ЧС. К особенностям работы врачебной бригады при ЧС относится также и низкая достоверность объективных сведений, которые предоставляются родственниками и близкими пострадавшего; это обусловлено тем, что при ЧС они сами нередко являются пострадавшими. Врачам, оказывающим психолого-психиатрическую помощь, необходимо учитывать следующее: лица, пережившие ЧС (не получившие физических травм), чаще всего обращают внимание на параметры, отражающие функционирование соматической сферы организма. При обнаружении сдвигов в основных системах саморегуляции организма (изменение частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания), появлении головных болей, тремора рук и других расстройств, которые возникают после ЧС и, как правило, обусловлены воздействием стрессора, пострадавшие в первую очередь обращаются к врачам-интернистам. В связи с этим одной из важнейших задач оказания психологопсихиатрической помощи при ЧС является работа в тесном контакте с врачамиинтернистами и бригадами общего профиля. Как показывает опыт, возникающие после ЧС психические отклонения пострадавшие зачастую не соотносят с имевшей место ЧС и к врачам-психиатрам (психотерапевтам) не обращаются, что определяет необходимость активного выявления и активного предложения психолого-психиатрической помощи пострадавшим (посещение пострадавших на дому). Врачебная бригада психиатрической помощи при ЧС: – обеспечивает психиатрическую помощь лицам с психическими и поведенческими нарушениями, а также с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами, возникшими вследствие ЧС; – осуществляет транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, в соответствующие лечебно-профилактические или другие учреждения; – принимает вызовы непосредственно от пострадавших при ЧС или их родственников, от оперативных отделов медико-психологической (психолого-психиатрической) службы и региональной службы МЧС, а также от медицинских учреждений. Врачебные бригады психиатрической помощи при ЧС осуществляют свою работу во взаимодействии с кабинетами (отделениями) психолого-психиатрической помощи при ЧС, психоневрологическими диспансерами и психиатрическими больницами и предоставляют при необходимости в их адрес соответствующие сведения и рекомендации. Район обслуживания врачебной бригады психиатрической помощи определяется руководителем психолого-психиатрической службы и может меняться в зависимости от фазы ЧС. 12.2.9. Отделение психолого-психиатрической помощи Отделение психолого-психиатрической помощи при ЧС является основным звеном, которое вне периода ЧС на местном уровне проводит организационные мероприятия, направленные на минимизацию последствий ЧС. Основной целью отделения психологопсихиатрической помощи является оказание оптимальной помощи лицам, пострадавшим при ЧС. Сотрудниками отделения разрабатывается план взаимодействия группы психологопсихиатрической помощи с врачами других специальностей, а также с другими специалистами, оказывающими помощь; определяется, какими силами будет оказываться амбулаторная психолого-психиатрическая помощь в очаге ЧС, какими учреждениями будет оказываться специализированная помощь и какими путями будут доставляться пострадавшие в стационар. Проводятся «временные» расчеты, которые определяют, через какое время пострадавшему будет оказана та или иная специализированная помощь. Лицо, ответственное за оказание помощи при ЧС, производит расчет потребностей в лекарственных препаратах и т. д. Для эффективной работы отделения выделяются объекты, требующие особого внимания (школы, дома-интернаты, больницы, роддома и т. д.), используются СМИ для повышения осведомленности населения о последствиях ЧС и действиях, которые необходимо предпринимать, а также координируется работа с другими неправительственными организациями, принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительные объединения, добровольцы). Заведующий отделением оказывает содействие руководителю службы психолого-психиатрической помощи в формировании группы психологов и психиатров, работающих в эпицентре ЧС, а также предоставляет сведения о структуре психиатрической службы в регионе ЧС и о степени ее оснащенности. Отделение работает (в зависимости от конкретных условий) обычно на базе многопрофильной больницы, психиатрической больницы или дневного стационара психоневрологического диспансера. В отделение госпитализируются лица с психическими расстройствами, обусловленными ЧС, и психически больные, у которых обострение симптоматики обусловлено воздействием ЧС. Госпитализация осуществляется добровольно по просьбе пострадавшего или с его согласия. Кроме оказания лечебно-диагностической помощи при психических расстройствах, обусловленных или обострившихся вследствие ЧС, отделение осуществляет стационарную экспертизу трудоспособности. 12.2.10. Кабинет психолого-психиатрической помощи Основной задачей кабинета психолого-психиатрической помощи при ЧС является оказание оптимальной помощи лицам, пострадавшим при ЧС, не нуждающимся в стационарной помощи. В кабинет также могут обращаться лица, страдающие психическими заболеваниями, у которых обострение симптоматики обусловлено воздействием ЧС. Кабинет психолого-психиатрической помощи также организуется в зависимости от условий на местах, на базе поликлиники, многопрофильной больницы или психоневрологического диспансера. Сотрудники кабинета могут выдвигаться для оказания психолого-психиатрической помощи в эпицентр ЧС и оказывать помощь как самостоятельно, так и в составе бригады. При необходимости лиц с психическими расстройствами вследствие ЧС направляют в учреждения, оказывающие стационарную психолого-психиатрическую (психиатрическую) помощь. Вне периода ЧС сотрудники кабинета: составляют план оказания помощи при ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе; принимают участие в выделении объектов, которые требуют особого внимания (школы, дома-интернаты, больницы, роддома); организуют общественные группы (штабы) психолого-психиатрической помощи; участвуют в учениях по оказанию медицинской помощи пострадавшим при ЧС; с помощью СМИ повышают осведомленность населения в вопросах психических расстройств, возникающих при ЧС. Заведующий кабинетом оказывает содействие руководителю службы психологопсихиатрической помощи в формировании групп психологов и психиатров, работающих в эпицентре ЧС, предоставляет сведения о структуре психиатрической службы в регионе ЧС и о степени ее оснащенности, а также сообщает сведения о степени вовлеченности местных врачей различных специальностей в саму ЧС. 12.2.11. Специализированные формирования медицинской службы ЧС Наряду с ориентацией всех специалистов немедицинского и медицинского профиля на оказание психологической поддержки пострадавшим контингентам в зоне ЧС, исходя из сформулированных выше принципов оказания медицинской помощи при психических расстройствах в зоне ЧС, в г. Москве созданы специализированные формирования медицинской службы ЧС – бригады комплексной антистрессовой (медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической) помощи (приказ департамента здравоохранения г. Москвы от 07.02.2003 г. № 66 «Об организации медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций в Москве»). Бригада комплексной антистрессовой помощи состоит из следующих единиц: – звеньев первичной антистрессовой помощи; – группы (кабинета) психотерапевтической и медико-психологической помощи (мобильная психотерапевтическая группа – МПГ, или мобильный психотерапевтический кабинет – МПК); – центральной группы (кабинета) психотерапевтической и медико-психологической помощи; – группы экстренной психиатрической помощи. Данные формирования являются постоянными или временными (функциональными) структурными подразделениями различных действующих лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, где укомплектовываются штатами и снабжаются медицинским имуществом. В зоне ЧС указанные структурные подразделения включаются в состав бригады комплексной антистрессовой помощи, которая, в свою очередь, входит в состав службы экстренной медицинской помощи, работающей в очаге. Предварительное формирование бригады комплексной антистрессовой помощи осуществляется при головном психотерапевтическом учреждении города. Подразделения бригады комплексной антистрессовой помощи (прежде всего звенья первичной антистрессовой помощи) проводят активное выявление пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, пациентов с манифестными психиатрическими проявлениями и направляют их для оказания специализированной помощи на последующих этапах (группа или кабинет психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС, стационары и др.). Звенья первичной антистрессовой помощи в составе врачапсихотерапевта, фельдшера (а в ряде случаев и психолога) обходят зону поражения по указанному руководителем аварийно-спасательных работ маршруту, производят выявление пострадавших и их направление в мобильные психотерапевтические кабинеты или группу экстренной психиатрии. Следует отметить, что оказание психотерапевтической и медикопсихологической помощи возможно только на добровольной основе, поэтому сопровождение пострадавших до места назначения (фельдшером или психологом) осуществляется только в случаях расстройств психотического уровня либо при выраженных соматических нарушениях. В задачи бригады входит экстренная ситуационная разъяснительная психотерапия, информационная психопрофилактика с раздачей небольших листовок-визиток, содержащих краткие указания, где можно получить психотерапевтическую помощь и почему это является необходимым. Данные мероприятия являются одним из элементов первичной профилактики возникновения постстрессовых расстройств. Наиболее важное мероприятие организационномедицинского плана – недопущение скопления больших групп (родственников, пострадавших), возможное разделение этих групп и проведение индивидуальной терапии или терапии в малых управляемых группах. Экстренная психиатрическая помощь с психофармакологической коррекцией оказывается пациентам с манифестными психотическими проявлениями группой экстренной психиатрической помощи. 12.3. Организация и содержание психолого-психиатрической помощи пострадавшим при катастрофах 12.3.1. Деятельность «Телефона доверия» На период ЧС в отделениях «Телефон доверия» выделяются отдельные номера телефонов для работы с пострадавшими в ЧС в режиме «Горячая линия», которые объявляются населению с использованием СМИ. Лицам с психическими расстройствами, возникшими в ЧС, амбулаторную помощь оказывают в кабинетах социально- психологической помощи учреждений здравоохранения, стационарную – в отделениях кризисных состояний учреждений здравоохранения. Врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи учреждений здравоохранения принимают вызовы непосредственно от пострадавших при ЧС или их родственников, а также от руководителя-координатора психологической и психиатрической помощи пострадавшим в ЧС. При этом бригады скорой психиатрической помощи взаимодействуют с кабинетами социально-психологической помощи, отделениями кризисных состояний, психоневрологическими диспансерами, диспансерными отделениями (кабинетами) и психиатрическими больницами. Телефоны «Горячей линии», кабинеты социально-психологической помощи, отделения кризисных состояний и бригады скорой психиатрической помощи на период ЧС работают ежедневно, круглосуточно и без перерывов. 12.3.2. Оказание экстренной психологической помощи Экстренная психологическая помощь оказывается в тех случаях, когда реакции человека можно описать как нормальные реакции на ненормальную ситуацию (Шойгу Ю. С., 2007). Экстренная психологическая помощь не может быть оказана тем людям, чьи реакции выходят за пределы психической нормы. В таких случаях необходима помощь врачапсихиатра. Оказание экстренной психологической помощи условно разделяется на три этапа: подготовительный, этап собственно оказания экстренной психологической помощи и этап завершения работ по оказанию экстренной психологической помощи. Целью работы на подготовительном этапе является подготовка развернутого плана действий по оказанию экстренной психологической помощи. Для этого осуществляется сбор информации о психологической ситуации, сложившейся в результате ЧС: – определяются места дислокации пострадавших и их родственников, пункты проведения массовых мероприятий (панихиды, опознания, встречи с представителями властных структур); – производится приблизительный подсчет людей, нуждающихся в помощи; – уточняется количество специалистов, которые уже работают или приступят к работе в ближайшее время; – определяются время, места и примерное количество участников массовых мероприятий; – выясняются порядок, время и места действий, которые необходимо совершить пострадавшим или их родственникам (выплата компенсаций, процесс опознания, получение свидетельств о смерти и т. д.). Далее в ходе подготовительного этапа определяются места и порядок работы каждого специалиста и составляется ориентировочный план работ, который на протяжении всего периода оказания экстренной психологической помощи может изменяться и корректироваться в зависимости от изменяющихся условий деятельности. На основном этапе работ по оказанию экстренной психологической помощи специалисты-психологи работают по двум основным направлениям: оказывают помощь специалистам, участвующим в ликвидации последствий ЧС, и оказывают помощь пострадавшим в результате ЧС. На завершающем этапе осуществляется обобщение и анализ информации, полученной в ходе работ по оказанию экстренной психологической помощи, на основании чего составляется прогноз развития ситуации. 12.3.3. Оказание специализированной (антистрессовой) медицинской помощи Специализированная (антистрессовая) медицинская помощь в условиях ЧС осуществляется на основе этапной схемы организации лечебных мероприятий: догоспитальный, госпитальный этапы и последующее наблюдение в специализированных амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) психотерапевтического и психиатрического профиля. Объектом указанного вида специализированной помощи являются лица, подвергшиеся стрессовым воздействиям, возникающим при развитии ЧС: – население, находящееся непосредственно в зоне ЧС, и сотрудники соответствующих служб, осуществляющих в зоне ЧС спасательные и иные работы; – лица, эвакуированные из зоны ЧС, в том числе раненые и больные; – лица, не находившиеся в зоне ЧС, но подвергшиеся воздействию стрессовых факторов, обусловленных психотравмирующей информацией о ЧС. Антистрессовая специализированная медицинская помощь (с включением в нее медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической медицинской помощи) является самостоятельным элементом экстренной медицинской помощи (экстремальной медицины) и ее составным компонентом. Основными направлениями такой помощи в условиях ЧС являются: профилактика острых панических реакций, психогенных нервнопсихических нарушений; мероприятия, направленные на повышение адаптационных возможностей; психологическая (психотерапевтическая) коррекция пограничных нервнопсихических нарушений; психопрофилактическая работа с пострадавшими, родственниками и спасателями; психологическое сопровождение организационно-медицинских мероприятий в зоне ЧС. Задачи антистрессовой специализированной медицинской помощи в зоне ЧС: – раннее выявление в зоне ЧС лиц с психическими расстройствами, в том числе лиц, проявляющих деструктивную активность, мешающих проведению спасательных и иных работ в зоне ЧС; – раннее выявление в зоне ЧС лиц с психическими расстройствами в местах сосредоточения эвакуированных из зоны ЧС, местах расквартирования сотрудников служб, осуществляющих спасательные и иные работы в зоне ЧС; – решение вопросов об эвакуации и госпитализации лиц из числа указанных выше контингентов, оформление медицинской документации (учета) для последующего наблюдения, психотерапевтического и психиатрического лечения в амбулаторнополиклинических или стационарных ЛПУ; – осуществление экстренных лечебных и профилактических психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий; – осуществление доступных мер профилактики расстройств психического здоровья у лиц, находящихся в зоне ЧС и эвакуированных из нее. 12.3.4. Принципы комплексной специализированной помощи Основными клинико-организационными принципами комплексной специализированной медицинской (медико-психологической, психотерапевтической, психиатрической) помощи в условиях ЧС являются: а) в части собственно организационной: – медико-психологическая разведка с осуществлением оперативного и предварительного планирования в зависимости от происхождения, масштаба, степени опасности и продолжительности действия фактора ЧС и прогнозированием возможных последствий и динамики развития ситуации; – сочетание широты охвата и строгой адресности помощи по показаниям (с учетом манифестности клинических проявлений, силы психотравмирующего фактора, особенности личности пациента, обстоятельств, результатов обследования и т. д.); – ориентация сил и средств на оказание медицинской помощи как пациентам с острыми психотическими проявлениями, так и с проявлениями психических расстройств непсихотического регистра; – охват медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью различных групп: пораженных, пострадавших, родственников, родных и близких спасателей, работников иных служб, работающих в зоне ЧС; – эшелонированность ввода сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи по мере потребности; б) в части содержания помощи: – этапность оказания помощи пациентам с психическими расстройствами: первичная помощь, квалифицированная помощь, специализированная помощь (как в амбулаторнополиклинических, так и в стационарных и санаторных условиях); – максимально раннее начало психокоррекционных мероприятий, психотерапевтического и психиатрического лечения; – наряду с экстренной и отсроченной медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью обеспечение последующего наблюдения; – сочетание помощи в очаге поражения и оказания психотерапевтической помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации, включая стационары, куда эвакуируются лица с травмами, ожогами, отравлениями продуктами сгорания и др.; – обеспечение «социального посредничества», т. е. возможности длительного наблюдения за пациентами и взаимодействие с органами правопорядка и социальной защиты; в) в части обеспечения силами: – привлечение всех медицинских работников, работающих в зоне ЧС, к оказанию первичной медицинской помощи при возникающих в условиях ЧС психических расстройствах; – развертывание специально подготовленных бригад комплексной антистрессовой помощи (далее – бригады), прицельно ориентированных на оказание специализированной помощи и профилактику психических расстройств в зоне ЧС; – включение в состав бригады лиц с различным уровнем и направленностью квалификационной подготовки: фельдшера, прошедшего специальное обучение, психолога, медицинского психолога, врача-психотерапевта, врача-психиатра; – проведение предварительного специального обучения медицинского и немедицинского персонала, работающего в зонах ЧС, по вопросам оказания помощи при возникающих психических расстройствах (обучение проводится на местах заранее), их предварительная подготовка в области психотерапии, медицинской психологии и психологии управления в условиях массированного стрессового давления, проведение периодических учебных мероприятий в варианте командно-штабных учений. Следуя принципу этапности оказания помощи, распределение сил и средств медикопсихологической, психотерапевтической и психиатрической помощи ведется с учетом наличия психотических, непсихотических проявлений психических расстройств либо их донозологического (психологического) уровня. 12.3.5. Этапы психолого-психиатрической помощи Схематически этапы психолого-психиатрической помощи в условиях ЧС могут быть представлены следующим образом: а) спасение, сортировка, оказание первой помощи и эвакуация пострадавших; б) первичная квалифицированная помощь; в) восстановительное лечение; г) формирование механизмов саморегуляции и реадаптация. При ликвидации последствий ЧС следует придерживаться непреложного принципа, что пострадавшими следует считать всех, кто на время возникновения и развития ЧС был свидетелем происходивших событий и подвергался воздействию одного или нескольких факторов независимо от того, имеет ли он на момент освидетельствования какие-нибудь жалобы и болезненные проявления или не имеет. При этом рекомендуется проведение психолого-психиатрической сортировки с выделением трех групп пострадавших: лица с тяжелыми психопатологическими проявлениями, требующие врачебного контроля и наблюдения; лица с уже сформировавшимися установками на обязательные отдаленные последствия; лица с достаточно высокой устойчивостью к стрессовым факторам и адаптивными формами поведения. Пострадавшим первой группы по показаниям должно быть назначено медикаментозное лечение. Лица третьей и по возможности второй групп могут быть задействованы для выполнения пусть несложных и нетрудных, но социально значимых практических работ, например в выдаче «антистрессовых препаратов», проведении коротких психопрофилактических бесед по заранее подготовленным тезисам и т. д. Такая работа не только улучшает состояние самих «педагогов» и их пациентов, создавая нужную убежденность, но и в значительной мере способствует формированию у каждого из них внутреннего представления о себе (образа) как о сильном, уверенном и выносливом человеке. В дальнейшем эта деятельность, как правило, становится базовым элементом формирования позитивной установки в психотерапевтической работе. Квалифицированной и тем более специализированной помощи всегда предшествует первичное обследование пострадавшего, которое (при отсутствии особых показаний) предполагает выполнение следующих основных мероприятий: – пояснение пациенту цели и процесса обследования; – выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично; – ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время ЧС; – выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью; – выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала ЧС и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения; – анкетирование (если есть необходимость и позволяют условия и обстановка); – дополнительные, в том числе аппаратные, методы обследования; – постановка или уточнение диагноза. 12.3.6. Проведение психотерапевтической коррекции в условиях ЧС В практике психотерапевтической коррекции в условиях ЧС могут использоваться методы когнитивно-бихевиоральной и гуманистически-экзистенциальной психотерапии. Для выбора варианта психотерапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы: общее состояние пациента, наличие, характер и тяжесть соматической патологии; регистр (психотический, непсихотический), выраженность и длительность психического расстройства; выраженность дезадаптации в связи с расстройствами; результаты предшествующего лечения. Проведение психотерапевтической работы в условиях ЧС требует быстрого формирования полноценного «терапевтического контакта». Весьма эффективным в этом плане представляется вербализация – словесное описание психотравмирующей ситуации, собственных переживаний пострадавшего. «Проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших или иных лиц. Важным является знание того, что невротические реакции пациента, связанные с катастрофой или ее последствиями (утратой и др.), в том случае, если они не угрожают жизни пострадавшего, рассматриваются как защитные (адаптивные) поведенческие реакции, требующие понимания и поддержки со стороны окружения. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия помогает пострадавшему осмыслить случившееся, реалистически оценить происшедшее, определить степень мнимого или реального ущерба, нанесенного ситуацией, освоить новые способы эмоционального и практического реагирования на ситуацию. Конкретная технология этого подхода зависит от того, какой реальный ущерб индивидууму нанесен катастрофой. Врач-психотерапевт устраняет синдром кривого зеркала («у страха глаза велики»), что особенно эффективно при неадекватно оцениваемых утратах (материальные потери, мнимые потери) и чрезмерной пессимистичности в оценке обстановки и ситуации с ходом спасательных работ. При тотальных психических травмах, отражающих реальный и невосполнимый витальный ущерб для личности, применяется активизация и коррекция механизмов психологической защиты с использованием экзистенциально-гуманистического подхода. Экзистенциально-гуманистическая традиция в психотерапии предусматривает взгляд на человека как на активного, стремящегося к развитию, самоутверждению и расширению своих возможностей, преодолевающего сопротивление в постоянном позитивном личностном росте. Патология понимается как неосуществленность возможностей, отчуждение, как результат подавления внутренних переживаний и утрату соответствия им, как отказ от реальности. Роль психотерапевта в экстремальной ситуации – поддерживать благородные начала в человеке, порой глубоко сокрытые от него самого; повысить самооценку и, следовательно, дееспособность человека с целью нивелировки его отчуждения от себя, своих горестей и невзгод, от мира; способствовать укреплению мнения пациента о его высоком предназначении в условиях данной конкретной катастрофы; подвигнуть пациента к открытию им для себя адекватного сложившимся условиям нового смысла жизни, пониманию уникальности и универсальности его собственной природы; способствовать непосредственности переживаний и самовыражению пациента при понимающей и взаимодействующей позиции врача. Такой подход включает как трансперсональное, так и интерперсональное измерение. Концепция экзистенциально-гуманистической терапии опирается на апелляцию к глубинно-ценностным и высшим ориентирам личности. Вэтом случае не исключается обращение к религиозным ценностям при наличии соответствующих знаний у психолога (медицинского работника). Возможно привлечение культуральных и этнических установок, установок долга, чести, присяги. Особенностью экзистенциально-гуманистической терапии в условиях ЧС является то, что исключаются поверхностно-философские высказывания, лжемудрствования, назидательный тон. Значительно активизируются невербальные методы общения («красноречивое молчание», проявление при помощи мимики, эмпатии врача, молчаливо-понимающая эмпатическая поведенческая тактика, за которой просматривается максимальное сочувствие и сопереживание). Не приемлемы директивные штампы, типа «возьмите себя в руки». Позже возможно применение подходов, нацеленных на мобилизацию собственных внутренних сил. Данный вид терапии предпочтительно корректен для осуществления врачом или психологом, имеющим личный опыт преодоления стрессовых ситуаций, пережившим личный опыт утрат. В рамках указанных выше подходов особое значение имеет проведение информационной психопрофилактики и мотивация пострадавших обращаться к врачупсихотерапевту, медицинскому и немедицинскому психологу. До сведения пострадавших и других лиц, находящихся в зоне ЧС, доводится информация об устанавливаемом властями порядке в зоне ЧС, что для пострадавших носит принципиальный характер. Большое значение имеет оперативная подготовка, издание и раздача информационных листовок как средства информационной терапии. Основным условием успешности практики психотерапевтической помощи при ЧС является создание привлекательного для пострадавших и иных лиц в зоне ЧС имиджа медицинской антистрессовой бригады, работающей в очаге и осуществляющей необходимую, эффективную и полезную для конкретных пострадавших деятельность. 12.3.7. Деятельность мобильных психотерапевтических групп и кабинетов Мобильными психотерапевтическими группами и кабинетами (МПГ и МПК) оказывается экстренная психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пострадавшим с проявлениями непсихотического регистра, а также их родственникам и спасателям. МПК развертываются в палатках или же в других приспособленных местах (кинотеатрах, школах, переоборудованных помещениях общественных организаций и др.) в непосредственной близости от мест сбора пострадавших. Центральная МПГ разворачивается рядом с пунктом первичной медицинской помощи, где оказывается помощь пострадавшим, и вблизи площадки для машин скорой медицинской помощи. МПК могут быть развернуты в специальных (или временно приспособленных) автобусах с тремя выходами. Эффективность помощи определяется комплексным воздействием с учетом решения социальных проблем пострадавших (размещение, выделение жилья, помощь в розыске близких, материальная помощь и т. д.). С этой целью пациенты после оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи направляются в соответствующие подразделения штаба по ликвидации последствий катастрофы. Особенностью оказания психотерапевтической помощи в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи является необходимость длительного медицинского наблюдения. Для дальнейшего динамического наблюдения и обеспечения преемственности этапов оказания помощи пострадавших переводят в амбулаторнополиклинические и стационарные учреждения. Для этого из числа городских ЛПУ выделяются учреждения, составляющие основу бригады плановой и стационарной психотерапевтической помощи: стационар психотерапевтического профиля, дневной стационар и лечебно-консультативные отделения головного амбулаторно-поликлинического учреждения психотерапевтического профиля. 12.3.8. Планирование комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС Для правильного планирования комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС необходима оценка происхождения, распространенности и силы ЧС. При составлении плана медицинского обеспечения действия в очаге, в том числе в аспекте определения потребности в комплексной антистрессовой помощи, производится оценка очага и зоны поражения. При этом учитывается, что доля пострадавших лиц с выраженными нарушениями психических функций (нарушениями психотического спектра) не имеет линейной зависимости от уровня стрессогенности очага поражения. Возрастание доли психических расстройств возможно лишь в случае ситуации с незавершенностью воздействия, когда при невозможности эвакуации пострадавших из зоны ЧС они находятся в условиях постоянного риска неблагоприятного развития условий, представляющих опасность для жизни (постоянное ощущение угрозы для жизни, скученность расположения и т. д.). Количественное планирование числа МПК осуществляется после ориентировки на местности, исходя из числа пунктов концентрации пострадавших, а также количества пострадавших и спасателей. МПК развертываются непосредственно в зоне поражения, в безопасных местах, вблизи от площадки разбора раненых (принимают поток пациентов из очага поражения, выявленных звеньями первичной антистрессовой помощи, группами экстренной психиатрии, а также обратившихся самостоятельно). МПК также принимают нуждающихся в помощи пациентов, выявленных на сортировочной площадке, в штабе, пункте социальной помощи пострадавшим, в местах сосредоточения пострадавших, в местах временного размещения пострадавших, на площадках или иных местах опознания трупов, в местах размещения родственников, в стационарах на этапах эвакуации. Планирование числа МПГ осуществляется из расчета количества и численности контингентов, которым необходимо оказывать психотерапевтическую и медикопсихологическую помощь (сами пострадавшие, их родственники и персонал). Также учитываются размещение их в зоне ЧС и площадь зоны. В случае необходимости отдельно выделяется группа, ориентированная на информационную психопрофилактику и психолого- управленческое консультирование. В эту группу привлекается руководящий состав соответствующих специализированных формирований. Очередность развертывания мобильных кабинетов и активации мобильных групп определяется поэтапно (эшелонированно) – по мере открытия возможности и потребности. Учитывается динамика факторов, вызвавших ЧС (при неблагоприятной динамике факторов решающее значение имеет эвакуация, в этом случае кабинеты развертываются на этапах медицинской эвакуации). Целесообразно открытие психотерапевтических кабинетов в отделениях и стационарах, где концентрируются пострадавшие. Учитывая, что в вопросах оказания психотерапевтической помощи решающую роль играет мотивированность пациентов, полномасштабное развертывание кабинетов сопрягается с работой по ориентированию различных служб, населения, родственников и т. д. Потребность в экстренной психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС на 1000 человек, пострадавших и находящихся в зоне поражения или в непосредственной близости от нее, составляет: – звенья первичной антистрессовой помощи – 2; – группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (мобильная психотерапевтическая группа – МПГ или мобильный психотерапевтический кабинет – МПК) – 1; – центральная группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (ЦМПГ, ЦМПК) – 1; – группа экстренной психиатрической помощи – 1. В таком составе бригада работает в 1 смену продолжительностью 12 ч, затем необходима замена состава. Увеличение срока работы в очаге в связи с обстоятельствами возможно, но не более 24 ч при условии обязательного междусменного отдыха, длительность которого определяется в установленном законодательством порядке. Данный расчет потребности в психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС составлен на основании приказа Минздрава от 22.07.87 г. № 902 «Об отмене планирования и оценке работ амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» и материалов «Справочника по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений (нормативные материалы)» (1999). В целом организация психолого-психиатрической помощи при ЧС относится к числу ключевых проблем психиатрии катастроф. Эффективность такой помощи зависит от точности оценки и прогноза психологических, психосоматических и психических последствий ЧС, своевременного и адекватного использования необходимых сил и средств и преемственности лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах ликвидации ЧС. Отсутствие своевременной помощи пострадавшим на ранних этапах ликвидации ЧС нередко приводит к появлению ранее имевших место психических и психосоматических расстройств, в том числе к выраженным изменениям личности, социальной и профессиональной инвалидизации. Заключение В данном издании были изложены представления авторского коллектива лишь по наиболее значимым (по нашему мнению) проблемам экстремальной и военной психиатрии. Конечно же целый ряд крайне важных аспектов, например, таких как экологическая психиатрия, «slow flow» катастрофы и т. п., оказался вне освещения. Вместе с тем выбор тематики издания был обусловлен преимущественно практической значимостью изложенных вопросов и их ориентацией на тот перечень проблем, решением которых занимаются специалисты различных направлений в области медицины катастроф. Прекрасно осознавая многоаспектность и сложность представленных положений, авторы будут крайне признательны за любые критические замечания и рекомендации. Приложения Приложение 1. Стэнфордский опросник для диагностики острой стрессовой реакции (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire) Инструкция : Ниже приведен перечень переживаний, которые иногда испытывают люди во время и вскоре после стрессового события. Внимательно прочитайте каждое утверждение и решите, насколько оно соответствовало Вашему состоянию во время и после (в течение 4 нед.) одной конкретной пережитой стрессовой ситуации. Для этого обведите одну из цифр в шкале от 0 до 5 баллов, которая наилучшим образом описывала бы Ваши переживания. Сколько дней Вы испытывали перечисленные выше симптомы дистресса (отметьте знаком)?: Приложение 2. Клиническая шкала посттравматического стрессового расстройства (CAPS) A. Травмирующее событие ______________________________ B. Травмирующее событие переживается снова и снова: (1) Повторяющиеся и овладевающие тягостные воспоминания о травмирующем событии Частота Были ли у Вас когда-нибудь нежелательные воспоминания о травмирующем событии без каких-либо напоминаний о нем? Как часто за прошедшие 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний, вызванных у Вас этими воспоминаниями? Избегали ли Вы воспоминания об этом травмирующем событии? Прекращали ли Вы из-за этих воспоминаний в какой-то момент делать что-то? Можете ли Вы, если постараетесь, отвлечься от этих воспоминаний? 0 – Отсутствуют 1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания) 2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но управляемы) 3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт) 4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания) (2) Сильные неприятные переживания при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травмирующего события, включая годовщины травмы Частота Были ли Вы когда-нибудь расстроены при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травмирующего события? (Например, в случае жертвы изнасилования – встреча с определенным типом мужчин, или у ветеранов вооруженных конфликтов – посещение лесополосы.) Как часто это случалось за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний при столкновении с ними? Способны ли Вы были остаться в этой ситуации? Как долго? 0 – Отсутствуют 1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания без избегающего поведения) 2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но еще управляемы) 3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт; может наблюдаться избегающее поведение) 4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания; избегающее поведение) (3) Внезапные действия или чувства, как будто травматическое событие повторяется вновь (чувство повторного переживания случившегося, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные (flashback) эпизоды, имеющие место при пробуждении или интоксикации ) Частота Вы когда-нибудь испытывали чувства или действовали так, как будто травмирующее событие повторяется вновь? Как часто за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Какова наибольшая степень реальности этого? Как долго это продолжалось? Что Вы делали, когда это происходило? 0 – Отсутствуют 1 – Слабая (лишь немногим более реалистично, чем когда просто думаешь об этом) 2 – Умеренная (признаки диссоциации, но полное осознание происходящего вокруг; «сон наяву») 3 – Тяжелая (выраженная диссоциация – сообщает о наличии образов, звуков, запахов, но сохраняется в определенной степени осознание происходящего вокруг) 4 – Крайняя степень (полная диссоциация – flashback с отсутствием осознавания происходящего вокруг; возможна амнезия в отношении этого эпизода – blackout) (4) Повторяющиеся тягостные сновидения о событии Частота Были ли у Вас когда-либо тягостные сновидения о травмирующем событии? Как часто за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний, вызываемых этими сновидениями? Просыпались ли Вы от этих снов? (Если да, спросите: отметили ли Вы какиенибудь соматические симптомы, когда проснулись? Сколько времени Вам обычно необходимо, чтобы заснуть снова?) 0 – Отсутствуют 1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания) 2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но еще управляемы) 3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт) 4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания) С. Постоянное избегание связанных с травмой стимулов или притупление общей реактивности (отсутствовавшие до травмы): (5) Усилия, направленные на избегание связанных с травмой мыслей или чувств Частота Пытались ли Вы избегать мыслей или чувств, связанных с травмирующим событием? Как часто за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Насколько интенсивны усилия, которые Вам требовались, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмирующим событием? (оцените все попытки когнитивного избегания, включая попытки отвлечься, подавления нежелательных мыслей или чувств, снижения степени осознания с помощью алкоголя или препаратов). 0 – Отсутствуют 1 – Слабая интенсивность (минимальные усилия) 2 – Умеренная интенсивность (требуется некоторое усилие, присутствует некоторая степень избегания) 3 – Тяжелая интенсивность (требуются значительные усилия, присутствует явное избегание) 4 – Крайняя степень интенсивности (отчаянные попытки избежать нежелательных мыслей и чувств) (6) Попытки избежать видов деятельности или обстоятельств, провоцирующих воспоминания о травме Частота Пытались ли Вы когда-либо избегать видов деятельности или ситуаций, напоминающих Вам о травмирующем событии? Как часто это происходило за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (1–2 раза в месяц) 2 – Иногда (1–2 раза в неделю) 3 – Часто (несколько раз в неделю) 4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день) Интенсивность Какова интенсивность усилий, которые Вы прилагаете с целью избегания видов деятельности или обстоятельств, связанных с травмирующими событиями? (Оцените все попытки поведенческого избегания, например, ветеран войны, избегающий фильмы о войне, ветеранских мероприятий и т. д.) 0 – Без усилий 1 – Слабая интенсивность (минимальные усилия) 2 – Умеренная интенсивность (требуются некоторые усилия, присутствует некоторая степень избегания) 3 – Тяжелая интенсивность (требуются значительные усилия, присутствует явное избегание) 4 – Крайняя степень интенсивности (отчаянные попытки избежать нежелательных мыслей и чувств) (7) Неспособность (психогенная амнезия) вспомнить важные аспекты травмирующего события Частота Были ли Вы неспособны вспомнить важные аспекты травмирующего события (например, имена, лица, ход событий)? Как много аспектов события Вы затруднялись вспомнить за последние 6 мес.? 0 – Нисколько (полная память на событие) 1 – Не удается вспомнить малое число аспектов (меньше 10 %) 2 – Не удается вспомнить некоторое число аспектов (около 20–30 %) 3 – Не удается вспомнить многие аспекты (около 50–60 %) 4 – Не удается вспомнить большинство аспектов (больше 80 %) Интенсивность Насколько Вам трудно припомнить важные аспекты травмирующего события? 0 – Трудности отсутствуют 1 – Слабая степень (минимальные трудности припоминания травмирующего события) 2 – Умеренная степень (некоторые трудности припоминания травмирующего события, требующие концентрации внимания) 3 – Тяжелая степень (значительные трудности припоминания события) 4 – Крайняя степень (почти полная неспособность вспомнить травмирующее событие) (8) Отчетливое снижение интереса к значимым видам деятельности Частота Потеряли ли Вы интерес к значимым видам деятельности, которые до травмирующего события доставляли Вам удовольствие, такие как спорт, хобби, общественная деятельность? К скольким видам деятельности за последние 6 мес. Вы потеряли интерес? 0 – Не было снижения интереса 1 – К малому количеству видов деятельности (меньше 10 %) 2 – К нескольким видам деятельности (около 20 %) 3 – Ко многим видам деятельности (около 50–60 %) 4 – К большей части видов деятельности (более 80 %) Интенсивность Какова наибольшая интенсивность снижения интереса? 0 – Не было потери интереса 1 – Слабая интенсивность (незначительная потеря интереса, возможно появление интереса вновь при возобновлении деятельности) 2 – Умеренная интенсивность (определенная потеря интереса, но некоторые положительные эмоции при этом присутствуют) 3 – Тяжелая степень (значительная потеря интереса к деятельности) 4 – Крайняя степень (полная потеря интереса, пациент намеренно не занимается данной деятельностью) (9) Чувства отчужденности или отстраненности от окружающих Частота Чувствовали ли Вы некоторую дистанцию или отстраненность от тех, кто Вас окружает? Отличаются ли эти чувства от подобных, которые Вы испытывали до травматического события? Сколько времени Вы испытывали такого рода чувства за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – Редко (менее 10 % времени) 2 – Иногда (около 20–30 % времени) 3 – Часто (около 50–60 % времени) 4 – Большую часть времени или постоянно (более 80 % времени) Интенсивность Какова наибольшая интенсивность этого чувства? Есть ли кто-нибудь, кто Вам наиболее близок? 0 – Отсутствовало 1 – Слабая степень (иногда ощущение отсутствия гармонии с другими) 2 – Умеренная степень (определенно присутствует чувство отчужденности, но еще имеются некоторые межперсональные взаимоотношения) 3 – Тяжелая степень (выраженное чувство отчужденности или отстраненности; доверие только одному человеку) 4 – Крайняя степень (ощущение полного отчуждения или отстраненности от других; отсутствие близких отношений с кем бы то ни было) (10) Сужение спектра эмоций, например неспособность испытывать любовь Частота Были ли у Вас периоды притупления эмоций, неспособности испытать чувства любви или счастья? Отличаются ли эти чувства от подобных, которые Вы испытывали до травматического события? Как часто за последние 6 мес. Вы испытывали подобные периоды? 0 – Таких периодов не было 1 – Редко (менее 10 % времени) 2 – Иногда (около 20–30 % времени) 3 – Часто (около 50–60 % времени) 4 – Большую часть времени (более 80 % времени) Интенсивность Какова наибольшая выраженность этих притуплений эмоций? (При оценке следует учитывать наблюдения, сделанные во время интервью.) 0 – Никакого притупления эмоций 1 – Слабая степень (небольшое притупление эмоций) 2 – Умеренная степень (определенно присутствует притупление эмоций, но еще присутствует способность испытывать эмоции) 3 – Тяжелая степень (отчетливое притупление, по крайней мере, двух основных эмоций, например, любовь, счастье) 4 – Крайняя степень (неспособность испытывать какие-либо эмоции – эмоциональная тупость) (11) Ощущение укороченной жизненной перспективы, например чувство бесперспективности в отношении собственной карьеры, вступления в брак, возможности иметь детей или долго прожить Частота Были ли у Вас периоды, когда Вы чувствовали, что не стоит строить планы на будущее, что будущего у Вас не будет? (Если да, исключите реальный риск, связанный с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.) Отличается ли это от того, что Вы чувствовали до травмирующего события? Как часто за последние 2 нед. у Вас были подобные периоды? 0 – Таких периодов не было 1 – Редко (менее 10 % времени) 2 – Иногда (около 20–30 % времени) 3 – Часто (около 50–60 % времени) 4 – Большую часть времени (более 80 % времени) Интенсивность Какова наибольшая выраженность этих чувств? Как Вы считаете, как долго Вы проживете? Насколько Вы были уверенны в преждевременной смерти? 0 – Нет ощущения укороченной жизненной перспективы 1 – Слабая степень (незначительное ощущение укороченной жизненной перспективы) 2 – Умеренная степень (отчетливое ощущение укороченной жизненной перспективы) 3 – Тяжелая степень (выраженное ощущение укороченной жизненной перспективы; возможно определенное предсказание относительно продолжительности своей жизни) 4 – Крайняя степень (подавляющее чувство укороченной жизненной перспективы; полная уверенность в преждевременной смерти) D. Постоянная симптоматика повышенного возбуждения (не присутствовала до травмы). (12) Трудности засыпания или некрепкий / беспокойный сон Были ли у Вас трудности засыпания или некрепкий / беспокойный сон? Отличается ли Ваш сон от того, каким он был до травматического события? Как часто у Вас были проблемы со сном за последние 2 нед.? Частота 0 – Никогда 1 – 1–2 раза за 2 неделю 2 – 1–2 раза в неделю 3 – Несколько раз в неделю 4 – Почти каждую ночь Проблемы с засыпанием? Да Нет Ночные пробуждения? Да Нет Раннее пробуждение? Да Нет Общая продолжительность сна (ч / ночь) Желательная продолжительность сна (ч / ночь) Интенсивность (Задайте конкретные вопросы и оцените общую степень нарушения сна). Как долго Вы засыпаете? Как часто Вы просыпались ночью? Сколько часов Вы спали каждую ночь? 0 – Нет проблем со сном 1 – Слабая степень (требуется чуть больше времени, чтобы заснуть, или минимальные нарушения длительности сна – уменьшение до 30 мин) 2 – Умеренная степень (отчетливые проблемы со сном – с засыпанием или с длительностью сна – уменьшение от 30 до 90 мин) 3 – Тяжелая степень (существенно больший период засыпания или выраженные нарушения длительности – от 90 мин до 3 ч) 4 – Крайняя степень (очень долгий период засыпания или крайне непродолжительный сон – уменьшение длительности сна более чем на 3 ч) (13) Раздражительность или вспышки гнева Частота Были ли у Вас периоды, когда Вы чувствовали необычную раздражительность или гнев и вели себя агрессивно? Отличается ли это от того, как Вы чувствовали или действовали до травмирующего события? Как часто Вы чувствовали или вели себя так за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – 1–2 раза за 6 мес. 2 – 1–2 раза в неделю 3 – Несколько раз в неделю 4 – Ежедневно или почти каждый день Интенсивность Насколько Вы были гневливы? В чем это проявлялось? 0 – Нет раздражительности или гнева 1 – Слабая степень (минимальная раздражительность, повышение голоса в состоянии гнева) 2 – Умеренная степень (отчетливая раздражительность, в состоянии гнева склонность к спорам с быстрым восстановлением равновесия) 3 – Тяжелая степень (выраженная раздражительность, в состоянии гнева появляется вербальная или физическая агрессия) 4 – Крайняя степень (не имеющий направленности гнев, эпизоды физического насилия) (14) Трудности концентрации Частота Было ли Вам сложно сконцентрироваться на том, что Вы делаете или на происходящем вокруг Вас? Изменилась ли Ваша способность к концентрации после травматического события? Как часто у Вас были трудности с концентрацией внимания за последние 6 мес.? 0 – Не было трудностей 1 – Редко (менее 10 % времени) 2 – Иногда (около 20–30 % времени) 3 – Часто (около 50–60 % времени) 4 – Большую часть времени или постоянно (более 80 % времени) Интенсивность Насколько сложно Вам было сконцентрироваться? (При оценке этого пункта следует принимать во внимание способность пациента концентрироваться во время интервью). 0 – Не было трудностей с концентрацией 1 – Слабая степень (необходимы небольшие усилия для концентрации) 2 – Умеренная степень (определенная утрата способности концентрации, но при усилии можно сконцентрироваться) 3 – Тяжелая степень (выраженная утрата способности концентрации, даже при усилии) 4 – Крайняя степень (полная неспособность сконцентрироваться) (15) Сверхнастороженность Частота Были ли Вы особенно насторожены или бдительны, даже когда не было видимой необходимости? Отличается ли это чувство от того, как это было до травматического события? Как часто за последние 6 мес. Вы были бдительны или насторожены? 0 – Не было 1 – Редко (менее 10 % времени) 2 – Иногда (около 20–30 % времени) 3 – Часто (около 50–60 % времени) 4 – Большую часть времени или постоянно (более 80 % времени) Интенсивность Сколько усилий Вы прикладываете, чтобы осознать происходящее вокруг Вас? (При оценке этого пункта следует учитывать сверхбодрствование пациента в ходе интервью.) 0 – Сверхнастороженность отсутствует 1 – Слабая степень (минимальная сверхнастороженность, чуть больше, чем обычная) 2 – Умеренная степень (отчетливая сверхнастороженность, настороженность на публике, например, пациент выбирает безопасные места в ресторане, театре, кино) 3 – Тяжелая степень (выраженная сверхнастороженность, пациент очень насторожен, постоянно анализирует обстановку на предмет ее опасности, чрезмерно озабочен собственной безопасностью, а также дома, семьи) 4 – Крайняя степень (чрезмерная сверхбдительность, усилия, направленные на обеспечение безопасности, поглощают значительную часть времени и энергии и могут включать действия, направленные на обеспечение безопасности, ярко выраженное настороженное поведение в процессе интервью) (16) Чрезмерная реакция испуга (вздрагивания) Частота Наблюдался ли у Вас сильный испуг при громких, неожиданных звуках (например, резкий звук машины, фейерверк, хлопанье дверью и т. д.) или при виде определенных вещей (например, движение на периферии поля зрения)? Насколько это состояние отличается от того, что было до травматического события? Как часто это случалось за последние 6 мес.? 0 – Никогда 1 – 1–2 раза за последние 6 мес. 2 – 1–2 раза в неделю 3 – Несколько раз в неделю 4 – Ежедневно или почти каждый день Интенсивность Какова наибольшая выраженность этих реакций испуга? 0 – Нет реакции испуга 1 – Слабая (минимальная реакция) 2 – Умеренная (отчетливая реакция) 3 – Тяжелая (выраженная реакция, продолжительное возбуждение, следующее за первоначальной реакцией) 4 – Крайняя степень (чрезмерная реакция, сопровождающаяся явными поведенческими актами, например, ветеран боевых действий, который бросается на землю, пол, как при обстреле) (17) Физиологическая реактивность при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими некие аспекты травмирующего события Частота Наблюдались ли у Вас соматовегетативные реакции при столкновении с ситуациями, напоминающими некие аспекты травмирующего события? (Обращайте внимание на сообщение пациентом о таких симптомах, как учащение сердцебиения, дрожь, повышенное потоотделение или напряжение в мышцах, но не предлагайте симптомы пациенту.) Как часто они наблюдались за последние 6 мес.? 0 – Никогда. 1 – 1–2 раза за последние 6 мес. 2 – 1–2 раза в неделю 3 – Несколько раз в неделю 4 – Ежедневно или почти каждый день Интенсивность Какова наибольшая выраженность этих соматовегетативных реакций? 0 – Нет реакции 1 – Слабая (минимальная реакция) 2 – Умеренная (отчетливая реакция, отмечается некоторый дискомфорт) 3 – Тяжелая (выраженная реакция, сильный дискомфорт) 4 – Крайняя степень (бросающаяся в глаза соматовегетативная продолжительное состояние возбуждения) реакция, Оценка исследователем результатов тестирования пациента по шкале CAPS-1 (18) Влияние на социальную деятельность Влияли ли каким-либо образом симптомы, которые Вы подтверждаете, на Вашу социальную жизнь? (Оцените общее влияние, которое имеют симптомы ПТСР на социальную жизнь пациента, учитывая впечатление от поведения пациента, а также его сообщение, полученное в другие моменты при проведении интервью.) 0 – Неблагоприятного влияния на социальную деятельность нет 1 – Легкое / слабое влияние на социальную деятельность, некоторое ухудшение 2 – Среднее влияние на социальную деятельность 3 – Серьезное влияние на социальную деятельность 4 – Экстремальное влияние на социальную деятельность (19) Влияние на профессиональную деятельность В состоянии ли Вы в настоящее время сохранить выгодную работу? Влияют ли симптомы, о которых Вы говорили, каким-либо образом на Вашу работу или на способность работать? (Оцените общее влияние, которое симптомы ПТСР оказывают на профессиональную деятельность пациента, принимая во внимание сообщенную пациентом историю работы, его сообщения по другим вопросам во время интервью и проблемы с работой вследствие других, не связанных с ПТСР причин). 0 – Неблагоприятного влияния на профессиональную деятельность нет 1 – Легкое / слабое влияние на профессиональную деятельность, некоторое ухудшение 2 – Среднее влияние на профессиональную деятельность, значительное ухудшение 3 – Работа на время прервана 4 – Серьезное влияние на профессиональную деятельность, постоянно не работает 5 – Чрезвычайное влияние на профессиональную деятельность, не работает после события (20) Общая серьезность Мнение исследователя об общей интенсивности симптомов ПТСР у пациента. Оценивается от 0 (бессимптомная) до 4 (чрезвычайные симптомы, глубокое ухудшение). Рассмотрите степень переживания / дискомфорта, сообщенную пациентом, наблюдаемые симптомы, сообщение о функциональном ухудшении. Ваше мнение учитывается при рассмотрении выделения конкретной информации, так же как и точности сообщения пациента. Это мнение должно быть основано на информации, полученной только во время этого интервью. 0 – Бессимптомная 1 – Легкие / слабые симптомы, небольшое функциональное нарушение 2 – Средние симптомы, с усилием выполняет функции удовлетворительно 3 – Серьезные симптомы, даже с усилием выполняет функции ограниченно 4 – Экстремальные симптомы, глубокое ухудшение (21) Общее улучшение (динамика) Оцените тотальное общее улучшение, имеющееся со времени начальной оценки. Если более ранней оценки не было, спросите, как описанные симптомы изменились за прошедшие 4–6 мес. Оцените изменения, в независисимости от того, произошли они, по вашему мнению, вследствие лечения или нет. 0 – Полное исчезновение симптомов 1 – Очень ощутимое улучшение 2 – Среднее улучшение 3 – Легкое улучшение 4 – Нет улучшения или нет достаточной информации 22. Оценка достоверности Количество сомнительных оценок: Оцените общую достоверность полученных оценок. Факторы, которые могут влиять на достоверность, включают кооперативностъ пациента и его попытки казаться более или менее симптоматическим, чем есть на самом деле. Тип и интенсивность имеющихся симптомов ПТСР могут находиться в противоречии с концентрацией пациента, вниманием или способностью общаться понятным образом. 0 – Отличная, нет причины подозревать необоснованные ответы 1 – Хорошая, имеются факты, которые могут неблагоприятно влиять на обоснованность 2 – Средняя, есть факторы, которые точно снижают обоснованность 3 – Плохая, очень низкая обоснованность 4 – Необоснованные ответы Приложение 3. Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R) Инструкция: Ниже приведены описания переживаний людей, которые перенесли тяжелые стрессовые ситуации. Оцените, в какой степени Вы испытывали такие чувства по поводу подобной ситуации, когда-то пережитой вами. Для этого выберите и обведите кружком цифру, соответствующую тому, как часто Вы испытывали подобное переживание в течение предшествующих госпитализации 7 дней. Ключи к обработке IES-R Субшкала «вторжение»: сумма баллов пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20. Субшкала «избегание»: сумма баллов пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22. Субшкала «физиологическая возбудимость»: сумма баллов пунктов 4, 10, 14, 15, 18, 19, 21. Приложение 4. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант) Инструкция. Ниже приводятся утверждения, в которых обобщен разнообразный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. Под каждым утверждением дается шкала от 1 до 5. Обведите кружком выбранный Вами номер ответа, лучше всего описывающий Ваши чувства. Если у Вас возникнут вопросы, обратитесь за разъяснением к экспериментатору. Ключи к обработке МШ (военный вариант): Сумма баллов по пунктам с прямой шкалой (S1): 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35. Сумма баллов по пунктам с обратной шкалой (S2): 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34. Общий балл: S1 + S2. Приложение 5. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский вариант) Инструкция. Ниже приводятся утверждения, в которых обобщен разнообразный опыт людей, переживших тяжелые, экстремальные события и ситуации. Под каждым утверждением дается шкала от 1 до 5. Обведите кружком выбранный Вами номер ответа, лучше всего описывающий Ваши чувства. Если у Вас возникнут вопросы, обратитесь за разъяснением к экспериментатору. Ключи к обработке МШ (гражданский вариант): Сумма баллов по пунктам с прямой шкалой (S1): 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39. Сумма баллов по пунктам с обратной шкалой (S2): 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34. Общий балл: S1 + S2 Литература Автократов П. М. Призрение душевнобольных во время русско-японской войны // Труды 3-го съезда отечественных психиатров. – СПб., 1911. – С. 495–507. Акимов Г. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И. Некоторые вопросы организации психоневрологической помощи во время Великой Отечественной войны // Военномедицинский журнал. – 1985. – № 11. – С. 18–21. Акискал A. C. Психические последствия стихийных бедствий // Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. – Ереван, 1990. – С. 125. Акопов А. Ю. Свобода от зависимости. Социальные болезни личности. – СПб.: Речь, 2008. – 224 с. Александровский Ю. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И. Психогении в экстремальных условиях. – М.: Медицина, 1991. – 96 с. Алексанин С. С. Концепция и принципы медико-психологического сопровождения профессиональной деятельности спасателей МЧС России // Вестник психотерапии. – 2006. – № 19. – С. 8—12. Алексанин С. С., Болотова М. А., Купин В. В. Результаты оценки состояния здоровья спасателей МЧС России // Вестник психотерапии. – 2007. – № 21. – С. 83–89. Аляпкин С. Ф. Очерк по истории психиатрических отделений 442 окружного военного клинического ордена Трудового Красного Знамени госпиталя им. З. П. Соловьева. – СПб., 1995. – 33 с. Антонян Ю. М., Кудрявцев В. Н., Эминов В. Е. Личность преступника. – СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004. – 364 с. Антонян Ю. М., Ткаченко А. А. Сексуальные преступления: научно-популярное исследование. – М.: Амальтея, 1993. – 320 с. Бабенко О. В., Соловьев И. Н., Агапов В. И. Терроризм глазами медика // Медицинская помощь. – 2000. – № 2. – С. 28–31. Бекренев В. Д. Психическая напряженность и особенности ее проявления у спасателей МЧС России: автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 2008. – 24 с. Белоусова Г. И. Формирование психической устойчивости к факторам чрезвычайной ситуации: методические рекомендации. – Пермь: «МИГ», 2006. – 108 с. Бигунец В. Д. Физиолого-гигиеническая характеристика профессиональной деятельности спасателей МЧС России: автореф. дис. … канд. мед наук. – СПб., 2004. – 24 с. Бодров В. А., Бессонова Ю. Б. Развитие профессиональной мотивации спасателей // Психологический журнал. – 2005. – Т. 46., № 2. – С. 45–56. Боев И. В. Жертвы терроризма (психология, психопатология и терапия). – Ставрополь: СГМА, 2003. – 146 с. Бондарев Н. И. Травматический психоневроз. – Л., 1936. – 80 с. Боришпольский Е. С. Об организации психиатрической помощи на театре военных действий в будущие войны // Труды 3-го съезда отечественных психиатров. – СПб., 1911. – С. 507–523. Быховец Ю. В. Представления о террористическом акте и переживание террористической угрозы жителями разных регионов РФ: дис. … канд. психол. наук: 19.00.13. – М., 2007. – 129 с. Вавилов В. М. Оценка и прогноз психологической совместимости специалистов экстремального профиля: автореф. дис… канд. психол. наук. – СПб., 2001. – 24 c. Вавилов М. В. Оперативный психологический контроль и прогнозирование надежности деятельности специалистов экстремального профиля: автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2005. – 24 с. Варламов В. А. Психофизиологическое обеспечение деятельности спасателей в экстремальных условиях // Медицина катастроф. – 1997. – № 1 (17). – С. 77–82. Виноградов М. В. Терроризм: психологический портрет // Терроризм. Правовые аспекты борьбы: нормативные и международные правовые акты с комментариями. – М., 2005. – С. 239. Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне. – М., 1944. – № 8. – 150 с. Вырубов Н. А. К постановке вопроса о психозах и психоневрозах войны // Психиатрическая газета. – 1915. – № 5. – С. 70–72. Галкин К. Ю. Острые стрессовые расстройства и посттравматические стрессовые расстройства у жертв теракта // Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? – Ростов н/Д, 2001. – С. 144–146. Галкин К. Ю. Психические расстройства у лиц, перенесших ТА в г. Волгодонске 16.09.1999 г. (клиника, динамика, систематика): дис. … канд. мед. наук. – М.: ГНЦСиСП им. В. П. Сербского, 2004. – 222 с. Гарнов В. М. Формирование психопатологии в рамках ПТСР у лиц, переживших землетрясение: автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2002. – 42 с. Гервер А. В. О душевных расстройствах на театре военных действий // Русский врач. – 1915. – № 34. – С. 793–800. Гилинский Я. Девиантология. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2007. – 528 с. Гончаров С. Ф. [и др.]. Профессиональная и медицинская реабилитация спасателей / С. Ф. Гончаров, И. Б. Ушаков, К. В. Лядов [и др.] – М.: Паритет Граф, 1999. – 320 с. Гришко А. Я. Личность террориста: Криминологический портрет. – М., 2006. – С. 19. Губанов В. М., Михайлов Л. А., Соломин В. П. Чрезвычайные ситуации социального характера и защита от них: учебное пособие. – М.: Дрофа, 2007. – 84 с. Дерягин Г. Б. Судебно-медицинские аспекты сексуального насилия на Европейском Севере России: автореф… дис. докт. мед. наук. – М., 2002. – 50 с. Дмитриева Т. Б., Василевский В. Г., Фастовцов Г. А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал. – № 3. – 2003. – С. 38–42. Дьяков С. В. Государственные преступления (против основ конституционного строя и безопасности государства). – М.: НОРМА, 1999. – 307 с. Евенко С. Л., Караяни А. Г. Отклоняющееся поведение военнослужащих. – М. ВУ, 2008. – 211 с. Евенко С. Л., Жуков А. М. Диагностика и профилактика отклоняющегося поведения военнослужащих. – М.: ВУ, 2009. – 235 с. Змановская Е. В. Девиантология: (Психология отклоняющегося поведения): учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений. – 2-е изд., испр. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 288 с. Зотов М. В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. – СПб.: Речь, 2006. – 144 с. Иванов Ф. И. Реактивные психозы в военное время. – Л.: Медицина, 1970. – 168 с. Идрисов К. А. Распространенность посттравматических стрессовых расстройств среди населения Чеченской Республики в условиях локальной войны // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения: сб. научных статей. – Краснодар, 2003. – С. 445– 449. Иззатдуст Э. С. Покушение на мирную жизнь (взгляд на современный терроризм). – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 344 с. Исаенко В. Н. Проблемы теории и практики расследования серийных убийств: автореф. дис… д-ра юрид. наук. – М., 2005. – 52 с. Искандирова А. Б. Состояния психической дезадаптации, их особенности и психотерапевтическая коррекция у спасателей МЧС России: автореф. дис… канд. мед. наук. – СПб., 2004. – 24 с. Караяни А. Г., Евенко С. Л. Психология отклоняющегося поведения военнослужащих в боевой обстановке. – М.: ВУ, 2006. – 122 с. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Аномальная психология: пер. с англ. – 11-е изд. – СПб.: Питер, 2004. – 1167 с. Кекелидзе З. И., Щукин Б. П., Демонов Д. П. Медико-психологическая помощь пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах. – М., 1997. – 11 с. Китаев-Смык Л. А. Стресс войны. Фронтовые наблюдения врача-психолога. – М.: Российский Институт культурологии, 2001. Колупаев Г. П., Журавлев Г. П. Военная психиатрия в России. Истоки, пути исторического развития // Актуальные вопросы военной психиатрии. – М., 1998. – С. 9—14. Колупаев Г. П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. – М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2005. – 453 с. Коновалов Е. А. Психологическая и психофизиологическая адаптация спасателей в условиях Европейского Севера: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Архангельск, 2005. – 24 с. Королев А. А. Террор и терроризм в психологическом и идеологическом измерении: история и современность. – М.: Моск. гуманит. университет, 2008. – 205 с. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: Академ. проект; Екатеринбург: «Деловая книга», 2000 – 460 с. Коханов В. П., Гончаров С. Ф. Актуальные проблемы организации психиатрической помощи при ЧС в системе Всероссийской службы медицины катастроф // Медицина катастроф. – 1997. – № 1. – С. 7—14. Коханов В. П., Краснов В. Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций (теория и практика). – М.: «Практическая Медицина», 2008. – 448 с. Красиков В. Насилие в эволюции, истории и современном обществе. Очерки. – М.: Водолей, 2010. – 200 с. Краснов В. Н. Методологические и организационные аспекты психиатрии катастроф // Медицина катастроф. – 1997. – № 1. – С. 21–24. Краснушкин Е. К. Психогении военного времени // Нервные и психические заболевания военного времени: сб. науч. работ под ред. А. С. Шмарьяна. – М., 1948. – С. 245–252. Краснянский А. Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у участников военных конфликтов // Синапс. – 1993. – № 3. – С. 27. Кристал Г. Травма и аффекты // Журн. практич. психологии и психоанализа. – 2002. – Т. 2. – № 3. – С. 5—16. Ларцев М. А., Багдасарова М. Г. Психофизиологическое обеспечение профессиональных контингентов, участвующих в ликвидации ЧС. – М.: ВЦМК «Защита», 2003. – 230 с. Литвинцев С. В., Снедков Е. В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979–1989 гг.). – СПб.: ВМедА, 1997. – 54 с. Литвинцев С. В., Кузнецов Ю. М. Страницы истории военной психиатрии: [К 200летнему юбилею Военно-медицинской академии]. – СПб.: Иван Федоров, 1998. – 56 с. Лобастов О. С., Спивак Л. И. Организация психоневрологической помощи во время Великой Отечественной войны // Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны: сб. науч. тр. – Л., 1985. – С. 7—14. Малкин П. Ф. Вопросы психиатрии военного времени и задачи клинической психиатрии в послевоенный период // Вопросы психиатрии военного времени. – Свердловск, 1947. – С. 3—15. Медицинская служба дивизий, отдельных бригад и бронекавалерийского полка: Устав армии США ФМ 8-15: пер. с англ. – Л., 1970. – 156 с. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения: учебное пособие. – СПб.: Речь, 2005. – 445 с. Методика контроля психологической устойчивости и готовности к работе в экстремальных условиях спасателей и пожарных / А. Г. Каменюкин, Л. Н. Чугунова, С. С. Алексанин [и др.] – СПб.: ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России, 2005. – 25 с. Методика психофизиологического отбора спасателей войск ГО / Ю. Корнейчук, И. Мухин, Ю. Соловов, И. Федотова // Гражданская защита. – 2003. – № 10. – С. 37. Методическое руководство по психологическому сопровождению деятельности профессиональных контингентов / под рук. Ю. С. Шойгу. – М.: Изд. МЧС России, 2009. – 26 с. Модестов Н. С. Серийные убийцы. – М.: ООО «Изд-во Астрель»: ООО «Изд-во АСТ», 2003. – 285 с. Мозин В. А. Психологические аспекты поведенческих реакций в ЧС // Психологические аспекты поведенческих реакций человека в чрезвычайных ситуациях и их корректировка. – СПб.: Изд-во СПбГАТИ. – 2004. – С. 15–20. Некоторые данные об организации лечебно-эвакуационного обеспечения боевых частей американской армии после 2-ой Мировой войны // Зарубеж. воен. медицина. – 1956. – № 3. – С. 1–6. Нечипоренко В. В., Шамрей В. К. Суицидология: вопросы клиники, диагностики и профилактики. – СПб.: ВмедА, 2007. – 528 с. Никишина В. Б. Психология отклоняющегося поведения. – Курск: КГМУ, 2006. – 109 с. Овчинников Б. В., Дьяконов И. Ф. Особенности психических расстройств при террористических актах // Психологические аспекты поведенческих реакций человека в чрезвычайных ситуациях и их корректировка. – СПб.: Изд-во СПбГАТИ. – 2004. – С. 20–25. Овчинников Б. В., Колчев А. И. Профессиональный стресс и здоровье / Психология профессионального здоровья: учебное пособие. – СПб.: Речь, 2006. – С. 204–213. Ольшанский Д. В. Психология терроризма. – СПб.: Питер, 2002. – 288 с. Осипов В. П. Психозы и психоневрозы войны. – Л., 1934. – C. 6—13. Павлова М. С. Расстройства адаптации у вынужденных мигрантов (клиникопсихологические особенности, программа терапии) // Пограничная психиатрия. – М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2001. – С. 133–146. Педагогика и психология. Военная психология: учебник для вузов / под ред. А. Г. Маклакова. – СПб.: Питер, 2005. – 464 с. Покровский Б. Л., Ворона А. А., Жданько И. М. Психологический отбор лиц опасных профессий // Безопасность жизнедеятельности. – 2001. – № 11. – С. 14–18. Попов Ю. В., Вид В. Д. Реакции на стресс // Современная психиатрия имени П. Б. Ганнушкина. – 1998. – Вып. 1. – С. 9—13. Портнова А. А. Индигенный конфликт: неблагоприятный тип отсроченного массового реагирования на тяжелый эмоциональный стресс // Журн. неврол. и психиатрии. – 2006. – Т. 106. № 2. – С. 13–16. Посттравматическое стрессовое расстройство / под ред. академика РАМН Т. Б. Дмитриевой. – М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2005. – 204 с. Приказ Департамент здравоохранения Москвы 2003 г. № 66 «Об организации медикопсихологической, психотерапевтической и психиатрической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций в Москве». Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации 1999 г. № 335 «Об организации научно-методического центра неотложной психиатрии и медикопсихологической помощи при чрезвычайных ситуациях Минздрава России». Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации 2002 г. № 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях». Психиатрия чрезвычайных ситуаций: руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой. В 2-х т. – М., 2004. – 361 с. Психология беженцев и вынужденных переселенцев: опыт исследований и практической работы. Антология / под ред. Г. У. Солдатовой. – М.: Изд-во «Смысл», 2001. – 279 с. Психология профессионального здоровья: учебное пособие / под ред. проф. Г. С. Никифорова. – СПб.: Речь, 2006. – 480 с. Психология экстремальных ситуаций для спасателей и пожарных / под общ. ред. Ю. С. Шойгу. – М.: Смысл, 2007. – 319 с. Психофизиологическая экспертиза трудоспособности профессиональных контингентов, участвующих в ликвидации чрезвычайных ситуаций: методические рекомендации № 96/266 (утв. Минздравом РФ 26.12.1996). Пуссепп Л. М. Травматический невроз военного времени (клинический очерк на основании собственных наблюдений). – Петроград: «Практическая медицина», 1916. – 84 с. Пуховский Н. Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций. – М.: Академический проект, 2000. – 286 с. Решетников М. М. Наброски к психологическому портрету террориста // Психология и психопатология терроризма. Гуманитарные стратегии антитеррора. – СПб.: ВЕИП, 2004. – С. 341–343. Ромек В. Г., Конторович В. А., Крукович Е. И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2004. – 256 с. Ротштейн В. Г. Перспектива эпидемиологических исследований в психиатрии // XII съезд психиатров России. – М., 1995. – С. 109–110. Румянцева Г. М. Медико-психологическая помощь пострадавшим при экологических катастрофах // Психиатрия и психофармакотерапия, 2001. – № 4. – С. 118–120. Румянцева Г. М. Радиационные катастрофы и психическое здоровье населения // Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 35–41. Салимов К. Н. Современные проблемы терроризма. – М.: Щит, 1999. – 215 с. Секач М. Ф., Деркачева Л. В . К проблеме профессионального здоровья спасателей МЧС // Акмеология. – 2006. – № 3. – С. 130–138. Сидоров П. И., Мосягин П. И., Маруняк С. В. Психология катастроф: учебное пособие для студентов вузов. – М.: Аспект Пресс, 2008. – 414 с. Силкин Н. Н. Формирование психологической подготовленности у сотрудников МВД к служебной деятельности в экстремальных условиях: автореф. дис. … докт. пед. наук. – СПб., 2002. – 37 с. Снедков Е. В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дис… докт. мед. наук. – СПб., 1997. – 48 с. Смирнов В. К. [и др.]. Психиатрия катастроф / В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко, И. С. Рудой [и др.] // Воен. – мед. журн. – 1990. – № 4. – С. 49–56. Соломин В. П . [и др.]. Психологическая безопасность / В. П. Соломин, Л. А. Михайлов, О. В. Шатровой, Т. В. Меликова – М.: «ДРОФА», 2007. – 284 с. Соснин В. А. Психология современного терроризма: учебное пособие. – М.: Форум, 2010. – 160 с. Сочивко Д. В. [и др.]. Подсознание террориста / Д. В. Сочивко, Е. Е. Гаврина, А. К. Боковиков, Г. И. Белокуров – М., 2006. – 128 с. Спивак Л. И. Проблемы военной психиатрии в армии США // Информ. бюл. по вопросам воен. – мед. службы иностр. армий и флотов. – 1959. – № 12. – С. 52–58. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с.: ил. Тимофеев Н. Н. Организация психиатрической помощи в полевой санитарной службе // Военно-санитарное дело. – 1943. – № 1. – С. 25–34. Тимофеев Н. Н. Очерки военной психиатрии. – Л.: ВМедА, 1962. – 280 с. Трошин В. Д., Погодина Т. Г. Терроризм и нервно-психические расстройства: диагностика, лечение и профилактика. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2007. – 316 с. Федеральный закон «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» от 22.08.1995 г. № 151-ФЗ. Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях: руководство для спасателей и другого персонала служб быстрого реагирования. – М., 1994. – 34 с. Чиж И. М., Жиляев Е. Г. Актуальные проблемы психофизиологического обеспечения военно-профессиональной деятельности // Воен. – мед. журн. – 1998. – № 3. – С. 4—10. Чиж И. М. Современные тенденции развития военной медицины. – М.: Воениздат, 1995. – 31 с. Шабунин А. В. Роль В. М. Бехтерева в становлении отечественной военной психиатрии // Журн. неврологии и психиатрии. – 1998. – Т. 98. – Вып. 11. – С. 44–45. Шалев О. А. Психологические особенности профессиональной деформации спасателей при работе в экстремальных условиях // Акмеология. 2006. – № 3. – С. 51–53. Шаповалов В. А. Дезертирство: уголовно-правовая и криминологическая характеристика: автореферат дисс… канд. юрид. наук. – Владивосток, 2009. – 24 с. Шойгу С. К. Учебник спасателя: / С. К. Шойгу, М. И. Фалеев, Г. Н. Кириллов [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – Краснодар: Советская Кубань, 2002. – 528 с. Шойгу Ю. С. Профессиональный психологический отбор курсантов вузов МЧС России – будущих спасателей (обоснование психодиагностического инструментария): автореф. дис… канд. психол. наук. – СПб., 2003. – 24 с. Шумков Г. Е. Душевное состояние воинов в ожидании боя. (По наблюдениям врачей). Военно-психологический этюд // Военный сборник. – 1913. – № 6. – С. 89–94. Шумков Г. Е. По вопросу о «числе» душевнобольных на войне // Психиатр. газета. – 1915. – № 22. – С. 363–365. Язгур Я. И. Психиатрическая служба 42-й армии Ленинградского фронта // Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны. – Л., 1985. – С. 19–21. Якубович Л. Ф. Психиатрическая помощь на Дальнем Востоке в русско-японскую войну (1904–1905) // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1907. – Т. 7. – № 5. – С. 819–874. Ястребов В. С. Терроризм и психическое здоровье (масштаб проблемы, толерантность населения, организация помощи) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – № 6. – С. 4–8. Bryant R. A., Harvey A. G., Dang S. Т., Sackville T. Assessing acute stress disorder: Psychometric properties of a structured clinical interview // Psychological Assessment. – 1998. – Vol. 10. – Р. 215–220. Belenky G. L., Tyner C. F., Sodetz F. G. Israeli battle shock casualties: 1973 and 1982. – USA: Walter Reed Army Institute of Research. – 1983. – 38 p. Bertram E. The relevance of kindling for human epilepsy // Epilepsia. – 2007. – Vol. 48. – Suppl. 2. – P. 65–74. Bryant R. A., Moulds M. L., Guthrie R. M. Acute Stress Disorder Scale: A self-report measure of acute stress disorder // Psychological Assessment. – 2000. – Vol. 2. – Р. 61–68. Ford J. D. Disorders of extreme stress following war-zone military trauma: Associated features of Posttraumatic Stress Disorder or comorbid but distinct syndromes? // J. of Consulting and Clin. Psycholog. – 1999. – Vol. 67. – P. 3—12. Forrissier R., Darmandieu M. La guerre du «Grand pardon» et le service de sante de l’armeed’Israel // Med. Armees. – 1976. – T. 4. – № 7. – P. 633–642. Garland F. N., Robichand M. R. Knowledge of battle fatique among division combat medics and the effectiveness of training // Milit. Med. – 1987. – Vol. 152. – № 12. – P. 608–612. Herman J. Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. – New York: Basic Books, 1997. – 244 р. Johnson A. W. Combat psychiatry, Pt.I. A Historical review // Med. Bull. US Army, Europe, 1969. – Vol. 26. – № 10. – P. 305–308. Nash W. P. US Marine corps and Navy combat and operational stress continuum model: a tool for leaders // Combat and operational behavioral health. – Washington, DC, 2011. – 750 p. Newman R. A. Combat fatique: a review to the Korean conflict // Milit. Med. – 1964. – Vol. 129. – № 10. – P. 921–928. Pichot T., Rudd D. Preventative mental health in disaster situations: «terror on the autobahn» // Milit. Med. – 1991. – Vol. 156. – № 10. – P. 540–543. Psychometric properties of the Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire: A valid and reliable measure of acute stress / E. Cardena, C. Koopman, C. Classen [et al.] // J. Traum. Stress. – 2000. – Vol. 13. – Р. 719–734. Raphael B. Disaster Mental Health Response Handbook / B. Raphael, L. Newman, D. Silove [et al.]. – North Sydney: NSW Health, 2000. – 170 р. Roth S. Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for Posttraumatic Stress Disorder / S. Roth, E. Newman, D. Pelcovitz [et al.]. // J. of Traumat. Stress. – 1997. – Vol. 10. – P. 539–555. Spencer C. D., Gray B. What price leadership? Distress in a peacetime military unit // Milit. Med. – 1965. – Vol. 130. – № 3. – P. 243–250. Weiss D. S., Horowitz M. J., Wilner N. The Stress Response Rating Scale: A clinician’s measure for rating the response to serious life-events // British Journal of Clinical Psychology. – 1984. – Vol. 23. – Р. 202–215. Young B. H., Ruzek J. I., Gusman F. D. Disaster mental health: current status and future directions // New Directions for Mental Health Services. – 1999. – Vol. 82. – Р. 53–64.
