Современные теоретические основы рефлексотерапии (часть 2)
advertisement
Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Профессор Василенко Алексей Михайлович. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ (Часть 2). 1. СТАДИИ (УРОВНИ) РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ЭФФЕКТОВ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ. Справедливость рефлекторной теории и адекватность названия "рефлексотерапия" находит подтверждение в учении о стадиях (уровнях) отражения влияния лечебной стимуляции точек акупунктуры, разработанном отечественной школой рефлексотерапии. Данные современной нейроиммунологии позволяют рассматривать это учение не только в плане развития саногенетических эффектов, но и реализации процесса отражения внутренних патологических процессов в покровах тела. При действии внешнего стимула на точки акупунктуры разворачивается ряд последовательных реакций, которые условно разделяют на местные, сегментарные и общие (системные). Каждая из них является необходимым условием возникновения последующей реакции. Местная реакция — непосредственный ответ элементов точки акупунктуры на воздействие лечебного фактора, являющийся пусковым моментом для последующих стадий реакции организма. В развитии местной реакции принимают участие два основных механизма — парабиоз и аксон-рефлекс. Обратимые стадии парабиоза представляют один важных механизмов развития местной реакции при воздействии мощных механических, термических и электрических стимулов на точки акупунктуры. Аксон-рефлекс — распространение возбуждения по периферическим ветвлениям отростков нервных клеток, не доходящее до их тел обеспечивает связь точек акупунктуры с внутренними органами как при сильной, так и слабой стимуляции. Согласно современным представлениям, механизм аксон-рефлекса реализуется преимущественно с участием нейропептидов и выполняет важную роль в адаптационных процессах, осуществляемых метасимпатической нервной системой. Активация метасимпатической системы выполняет стабилизирующую гомеостаз функцию. В сфере управления метасимпатической системы находятся регуляция моторной активности полых висцеральных органов, секреторных и экскреторных 1 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru процессов, капиллярной проницаемости и микроциркуляции, местных эндокринных элементов, иммунных и других процессов. В ответ на возбуждение адекватным стимулом рецепторы и периферические афферентные нервные волокна (ПАНВ) не только формируют центростремительный поток импульсов, но и высвобождают нейропептиды, оказывающие специфическое действие на окружающую их ткань. Наряду с С-афферентами блуждающего, чревного и тазового нервов такой функцией наделены также и толстые миелинизированные волокна Аα и Аβ. От активированных теми или иными патологическими стимулами интероцепторов поток импульсов достигает периферических ветвлений афферентного нервного волокна, где происходит его разделение. Часть потока продолжает ортодромное центростремительное распространение, а другая часть антидромно передается по другой периферической коллатерали, достигая ее окончаний, расположенных в другом внутреннем органе, или в коже, том числе и наиболее плотно — в точках акупунктуры. При этом набор нейропептидов, выделяющихся первично и вторично активированными ветвями того же афферентного волокна одинаков. Выделенные интероцептором в ответ на растяжение стенки полого органа калцитонинген-родственный пептид (КГРП) и субстанция Р (SP), обнаруживаются не только в его микроокружении, но и в точках акупунктуры, связанной с этим интероцептором дугой аксон-рефлекса. Так осуществляется первый (местный) уровень отражения в точке акупунктуры биохимических процессов, протекающих во внутренних органах. Аналогично, но в противоположном направлении реализуется аксон-рефлекторный механизм при стимуляции точек акупунктуры. Выделяющиеся в ответ на стимуляцию точки вещества, выделяются и в тканях внутренних органов, связанных с ней общими ветвями ПАНВ. Таким некоторые образом, в репрезентативных элементы патологических точках акупунктуры процессов, воспроизводятся происходящих в корреспондирующихся с ними тканях и органах. К числу таких, воспроизводящихся в акупунктурных точках механизмов, относится, в частности, феномен периферической сенситизации — типовой механизм боли. Периферическая сенситизация - снижение порога возбудимости ноцицепторов, которое приводит к тому, что в норме не вызывающие болевых ощущений стимулы начинают восприниматься как ноцицептивные — болезненные. Например, нормальные перистальтические движения 2 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru или умеренное физиологическое растяжение стенки желудочно-кишечного тракта могут начать ощущаться как болезненные. Поступающие при этом в спинной мозг импульсы активируют эфферентную часть висцеро-мышечно-кожного рефлекса. Вследствие этого возникает повышение мышечного тонуса, сопровождающееся нарушением кровообращения и кислотно-щелочного баланса. Таким образом создаются условия для периферической сенситизации в соответствующей точке акупунктуры. Этот механизм лежит в основе возникновения зон аллодинии и гипералгезии, которые используются в повседневной акупунктурной практике при выявлении болезненности в точках тревоги (Ю-пункт, глашатай), сочувственных (Шу) и других корпоральных точках, а также точках миниакупунктурных систем. Периферическая сенситизация может быть следствием тканевой гипоксии, воспаления, спазма гладких мышц и других факторов. Возникшая вследствие комплекса этих факторов периферическая сенситизация висцеральных ноцицепторов, воспроизводится в репрезентативной точке акупунктуры. Схема взаимоотношений между ПАНВ и их клеточного микроокружения при стимуляции точки акупунктуры представлена на рис. 1. стимул Классические нейромедиаторы, SP, КГРП Брадикинин, гистамин, ИЛ1β, ФНОα, ИФγ, ФРН ПАНВ КРГ, опиоидные пептиды Рисунок 1. Гипотетическая схема Микроокружение ПАНВ: фибробласты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки взаимодействия периферических афферентных нервных волокон (ПАНВ) и их клеточного микроокружения при стимуляции точки акупунктуры. 3 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Важную роль в развитии периферической сенситизации играют медиаторы, выделяемые фибробластами, макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками, в изобилии содержащимися в точка акупунктуры. Эти медиаторы – брадикинин (БК), гистамин, фактор роста нервов (ФРН), фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин 1 (ИЛ-1β) вызывают увеличение выделения провоспалительных пептидов (SР, КГРП) из нервных волокон и возникновение боли. Но эти же регуляторные пептиды одновременно инициируют увеличение выделения кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) и опиоидных пептидов (опиоидные пептиды) периферическими клеточными элементами. ПАНВ реагируют на это повышением экспрессии опиоидных рецепторов (опиоидные рецепторы), что приводит к развитию локального аналгетического эффекта. Активация местных антиноцицептивных механизмов особенно выражена при воспалении, в том числе, развивающемся в акупунктурной точке при ее лечебной стимуляции. Совокупность имеющихся экспериментальных данных позволяет рассматривать периферические ноцицепторы и первичные ноцицептивные нейроны дорсальных рогов спинного мозга в качестве общего афферентного входа для болевой и иммунологической чувствительности организма. На основе такого предположения может найти объяснение феномен и биологическое значение вторичной (протопатической) боли, возникающей вслед за первичной (эпикритической) болью и продолжающейся и по окончании действия ноцицептивного стимула. "Предусмотренные" ощущения, возникающие при попадании иглы в локус акупунктурной точки, и являющиеся условием развития терапевтического эффекта акупунктуры, представляют собой ни что иное, как протопатическую боль. В отличие от первичной, вторичная боль чувствительна к опиоидными аналгетиками. Акупунктурная стимуляция активирует как нервные окончания, так и клетки, находящиеся в локусе точки акупунктуры. Возбуждение Аδ нервных окончаний инициирует немедленную сенсомоторную реакцию и четко локализованное острое (эпикритическое) болевое ощущение. Активированные или разрушенные клетки поврежденной ткани, в т.ч. иммунокомпетентные клетки выделяют ИЛ-1, ФНО, ФРН и др. вещества, возбуждающие преимущественно С-волокна, что и приводит к возникновению вторичного (протопатического) болевого ощущения. Приспособительное значение протопатической боли состоит в мобилизации разнообразных, в том числе, иммунологических гомеостатических механизмов, направленных на локализацию и устранение 4 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru повреждения. С этих позиций находит объяснение прогностическое значение возникновения предусмотренных ощущений. Сегментарная реакция на акупунктуру обусловлена естественными соматовисцеральными образования рефлексами. зон Еще гипералгезии в при 1893 г. патологии Маккензи, анализируя внутренних органов, феномен высказал предположение, что нервные сигналы из пораженного внутреннего органа поступают в спинной мозг, а оттуда по эфферентным симпатическим волокнам - к мышцам, вызывая их напряжение, что и отражается на покровах тела, находящихся над этой мышцей. В многочисленных последующих исследованиях предположение о сегментарном висцеро-мышечно-кожном рефлексе, как основе феномена отраженной боли было подтверждено и дополнено. Стало известно, что информация от ноцицепторов париетальных и висцеральных оболочек внутренних органов передается в ЦНС по разным каналам — соответственно по соматическим и висцеральным нервам. Большинство афферентов от внутренних органов поступают в ЦНС на нескольких уровнях — полисегментарно и организованы по типу двусторонней воронки: в одном органе перекрываются афференты из различных сегментов, а в одном сегменте перекрываются пути, идущие от разных внутренних органов. Висцеро-мышечно-кожный рефлекс не ограничивается спинальным уровнем. Сигналы от внутренних органов поступают и в вышележащие отделы ЦНС, доходят до коры головного мозга, поэтому взаимосвязь между внутренними органами состоянием болевой чувствительности поверхностных мягких тканей обеспечивается полисегментарными рефлекторными реакциями. В силу особенностей морфо-функциональной организации точек акупунктуры изменения болевой чувствительности развиваются в них быстрее и проявляются отчетливее по сравнению с другими участками отраженной боли. Триггерные точки, характерные при некоторых видах болевых синдромов, часто совпадают с локализацией акупунктурных точек. Систематическими исследованиями А. Сато (1995) [18] показано, что стимуляция поверхности брюшной стенки, вентральной и дорсальной поверхностей грудной клетки приводит к выраженному угнетению перистальтики желудка. Аналогичная стимуляция нижней челюсти или ноги ее усиливает. Афферентное звено этих рефлексов состоит из соматических волокон соответствующих частей тела, а эфферентным звеном в одних случаях является симпатический нерв желудка, в других — ветвь блуждающего нерва. 5 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Соответственно переключающая часть рефлекторных дуг может располагаться как на сегментарном, так и супрасегментарном уровне. Сегментарная реакция зависит не только от места приложения раздражения, но и от исходного состояния внутреннего органа. Так стимуляция промежности при пустом или слегка растянутом мочевом пузыре вызывает его сокращение. При растянутом мочевом пузыре такая же стимуляция вызывает угнетение его естественных сокращений. Аналогичные закономерности в отношении места раздражения и состояния внутреннего органа выявлены при исследованиях влияния соматической стимуляции на мозговой кровоток, сомато-сердечного, сомато-адреналового и сомато-селезеночных рефлексов. Большое значение имеет и характер наносимого раздражения. Например, неболевая (тактильная) стимуляция в области груди или задних конечностей вызывает снижение импульсации в надпочечниковом эфферентном симпатическом нерве и уменьшение секреции катехоламинов мозговым веществом надпочечников. Болевая стимуляция этих же зон приводит к противоположным эффектам. Результаты приведенных экспериментальных установленное важное значение исследований основных подтверждают факторов эмпирически рефлексотерапии: Места, Момента и Метода раздражения. Большинство передаточных нейронов дорсальных рогов спинного мозга получают входы как от соматических, так и висцеральных нервных волокон, что обеспечивает простейший механизм взаимного подавления сигналов, приходящих по этим волокнам. Нейрон, занятый ответом на сигнал, поступивший по кожному волокну, просто не имеет возможности ответить на сигнал, пришедший от внутреннего органа. Ноцицептивные сигналы, поступающие по Аδ - и С- волокнам конкурируют с неболевыми сигналами, поступающими по толстым миелиновым волокнам (Аβ и Аγ) за возможность возбудить их общий передаточный нейрон (Т). Схема их конкурирующих взаимоотношений с участием нейронов желатинозной субстанции (SG) была предложена Мелзаком и Уоллом и получила название теории воротного контроля боли (рис. 2). 6 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Aα, Aβ (−) (+) (+) SG T (−) восходящие пути проведения боли (−) (+) Aδ, C Рисунок 2. Схема воротного контроля боли (по Melzack и Wall, 1965) [24]. Согласно этой теории сигналы, поступающие по Аδ и С волокнам тормозят вставочный нейрон SG, в результате чего снимается его пресинаптическое торможение передаточного нейрона Т - “ворота открываются”. Аβ и Аγ волокна возбуждают нейрон SG, в результате чего усиливается его пресинаптическое торможение передаточного нейрона Т - “ворота закрываются”. Механизм воротного контроля модулируется нисходящими супраспинальными влияниями. При дальнейшем развитии теории воротного контроля было постулировано наличие как тормозных, так и возбуждающих нейронов желатинозной субстанции. Торможение Аδ и С волокнами нейронов желатинозной субстанции осуществляется с участием субстанции Р, а в возбуждении его Аβ и Аγ волокнами участвуют энкефалины и динорфин. Таким образом, регуляторные пептиды, участвующие в периферических механизмах развития гипералгезии и антиноцицепции воспроизводят свое действие и на уровне ЦНС. Механизм воротного контроля боли удовлетворительно объясняет обезболивающее действие стимулов, активирующих толстые миелиновые волокна. Учитывая морфологические данные о высокой плотности в точках акупунктуры таких волокон и рецепторов с ними связанных, а также возбуждение их в результате локального мышечного спазма под влиянием введенной иглы, развитие акупунктурной (рефлекторной) аналгезии объясняют механизмом воротного контроля. Однако при стимуляции точек акупунктуры возбуждаются не столько толстые миелиновые волокна, сколько тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, проводящие эпикритические и протопатические болевые ощущения, поэтому теория воротного контроля не может служить всеобъемлющим объяснением механизма акупунктурной аналгезии. 7 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Нейрофизиологические механизмы сегментарного уровня лежат в основе реципрокного принципа лечения, используемого в традиционной акупунктуре “верх лечи через низ, а низ — через верх; левую сторону лечи через правую, а левую — через правую”. Принципу реципрокности отвечает и правило “полдень — полночь”, согласно которому воздействуют на точки акупунктурного канала, находящегося по отношению к пораженному каналу в противоположной фазе суточной активности. Правило “полдень — полночь” связывает акупунктурный канал верхних и нижних конечностей. Воздействие на точку акупунктуры возбуждающим или тормозным методом приводит к одноименному изменению состояния возбудимости мотонейронов на стороне воздействия и к противоположным изменениям их возбудимости на контрлатеральной стороне. Такая же инверсия направленности реакции происходит при воздействии на точки акупунктуры, находящиеся в мышцах - антагонистах (А.В. Чемерис, 1996) [20]. Общий (системный) ответ организма на акупунктуру возникает вследствие поступления афферентных супрасегментарные структуры нейроэндокриноиммунных континуума. сигналов Возможные ЦНС реакций, от с периферических вовлечением развивающихся нейромедиаторные по рецепторов сложного принципу механизмы в каскада регуляторного рефлекторной (акупунктурной) иммуномодуляции представлены на рис. 3. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ Ацетилхолин Норадреналин Дофамин Серотонин ГАМК SP ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ⇓ РСИ ⇑ ЭФТ, АГ и ФЦ ⇑ РСИ ⇓ ЭФТ и АГ ⇓ ФЦ ⇑ АГ и ЭФТ ⇑ Тh ⇑⇓ Тs ⇓ АГ и ЭФТ ⇓ АГ и ЭФТ ⇑ Тs ⇑⇓ ФЦ ⇑ АГ и ФЦ ⇑⇓ ЭФТ ⇑⇓ Тh / Ts / ⇑⇓ Th Ts ⇑ ИЛ-1, ИФγ, ФНОα Рисунок 3. Нейромедиаторные механизмы рефлекторной (акупунктурной) иммуномодуляции. Обозначения АГ – антителогенез, РСИ – ранние стадии иммуногенеза, SP – субстанция (вещество) П, ФЦ - фагоцитоз ЭФТ эффекторные функции Т-лимфоцитов Th - Т-хелперы (CD4); Ts - Т-супрессоры (CD8). 8 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Важная роль рефлексотерапии в развитии отводится разнообразных опиоидным иммуномодулирующих пептидам, которые эффектов характеризуются разнонаправленным действием на иммунный ответ. Выраженность и направленность эффектов опиоидных пептидов на иммунный ответ зависит от уровня их содержания в микроокружении иммунокомпетентных клеток, исходного функционального состояния организма. Так, β-эндорфин, мет- и лей-энкефалины в низких концентрациях стимулируют, а в относительно высоких — подавляют клеточный и гуморальный иммунный ответ. Наибольший стимулирующий эффект опиоидных пептидов развивается при исходно низком иммунном ответе. Вопрос о роли различных типов опиоидных рецепторов в обеспечении направленности иммуномодуляции остается открытым. В обеспечение системного ответа на рефлексотерапию наряду с нейромедиаторными участвуют и гормональные механизмы иммуномодуляции (рис. 4). РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ КРГ АКТГ ⇑ ПиД Т и В-лф ⇑ ИЛ-1 ⇑⇓ ЕКК ⇓ АГ и ФЦ ⇑ ПиД В-лф. ⇓ ИФ γ ТРГ ⇑ АГ СТГ ⇑ ПиД Т-лф, ЦТА Т-лф, ФЦ ВИП и СТ АВП и ОТ ГК ⇑⇓ АГ ⇑⇓ ФЦ ⇑ ПиД Т-лф ⇑ ФЦ ⇑ ИФγ ⇓ ПГЕ2 ⇓ ИЛ-1, ⇓ ЕКК ⇓⇑ ФЦ МТ ⇑ Тh ⇑ ИЛ-2, ИЛ-4, ИФγ Рисунок 4. Гормональные механизмы рефлекторной иммуномодуляции. Обозначения: АВП – аргинин-вазопрессин, аутоиммунный гипертироз – антителогенез, АКТГ – адренокортикотропный гормон, ВИП – вазоинтестинальный пептид, ГК – глюкокортикоиды, ЕКК – естественные клетки – килеры, КРГ - кортикотропин – рилизинг гормон, лф – лимфоциты, МТ – меланотонин, ОТ –окситоцин, ПГЕ2 – простагландинЕ2, ПиД – пролиферация и дифференцировка, СТ – соматостатин, СТГ – соматотропный гормон, ТРГ тиротропин – рилизинг гормон, ФЦ – фагоцитоз, ЦТА - цитотоксическая активность, Th - Т-хелперы (CD4); Ts - Т-супрессоры (CD8). Кортикотропин — проопиомеланокортина рилизинг (АКТГ, гормон β-эндорфина индуцирует и синтез меланотонина) производных не только 9 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru аденогипофизарными, но и иммунокомпетентными клетками. АКТГ действует на иммунную систему как через глюкокортикоиды, так и путем непосредственного влияния на иммунокомпетентные клетки. Непосредственное влияние на лимфоциты оказывает и тиротропин – акупунктурной рилизинг гормон, стимуляции. ТРГ продукция которого индуцирует меняется высвобождение под влиянием тиротропина как гипофизарными клетками, так и лимфоцитами. В физиологических концентрациях ТРГ усиливает антителогенез. Действие нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и других веществ, выделяющихся при стимуляции акупунктурных точек, не ограничивается регуляцией иммунных реакций и болевой чувствительности. Нейроэндокриноиммунные механизмы местного, сегментарного и системного уровня, действующие по принципу регуляторного континуума, вовлекаются в обеспечение всех жизненных функций, составляют основу адаптационных процессов. Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что основой лечебнопрофилактических эффектов рефлексотерапии является ее влияние на различные механизмы регуляции адаптационных реакций и оптимизация системного адаптивного ответа организма. Именно это обеспечивает обширнейшую область показаний к использованию рефлексотерапии при самой разнообразной патологии. В общей традиционной методологии акупунктуры заложены хорошо известные в настоящее время элементы саморегулирующихся функциональных систем, обеспечивающих различные уровни адаптационных реакций. Рефлексотерапия способствует ускорению формирования важнейших характеристик адаптированного организма — способности поддержания гомеостаза с минимальными энергетическими затратами и высокой мобилизационной готовности к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия. Такое действие рефлексотерапии аналогично адаптогенному эффекту тренировки с использованием физических нагрузок. Как при рефлексотерапии, так и при интенсивных физических нагрузках возбуждаются мышечные афференты, в том числе Аδ - и Сволокна. Ритмические разряды этих волокон вызывают выделение эндогенных опиоидных пептидов и окситоцина, играющих важную роль в системе контроля боли, регуляции кровяного давления и температуры тела. β-эндорфин, имеющий высокое 10 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru сродство к µ- опиоидным рецепторам, действует на болевую чувствительность и симпатическую регуляцию сердечно-сосудистой системы подобно морфину, не влияя на нормальные значения порогов боли, артериального давления и частоты сердечных сокращений, но изменяя эти показатели при их нарушениях. Наиболее отчетливо адаптогенные эффекты рефлексотерапии проявляются со стороны тех систем, которые испытывают наибольшее функциональное напряжение в соответствии с характером действующего стрессогенного фактора. Такая система становится основной "мишенью" рефлексотерапевтического воздействия. Это акцентированное проявление адаптогенного эффекта рефлексотерапии является следствием давно известного в физиологии принципа получения специфического эффекта на неспецифический раздражитель. С другой стороны, стимуляция вне точек акупунктуры, или неадекватный акупунктурный рецепт, характеризуются менее выраженным адаптогенным эффектом, а нередко оказывают и неблагоприятное дезадаптирующее действие. 2. ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ КАК И СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩИЕ ОСНОВА ЕЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ. Современные представления о саногенетических механизмах рефлексотерапии формировались, главным образом, на основе результатов изучения ее обезболивающего действия. Боль является основным компонентом функциональной системы, контролирующей два важнейших приспособительных результата - целостность покровных оболочек и уровень кислородного обеспечения тканей. С позиций системного подхода это определение утверждает приоритет болевой чувствительности в организации любого адаптивного ответа организма. Данное обстоятельство позволяет рассматривать боль как универсальный индикатор различных нарушений оптимального взаимодействия организма с окружающей средой. Система контроля болевой чувствительности является эволюционно древнейшим гомеостатическим механизмом, занимающим лидирующее место в иерархии позже сформировавшихся механизмов сохранения внутренней среды организма и его адаптационных реакций. Изменения функционального состояния этой системы 11 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru обусловливают изменения реагирования прочих систем, обеспечивающих адаптацию организма. Наличие предусмотренных ощущений, которые в сущности являются протопатической болью, часто испытываемое пациентами напряжение (боязнь) процедуры дали основание предполагать, что обезболивающий эффект акупунктуры является вариантом феномена стресс-вызванной аналгезии. В ответ на действие чрезвычайных раздражителей развивается резкое снижение болевой чувствительности, вплоть до полного ее исчезновения. Стресс-вызванная аналгезия является реакцией срочной адаптации, своеобразной естественной анестезиологической защитой, направленной на обеспечение выживания организма в экстремальных ситуациях. Как любая адаптационная реакция, стресс-вызванная аналгезия имеет свою ″цену″, которую организм ″платит″ за достигнутый приспособительный результат. Иногда эта цена оказывается равной жизни. Описаны случаи безболезненного развития тяжелых инфарктов миокарда в стрессовых ситуациях, летальный исход которых можно было бы предотвратить при сохранной сигнальной функции боли. Стресс-вызванную аналгезию, вероятно, можно рассматривать лишь как отдаленный биологический прототип акупунктурной аналгезии. Специально проведенные экспериментальные исследования показали, что феномены стресс-вызванной и акупунктурной аналгезии имеют ряд существенных различий. Снижение болевой чувствительности происходит не только под влиянием чрезвычайных раздражителей, но также и при действии физических или эмоциональных стимулов значительно меньшей интенсивности. К ним относятся различные варианты болеутоляющих манипуляций от простого поглаживания и растирания кожи до массажа, мануальной терапии, кинезиотерапии ряда методов физиотерапии, рефлекторная или стимуляционная аналгезия. Различают вариант конкурирующей аналгезии, когда при наличии уже имеющегося болевого очага, наносится дополнительное, тоже болевое раздражение, в результате которого боль в первичном очаге уменьшается. Примером конкурирующей аналгезии может служить одна из легенд зарождения акупунктуры, согласно которой у крестьянина, случайно ударившего мотыгой себя по ноге внезапно исчезла мучавшая его до этого момента головная боль. Сильное сжатие челюстей, закусывание губ и т.п. непроизвольные 12 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru действия при сильной боли и стрессе представляют типичные примеры подсознательного использования конкурирующей аналгезии. Имея ряд схожих характеристик и механизмов, перечисленные виды обезболивания по ряду своих особенностей существенно различаются. Например, стресс-вызванная аналгезия не воспроизводится при повторном предъявлении стрессфактора на следующий день, а акупунктурная (рефлекторная) аналгезия при этом развивается. По-разному на акупунктурную и стресс-вызванную аналгезию влияет адреналэктомия, которая на протяжении первых 4-х часов потенцирует оба типа аналгезии, а затем угнетает первую на протяжении 12 часов, а вторую - 24 часов. Стресс-вызванная аналгезия, в зависимости от параметров стрессора может развиваться как с участием, так и без участия эндогенной опиоидной системы, акупунктурная аналгезия, развивающаяся при соответствующих параметрах стимуляции точек акупунктуры, как правило, является опиоид-опосредованной. Уже из этих сопоставлений следует, что рефлекторная аналгезия является более устойчивым, воспроизводимым феноменом по сравнению с ее биологическим прототипом - стрессвызванной аналгезией. Развитие стресс-вызванной аналгезии сопровождается резким снижением функций иммунной системы, в том числе дефицитом естественных килерных клеток главной естественной противораковой защиты организма. Факты увеличения онкологической заболеваемости у людей, перенесших тяжелые стрессовые состояния хорошо известны. Использование акупунктуры не только не имеет подобных побочных эффектов, но и эффективно используется для профилактики и лечения тех же инфарктов и иммунодефицитных состояний, в том числе и обусловленных стрессом. Исследования феномена стресс-вызванной аналгезии и аналгетические эффекты элекростимуляции различных отделов ЦНС привели к формированию представлений о существовании в организме антиноцицептивной системы, посредством активации которой реализуется стресс-вызванная, рефлекторная и конкурирующая аналгезия. Баланс активностей ноцицептивной и антиноцицептивной системы определяет актуальное состояние болевой чувствительности организма. Структура ноцицептивной системы и механизмы проведения ноцицептивной информации исследованы достаточно подробно. От периферических рецепторов сигналы о повреждении ткани поступают в спинномозговые ганглии, а затем в 13 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru дорсальные рога спинного мозга, где начинаются восходящие пути проведения ноцицептивной информации, по которым она поступает в ретикулярную формацию, вентробазальный комплекс таламуса, гипоталамус, базальные ядра, лимбическую систему и кору больших полушарий. Антиноцицептивная система распределена на всех уровнях проведения ноцицептивной информации, она включает определенные структуры и механизмы, деятельность которых направлена на подавление боли. Центральными структурами антиноцицептивной системы являются вторая соматосенсорная зона коры больших полушарий, околоводопроводное (центральное) серое вещество, ядра шва ствола и среднего мозга, ряд ядер ретикулярной формации ствола мозга, некоторые ядра таламуса и гипоталамуса, ряд других структур ЦНС. На сегментарном уровне антиноцицептивная система представлена механизмом воротного контроля, активирующимся афферентацией по толстым миелиновым волокнам преимущественно формацией ствола при (subnucleus неноцицептивной reticularis dorsalis) стимуляции. Ретикулярной осуществляется механизм диффузного ноцицептивного тормозного контроля. Этот механизм активируется исключительно ноцицептивными раздражениями и не зависит от сохранности других элементов антиноцицептивной системы (околоводопроводного серого вещества, ядер шва, других ретикулярных ядер). Диффузный ноцицептивный тормозный контроль участвует в реализации рефлекторной аналгезии в качестве ее неспецифического механизма. До недавнего времени считалось, что система воротного контроля боли является первым уровнем взаимодействия ноци- и антиноцицептивных систем. Однако, исходя из результатов изучения молекулярных механизмов нейроиммуномодуляции, следует признать, что взаимодействие систем возникновения и подавления боли осуществляется уже на уровне периферических ноцицепторов, обеспечивая местную реакцию на рефлексотерапию (рис.1). Более подробно с современными представлениями проблемы боли и обезболивания можно познакомиться в книгах Е.О. Брагин (1991)[3], Ю.Д. Игнатов с соавт (1991) [6], М.Л. Кукушкин и Н.К. Хитров (2004) [8]. Здесь мы ограничимся лишь указанием на то, что существенную роль в развитии рефлекторной аналгезии играют сопряженные механизмы опиоид- и серотонинэргической медиации. Введение антагонистов опиоидных или серотониновых рецепторов полностью блокирует, или 14 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru резко ослабляют обезболивающий эффект рефлексотерапии. Аналогичное действие оказывают блокаторы синтеза серотонина. Предшественники же серотонина и ингибиторы его обратного захвата — потенцируют рефлекторную аналгезию. Около 15 - 20% людей и такая же пропорция лабораторных животных являются резистентными к акупунктуре. Феномен акупунктурной резистентности, проявляющийся, отсутствием аналгезии при стимуляции точек акупунктуры, связан с повышенной активностью энкефалиназы — фермента, расщепляющего низкомолекулярные опиоидные пептиды — энкефалины. Ингибитор энкефалинизы (D-фенилаланин) устраняет явление акупунктурной резистентности (А.Ю. Козлов, 1995) [7]. Эндогенная опиоидная система обеспечивает не только обезболивающий эффект, но также стресслимитирующий и адаптогенный эффекты рефлексотерапии. В настоящее время наиболее полно исследованы 3 типа опиоидных рецепторов, различающихся по своей молекулярной структуре и способности связывать эндогенные опиоидные пептиды и экзогенные опиаты: µ-, δ- и κ- опиоидные рецепторы. Например, µ-рецепторы проявляют наибольшую способность связывать морфин, а κ-рецепторы — динорфин. Мет-энкефалин может связываться как с δ-, так и µ-рецепторами. Опиоидэргические механизмы, тормозящие проведение ноцицептивной информации, обнаруживаются уже на уровне периферических рецепторов. Аналгезия, развивающаяся при стимуляции точек акупунктуры вызывает более выраженную активацию антиноцицептивной системы по сравнению с аналогичной стимуляцией зон тела свободных от точек акупунктуры. По данным японских исследователей (Takeshige e.a.,1991) [25] при акупунктурной стимуляции активируются нейроны как дорсальной, так и латеральной части околоводопроводного серого вещества. При аналогичной стимуляции вне акупунктурной точки активируются нейроны только латеральной части этой структуры. Выраженность и характер рефлекторной аналгезии существенным образом зависит от выбора точек акупунктуры и параметров их стимуляции. Аналгетический эффект стимуляции локальных (расположенных вблизи очага боли) акупунктурных точек реализуется в основном на сегментарном, а отдаленных точек — на супрасегметарном уровне. Стимуляция точек акупунктуры, так называемого, общего действия (ST36, LI11, LI4) вызывает более мощную активацию нейронов околоводопроводного серого вещества по сравнению с такой же стимуляцией локально-сегментарных точек. При 15 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru стимуляции локально-сегментарных точек равновелико угнетаются как ранние, так и поздние компоненты коркового соматосенсорного вызванного потенциала на ноцицептивные раздражения, а при стимуляции точек общего действия — в основном его поздние компоненты. Ранние компоненты вызванного потенциала отражают сенсорную, а поздние — эмоционально-аффективную составляющие болевого ощущения. Следовательно, путем адекватного выбора акупунктурных точек можно избирательно подавлять различные составляющие боли. Стимуляция точек, расположенных на туловище, имеет более выраженную топическую направленность по сравнению с такой же стимуляцией точка, расположенных на конечностях. Это обусловлено более полной конвергенцией соматических и вегетативных афферентных входов от корпоральных точек по сравнению с акупунктурными точками конечностей, которые оканчиваются в различных сегментах спинного мозга. Механизмы развития и выраженность рефлекторной аналгезии зависят от силы и частоты стимуляции точек акупунктуры. Известно, что раздражитель одной модальности, но разной силы вызывает противоположные эффекты. Например, слабое тактильное раздражение вызывает возбуждение постганглионарных вегетативных вазоконстрикторных волокон и белый дермографизм. Более мощная тактильная стимуляция тормозит эти волокна, что проявляется в красном дермографизме. Малая интенсивность и высокая частота раздражения в центральном звене рефлекторной дуги вызывает торможение, а интенсивная низкочастотная стимуляция - возбуждение. В результате в первом случае развивается адаптация и снижение чувствительности (десенситизация) чувствительности протопатические рефлекторного (сенситизация). болевые аппарата, При ощущения а во нанесении втором — повышение раздражений, (предусмотренные его вызывающих ощущения в точках акупунктуры) активируются нейроны дорсальных, а при отсутствии протопатической боли - боковых ядер шва. Ядра шва вместе с околоводопроводным серым веществом составляют главный комплекс антиноцицептивной системы на уровне ствола и среднего мозга. Наряду с этими структурами в реализации механизма рефлекторной аналгезии участвуют и другие структуры ЦНС, осуществляющие нисходящий нервный и нейрогуморальный контроль различных компонентов боли. К этим структурам принадлежит и гипоталамо-гипофизарная система с ее периферическими ветвями адреналовой и гонадной. 16 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Наиболее эффективная активация антиноцицептивной системы происходит при низкочастотной (1-3 Гц), мощной (равной или приближающейся к порогу боли) стимуляции точек акупунктуры, расположенных в единой с источником боли зоне сегментарной иннервации. При рефлексотерапии создается такое функциональное состояние ЦНС, при котором облегчается проведение сигналов по низкопороговым (неноцицептивным) и угнетается по высокопороговым (ноцицептивным) афферентным путям. Важную роль в развитии такого функционального состояния играет вторая соматосенсорная зона коры больших полушарий, активность которой под влиянием акупунктурной стимуляции существенно возрастает, что приводит к усилению ее нисходящих тормозных влияний на проведение ноцицептивной информации (В.К. Решетняк, 1989) [16]. Принципиальное значение имеет частота электрической стимуляции, в зависимости от которой активируется различные опиоидэргические механизмы и обезболивающий антиноцицептивной эффект системы. развивается с участием Обезболивающий эффект, различных структур развивающийся при стимуляции с частотой 2 Гц реализуется через µ- и δ- опиоидные рецепторы. Электроакупунктура с частотой 100 Гц вызывает повышение порога боли посредством активации κ- опиоидные рецепторы, а электроакупунктура, проводимая попеременно (по 2,5 с) с частотами 2 и 15 Гц задействует все три типа опиоидных рецепторов. Из приведенных данных следуют три практически важных вывода. 1. Наиболее мощная активация опиоидэргических механизмов антиноцицептивной системы, вовлекающая все ее рецепторные компоненты происходит при стимуляции низкими и высокими частотами, сочетающимися в одной процедуре. 2. Если у пациента развивается толерантность к низкочастотной электроакупунктуре, то переход на высокочастотную стимуляцию может возобновить развитие рефлекторной аналгезии и наоборот. 3. Развитие толерантности к электроакупунктуре перемежающимися частотами делает бесперспективными переходы к другим ее частотным характеристикам, поэтому при необходимости проведения длительных, в течение нескольких часов процедур, следует начинать либо с низкой, либо с высокой частоты, а по мере исчерпания их возможностей применять перемежающиеся частоты стимуляции (Chen e.a.,1992) [23]. 17 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Выраженными преимуществами фармакологическим компонентов боли, обезболиванием не угнетая рефлекторной является при этом аналгезии возможность других по сравнению торможения видов с всех чувствительности. Высокочастотная стимуляция точек, расположенных в одном сегменте с очагом боли, угнетает сенсорный компонент. Низкочастотная стимуляция точек общего действия дает возможность поведенческие существенно проявления характеризующихся тем боли. или ограничить эмоционально-аффективные же Использование иным вегетотропным точек и акупунктуры, действием, позволяет оптимизировать вегетативное сопровождение боли. Боль и стресс имеют принципиально общее биологическое значение и общие механизмы развития. Главное их различие состоит в том, что боль – это всегда стресс, а стресс может развиваться и без болевых ощущений. Ф.З. Меерсоном в патофизиологию было введено понятие стресс-лимитирующей системы. Исходя из сходства механизмов боли и стресса, а также известной роли стресса в патогенезе большинства заболеваний, было сформулировано и доказано положение о том, что основу разнообразных лечебно-профилактических эффектов рефлексотерапии составляет активация естественной антистрессовой (стресс-лимитирующей) системы организма. Как и антиноцицептивная, стресс-лимитирующая система распределена от молекулярно-клеточного до системного (организменного) уровня. Рефлексотерапия направлена на активацию ряда комплексных многоуровневых стресс-лимитирующих и адаптационных рефлексотерапии механизмов. проявляются Наиболее со стороны отчётливо тех адаптогенные систем, которые эффекты испытывают наибольшее функциональное напряжение в соответствии с характером действующего стресс-фактора или патологического процесса. Такая система становится основной «мишенью» рефлексотерапевтического воздействия. Это акцентированное проявление адаптогенного эффекта рефлексотерапии является следствием давно известного в физиологии принципа получения специфического эффекта на неспецифический раздражитель. С другой стороны, развивается и неспецифический адаптогенный эффект в виде так называемого феномена перекрёстной устойчивости — повышения общей переносимости организмом различных стрессорных и потенциально патогенных влияний. Разумеется, эти положительные эффекты развиваются не автоматически, для 18 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru их достижения воздействия. необходимо Стимуляция соблюдение вне факторов акупунктурных места, точек метода и характеризуются момента менее выраженным адаптогенным эффектом, а неадекватный их выбор может оказывать и неблагоприятное — дезадаптирующее действие. Рефлексотерапии способствует ускорению формирования важнейших характеристик адаптированного организма — способности поддержания гомеостаза с минимальными энергетическими затратами и высокой мобилизационной готовностью к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия. Такое действие рефлексотерапии аналогично адаптогенному эффекту тренировки с использованием физических нагрузок. Как при рефлексотерапии, так и при интенсивных физических нагрузках, возбуждаются мышечные афференты, в частности Аδ, возможно и С-волокна, ритмические разряды которых вызывают выделение эндогенных опиоидных пептидов и окситоцина, играющих важную роль в системе контроля боли, регуляции кровяного давления и температуры тела. β-эндорфин, имеющий высокое сродство к µ-опиоидным рецепторам, действует на болевую чувствительность и симпатическую регуляцию сердечно-сосудистой системы подобно морфину, не влияя на нормальные значения порогов боли, артериального давления и частоты сердечных сокращений, но изменяя эти показатели при их нарушениях. Рефлексотерапия, по сравнению с эффектами физических нагрузок, гипоксических или температурных тренировок, обладает более выраженным специфическим адаптогенным действием. У нетренированных людей и у спортсменов под влиянием рефлексотерапии повышается эффективность адаптации к физической нагрузке, выполнение которой перестаёт быть для организма стрессорным фактором. Применение рефлексотерапии способствует снижению неблагоприятного действия антиортостатической гипокинезии (наземная модель невесомости) на состояние гемодинамических параметров. Адаптогенное действие рефлексотерапии проявляется в изменении функционального состояния ЦНС. При регистрациях ЭЭГ обнаружены благоприятные изменения частотного спектра, расширение диапазона ЭЭГ-реакции усвоения ритма, уменьшение межполушарной асимметрии биоэлектрической активности головного мозга. Эти эффекты рефлексотерапии были показаны при различных видах стрессах – от родов до напряженной операторской деятельности, сопровождающейся высоким уровнем психоэмоционального напряжения. 19 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru Рефлексотерапия, которую рефлексопрофилактикой, в этом предупреждает контексте развитие правильнее неадекватных называть эмоциональные реакций, препятствует вредному действию монотонии, активизирует кратковременную память, повышает скорость сенсомоторных реакций, внимание, умственную и физическую работоспособность. Причём, повышение уровня психической активности и физической работоспособности происходит в пределах индивидуальной физиологической нормы, лишено побочных эффектов допинговых средств (А.М. Василенко, 1989) [4]. Стресс-лимитирующие эффекты рефлексотерапии проявляются повсюду — от снижения уровня стресса у роженицы и новорожденного до терминальных состояний. У беременных с митрально-аортальными пороками сердца и внутриутробной гипоксией плода курс акупунктуры в III триместре беременности (в условиях акушерского стационара) способствовал улучшению кислородного режима организма, снижению показателей циркуляторной гипоксии, улучшению маточно-плацентарного кровообращения. В итоге, имел место более благоприятный исход родов для матери и новорожденного. Как компонент общей анестезии при кесаревом сечении, электроакупунктура у беременных этой группы риска обеспечивала благоприятные условия для жизненно важных систем организма плода; у новорожденного показатели липидного обмена свидетельствовали о снижении накопления продуктов перекисного окисления липидов, что является положительным фактором для адаптации новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, к внешним условиям. Под влиянием курса электроакупунктуры после операции кесарева сечения у женщин с высоким прогнозом послеоперационного эндометрита это осложнение возникало в 2,4 раза реже по сравнению с группой, в которой проводилась только фармакотерапия. Под влиянием курсов рефлексотерапии после операции двустороннего удаления яичников у женщин репродуктивного возраста ускоряется включение компенсаторных механизмов гипофизарно-надпочечникового уровня, быстрее нормализуется психоэмоциональное состояние, функции высших отделов ЦНС, вегетативные реакции. В результате снижаются посткастрационные осложнения, адаптация организма женщин протекает более гладко. Поддерживающие курсы рефлексотерапии в течение 1-2 лет после операции (профессиональные, позволяют бытовые) более спокойно проблемы без решать многие применения социальные специальной 20 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru гормонотерапии, в тяжёлых случаях посткастрационного синдрома — при назначении существенно меньших доз гормональных препаратов (Г.В. Шаткина, 1997) [21]. Имеется обширный положительный опыт использования рефлексотерапии в реабилитационных целях и при других перенесённых операциях, тяжёлых заболеваниях и посттравматических стрессорных расстройствах. Электроакупунктура в качестве компонента послеоперационного анестезиологического иммунодефицита и пособия предупреждает развитие является эффективным методом профилактики инфекционно-септических осложнений. У больных групп риска развития тромботических осложнений показатели микроциркуляторного гемостаза восстанавливливаются в более ранние сроки после операции, снижаются доза антигипоксантов, антикоагулянтов и тромболитических препаратов (Т.П. Пономаренко, 1996) [14]. С.А. Радзиевский (1991) [15] показал и изучил стресс-лимитирующее действие рефлексотерапии при сердечно-сосудистой патологии. Оно проявлялось в предупреждении истощения катехоламинов в адренергических волокнах миокарда, снижении его предрасположенности к развитию аритмий, желудочковой тахикардии, экстрасистолии при острой ишемии миокарда, увеличении резистентности сердца к нагрузкам при инфаркте миокарда и ограничении зоны некроза. Кардиопротекторный эффект рефлексотерапии связан с повышением эффективности механизмов, ответственных за электролитный баланс миокарда, и торможением истощения гликогена в миокарде. Рефлексотерапия способна предупреждать расстройства центральной гемодинамики в восстановительном периоде после инфаркта миокарда, мобилизовать реакции антиоксидантной защиты и повышать устойчивость организма к острой гипоксии. Под влиянием курса рефлексотерапии нормализуется соотношение параметров центральной и периферической гемодинамики, отмечается ограничение гиперфункции сердца при физических и эмоциональных нагрузках, а при длительном лечении методами рефлексотерапии происходит регрессия гипертрофии миокарда. При ишемической болезни сердца повышается толерантность к физической нагрузке, снижается количество экстрасистол и эпизодов кардиалгий. В современной литературе иногда встречается разделение эффектов акупунктуры на аналгетический и терапевтический (С. Carlsson, 2002) [22]. В свете изложенных выше данных едва ли можно согласиться с таким мнением. Обезболивающее, стресс21 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru лимитирующее и лечебное действие рефлексотерапии основано на общих механизмах регуляции нейроэндокриноиммунных взаимоотношений и электромагнитного гомеостаза. В заключение необходимо отметить, что современные представления о механизмах рефлексотерапии являются лишь элементами её общей теории, далёкой пока от целостности и отсутствия противоречий. Библиография 1. Алексеев А.А., Ларионова И.С., Дудина Н.А. – Серия соединительнотканная биология и медицина XXI века. Мезодермальная и альтернативная медицина. (Пересмотр теорий Фрейда, Павлова, Селье как объяснение самого содержания альтернативной медицины). – М.: Эдиториал УРСС, 2001. – 408 с. 2. Ашмарин И.П., Каменская М.А. Нейропептиды в синаптической передаче. – Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Физиология человека и животных, 1988, Т.34, с.1-184. 3. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности.М.,1991. 4. Василенко А.М. Физиологические основы электропунктурной профилактики стрессорных нарушений функций организма. Дисс. д.м.н. М., 1989. 5. Закурдаев В.В. Методология оценки здоровья людей на основе электропунктурной диагностики / Дисс .д.м.н. М., 1999. 6. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная аналгезия. Л.: Медицина, 1990. 7. Козлов А.Ю. Исследование роли энкефалиназы в механизмах морфинной и акупунктурной аналгезии / Дисс. к.б.н., 1995. 8. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004.-144 с. синдромов и их генетическая коррекция / Дисс. д.м.н., 1995. 9. Лиманский Ю.П., Самосюк И.З. Концепция электромагнитного гомеостаза и ее обоснование // Рефлексотерапия. 2004, №4 (11): 3-9. 10. Любовцев В.Б. Научное обоснование методологии компьютерной рефлексотерапии в восстановительной медицине. Дисс. д.м.н., 1998. 11. Мальцева А.С. Основополагающие концепции ОННУРИ медицины // Рефлексотерапия. 2004, №3(10): 4-26. 22 Василенко А.М. Cовременные теоретические основы рефлексотерапии (Часть 2) http://www.teletest.ru 12. Молостов В.Д. Иглотерапия. Ростов н/Д: Феникс, 2000.-480с. 13. Неборский А.Т. Интегральная система оценки и восстановительной коррекции функционального состояния лиц, выполняющих профессиональные обязанности в экстремальных условиях деятельности / Дисс. д.м.н. М., 1999. 14. Пономаренко Т.П. Рефлекторная аналгезия на этапах анестезии и в послеоперационном периоде / Дисс. д.м.н. М., 1996. 15. Радзиевский С.А. Кардиопротекторный эффект рефлексотерапии при стрессорных и ишемических повреждениях / Дисс. д.м.н. М., 1991. 16. Решетняк В.К. Корковый контроль антиноцицептивных структур при рефлекторной аналгезии / Дисс. д.м.н., 1989. 17. Ромоданов А.П., Богданов Г.Б., Лященко Д.С. Первичные механизмы действия иглоукалывания и прижигания. Киев: Вища Школа, 1984. 18. Сато А. Нервные механизмы автономных ответов, вызываемых соматической сенсорной стимуляцией. Физиол. Ж. им. Сеченова 1995, 81(11):56-69. 19. Сыч Н.Н. Правомерна ли теория У-СИН для бинарных систем // Рефлексотерапия. 2002, сентябрь: 17-20. 20. Чемерис А.В. Нейрофизиологические закономерности сенсомоторных взаимодействий и их значение в рефлексотерапии. Дисс. д.м.н., 1996. 21. Шаткина Г.В. Методы традиционной медицины в акушерстве и гинекологии // Акупунктура. Научн. и практич. достижения / Юбил. сб. научн. тр. НИИ традиционных методов лечения МЗ РФ. – Смоленск: "Гомеопатич. медицина", 1997. – С. 201-206. 22. Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects - reconsideration and a hypothesis // Acupunct. Med., 2002, Aug;20(2-3):82-99. 23. Chen X.-H., Han J.-S. Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies is mediated by different types of opioid receptors: another cross-tolerance study. Behavioral Brain Research 1992; 47: 143-149. 24. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. 1965. V. 150. – P. 971-979. 25. Takeshige C., Tsuchiya M., Guo S.-Y., Sato T. Dopaminergic transmission in the hypothalamic arcuate nucleus to produce acupuncture analgesia in correlation with pituitary gland. Brain Res. Bull. 1991, 26(1):113-122. 23
