Тихилов Р.М. Актуальные проблемы эндопротезирования
advertisement
Федеральное Государственное Учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий Актуальные вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава Р.М. Тихилов Что нам известно об эндопротезировании сегодня • Эффективное вмешательство • 10-летняя выживаемость 88-95% Вид ЭП Страна Первичные Ревизии Выж-сть (%) Все операции Дания 69,195 3,006 92.0 Швеция 140,589 4,001 93.9 Норвегия 69,732 2,554 92.7 Дания 31,743 1,298 92.9 Швеция 124,701 3,277 94.7 Норвегия 54,709 1,823 93.5 Дания 18,518 683 91.5 Швеция 6,133 263 88.2 Цементные Бесцементные Норвегия 9,142 483 89.4 По совокупным данным трех скандинавских регистров более 280 000 наблюдений [Havelin LI et al. Acta Orthopaedica 2009; 80 (4)] Что нам известно об эндопротезировании сегодня • Результаты зависят от возраста Данные Шведского регистра [Malchau H et al. JBJS V.84-A, 2002] Что нам известно об эндопротезировании сегодня • Стандартные решения Используемые пары трения Частота использования Среди всех Младше пациентов 55 лет Металл-полиэтилен 51% 29,5% Металл-металл 35% 44,8% Керамика-керамика 14% 25,7% [Bozic KJ et al. JBJS Am. 2009;91] ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Что нам известно об эндопротезировании сегодня • Технически отработанная операция • Продолжительность операции Данные регистра эндопротезирования ТБС РНИИТО им. Р.Р.Вредена 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10,6 25,3 121 и > 91-120 56,9 61-90 51,7 12,4 Первичное 30-60 23,9 15,5 Ревизионное 3,8 Что нам известно об эндопротезировании сегодня Кровопотеря при первичном эндопротезировании Интраоперационная Мини-инвазивное Стандартное 745.6 1282.8 Суммарная 1083.5 1682.3 [Vicente JRN et al. CLINICS 2008;63] Кровопотеря при первичном эндопротезировании по данным регистра эндопротезирования ТБС РНИИТО им. Р.Р.Вредена Объем кровопотери (в мл) Эндопротезирование 0-400 401-800 Первичное 81,2% 14,1 % Ревизионное 74,3 % 10,6 % 801-1600 1601 и более 4,1 % 0,5 % 8,9 % 6,1 % Что нам хотелось бы знать • Эпидемиологические вопросы – Потребность в эндопротезировании – Число выполняемых операций по замене суставов (первичных и ревизионных) – Используемые конструкции • От чего зависят результаты операций – – – – Исходное состояние пациента Техническое исполнение операции Дизайн эндопротеза Образ жизни ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Потребность в эндопротезировании ТБС • 27 на 10 000 жителей ~ 300 000 на население РФ Исследование Шапиро К.И. и Москалева В.П. 1997-1998 гг. • Количество выполняемых операций в других странах? • Распространенность заболеваний КМС в РФ? ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Показатели относительной распространенности отдельных заболеваний ОДС (число больных на 100 тыс. населения) Источник данных Нозология Статистика МЗСР России (2005г.) * «Артриты» Эпидем-ские данные РФ ** Материалы по США *** 25000 / 18 000 21600 РА 240, 0 610, 0 600, 0 ОА 2 333, 8 13 300, 0 12 560, 0 Другие артриты 107,6 1320, 0 0-2250,0 * Заболеваемость населения России (в 2000-2006 гг.). Статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ (за 2001-2007 гг.) ** Галушко Е. А. и соавт. Научно-практич. ревматол., 2008 *** Helmick C. G. et al. Arthr.Rheum., 2008; Lawrence R. C. et al. Arth.Rheum., 2008 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Необходимое число операций? Реальное и планируемое число операций эндопротезирования в США ТБС Ревизии КС Ревизии 2005 285,000 40,800 (14.4%) 523,000 38,300 (7.3%) 2030 572,000 96,700 (16.9%) 3,480,000 268,200 (7.7%) [Iorio R. et al., JBJS Am. 2008] Необходимое число в России – не менее 100 тыс. операций Выполняется в настоящий момент около 32-33 тыс. ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Динамика роста числа операций эндопротезирования в С-Петербурге 3500 1400 1201 3059 2898 3000 1200 1171 1068 990 2395 2500 1138 977 1000 2068 2000 2014 1771 1585 1787 800 583 1500 1000 1318 1125 829 746 1292 600 583 514 505 505 345 939 689 661 82 75 107 150 127 200 246 264 0 2003 345 400 500 2002 514 2004 2005 2006 2007 2008 РНИИТО им. Р.Р.Вредена 2009 200 39 55 55 48 37 25 3 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Другие стационары Всего операций эндопротезирования Доля ревизионных вмешательств в РНИИТО 11-12% Тазобедренного сустава В городских больницах 0-5% Ревизий эндопротезов тазобедренного сустава ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Динамика роста числа эндопротезирований коленного сустава в РНИИТО им. Р.Р.Вредена 955 1000 900 759 800 700 600 436 500 400 300 161 200 100 47 0 Соотношение КС:ТБС 2002 1:16 2004 2006 2008 2009 1:5,8 1:3,0 1:2,7 1:2,0 Структура первичного эндопротезирования Общее число операций эндопротезирования ТБС в России – 32-33 тысячи в год 2 1 3 4 9 8 1 2 3 4 Идиопатический КА АНГБК Перелом шейки Диспластический КА 7 46,8% 12,9% 4,0% 22,1% 6 5 6 7 8 5 ДКА с вывихом 1,6% ЛС шейки бедра 3,7% Посттравматический КА 5,3% РА 2,7% Данные регистра эндопротезирования ТБС РНИИТО им. Р.Р.Вредена От чего зависят результаты операций Средний возраст оперируемых в институте – 54,6 лет 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 16 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 Россия* 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100 Великобритания** [* Данные регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р.Вредена] [**Culliford DJ et al. JBJS Br. 2010;92] Используемые конструкции по типу фиксации Фиксация Частота использования Среди всех Младше пациентов 55 лет Цементная 13,8% 7,9% Бесцементная 60,9% 74,2% Гибридная 25,3% 17,9% Данные регистра эндопротезирования ТБС РНИИТО им. Р.Р.Вредена ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена От чего зависят результаты операций • Техническое исполнение операции • • По данным многоцентрового исследования Северной Америки - критическая частота количества эндопротезирований тазобедренного сустава для хирургической бригады составляет – 100 операций в год [D.H. Solomon et al., Arthritis Rheum. 2002 Sep;46(9)] По данным Британских специалистов (на основании анализа 280 тысяч операций в клиниках Великобритании) при выполнении менее 50 операций в год летальность возрастает в 2,5 -6 раз, а число ревизий в 1,5 раза [A. Judge et al., J Public Health (Oxf). 2006 Jun;28(2) ] ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена От чего зависят результаты операций • Дизайн имплантата Что мы имеем? • Несколько крупных центров эндопротезирования • Большое число сложных случаев первичного эндопротезирования – наследство советской ортопедии • Много тяжелых ревизий – результат эпохи становления эндопротезирования • Открытие новых центров - потребность в высококвалифицированных специалистах • Несформированную философию эндопротезирования • Отсутствие единого информационного поля ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Большое число сложных случаев первичного эндопротезирования – высокий риск осложнений и неудовлетворительных результатов ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Много тяжелых ревизий Введение в действие новых центров эндопротезирования • • • • • Требуется не менее 3-4 лет, для формирования самостоятельного специалиста Прохождение обучения в крупных ортопедических центрах Необходимость в курации вновь формирующихся центров ВМП Формирование потока пациентов для новых центров Схемы ранней реабилитации Случай из практики В 1990-1993 гг. в Великобритании для сокращения листа ожидания в крупном госпитале в Экзетере небольшие партии пациентов были отправлены в городские больницы Лондона. Через 6,5 лет 44% установленных эндопротезов подверглись ревизии, частота развития глубокой перипротезной инфекции составила 11%, в 7% случаев наблюдался парез седалищного нерва [J.Ciampolini, M.J.W.Hubble, 2003] ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Несформированная философия эндопротезирования • Выбор имплантата зависит • • • • от активности фирм позиции медицинской администрации стоимости изделия особенностей и возможностей пациента ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Появление на рынке новых конструкций • Все крупные производители имплантатов имеют модели на все случаи • Все инновационые технологии сразу включаются в производство • Многие технические решения не прошли проверку временем ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Появление на рынке новых конструкций • Полная линейка имплантатов • для первичного и ревизионного эндопротезирования • все пары трения • Различные технологические решения • Дополнительные опции Появление на рынке новых конструкций Трабекулярный металл – Пористый титан Пара трения металл-металл Металлоз – 4 года п/о Появление на рынке новых конструкций • Crosslink полиэтилен разных фирм Производитель Температура при облучении Доза радиации (kGy) Пострадиационная температурная обработка Наличие остаточных свободных радикалов Longevity Zimmer ~ 40 C 100 Выплавление при 150 C 6 часов Нет Marathon Depuy/JJ Комнатная 50 Выплавление при 155 C 24 часа Нет XLPE Smith & Nephew Комнатная 100 Выплавление при 150 C Запатентованная продолжительность Нет X3 Stryker Комнатная 90 Троекратное прокаливание при 130 C Запатентованная продолжительность Да Aeonian Kyocera Комнатная 35 Прокаливание при 110 C 10 часов Да ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Появление на рынке новых конструкций • Crosslink полиэтилен • Использование разных диаметров головок – улучшение стабильности, но увеличение объемного износа • Изучение биологического влияния продуктов износа современных материалов • Керамика 4-го поколения • Необходима проверка временем Трибологические особенности обычного и перекрестно-связанного полиэтилена • При изнашивании поперечно-связанного полиэтилена высвобождается относительно большое количество субмикроскопических и наноуровневых частиц, а также небольшое количество микроскопических [Ries MD et al. 2001; Endo M et al. 2002; Ingram JH et al. 2003] • Такие субмикроскопические частицы in vitro вызывают более выраженный воспалительный ответ, чем частицы большего размера [Endo M et al. 2002; Illgen RL et al. 2003] Появление на рынке новых конструкций • Генерики – какие будут результаты? Результаты использования технически несовершенных моделей ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Что нужно сделать, чтобы улучшить результаты • Организационные вопросы • Система подготовки кадров • Обучение специалистов в крупных центрах эндопротезирования • Курация новых центров • Развитие системы телемедицины • Возможность консультации пациентов в режиме online • Помощь в выборе лечебной тактики • Выработка стандартов • Градация сложности выполняемых вмешательств и направление пациентов в соответствующий стационар Что нужно сделать, чтобы улучшить результаты • Проведение эпидемиологических исследований • Изучение потребности, локальной распространенности, региональных особенностей выполняемых операций • Исследования выживаемости • Работа в едином информационном пространстве (регистр эндопротезирования) • Когортные исследования • Высокая валидность • Изучение изнашивания различных пар трения – как основы выживаемости • Выполнение ретроспективного анализа рентгенограмм Благодарю за внимание
