Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Ëåòíÿÿ íî÷ü êîðîòêà. Çàñâåðêàëè íà ãóñåíèöå Êàïëè ðàññâåòíîé ðîñû… Áóñîí Клинические аспекты лечения отека мозга (собственные наблюдения)  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îòå÷íûé ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îí íå òîëüêî ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì, íî è çíà÷èòåëüíî îòÿãîùàåò òå÷åíèå òîãî èëè èíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îòå÷íûé ñèíäðîì ïðèâîäèò ê òàê íàçûâàåìîìó ñèíäðîìó íåâîññòàíîâëåííîãî êðîâîòîêà è, êàê ñëåäñòâèå, îòÿãîùàåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ èëè ïîâðåæäåíèÿ; ñ äðóãîé ñòîðîíû, äëèòåëüíûé ïåðèîä íåâîññòàíîâëåííîãî êðîâîòîêà ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ òÿæåëîãî ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ è òêàíåé è î÷åíü ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé óñóãóáëåíèÿ èëè ðåöèäèâà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Âñå ýòî ÷àñòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è ïðîèñõîäèò ïðåæäå âñåãî ïðè ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, ïîñëå áîëüøèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Àíàëîãè÷íàÿ êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ è ïðè ïîðàæåíèè ëåãêèõ, ìèîêàðäà, îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îòåê òêàíåé, ðàçâèâøèéñÿ â çîíå ïîâðåæäåíèÿ, ïðèâîäèò ê äàëüíåéøèì èøåìè÷åñêèì è ãèïîêñè÷åñêèì íàðóøåíèÿì è â êîíå÷íîì èòîãå ê íåêðîçó è àïîïòîçó êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð. Ïîýòîìó ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå è ïðåäóïðåæäåíèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, è ïðè ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ â ÷àñòíîñòè, ÿâëÿþòñÿ âàæíîé çàäà÷åé è äîëæíû âêëþ÷àòüñÿ â êîìïëåêñ èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ èëè ïîâðåæäåíèÿ. Âëèÿíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà íà òå÷åíèå îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ Îäíèì èç âåäóùèõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ãèïîêñèÿ, êîòîðàÿ íåïîñðåäñòâåííî ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îòåêà-íàáóõàíèÿ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãèïîêñèÿ ïî ïðèíöèïó ïîðî÷íîãî êðóãà âëå÷åò çà ñîáîé óâåëè÷åíèå ÐàÑÎ2, òêàíåâîé àöèäîç, áëîêàäó íàòðèåâîãî íàñîñà, âàçîäèëàòàöèþ, çàìåäëåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà, çàòðóäíåíèå ëèêâîðîöèðêóëÿöèè è âåíîçíîãî îòòîêà èç ïîëîñòè ÷åðåïà. Ðåçóëüòàòîì íàðàñòàþùåé âûðàæåííîñòè ïåðå÷èñëåííûõ èçìåíåíèé, ôîðìèðóþùèõ ïîðî÷íûé êðóã, 320 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ãðóáàÿ äåçîðãàíèçàöèÿ ôóíêöèè ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà.  íåéðîíàõ èøåìèçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå Ê+, ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå Na+. Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà2+ ñïîñîáñòâóåò àêòèâèçàöèè ëèïàçû è ïðîòåàçû, â ñâÿçè ñ ÷åì ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, àêòèâèçèðóþòñÿ öèêëîîêñèãåíàçà è ëèïîîêñèãåíàçà, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê îáðàçîâàíèþ ìåäèàòîðîâ êëåòî÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ — ïðîñòàãëàíäèíîâ è ëåéêîòðèåíîâ. Ó÷èòûâàÿ ãëàâåíñòâóþùóþ ðîëü öåðåáðîâàñêóëÿðíûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé â ïàòîãåíåçå îòåêà-íàáóõàíèÿ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà, îáíàäåæèâàþùèì îñòàåòñÿ ïîèñê íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ìîãëè áû âëèÿòü íà ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, ñòàáèëèçèðîâàòü ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, îáëàäàÿ ïðè ýòîì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè, àíòèýêññóäàòèâíûìè è êàïèëëÿðîóêðåïëÿþùèìè ñâîéñòâàìè. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì â ýòîì îòíîøåíèè ñ÷èòàåòñÿ îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò L-ëèçèíà ýñöèíàò, ïðåäíàçíà÷åííûé äëÿ ëå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îòåêîâ, êîíòóçèé, ñîòðÿñåíèé ìîçãà, òÿæåëûõ ñëó÷àåâ íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Äåéñòâóþùèì âåùåñòâîì ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ âîäîðàñòâîðèìàÿ ñîëü ñàïîíèíà êîíñêîãî êàøòàíà — ýñöèí è àìèíîêèñëîòû L-ëèçèíà. Ýòîò ïðåïàðàò óãíåòàåò íà÷àëüíóþ ýêññóäàòèâíóþ ñòàäèþ âîñïàëåíèÿ, ïîâûøàåò ðåçèñòåíòíîñòü ñîñóäîâ, îáëàäàåò âûðàæåííûì ìåìáðàíîòðîïíûì äåéñòâèåì, îêàçûâàåò âåíîòîíèçèðóþùèé ýôôåêò. Ýñöèí óãíåòàåò èíäóöèðîâàííóþ ãèïîêñèåé àêòèâàöèþ ýíäîòåëèîöèòîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî óñèëèâàåòñÿ àäãåçèÿ íåéòðîôèëîâ. Ìåäèàòîðû ýòèõ êëåòîê â ñî÷åòàíèè ñ ïðîòåàçàìè ñïîñîáñòâóþò ðàçðóøåíèþ ìåæêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà è âûçûâàþò ïîâðåæäåíèå âåíîçíîé ñòåíêè. Äàííîå ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî íàøëî øèðîêîå ïðèìåíåíèå â íåéðîõèðóðãèè, íåâðîëîãèè, ðåâìàòîëîãèè, òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Âëèÿíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà íà òå÷åíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà íà ñàìîì ðàííåì, äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îêàçàíèÿ ïîìîùè ïðè ïåðâè÷íîì êîíòàêòå âðà÷à ñêîðîé ïîìîùè ñ ïîñòðàäàâøèì ïðè óñëîâèè ïðîäîëæåíèÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ. Èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî ó 105 áîëüíûõ ñ îñòðîé (1–3 ñóòîê îò ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû) òÿæåëîé ×ÌÒ (ñ íàëè÷èåì óøèáà ãîëîâíîãî ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, ýïè- è ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì, ïåðåëîìîâ ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà), ÷àñòè èç íèõ ïî ïîêàçàíèÿì áûëè ïðîèçâåäåíû îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Èññëåäóåìûå ãðóïïû áîëüíûõ ñîñòàâèëè ïî 35 ÷åëîâåê — âçðîñëûå îáîèõ ïîëîâ â âîçðàñòå îò 18 äî 73 ëåò ñ òðàâìàòè÷åñêèìè èíòðàêðàíèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè, äîñòîâåðíî íå îòëè÷àâøèìèñÿ ïî ñòåïåíè òÿæåñòè. Âñå áîëüíûå ïîëó÷àëè ðåñïèðàòîðíóþ, ãåìîäèíàìè÷åñêóþ è ìåòàáîëè÷åñêóþ ïîääåðæêó. 321 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà âêëþ÷àëà: îáåñïå÷åíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ðàííèé ïåðåâîä íà ÈÂË â ðåæèìå ãèïåðâåíòèëÿöèè (ïî ïîêàçàíèÿì äî 6–8 ÷àñîâ), çîíó íîðìîâåíòèëÿöèè (ïîä êîíòðîëåì Â×Ä), ïðîäëåííóþ ÈÂË ñ ÏÊÄ (3–5 ñì âîä.ñò.). Ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ âêëþ÷àëà ïðîôèëàêòèêó âòîðè÷íûõ èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ïóòåì íîðìàëèçàöèè ÀÄ, ÎÖÊ, ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì èíôóçèîííûõ ñðåä, óìåíüøàþùèõ «êàïèëëÿðíóþ óòå÷êó», — ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëîâ. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àëà ïîääåðæàíèå íîðìîãëèêåìèè, àäåêâàòíóþ ñåäàöèþ è àíàëãåçèþ, ðàííåå ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå è öåðåáðîïðîòåêòîðíóþ òåðàïèþ. Ïàöèåíòû ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï ïðàêòè÷åñêè íå ïîëó÷àëè îñìîäèóðåòèêè è ãëþêîêîðòèêîèäû. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè áîëüíûå, êîòîðûå ïîñëå îêàçàíèÿ ïîìîùè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â íåéðîñîñóäèñòîå îòäåëåíèå. Ðàñòâîð L-ëèçèíà ýñöèíàòà áîëüíûì ýòîé ãðóïïû íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå íå ââîäèëñÿ. Ãîñïèòàëüíûé ýòàï ëå÷åíèÿ ýòèõ áîëüíûõ âêëþ÷àë êðîìå óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 10,0 ìë 0,1% ðàñòâîðà L-ëèçèíà ýñöèíàòà â 20,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ îäèí ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 10–11 ñóòîê ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð. Âòîðóþ ãðóïïó èññëåäóåìûõ ñîñòàâèëè ïîñòðàäàâøèå ñ àíàëîãè÷íûìè âèäàìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ðàñòâîð L-ëèçèíà ýñöèíàòà ââîäèëñÿ âíóòðèâåííî íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå â äîçå 10 ìë 0,1%, ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð è îñìîòðà ïîñòðàäàâøåãî íà ïðîïóñêíèêå ââåäåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà áûëî ïðîäîëæåíî äî 10–11 äíåé. Ïîñòðàäàâøèå êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñ ×ÌÒ òàêæå ïîëó÷àëè ðåñïèðàòîðíóþ, ãåìîäèíàìè÷åñêóþ, ðåîëîãè÷åñêóþ, ïðîòèâîñóäîðîæíóþ è àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ ñ îáÿçàòåëüíûì âêëþ÷åíèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ, îñìî- è ñàëóðåòèêîâ, èíãèáèòîðîâ ïðîòåîëèçà. Áîëüíûì òðåòüåé (êîíòðîëüíîé) èññëåäóåìîé ãðóïïû ëå÷åíèå òÿæåëîé ×ÌÒ ïðîâîäèëîñü ïî ñòàíäàðòíîé âûøåîïèñàííîé ñõåìå, íî áåç ïðèìåíåíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà íà äîãîñïèòàëüíîì è ãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ îêàçàíèÿ ïîìîùè. Âûáîðêà ýòîé ãðóïïû ïðîâîäèëàñü ïî èñòîðèÿì áîëåçíè ïîñòðàäàâøèõ, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó òÿæåëîé ×ÌÒ â ïåðèîä äî ïðèìåíåíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà â êîìïëåêñå ñòàíäàðòíîé òåðàïèè. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äèíàìèêè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà âî âñåõ òðåõ èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ ïðîâîäèëñÿ íà 1, 5 è 10-å ñóòêè ëå÷åíèÿ ïî ñëåäóþùèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì: îïðåäåëåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî, îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñîçíàíèÿ, îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïî ØÊà (øêàëà êîì Ãëàçãî), îïðåäåëåíèå âûðàæåííîñòè îáùåìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè, îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè è ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ, íàëè÷èå ïåðèïàïèëëÿðíîãî îòåêà ñåò÷àòêè ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà, îïðåäåëå322 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà íèå î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ìîçãîâîé òêàíè, âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé è ïðèçíàêîâ îòåêà ïî ðåçóëüòàòàì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ÌÐÒ) ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1–10. Таблица 1. Общее состояние 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Удовлетворительное — 14 30 Средней тяжести 23 16 4 Тяжелое 11 5 1 Общее состояние Первая группа Вторая группа Третья группа Крайне тяжелое 1 — — Удовлетворительное — 17 31 Средней тяжести 23 17 3 Тяжелое 12 1 — Крайне тяжелое — — 1 Удовлетворительное — 7 12 Средней тяжести 23 20 21 Тяжелое 12 8 2 Крайне тяжелое — — — 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Ясное сознание — 13 28 Оглушение 25 18 7 Сопор 10 4 — Кома — — — Ясное сознание — 18 31 Оглушение 26 16 3 Таблица 2. Уровень сознания Уровень сознания Первая группа Вторая группа Третья группа Сопор 9 1 — Кома — — 1 Ясное сознание — 7 13 Оглушение 23 22 20 Сопор 12 6 2 Кома — — — 323 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Таблица 3. Состояние по ШКГ 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения 12–15 баллов 20 20 28 8–11 баллов 13 15 7 Менее 8 баллов 2 — — 12–15 баллов 22 22 33 8–11 баллов 10 12 1 Менее 8 баллов 3 1 1 12–15 баллов — 9 15 8–11 баллов 24 19 15 Менее 8 баллов 11 7 5 Состояние по ШКГ Первая группа Вторая группа Третья группа Таблица 4. Общемозговая симптоматика Общемозговая симптоматика Первая группа Вторая группа Третья группа 324 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Выраженная 27 17 12 Умеренно выраженная 8 18 16 Отсутствует — — 7 Выраженная 27 13 7 Умеренно выраженная 8 20 19 Отсутствует — 2 9 Выраженная 29 25 15 Умеренно выраженная 6 10 19 Отсутствует — — 1 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà Таблица 5. Очаговая симптоматика 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Отмечается 29 23 19 Не отмечается 6 12 16 Отмечается 30 20 13 Не отмечается 5 15 22 Отмечается 30 28 25 Не отмечается 5 7 10 Состояние по ШКГ Первая группа Вторая группа Третья группа Таблица 6. Менингеальная симптоматика 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Определяются 29 23 19 Не определяются 6 12 16 Определяются 30 20 13 Не определяются 5 15 22 Определяются 30 28 25 Не определяются 5 7 10 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Определяется 29 23 17 Не определяется 6 12 18 Определяется 29 19 11 Не определяется 6 16 24 Определяется 30 25 21 Не определяется 5 10 14 Менингеальные знаки Первая группа Вторая группа Третья группа Таблица 7. Офтальмоскопия Перипапиллярный отек сетчатки Первая группа Вторая группа Третья группа 325 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Таблица 8. Наличие очагов поражения мозговой ткани по данным МРТ головного мозга 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Определяются 27 23 19 Не определяются 8 12 16 Определяются 28 19 13 Не определяются 7 16 22 Определяются 30 25 22 Не определяются 5 10 13 Очаговые поражения Первая группа Вторая группа Третья группа Таблица 9. Наличие внутричерепных кровоизлияний по данным МРТ головного мозга Внутричерепные кровоизлияния Первая группа Вторая группа Третья группа 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Определяются 21 19 13 Не определяются 14 16 22 Определяются 21 17 11 Не определяются 14 18 24 Определяются 29 25 18 Не определяются 6 10 17 Таблица 10. Признаки отека головного мозга по данным МРТ головного мозга 1*й день лечения 5*й день лечения 10*й день лечения Определяется 27 21 9 Не определяется 8 14 26 Определяется 27 18 6 Не определяется 8 17 29 Определяется 30 26 15 Не определяется 5 9 20 Отек головного мозга Первая группа Вторая группа Третья группа 326 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà Ïðèâåäåííûå â òàáëèöàõ ñðàâíèòåëüíûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó áîëüíûõ òÿæåëîé ×ÌÒ ïîä âëèÿíèåì L-ëèçèíà ýñöèíàòà îòìå÷àëîñü áîëåå áûñòðîå óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, óìåíüøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà, â ñðåäíåì ïî ãðóïïàì ýòî óëó÷øåíèå íàñòóïàëî íà 2–3 ñóòîê ðàíüøå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Ãëóáèíà íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, îöåíèâàåìàÿ ïî øêàëå êîì Ãëàçãî, ó áîëüíûõ îñíîâíûõ ãðóïï óìåíüøàëàñü ê 5-ì ñóòêàì áîëåå çíà÷èìî, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Îñîáåííî âûðàæåííîå óëó÷øåíèå îòìå÷åíî ê 10–11-ì ñóòêàì ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ L-ëèçèíà ýñöèíàò. Ýòî íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ îò ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ (Ë.Â. Óñåíêî) è ñâÿçàíî, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñ ââîäèìîé äîçîé ïðåïàðàòà.  íàøåì ñëó÷àå ââîäèëàñü ìàêñèìàëüíàÿ äîçà 10 ìë, â ëèòåðàòóðå óêàçûâàåòñÿ äîçà äî 25 ìë. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðàííåå, ò. å. óæå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå, ââåäåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà îêàçûâàëî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó è óðîâåíü ñîçíàíèÿ, âîçìîæíî, çà ñ÷åò èìåííî ïðîòèâîîòå÷íîãî äåéñòâèÿ. Àíàëîãè÷íàÿ êàðòèíà íàáëþäàåòñÿ ïðè àíàëèçå ðåãðåññà ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè è óìåíüøåíèè ïåðèïàïèëëÿðíîãî îòåêà ñåò÷àòêè. Î÷åâèäíî, ÷òî L-ëèçèíà ýñöèíàò óìåíüøàåò, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå è îòåê ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íîðìàëèçàöèåé ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ è ðåãðåññîì ÿâëåíèé çàñòîÿ íà ãëàçíîì äíå. Âàæíûì, íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ è çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé ïî äàííûì ÌÐÒ / ÊÒ íà 5–10-é äåíü ëå÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé.  äàííîì ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïðåïàðàòà íå çàâèñåë îò âðåìåíè ââåäåíèÿ.  öåëîì æå îäíîâðåìåííî ñ óìåíüøåíèåì ãëóáèíû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ñíèæàåòñÿ âûðàæåííîñòü âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ. Ïî äàííûì ÌÐÒ / ÊÒ óæå íà 3–5-é äåíü îò íà÷àëà òåðàïèè îòìå÷àëèñü çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ïåðèôîêàëüíîé çîíû îòåêà âîêðóã ãåìîððàãè÷åñêèõ î÷àãîâ, èíòåíñèâíîñòü ñâå÷åíèÿ ñèãíàëà, óìåíüøåíèå ñäàâëåíèÿ è ñìåùåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà. Óìåíüøàëñÿ ðàçìåð î÷àãîâ óøèáà êàê ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì, òàê è áåç íåãî. Ïðè ïðèìåíåíèè äàííîãî ïðåïàðàòà îòìå÷åí çíà÷èòåëüíûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè íàëè÷èè áîëåâîãî ñèíäðîìà òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà, âêëþ÷àÿ è ãîëîâíóþ áîëü. Êàê èçâåñòíî, ðàçâèòèå ãîëîâíîé áîëè òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà îñíîâàíî íà êîìáèíàöèè ðàçíûõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñòðóêòóð ÷åðåïà, âàçîñïàçì èëè ïàðåòè÷åñêàÿ äèëàòàöèÿ àðòåðèé è âåí è ò.ä. Îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå îòåêà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè ðàíû ó ïîñòðàäàâøèõ, ïîëó÷àâøèõ L-ëèçèíà ýñöèíàò. Òàêæå îòìå÷åíî, ÷òî ÷åì ðàíüøå ââîäèëñÿ ïðåïàðàò (äîãîñïèòàëüíûé ýòàï), òåì áûñòðåå óìåíüøàëàñü îòå÷íîñòü ïîâðåæäåííûõ òêàíåé. Ýòî æå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå ïðåïàðàòà íàáëþäàëîñü è â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. 327 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Ïîä âëèÿíèåì L-ëèçèíà ýñöèíàòà âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëî îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ïðîëàáèðîâàíèÿ ìîçãà â ðàíó è âèçóàëüíîå óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè îòåêà ìîçãà ïî åãî ïëîùàäè è ñòåïåíè.  äàííîì ñëó÷àå òàêæå îòìå÷åíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó òÿæåñòüþ ïðîëàáèðîâàíèÿ ìîçãà è ñðîêàìè ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà. Ýòî ïîäòâåðæäàåò öåëåñîîáðàçíîñòü íàèáîëåå ðàííåãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà. Ïðîòèâîîòå÷íûé ýôôåêò ïðîÿâëÿåòñÿ è ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé ãîëîâû è ëèöåâîãî ÷åðåïà. Ïîä âëèÿíèåì ïðåïàðàòà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ îòå÷íîñòü òêàíåé ëèöà, øåè, ãîëîâû, ÿçûêà, ÷òî ïîçâîëÿåò áîëåå êà÷åñòâåííî ïðîâåñòè îïåðàòèâíîå ïîñîáèå â çîíå ëèöåâîãî ÷åðåïà. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàçðàáîòêà íîâûõ ïîäõîäîâ ê òåðàïèè áîëüíûõ ñ îñòðûìè íàðóøåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà â ñõåìàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà äîãîñïèòàëüíîì è ãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ. Ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: â ² ãðóïïå (30 áîëüíûõ) L-ëèçèíà ýñöèíàò áûë âêëþ÷åí â ñõåìó èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà äîãîñïèòàëüíîì è ãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ, âî ²² ãðóïïå (30 áîëüíûõ) L-ëèçèíà ýñöèíàò áûë ïðèìåíåí â êîìïëåêñíîé òåðàïèè òîëüêî â ñòàöèîíàðå. Ãðóïïó ñðàâíåíèÿ ñîñòàâèëè 30 áîëüíûõ ñ îñòðûì íàðóøåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîëó÷àâøèõ òðàäèöèîííóþ ñõåìó èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñîãëàñíî âûðàáîòàííûì àëãîðèòìàì. Ãðóïïû áûëè ñîïîñòàâèìû ïî ïîëó, âîçðàñòó, òèïó è ñòåïåíè òÿæåñòè èíñóëüòà è óðîâíþ íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè. Íîçîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ (ðèñ. 1) ïðåäñòàâëåíà èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ëåâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ÈÈ ËÂÑÀ) (² ãðóïïà — 7 ÷åëîâåê, ²² ãðóïïà — 7 ÷åëîâåê, ãðóïïà ñðàâíåíèÿ — 8 ÷åëîâåê), èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ïðàâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ÈÈ ÏÂÑÀ) (² ãðóïïà — 7 ïàöèåíòîâ, ²² ãðóïïà — 7 ïàöèåíòîâ, ãðóïïà ñðàâíåíèÿ — 8 ïàöèåíòîâ), èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â âåðòåáðîáàçèëÿðíîì áàññåéíå (ÈÈ ÂÁÁ) (8, 6, 7 ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî ïî ãðóïïàì), ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì (ÃÈ) (7, 9, 8 ÷åëîâåê ñîîòâåòñòâåííî). Рисунок 1. Нозологическая структура обследованных больных 328 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ÎÍÌÊ (ðèñ. 2) ó 19,6 % áîëüíûõ — àòåðîñêëåðîç ýêñòðàè èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé, ó 78,2 % áîëüíûõ — àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ó 13,2 % áîëüíûõ — ñî÷åòàíèå àòåðîòðîìáîçà è àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ó 31,1 % áîëüíûõ ðàçâèòèþ èíñóëüòà ïðåäøåñòâîâàëà òðàíçèòîðíàÿ èøåìè÷åñêàÿ àòàêà. Рисунок 2. Основные причины ОНМК у обследованных больных Ðàñïðåäåëåíèå îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ïî âîçðàñòó (ðèñ. 3) áûëî ñëåäóþùèì: â ² ãðóïïå ñðåäíèé âîçðàñò æåíùèí è ìóæ÷èí 58,2 ± 1,4 è 57,3 ± 1,1 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî, âî ²² ãðóïïå ñðåäíèé âîçðàñò æåíùèí è ìóæ÷èí 57,0 ± 0,9 è 58,2 ± 1,1 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî, â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ 58,4 ± 1,8 è 60,1 ± 1,5 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî. Âñå áîëüíûå áûëè äîñòàâëåíû â êëèíèêó áðèãàäàìè ñêîðîé ïîìîùè. Îòìå÷àþòñÿ ïîçäíèå ñðîêè ãîñïèòàëèçàöèè (òàáë. 11, ðèñ. 4), òîëüêî 5 % áîëüíûõ â ñòàöèîíàð äîñòàâëåíû â ïðåäåëàõ òåðàïåâòè÷åñêîãî îêíà. Рисунок 3. Распределение больных по возрасту 329 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Таблица 11. Сроки доставки обследованных больных в стационар Срок доставки больного в стационар Группы больных До 3 часов 3–6 часов 6–12 часов Позднее 12 часов 10 І группа 2 7 11 ІІ группа 3 11 10 6 Группа сравнения 1 9 9 11 Рисунок 4. Сроки доставки больных в стационар Íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå L-ëèçèíà ýñöèíàòà 0,1% ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé ââîäèëñÿ âíóòðèâåííî êàïåëüíî â äîçå 10–20 ìë â ïåðâûå 7–10 äíåé îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ââîäèëè ïðåïàðàò 5–10 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà áûëè îöåíêà ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïóòåì òðàäèöèîííîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (À.Â. Òðèóìôîâ), îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ôîðì ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ, ãëóáèíû êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ïîìîùüþ øêàëû êîì Ãëàçãî, à òàêæå îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè èíñóëüòà è äèíàìèêè åãî òå÷åíèÿ ïî øêàëå èíñóëüòà National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Ïî íåé îöåíèâàëè òàêæå âûðàæåííîñòü îáùåìîçãîâûõ è íåêîòîðûõ î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ. Îöåíêó âñåõ ïîêàçàòåëåé ïðîâîäèëè ïðè ïîñòóïëåíèè, ÷åðåç 7 äíåé è ïðè âûïèñêå. Ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà îïðåäåëÿëè íà îñíîâàíèè ñóáúåêòèâíûõ äàííûõ, î êîòîðûõ áîëüíûå ñîîáùàëè ñàìîñòîÿòåëüíî, à òàêæå ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïðèìåíÿëàñü íåéðîâèçóàëèçàöèÿ ñ ïîìîùüþ ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè ãîëîâíîãî ìîçãà. ÌÐÒ ïðîâîäèëè â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ äî íà÷àëà òåðàïèè. Íà òîìîãðàììàõ îïðåäåëÿëè íàëè÷èå è ëîêàëèçàöèþ î÷àãà ïîðàæåíèÿ ìîçãà, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà.  ïåðâûå ñóòêè îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ó âñåõ áîëüíûõ ðåãèñòðèðîâàëàñü ÝÊà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îñòðîé ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè.  1-å è íà 10-å ñóòêè èññëåäîâàëè óðîâåíü ãëþêîçû, êðåàòèíèíà è ïå÷åíî÷íûõ 330 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà òðàíñàìèíàç, êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèí è ãåìàòîêðèò, â ìî÷å îïðåäåëÿëè íàëè÷èå êåòîíîâ, áåëêà è ëåéêîöèòîâ.  ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç áûëè âêëþ÷åíû âñå ïàöèåíòû. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ôèêñèðîâàëèñü â ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûõ áëîê-êàðòàõ. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà äàííûõ è èõ ãðàôè÷åñêîå îòîáðàæåíèå ïðîâåäåíî â îïåðàöèîííîé ñèñòåìå Windows 2000 ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèëîæåíèé MS Office 2000 (Word, Excel), ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîé ñòàòèñòèêè. Êðèòè÷åñêèé óðîâåíü äîñòîâåðíîñòè ñîîòâåòñòâîâàë p < 0,05. Ïðîòîêîë èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âêëþ÷àë ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ðåãóëÿöèþ âíåøíåãî äûõàíèÿ, íîðìàëèçàöèþ ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, êîððåêöèþ âîäíîýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, ëå÷åíèå îòåêà-íàáóõàíèÿ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà è ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé èíñóëüòà. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå áîëüíûõ ñ ÎÍÌÊ ïðè ïîñòóïëåíèè ó áîëüøèíñòâà âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè (òàáë. 12, ðèñ. 5–7). Таблица 12. Динамика показателей ШКГ у обследованных больных Уровень сознания І группа ІІ группа Группа срав' нения При поступлении На 7*й день n % n % Ясное сознание 2 6,67 27 90 Оглушение 18 60 3 10 Сопор 8 26,67 — — Кома 2 6,67 — — Ясное сознание 3 10 25 83,33 Оглушение 19 63,33 4 13,33 Сопор 5 16,67 1 3,33 Кома 3 10 — — Ясное сознание 3 10 24 80 Оглушение 18 60 2 6,67 Сопор 6 20 2 6,67 Кома 3 10 2 6,67 Примечание: разница между группами недостоверна (χ = 5,02, χ = 7,81), но отмечается положительная тенденция к лучшим результатам в І группе (χ2расч. = 1,27, χ2крит. = 9,48). 2 расч. 2 крит. 331 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Рисунок 5. Динамика уровня сознания по ШКГ у больных І группы Рисунок 6. Динамика уровня сознания по ШКГ у больных ІІ группы 332 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà Рисунок 7. Динамика уровня сознания по ШКГ у больных группы сравнения Ïðèìåíåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà íà÷èíàÿ ñ äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà ïîçâîëÿåò áîëåå ýôôåêòèâíî ñòàáèëèçèðîâàòü îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó.  ýòîì ñëó÷àå âòîðîé âîëíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà íå íàáëþäàëîñü â îòëè÷èå îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, ãäå ó 2 áîëüíûõ íàñòóïèë ëåòàëüíûé èñõîä ïðè íàðàñòàþùèõ ïðîÿâëåíèÿõ îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Âàæíî, ÷òî âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòîì ñíèæàëèñü äîçû äðóãèõ ïðèìåíÿåìûõ ïðîòèâîîòå÷íûõ è ïðîòèâîèøåìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Íàèáîëüøèé ýôôåêò íàáëþäàëñÿ ê 7-ì ñóòêàì. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿëîñü óëó÷øåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, âîññòàíîâëåíèåì ñîçíàíèÿ, óëó÷øåíèåì äâèãàòåëüíûõ, ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ è èíòåëëåêòóàëüíûõ ôóíêöèé, îðèåíòèðîâêè â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, óìåíüøåíèåì î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îöåíêà äèíàìèêè íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ïî øêàëå èíñóëüòà National Institute of Health Stroke Scale ïîêàçàëà ñëåäóþùåå (ðèñ. 8–10 è òàáë. 13). 333 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Рисунок 8. Динамика тяжести инсульта (по NIHSS) в І группе Рисунок 9. Динамика тяжести инсульта (по NIHSS) во ІІ группе 334 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà Рисунок 10. Динамика тяжести инсульта (по NIHSS) в группе сравнения Таблица 13. Динамика неврологического дефицита по шкале инсульта National Institute Of Health Stroke Scale Состояние І группа При поступлении На 7*й день % 46,67 n 6 При выписке Крайне тяжелое n 14 % 20 n 4 % 13,33 Тяжелое 6 20 3 10 2 Средней тяжести 7 23,33 1 3,33 1 6,67 3,33 Легкое 3 10 4 13,33 4 13,33 Норма — — 16 53,33 19 63,33 Крайне тяжелое 17 56,67 8 26,67 6 20 3,33 Тяжелое 6 20 2 6,67 1 ІІ группа Средней тяжести 7 23,33 4 13,33 2 6,67 Легкое — — 2 6,67 5 16,67 53,33 Группа срав' нения Норма — — 14 46,67 16 Крайне тяжелое 16 53,33 11 36,67 9 30 Тяжелое 7 23,33 6 20 5 16,67 Средней тяжести 6 20 6 20 4 13,33 Легкое 1 3,33 5 16,67 8 26,67 Норма — — 2 6,67 4 13,33 Примечание: разница между группами достоверна (χ2расч. = 12,59, χ2крит. = 12,28, р < 0,05). 335 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 Âî âðåìÿ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñ ÎÍÌÊ áûëà âûÿâëåíà ðàçíàÿ íàïðàâëåííîñòü èçìåíåíèé íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà: äîñòîâåðíîå áîëåå çíà÷èòåëüíîå âîññòàíîâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ó áîëüíûõ ² è ²² ãðóïïû ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ñðàâíåíèÿ, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âîçìîæíîì ýíäîòåëèîòðîïíîì äåéñòâèè ïðåïàðàòà. Ïðè àíàëèçå ïîêàçàòåëåé ìîäèôèöèðîâàííîãî èíäåêñà Áàðòåëÿ (èíäåêñ ñàìîïîìîùè è ìîáèëüíîñòè) ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ðåæèìîâ ïðèìåíåíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: ïðè ïîñòóïëåíèè èíäåêñ Áàðòåëÿ âî âñåõ ãðóïïàõ ñîñòàâëÿë 49 ± 1,7 áàëëà áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó ãðóïïàìè (ð > 0,1). Íà 7-é äåíü îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê óìåíüøåíèþ èíäåêñà ìîáèëüíîñòè, áîëåå âûðàæåííàÿ ó áîëüíûõ ñ èçíà÷àëüíî ñðåäíåé âûðàæåííîñòüþ íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà (ïî øêàëå NIHSS). Íà ìîìåíò âûïèñêè ïîêàçàòåëè áûëè ñëåäóþùèìè: â ² ãðóïïå èíäåêñ Áàðòåëÿ ñîñòàâèë 24,5 ± 0,8 áàëëà, âî ²² ãðóïïå 26,4 ± 0,9 áàëëà, â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 36,9 ± 1,7 áàëëà. Ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ñïîñîáíîñòü ê ñàìîîáñëóæèâàíèþ áûëà âûøå â ãðóïïàõ ñ ïðèìåíåíèåì L-ëèçèíà ýñöèíàòà, îñîáåííî íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Âàæíî, ÷òî ïîçèòèâíûå èçìåíåíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü óìåíüøåíèåì âðåìåíè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå äî 10,5 êîéêî-äíÿ, äîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì ëåòàëüíîñòè: äîñóòî÷íîé ñ 27,3 % íà 2,7 % â ² ãðóïïå è íà 2,5 % âî ²² ãðóïïå, ëåòàëüíîñòè â ñðîêè áîëåå 10 ñóòîê íà 7,5 è 7,3 % ñîîòâåòñòâåííî ïî ãðóïïàì.  òàáë. 14 ïðåäñòàâëåíû îñëîæíåíèÿ ïî êëèíè÷åñêèì ãðóïïàì îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîâ. Таблица 14. Осложнения среди обследуемых пациентов І группа ІІ группа Группа сравнения ТЭЛА — 1 1 Артериальный периферический тромбоз — — — Венозный периферический тромбоз — 1 3 Осложнения Òàêèì îáðàçîì, âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñ ëå÷åíèÿ L-ëèçèíà ýñöèíàòà ïîëîæèòåëüíî âëèÿëî íà ðåîëîãè÷åñêèå è êîàãóëÿöèîííûå ñâîéñòâà êðîâè, è, ÷òî âàæíî, òàêèå èçìåíåíèÿ ðåãèñòðèðîâàëè ê 7–10-ì ñóòêàì. Ïîçæå òåìï èçìåíåíèé áûë ìåíüøå, íî ïðîèñõîäèë ôàêòè÷åñêè íà ïðîòÿæåíèè âñåãî îñòðîãî ïåðèîäà. Ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè â äèíàìèêå îòìå÷åíà ñïîñîáíîñòü L-ëèçèíà ýñöèíàòà ëèêâèäèðîâàòü ñòðåññîâóþ ãèïåðãëèêåìèþ — íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà ñíèæàëñÿ óðîâåíü ãëèêåìèè äî íîðìàëüíûõ öèôð (ñ 18,36 äî 4,52 ± 0,76 ììîëü/ë); óâåëè÷åíèÿ ðîñòà ëåéêîöèòîâ, â òîì ÷èñëå ëèìôîöèòîâ, íå íàáëþäàëîñü. Ó áîëüíûõ ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì ãëþêîçû â êðîâè ïîä âëèÿíèåì ïðåïàðàòà ñîäåðæàíèå åå êîëåáàëîñü â ãðàíèöàõ íîðìàëüíûõ âåëè336 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà ÷èí. Ó áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì ìîçãà òàêàÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå èëè óñóãóáëåíèå ÿâëåíèé àöèäîçà ìîçãà è óãëóáëåíèå öåðåáðàëüíîãî äåôåêòà (Ï.Â. Ñïàñè÷åíêî). Ïðè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà î÷àã èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ áûë âåðèôèöèðîâàí ó 21 áîëüíîãî I ãðóïïû, ó 18 áîëüíûõ II ãðóïïû, ó 18 áîëüíûõ ãðóïïû ñðàâíåíèÿ; âíóòðèìîçãîâàÿ ãåìàòîìà ñ ÿâëåíèÿìè ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, ïîâëåêøåãî ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð, — ó 7 áîëüíûõ I ãðóïïû, 7 áîëüíûõ II ãðóïïû è 4 áîëüíûõ ãðóïïû ñðàâíåíèÿ; ó 3 áîëüíûõ I ãðóïïû, 3 áîëüíûõ II ãðóïïû è 3 ïàöèåíòîâ ãðóïïû ñðàâíåíèÿ îòìå÷àëàñü ÌÐÒ-êàðòèíà ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà ñ ïðîðûâîì êðîâè â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ìîçãà. Ïî äàííûì ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, ê 7-ì ñóòêàì îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ óìåíüøàëàñü ïåðèôîêàëüíàÿ çîíà îòåêà. Ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ L-ëèçèíà ýñöèíàòîì ñ ïåðâûõ ÷àñîâ çàáîëåâàíèÿ, ïåðèôîêàëüíûé îòåê ðàçâèâàëñÿ íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà ó âñåõ áîëüíûõ áûëà õîðîøåé, ó 5 áîëüíûõ îòìå÷àëîñü íåçíà÷èòåëüíîå ææåíèå ïî õîäó âåíû, íå ïîâëåêøåå çà ñîáîé íåîáõîäèìîñòè îòìåíû ïðåïàðàòà. Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò íåîáõîäèìîñòü âêëþ÷åíèÿ â ñõåìû èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïðè ÎÍÌÊ L-ëèçèíà ýñöèíàòà 0,1% ðàñòâîðà äëÿ èíúåêöèé íà÷èíàÿ ñ äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà, ÷òî ïîçâîëèò â ñî÷åòàíèè ñ àäåêâàòíîé ðåàáèëèòàöèåé îïòèìèçèðîâàòü ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ïðèìåíåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòðàòåãèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé ïîñòåïåííî ïðèîáðåòàåò âñåîáúåìëþùèé óíèâåðñàëüíûé õàðàêòåð. Îáùíîñòü ïàòîãåíåçà àëüòåðíàòèâíûõ ïðîöåññîâ, ïðèâîäÿùèõ ê ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè, à çàòåì è íåñîñòîÿòåëüíîñòè, òðåáóåò íîâûõ, íàó÷íî îáîñíîâàííûõ ïîäõîäîâ ê ðåøåíèþ äàííîé ïðîáëåìû. Èçíà÷àëüíàÿ òåíäåíöèÿ, ïðåäóñìàòðèâàþùàÿ èñïîëüçîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîëèòðàâìîé â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ïîâðåæäåííûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé ñ âûäåëåíèåì äîìèíèðóþùåãî ïîðàæåíèÿ è îðãàíîòðîïíîñòè, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàëà «ñåáåñòîèìîñòü» ñî÷åòàííîé òðàâìû è âñåãäà ïðèâîäèëà ê ïîëèïðàãìàçèè.  ñâîþ î÷åðåäü, êàê ïîêàçàëà ïðàêòèêà, îäíîâðåìåííîå è íå âñåãäà îïðàâäàííîå íàçíà÷åíèå âñåãî àðñåíàëà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ñóùåñòâåííûì îáðàçîì íå âëèÿåò íà òå÷åíèå è ïðîãíîç ïîëèòðàâìû. Çíà÷èòåëüíîé âåõîé â ëå÷åíèè ñî÷åòàííîé òðàâìû ñòàëî ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ ñèñòåìíûì äåéñòâèåì è òàêèì îáðàçîì îêàçûâàþùèõ ìíîãîôàêòîðíîå âëèÿíèå íà ïóñêîâûå ìåõàíèçìû òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè. Ñðåäè ïîäîáíîãî ðîäà ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ ñëåäóåò îòìåòèòü îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò L-ëèçèíà ýñöèíàò, êîòîðûé çà ïîñëåäíèå äâà ãîäà ïðèîáðåë îñîáóþ ïîïóëÿðíîñòü â òàêèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû, êàê òðàâìàòîëîãèÿ, íåéðîõèðóðãèÿ, 337 Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Èçáðàííûå êëèíè÷åñêèå ëåêöèè. Òîì 2 íåâðîëîãèÿ, ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. Îñíîâíûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû äàííîãî ïðåïàðàòà ñëåäóþùèå: — ñíèæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ åå óïðóãî-ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ è âåíîòîíèçèðóþùåãî äåéñòâèÿ; — ñíèæåíèå àãðåãàöèîííûõ ñâîéñòâ òðîìáîöèòîâ; — óìåðåííîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ñòðåññîâîé ãèïåðãëèêåìèè; — ìîäóëèðóþùåå äåéñòâèå íà Ò-êëåòî÷íîå çâåíî èììóííîé ñèñòåìû; — óìåðåííûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò, îáóñëîâëåííûé óìåíüøåíèåì îòå÷íîñòè òêàíåé. Êàê èçâåñòíî, êàòàëèçàòîðîì â ðàçâèòèè ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîëèòðàâìîé ÿâëÿåòñÿ îáùàÿ íåñïåöèôè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ. Ìîáèëèçàöèÿ èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê ñ âûáðîñîì â êðîâü ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ è öèòîêèíîâ, àêòèâàöèÿ ýíäîòåëèîöèòîâ è êîìïëåìåíòà ïðèâîäÿò ê ïîâðåæäåíèþ êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû è ïîâûøåíèþ åå ïðîíèöàåìîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ìíîãîãðàííîñòü L-ëèçèíà ýñöèíàòà ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî â îñòðîì ïåðèîäå ñî÷åòàííîé òðàâìû è ïîòåíöèðîâàòü äåéñòâèå äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  íàøèõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèìåíåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà îêàçàëîñü îïðàâäàííûì ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîâðåæäåíèåì îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà è/èëè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 50 áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé (ñêåëåòíûå ïîâðåæäåíèÿ ñ ×ÌÒ). Ïðè÷èíîé ïîñëóæèëè ïàäåíèå ñ âûñîòû è äîðîæíàÿ òðàâìà. Âñåì ïîñòðàäàâøèì ýòîé ãðóïïû â êîìïëåêñå èíòåíñèâíîé òåðàïèè áûë ââåäåí L-ëèçèíà ýñöèíàò. Âî 2-þ ãðóïïó (ñðàâíåíèÿ) âîøëè 36 ïîñòðàäàâøèõ ñ àíàëîãè÷íûìè ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Ïðîâåäåííûé ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ïîçâîëèë âûÿâèòü ðÿä çàêîíîìåðíîñòåé, êîòîðûå èçëîæåíû íèæå. Ýôôåêòèâíîñòü L-ëèçèíà ýñöèíàòà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ìíîæåñòâåííîé èëè ñî÷åòàííîé ñêåëåòíîé òðàâìîé â ïåðâóþ î÷åðåäü ñâÿçàíà ñ àíãèîïðîòåêòîðíûì è ïðîòèâîîòå÷íûì äåéñòâèåì. Çíà÷èòåëüíûé ðåãðåññ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà êîíå÷íîñòè íàáëþäàåòñÿ íà÷èíàÿ ñî âòîðûõ ñóòîê ñ ìîìåíòà ïîâðåæäåíèÿ âìåñòî îáû÷íûõ 3–4 ñóòîê. Ïðè ýòîì óìåíüøåíèå îòåêà òêàíåé ÷åòêî êîððåëèðîâàëî ñ óìåíüøåíèåì áîëåâûõ îùóùåíèé. Òàê, ó ïîñòðàäàâøèõ, ïîëó÷àâøèõ L-ëèçèíà ýñöèíàò, èíòåíñèâíîñòü áîëè ïî äåñÿòèáàëëüíîé âèçóàëüíî-àíàëîãîâîé øêàëå (ÂÀØ) â ïåðâûå ñóòêè ñîñòàâëÿëà 6–7 áàëëîâ, íà âòîðûå — 4–5 áàëëîâ è íà òðåòüè — 3–4 áàëëà. Áîëüíûå, êîòîðûå ïîëó÷àëè òå æå àíàëüãåòèêè, ÷òî è â ïåðâîì ñëó÷àå, íî áåç L-ëèçèíà ýñöèíàòà, îòìå÷àëè èíòåíñèâíîñòü áîëåâûõ îùóùåíèé â ïåðâûå ñóòêè 8–9 áàëëîâ, íà âòîðûå è òðåòüè — îò 5 äî 7 áàëëîâ. Ïðè ñî÷åòàííîé ×ÌÒ L-ëèçèíà ýñöèíàò ÿâèëñÿ äîñòîéíîé àëüòåðíàòèâîé êîðòèêîñòåðîèäàì â îòíîøåíèè èõ ïðîòèâîîòå÷íîãî äåéñòâèÿ. Ìû ïðàêòè÷åñ338 Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ îòåêà ìîçãà êè ïîëíîñòüþ îòêàçàëèñü îò ïðèìåíåíèÿ ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè, îáóñëîâëåííîé òðàâìàòè÷åñêèì øîêîì. Ýòî ïîçâîëèëî ñíèçèòü â 2,5 ðàçà êîëè÷åñòâî ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñòåðîèäíàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ çíà÷èòåëüíî óñóãóáëÿåò òå÷åíèå ×ÌÒ, ïîòåíöèðóÿ íåéðîäåñòðóêòèâíûå ýôôåêòû ãèïîêñèè. Ó ïîñòðàäàâøèõ, êîòîðûå ïîëó÷àëè L-ëèçèíà ýñöèíàò, òîëüêî â 5,7 % ñëó÷àåâ íàáëþäàëñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé òèï ãëèêåìè÷åñêîé êðèâîé. Íåìàëîâàæíûì îêàçàëîñü òàêæå èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå êîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîÿâèëîñü â óâåëè÷åíèè èíôåêöèîííûõ ðåñïèðàòîðíûõ îñëîæíåíèé íà ôîíå ×ÌÒ. Ïðèìåíåíèå L-ëèçèíà ýñöèíàòà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííîé ×ÌÒ ïîçâîëèëî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïíåâìîíèé ñ 86,3 äî 40,4 %. Íàìè áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ ïî ïðèìåíåíèþ L-ëèçèíà ýñöèíàòà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íà ôîíå ñî÷åòàííîé òîðàêàëüíîé òðàâìû, îñëîæíåííîé ëåãî÷íîé êîíòóçèåé.  ðåçóëüòàòå îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà, âûðàæàâøàÿñÿ â îãðàíè÷åíèè î÷àãà óøèáà è óìåíüøåíèè çîíû ïåðèôîêàëüíûõ ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé. Ïðåäïîëàãàëîñü òàêæå, ÷òî ïðåïàðàò, óñòðàíÿÿ îòå÷íîñòü àëüâåîëîêàïèëëÿðíîé ñòåíêè, áóäåò óñòðàíÿòü äèôôóçèîííûå ðàññòðîéñòâà ëåãî÷íîé òêàíè â îòíîøåíèè êèñëîðîäà è òåì ñàìûì óëó÷øàòü îêñèãåíàöèþ êðîâè. Îäíàêî â õîäå èññëåäîâàíèÿ ìû íå îáíàðóæèëè äîñòîâåðíîé êîððåëÿöèîííîé ñâÿçè ìåæäó ìîðôîðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè è ïîêàçàòåëÿìè îêñèãåíèðóþùåé ôóíêöèè ëåãêèõ, ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ äðóãèìè ìåõàíèçìàìè äûõàòåëüíûõ íàðóøåíèé, íà êîòîðûå L-ëèçèíà ýñöèíàò íå âëèÿåò. Òàêèì îáðàçîì, ýôôåêòèâíîñòü L-ëèçèíà ýñöèíàòà â îñòðîì ïåðèîäå ñî÷åòàííîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ î÷åâèäíîé, ÷òî ìîæåò ñëóæèòü ðóêîâîäñòâîì ê øèðîêîìó ïðàêòè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ äàííîãî ïðåïàðàòà. Ïðèâåäåííûå äàííûå íå âõîäèëè â îôèöèàëüíûé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ, íî òàê êàê ðÿä áîëüíûõ ñ ×ÌÒ èìåëè ñî÷åòàííóþ òðàâìó, ìû ïîñ÷èòàëè ñâîèì äîëãîì ïðèâåñòè ïîëó÷åííûå äàííûå, òàê êàê îíè ðàñøèðÿþò ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ óêàçàííîãî âûøå ïðåïàðàòà. Íåîáõîäèìî òàêæå îòìåòèòü ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò êîìáèíàöèè L-ëèçèíà ýñöèíàòà è ìåêñèäîëà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Òàêàÿ êîìáèíàöèÿ, êàê ïîêàçûâàåò íàø îïûò, ìîæåò ñòàòü ýòàëîíîì îêàçàíèÿ ýêñòðåííîé ïîìîùè áîëüíûì è ïîñòðàäàâøèì â îñòðåéøèé ïåðèîä êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. 339