Отзыв оппонента (Э.В.Кулешова)

Реклама
Отзыв
официального оппонента, доктора медицинских наук Кулешовой Эльвиры
Владимировны на диссертацию ПЕТРОВОЙ Виктории Борисовны
«ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ВОСПРИЯТИЯ
БОЛИ У БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х»,
представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.01.05 – кардиология
Актуальность диссертационного исследования
Патологическое состояние, при котором болевой синдром в грудной
клетке
носит
ангинозный
характер,
во
время
нагрузочных
тестов
регистрируются изменения ишемического типа, исключен спазм коронарных
артерий и отсутствуют коронарографические признаки поражения коронарного
русла, известен под названиями стенокардия с поражением сосудов малого
диаметра, болезнь малых сосудов (small vessel disease), синдром Горлина –
Лайкоффа
(Gorlin-Licoff
syndrome),
микроваскулярная
стенокардия,
кардиальный синдром Х (КСХ).
До настоящего времени сохраняется повышенный интерес к КСХ, так как
нет единого мнения о причинах и патогенезе микроваскулярных нарушений у
лиц
с болезнью малых сосудов, о механизмах формирования болевого
синдрома, соотношении сосудистых и нейрогенных составляющих. Наиболее
часто
обсуждаются
(а часто и противопоставляются) два механизма -
ишемический, развивающийся вследствие микроваскулярной дисфункции, и
болевой, связанный с нарушениями восприятия боли.
Несмотря на то, что больные с нормальными коронарными артериями в
связи с широким распространением коронарографического
обнаруживаются все чаще,
в отношении
исследования
этих пациентов до настоящего
времени не разработаны рациональные подходы к обследованию и лечению.
Вместе с тем, несмотря на относительно благоприятный прогноз,
более 40%
2
больных с КСХ повторно госпитализируются в связи с болями в грудной
клетке, у 30% больных выполняются повторные КАГ. Диагноз КСХ является
диагнозом исключения, но обследование таких больных для подтверждения
транзиторной ишемии миокарда весьма затратно, поэтому усовершенствование
методов диагностики КСХ, является чрезвычайно актуальным.
Таким
образом,
диссертационное
исследование
В.Б.
Петровой
представляется своевременным и важным для кардиологии.
Научная новизна и практическая значимость
В.Б. Петрова
выдвинула на защиту ряд важных для теоретической и
клинической кардиологии новых положений.
Показано, что
характер болевого синдрома при
КСХ отличается
большим разнообразием и варьирует в широком диапазоне, и лишь
в 20,4%
случаев носит типичный для стенокардии напряжения.
Установлено,
высокие
уровни
которые связаны с
что у
большинства
больных
с
КСХ
выявляются
личностной и реактивной тревожности и нейротизма,
особенностями
болевого
синдрома
и
нарушениями
с
наблюдаются
выраженные
коронарного резерва по данным ПЭТ.
Показано, что у пациентов
клинические
проявления
КСХ
вегетативной
дисфункции
и
сниженная
вариабельность сердечного ритма, вследствие повышенной адренергической
активности,
связанные
с
особенностями
болевого
синдрома,
психологическими характеристиками и микроваскулярной дисфункцией.
У
больных
с
КСХ
выявлены
нарушения
ноцицептивной
чувствительности в виде снижения болевого порога и установлены
ноцицептивной
чувствительности
с
симпатической активностью, а также
эндотелина-1.
психологическими
связи
факторами,
корреляции с повышенным уровнем
3
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пяти
Всероссийских
научно-практических
участием, двух
международных
СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
Петербургского
общества
конференциях
с
конгрессах, ежегодных
международным
конференциях
на кардиологическом заседании Санкт-
терапевтов
имени
С. П. Боткина совместно с
обществом кардиологов Санкт-Петербурга.
Получена приоритетная заявка №2014154533; заявл. 30.12.2014 на
способ диагностики кардиального синдрома Х/ Петрова В.Б., Болдуева С.А.,
Петрова А.Б.,
Александров
Н.Ю.,
Леонова
И.А./. По теме диссертации
опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых
ВАК изданиях.
Результаты
исследования
внедрены
в
лечебно-диагностический
процесс отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб), инфарктного отделения
кардиологии
ГУЗ
«Городская
больница Святой
преподобномученицы
Елизаветы» (СПб), отделения кардиологии №2 Городской многопрофильной
больницы №2, СПб ГБУЗ "Городская Покровская больница" и в учебный
процесс кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии
и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова (СПб).
Степень обоснованности и достоверности научных положений,
выводов и практических рекомендаций
Достоверность полученных автором данных определяется прежде всего
тщательным
отбором
пациентов после детального обследования для
подтверждения транзиторной ишемии миокарда с использованием современных
методов (коронароангиография, нагрузочные тесты, ХМ, ПЭТ с выполнением
функциональных и фармакологических проб для
кровотока).
оценки миокардиального
Для реализации задач работы использовались классические
методы исследования особенностей
болевого
синдрома, психологического
4
статуса, вегетативного баланса и восприятия боли: анкета «Индивидуальный
профиль боли», 10-бальной визуально-аналоговая шкала (ВАШ), вербальная
ранговвая шкала (ВРШ), болевой опросник
вегетативного статуса выполнялось
определения
Мак-Гилла (MPQ). Изучение
с помощью опросника А.М. Вейна
вариабельности сердечного ритма (ВСР) в
и
покое и при
вегетативных пробах. При оценке психологического состояния использовались
психометрические
методы:
шкала
депрессии
Бека,
шкала
Цунга для
самооценки депрессии, шкала реактивной и личностной тревоги СпилбергераХанина, личностный
чувствительности
опросник
Айзенка.
осуществлялось
Изучение
ноцицептивной
нейрофизиологическим
методом
определения ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР).
Методы
математического
анализа
полученных
результатов
с
применением параметрической и непараметрической статистики выявлением
корреляционных связей и оценкой достоверности, адекватны поставленным
задачам.
Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации
аргументированы, и логически вытекают из системного анализа значительного
объема выборок обследованных пациентов и результатов выполненных
разноплановых исследований.
Рекомендации по практическому использованию результатов и
выводов диссертации
Результаты исследования могут быть применены в лечебно-диагностической
работе - в практической деятельности кардиологов.
Материалы диссертации рекомендуется использовать в учебном процессе
додипломного образования (для студентов старших курсов) и последипломного
образования (для клинических ординаторов, интернов) медицинских ВУЗов, на
курсах повышения квалификации врачей терапевтического профиля.
5
Оформление работы и ее содержание
Диссертация
исследования,
состоит
обсуждения
из
введения,
полученных
собственных
результатов,
результатов
выводов
и
практических рекомендаций, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. В работе
использовано 62 отечественных и 254 иностранных источников литературы.
Построение
диссертации несколько отличается от традиционного, так
как
отсутствует самостоятельный раздел, посвященный методам исследования.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, формулируются цель
и задачи исследования, научная и практическая значимость работы, реализация
исследования и положения, выносимые на защиту.
В первой главе, посвященной обзору литературы по рассматриваемой теме,
излагаются современные представления о патогенезе
КСХ и
имеющиеся
противоречия в объяснении причин развития кардиального синдрома Х нарушения болевой чувствительности и вегетативная дисфункция. Указывается
на то, что отсутствие четких представлений о патогенетических механизмах
заболевания приводит к трудностям его диагностики и лечения, подтверждая
актуальность данного исследования.
Вторая глава наиболее объемна и включает клиническую характеристику
обследованных пациентов – основной группы,
(стенокардия, БИМ)
двух групп сравнения
и контрольной группы здоровых лиц,
а также как
описание используемых методов исследования и полученные результаты.
Для групп сравнения пациенты отбирались способом «случай-контроль»
таким образом, чтобы они соответствовали по полу и возрасту пациентам
из основной группы и не имели
тяжелой артериальной гипертензии и
выраженных признаков ГЛЖ.
Детальная
оценка характера болевого синдрома
позволила выявить
высокую вариабельность
субъективных характеристик у пациентов с
кардиальным синдромом Х
и их значимые отличия от болей у больных
стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий.
Для оценки характера субъективных переживаний болевых приступов
6
был использован болевой опросник Мак-Гилла (шкала MPQ), позволяющий
измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие
болевого синдрома.
Полученные данные позволили
особенности болевого синдрома у больных КСХ
заключить, что
связаны скорее
с
эмоциональным восприятием боли, а не с истинной ее выраженностью.
Причиной этого может быть как повышенная чувствительность к болевым
стимулам, так и более выраженное эмоциональное переживание болевых
ощущений.
При изучении
психологического профиля
обследованных пациентов
установлено, что для больных с КСХ характерны высокие уровни интроверсии,
эмоциональной нестабильности и тревожности, как реактивной, так и
личностной, тогда как депрессия по данным психологического тестирования
выражена мало. В то же время у пациентов стенокардией и БИМ преобладало
наличие значимой реактивной тревожности в сочетании с легким уровнем
депрессии.
Болевой синдром при КСХ, отличающийся
яркой эмоциональной
окраской в отличие от типичной стенокардии, был тесно связан с уровнем
тревожности и высоким уровнем нейротизма.
Было обнаружено, что личностная и реактивная тревожность, а также
уровень интроверсии и нейротизма
у больных с КСХ имеют значимые
обратные связи с показателями холодовой пробы
характеризующими
микроваскулярные
по данным ПЭТ,
расстройства
по
механизму
эндотелийзависимой вазодилатации.
Клинические проявления вегетативной дисфункции были обнаружены у
подавляющего большинства больных КСХ (85,7%). При этом у больных в
группе стенокардии также выявлялась
вегетативная дисфункция,
но в
меньшей степени, чем у пациентов с КСХ, а у БИМ - была минимально
выражена.
У пациентов с КСХ отмечалась сильная связь признаков вегетативной
дисфункции
с характеристиками болевого синдрома, уровнем ограничения
7
трудовой и бытовой активности из-за болевых ощущений
и эмоциональной
шкалой болевого опросника Мак-Гилла, а также с уровнем личностной и
реактивной тревожности, депрессии и нейротизма. В то же время у больных
пациентов
стенокардией с поражением коронарных артерий выявлялась
лишь умеренная связь
вегетативной дисфункции и показателей уровня
депрессии по шкале Бека и Цунга и уровнем нейротизма.
Результаты исследования
вариабельности сердечного ритма в покое и
данные вегетативных проб свидетельствовали о том, что у пациентов всех
обследуемых групп
имеется
симпатической
активности
парасимпатических влияний,
вегетативный дисбаланс
при
однако
с преобладанием
одновременном
ослаблении
наиболее выраженные изменения
наблюдались у больных стенокардией.
Вегетативная симптоматика и степень ее выраженности в наибольшей
степени были
представлены
больных отмечалась
связь
у пациентов с КСХ.
вегетативной
У всех обследованных
дисфункции
с
тревожно-
депрессивными проявлениями.
Впервые при обследовании больных ИБС
метод ноцицептивного
автором был использован
флексорного рефлекса (НФР),
позволяющего
объективно и количественно оценить порог боли у человека, так как доказана
прямая связь между порогом субъективного восприятия боли и порогом
возникновения этого рефлекса (сокращения мышцы).
У пациентов с КСХ имелось значительное снижение порога боли и
порога рефлекса, а также соотношения
несоответствие
чувствительности
ПБ/ПР,
что
указывает
на
к действию раздражителя, вызывающего
ощущение боли, и противоболевых механизмов и отражает доминирование
психологических факторов в формировании болевого ощущения.
Метод
НФР был
использован
автором для
диагностики
микроваскулярной стенокардии, получена приоритетная заявка.
У больных с КСХ
сыворотке
выявлено
повышение
уровня
эндотелина-1 в
крови и наблюдалась заметная обратная корреляционная связь
8
между содержанием эндотелина-1 и порогом и сильная связь между уровнем
эндотелина-1 и соотношением ПБ/ПР, что ассоциировало
со снижением
болевого порога.
На
основании
полученных
данных
автором
предложен
усовершенствованный способ диагностики кардиального синдрома Х путем
включения в алгоритм обследования больных методов оценки перцепции боли,
уровня эндотелина и психологических особенностей.
Глава «Обсуждение результатов» завершает диссертацию. В ней автор
подводит итоги проделанного исследования, обсуждает полученные результаты,
сопоставляя их с имеющимся литературным данным. Полученные результаты
рассмотрены с позиции современных научных взглядов.
В заключение автором сформулирована концепция о патогенезе КСХ,
объединяющая
микроваскулярные нарушения с нарушениями
восприятия
боли, которые связаны с психологическими особенностями пациентов, прежде
всего – с высоким уровнем тревоги,
и
повышенной адренергической
активностью, которая может модулировать болевую чувствительность. При
этом
тревожные
ноцицептивные
расстройства
и
вегетативный
дисбаланс,
а
также
нарушения способствуют развитию микроваскулярной
дисфункции, образуя порочный круг, в котором один и тот же фактор может
выступать
и
как
причина,
и
как
следствие
различных
механизмов
патологического процесса.
Диссертация написана хорошим литературным языком. Пониманию
представленного материала способствуют приведенные в тексте таблицы,
которые в обобщающем виде содержат весь фактический материал. Выводы и
практические рекомендации обоснованы,
аргументированы клиническим
материалом, статистической обработкой и логически вытекают из полученных
данных.
В работе использовано достаточное количество современных
отечественных и иностранных источников литературы.
Автореферат
полностью
соответствует
диссертации,
отражает
содержание и дает представление об основных положениях работы.
её
9
Существенных замечаний
по диссертации
небольшого количества опечаток.
нет, за исключением
Несколько непривычно то, что описание
методов исследования чередуется с полученными результатами.
При ознакомлении с диссертацией возникли следующие вопросы:
Можно ли установить, имеют ли боли у пациентов КСХ отношение к
ишемии миокарда, или связаны только с вегетативными расстройствами при
функциональных заболеваниях нервной системы?
У части больных имел место смешанный болевой синдром – стенокардия
и атипичные боли.
Были ли у них какие-либо особенности в психо-
эмоциональной сфере, вегетативном статусе, НФР, содержании эндотелина-1
по сравнению с чисто атипичными болями?
Сопоставлялся ли характер болевого синдрома со степенью нарушений
миокардиального кровотока при проведении холодовой пробы?
Заключение
Диссертационная работа на тему «Особенности вегетативной регуляции и
восприятия боли у больных с кардиальным синдромом Х», выполненная под
научным руководством доктора медицинских наук, профессора Болдуевой С.А.
представленная к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности: 14.01.05 - "кардиология" является законченной научной
квалификационной работой, в которой содержится решение
важной научно-
практической задачи, имеющей существенное значение для кардиологии уточнены
механизмы
формирования
болевого
синдрома
у
лиц
с
микроваскулярной стенокардией — кардиальным синдромом Х.
По
своей
актуальности,
новизне,
практической
значимости,
достоверности полученных результатов и выводов, представленная работа
Скачать