I «Российским кардиологический &quot

I
«Российским кардиологический
"
| Министерства здравоохранения и социального развития
I
научно - производственный комплекс»
РКНПКМЗРФ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИ^ им. ^^^^§11^^4640
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ болеЗНИ N 5468
? 12135?, Москва, 3-я Черепковская ул., д.15з
ЗУБКОВ Владимир Николаевич, 74 лет находился в 6 к/о с 03.08.Юг по 17.08.Юг С диагнозом: « Мультифокальный
атеросклероз. ИБС: Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения 3 фкл. АКШ 2001г.
ПИКС (2001, 2007г). Нарушения ритма сердца в виде пароксизмальной мерцательной аритмии, суправентрикулярной
экстраеистолии. Артериальная гипертония. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром
перемежающейся хромоты. Хронический бронхит. Диффузный и очаговый пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН 1
ст. Хронический холецистит. Мефролитиаз. Левосторонний многоузловой зоб, первичный субклинический
гипотиреоз. Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом. Гиперлипидемия. »
При поступлении жалобы на чувство тяжести в лобно-теменной области, заложенность в ушах при повышении АД.
Шум и звон в голове практически постоянно без связи с повышением АД. Эпизодически головокружения,
неустойчивость походки. Давящие боли в левой половине грудной клетке, ощущение «кома» в области шеи при
физич. нагрузках (подьеме до 1 :у\ ходьбе до 50м), купир. в покое и после приема НТГ. Эпизодически сердцебиения,
перебои в работе сердца с ощущением «кома» в горле. Тянущие боли в нижних конечностях при ходьбе, купир. в
покое. Кашель в утренние часы с отхождением светлой мокроты. Эпизодически одышка.
Из анамнеза: Повышение АД более 40 лет с макс. 200/110мм рт ст. , последние месяцы колебания АД от 1 1()/7()мм
рт ст до 160/90мм рт ст . часто связанные с колебаниями атм. Давления и температуры окруж. среды. Приступы
стенокардии напряжения с 1980г. В 1990г обследован в КЫЦ, проводилась КАГ- стенозы до 60% в КА, высокая
толерантность к физич. нагрузкам, рекомендована консервативная терапия. 19.02.2001 г в г. Казань проведена АКШ
(АКШ к ППА. ОА. ВТК, ЗМЖВ). В 2001 г и 2007г перенес ИМ. Приступы стенокардии напряжения с 2006г. в январе
2007г в г. Казань проводилась шунтография- стеноз ствола ЛКА 30%. шуты к ПМЖВ, ОВ, ПКА- проходимы.
Проводилась консервативная терапия. С 2009г. снижение толерантности к нагрузкам, учащение приступов
стенокардии, в октябре 2009г стац. лечение по месту жит-ва. Поступил для обследования, включая проведение КАГ и
выбора тактики дальнейшего лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, обычного питания. Рост-185см,
вес-90кг. ИМТ-26. Дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧД-18 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая и
верхняя не изменены, левая - на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца глухие, ритм
правильный. АД-150/80мм pi ст, ЧСС-84д/мин. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Проведено обследование:
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС-69уд в мин. Признаки очаговых(рубцовых) изменений нижней локализации. ЭКГ
выдана на руки.
СУТОЧНОЙ МОИИТОРИРОВАИИИ ЭКГ:(ИСХОДНО): регистрировался синусовый ритм от 47уд/мин в 12-38час до
134уд/мин.в 12-57час. Средний ритм 73уд/мин. Зарегистрировано 87 одиночных желудочковых 'экстрасистол, 937
одиночных суправентрикулярных жетрасистол, из них 255- парных. 262 пробежки суправентрикулярной тахикардии,
наибольшая их 18 комплексов в 6-23час. при макс. ЧСС-138уд/мин. Зарегистрировано 277 ■эпизодов мерцательной
аритмии макс. 45мии с 14-54час. Макс. ЧСС во время МА-148уд/мин в 13-17час, средняя ЧСС во время МА80уд/мин. Зарегистрированы паузы в количестве 15, макс. 2.3сек в 01-09мин . Изменений ишемич. характера не
выявлено. СУТОЧНОЙ МО!1ИТОРИРОВАНИП ЭКГ (повторно на конкоре): ритм синусовый с ЧСС-103-41 уд/мин.
средняя ЧСС-57уд/мин. Одиночных НЖЭС-1931, париых-32, 28 пробежек
НЖТ с макс. ЧСС-123уд/мин в 07-26час. Нарушений проводимости, изменений ишемич. характера
не выявлено.
ЭХО-КГ: аорта уплотнена, не расширена 3,8см. Левое предсердие не увеличено 4,0см. Полость
ЛЖ не расширена КДР 4,8см, ФВ- 55%. Еипо-акинез базального сегмента нижней стенки ЛЖ,
возможно с переходом на базальный сегмент задней стенки. Межжелудочковая перегородка и
задняя стенка ЛЖ не утолщены 1,0см. Створки аортального клапана не уплотнены, митрального
клапана уплотнены, кальцинат на митральном кольце. Правый желудочек не расширен, 2,6см.
Легочная артерия не расширена. Признаков легочной гипертензии нет. Признаки недостаточности
митрального и трикуспидального клапана 1ст.
PEI ITEEH.ЕР.КЛЕТКИ: в базальных сегментах обоих легких сгущение легочного рисунка, стенки
бронхов уплотнены, средняя доля справа уменьшена в обьеме. Определяются фиброзные тяжи.
Нарушений легочной гемодинамики не выявлено. Корни легких малоетруктурны, не расширены.
Диафрагма обычно расположена. В левом наружнем синусе- спайки. КТИ-43%. Аорта уплотнена.
Верхняя полая и непарная вены не расширены. Заключение: диффузный пневмосклероз.
Атеросклероз аорты, состояние после АКШ.
МУЛБТИСПИРАЛЫ1АЯ КОМБЮТЕРНАЯ томография грудной клетки: легочные поля
>мфизематозны. В паренхиме легких буллы до 1,5см. В легких без свежих очаговых и
инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Фиброзные изменения средней доли
правого легкого, участки линейного фиброза в С6 правого легкого и С4-5левого легкого. В правой
плевральной полости на уровне СЮ локальное скопление жидкости толщиной 1,4см. Просветы
трахеи и крупных бронхов свободны. Корни легких структурны, не расширены, в проекции корня
правого легкого петрификаты до 0,4см. Увеличенных л/узлов на исследованном уровне не
выявлено. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Выраженный кальциноз коронарных
артерий, кальцинаты в проекции стенок грудной аорты. Заключение: поствосполительные
изменения легких, буллезная эмфизема.
УЗДЕ жстракраниальных артерий: стеноз 55% в устье правой подключичной артерии.
Пролонгированный стеноз 25% в дистальной трети правой ОСА. Стеноз 25% в бифуркации
правой ОСА. Стеноз 35% в устье правой ВСА и устье правой НСА. Пролонгированный стеноз
25% в средней и дистальной трети левой ОСА. Стеноз 25% в бифуркации левой ОСА с переходом
на устье ВСА, где стеноз 30% и устье НСА, где стеноз 30%. Пролонгированный стеноз 35% в
проксимальной трети левой ВСА. С-образный изгиб левой ВСА в проксимальной трети. Снижение
ЛСК по правой позвоночной артерии до 0,20м/с (н. более 30). Позднее вхождение в канал
поперечных отростков шейных позвонков правой позвоночной артерии на уровне С5.
Непрямолинейный ход обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных
позвонков.
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ артерий подвздошно-бедренного сегмента: при исследовании
общих (ОБА), поверхностных (ПБА), глубоких бедренных артерий выявлено: стеноз 45% ОБА
справа с переходом на ПБА, где стеноз 35%. Стеноз 75% слева с переходом на ПБА, где стеноз
30%. Кровоток по обеим ОБА- магистрального типа. УЗДЕ артерий нижних конечностей:
кровоток по ЗББА с обеих сторон и ПББА слева магистрально измененного типа. Кровоток по
ПББА справа не лоцируется (окклюзия). Лодыжечно-плечевой индекс давления с обеих сторон
0,88-1,0 (кровообращение компенсировано), при норме 1,0.
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ лучевых артерий: диаметр в проксим. сегменте справа- 3,2мм,
слева-3,5мм. Диаметр в диет, сегменте справа-2,4мм, слева-2,9мм. Скорость кровотока справа 0,68
м/с, слева- 0,70м/с. Диффузное утолщение и уплотнение стенок с кальцинозом обиех лучевых
артерий на всем протяжении.
КОРОНАРОШУНТОГРАФИЯ: (09.08.10): правый тип коронарного кровоснабжения.
Ствол левой коронарной артерии в терминальном сегменте стенозирован до 80%.
Передняя нисходящая артерия ( ПНА) в проксимальном сегменте стенозирована на 60%,.
в среднем сегменте окклюзирована. Шунт к ПНА проходим, стенозирован на 50-60%. 1-я
диагональная артерия стенозирована до 90%. Огибающая артерия (ОА)- имеет
протяженный стеноз 70-80% в проксимальном сегменте, стенозирована в дистальном
сегменте до 70%. Шунт к ОА (1-йАТК) проходим, хорошо функционирует. Правая
коронарная артерия ( ПК А)- в проксимальном сегменте окклюзирована, шунт ПКА
проходим, собственное русло ПКА дистальыее шунта стенозировано на 90%. Заключение:
атеросклероз коронарных артерий, функционирующие шунты к ПНА. ОА. ПКА.
Заключение на СД- выданы на руки. Консультация И.В.Левицкого: в настоящее время
рекомендована консервативная терапия. При ее малой эффективности- возможна попытка
реваскуляризации миокарда.
УЗИ: печень нормальных размеров, контуры ровные, паренхима диффузно однородная,
интенсивность отражения УЗ сигнала повышена. Вены портальной системы и системы
нижней полой вены не расширены. Желчный пузырь с перегибом, нормальных размеров,
стенки утолщены, содержимое полости неоднородное- осадок.
УЗИ щитовидной железы- нормальных размеров, структура диффузно неоднородная,
слева тени с макс. 10x8мм. Заключение: узлы левой доли.
УЗИ почек: почки обычно расположены, нормальных размеров, контуры ровные, ЧЛС не
расширена, не деформирована. Тени конкрементов 2мм с обеих сторон.
КОНСУЛЬТАЦИЯ эндокринолога: левосторонний многоузловой зоб 1 ст,
первичный субклинический гипотиреоз. Рекомендовано: продукты моря, контроль УЗИ и
гормонов щит. железы через год.
КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная
энцефалопатия 2 ст. сложного генеза с нарушением когнитивных функций,
вестибулопатией. Рекомендовано: в/в капельно актовегин 10,0 N10, в/в пирацетам 10, 0
N10. в/в мексидол 5,0. Танакан 40мг 1т 3 раза в день Змее.
Ан. крови: группа крови А (И), резус-положит. A-H1V 1\2 не обнаружен. HBsAg не
обнаружен. a-HCV не обнаружен. RPR - отрицат. ИФА-отрицат. Нв-13,9г/дл эр.-4530000
л.-6500. тромбоциты-226000, СОЭ-9мм/час. фибриноген- 3,5г/л белок-72г/л мочевина4,8ммоль/л креатинин-73мкмоль/л, мочевая кислота-332мкмоль/л холестерин-3,12ммоль/л
Хс-ЛПНГ1-1,62ммоль/л ХсЛПВП-0,88ммоль/л билирубин-10мкм/л, АЛТ-30, АСТ-28,
шелочная фосфотаза-172, ЛДГ-353, ГГТ-25, калий-4,0 ммоль/л натрий-147ммоль/л ЛП (а)7,0мг/дл гомоцистеин-15.77мкмоль/л Протромбин-94%. Св. ТЗ-4,24пмоль/л (3,95-6,8), св.
Т-4 13.38пмоль/л (12-22), ТТГ-5,ЗмкЕд/л (0,27-4,2). Ан. мочи: 1015, л.25в п/зр. Повторно:
1022. л.1-2 в п/зр.
В отделении проводилось лечение на фоне режима с ограничением физической
активности и диеты : конкор 2,5мг утро и 2,5мг вечер, моночинкве 40мг 2 раза в день,
норваск 5мг утро, престариум 5мг вечер, тромбоасс 100мг в день, крестор 20мг после
ужина. На фоне терапии редкие приступы стенокардии напряжения.
Консультирован рук. отдела член.корр. В.В.Кухарчуком, тактика ведения и лечения
согласованы, при неэффективности консервативной терапии попытка реваскуляризации
миокарда. Контроль АД, ЧСС. ЭКГ. Контроль липидов крови ( до достижения целевого
уровня) и активности ферментов печени, при необходимости коррекция лечения.
Наблюдение кардиолога по месту жит-ва. Выписывается с рекомендациями:
1. Режим с ограничением физич. и пеихоэмоц. активности
2.Диета- ограничение жидкости, поваренной соли, продуктов, сод. холестерин и животные
жиры.
3.Продолжить прием конкор 2,5мг утро и 2,5мг вечер (под контролем ЧСС коррекция
дозы), моночинкве 40мг 2 раза в день, норваск 5мг утро, престариум 5-10мг вечер ( или
моноприл 10-20мг под контролем АД), тромбоасс 100мг в день, крестор 20мг после
ужина. Назначения невролога.
4. Наблюдение кардиолога, контроль АД, ЧСС, ЭКГ. В динамике- УЗДГ б/ц артерий и
артерий н/конечностей, сут. мониторирование ЭКГ. Консультация сосуд, хирурга (перем.
хромота). В динамике- ан. крови на холестерин, активность ферментов печени, при
необходимости медикаментозная коррекция.
Зав. Отд.. к.м.н.
/V /?~^<7/
О.А.Комар
Леч. Врач, к.м.н.
/
О.Н. Епифанова