АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА БИОГИДРОДИНАМИКИ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Г.А.Ливанов, профессор, главный токсиколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, руководитель отдела клинической токсикологии НИИ СП им.И.И.Джанелидзе, И.П.Николаева, кандидат медицинских наук,старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии НИИ СП им.И.И.Джанелидзе. Мониторинг гемодинамики с помощью инвазивных и неинвазивных методов, активно применяется в клинической практике. В то же время, исследование объемов жидкостных секторов используется недостаточно широко, несмотря на чрезвычайную важность оценки гидратации организма. Прежде всего это было связано с отсутствием доступных, простых, надежных методов и оборудования. В последние годы ситуация меняется, как в России, так и за рубежом стали использовать приборы, основанные на применении метода БИА – биоэлектрического импедансного анализа. М етод основан на измерении электрического сопротивления (импеданса) тела или его сегментов и расчета “электрических эквивалентов” объемов общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости, жировой, тощей и клеточной массы. Для исследований применяется электрический ток различной частоты, как правило, в диапазоне 201000 кГц. Простые приборы, предназначенные для индивидуального использования, обычно работают на одной частоте зондирующего тока, тогда как в профессиональном оборудовании применяется мультичастотное зондирование. Для того, чтобы правильно оценить гидродинамику в организме необходимо представлять особенности применяемых моделей и оценки водно-солевого гомеостаза. Необходимо помнить, что водно-солевой гомеостаз это относительное динамическое постоянство жидкостей организма, которое может меняться в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек, количества и качества инфузионнотрансфузионной или диуретической терапии. В зависимости от сочетания этих факторов, организм человека может находиться в состоянии гипер- или гипогидратации. Основным депо для избыточной жидкости являются скелетная мускулатура и кожа. Так например, в мышцах может накапливаться до 22 и более литров воды, а в коже до 3.5 литров. Теоретические и практические исследования показали, что при наложении электродов дистально на руки и ноги (метод интегральной 2-х частотной импедансометрии (ИДИ)), главным образом определяется импеданс мышечной массы организма и электрические эквиваленты объемов жидкостей преимущественно в мышечной зоне. Важно, что содержание жидкости в депо, отражает гидратацию всего организма. Торакальная импедансометрия (ТИ), позволяет оценивать и содержание внутригрудной жидкости на основе измерения торакального импеданса. Применяя одновременно методы ИДИ и ТИ можно оценивать изменения жидкостных секторов в условиях интенсивной терапии и контролировать эффективность проведения лечебных мероприятий. Достоинствами методов являются: o неинвазивность; o возможность продолжительного и непрерывного исследования; o точность, стандартность, высокая воспроизводимость результатов измерения; o оперативность результатов измерения; o возможность использования в полевых условиях, условиях скорой помощи и системах автоматического контроля. Компьютерный мониторный комплекс для контроля гемодинамики и гидратации тканей “Диамант-М”, СанктПетербург позволяет одномоментно использовать интегральную реографию тела (ИРГТ по М.И.Тищенко) и интегральную, двухчастотную импедансометрию для определения объемов общей, внеклеточной, внутриклеточной жидкости и состав тела (важную для нас клеточную массу). Кроме того, возможно применение торакальной реографии (импедансографии) с расчетом относительного показателя содержания торакальной жидкости Наиболее постоянной величиной является объем внутриклеточной жидкости, поддерживаемый до тех пор, пока не будут патологически изменены мембраны клеток. Масса клеток тела включает в себя, как мышцы скелета, так и клетки органов. Отношение массы скелетных мышц к органной массе составляет у здоровых от 3.5:1 до 4.0:1. Поэтому оценку баланса внутриклеточной жидкости правомерно проводить по мышечной массе, клетки которой составляют около 80% всех клеток организма. Клеточная масса практически не изменяется в короткие сроки исследования и может служить критерием правильной работы приборов. Если расчитаная клеточная масса у исследуемого существенно отличается от ее значений для “идеального субъекта”, это может свидетельствовать о неправильном измерении импеданса и, соответственно оказывать влияние на правильность расчетов объемов жидкостных секторов. В течение 14-и лет мы успешно применяем эти методы в практике работы функциональнодиагностических отделений, а также отделений реанимации и интенсивной терапии в кардиохирургии, при термических поражениях и в клинической токсикологии. Данные методы позволяют оценивать гидрогемодинамику даже в условиях быстрого введения и выведения жидкостей с учетом диуреза и изменений гематокрита. Приведем пример чувствительности метода к оценке влияния объемной нагрузки на гидро- и гемодинамику у больного N…, в ранней фазе острого отравления нейротропным ядом. Внутривенное введение 750 мл. раствора гелофузина в течение 2.5 часов способствовало перемещению части внеклеточной жидкости из депо (мышечная масса организма) и интерстициальной жидкости легких в сосудистое русло (гемоглобин снизился с 167 до 151 г/л). Парциальное напряжение кислорода увеличилось с 51 до 57 мм.рт.ст. Увеличился минутный диурез. Производительность сердца возрастала в течение 1,5 часов, а к концу переливания соответствовала исходным данным). К завершению переливания, объемная скорость выброса крови в сосудах легких увеличилась на 10%, что отражало увеличение пульсирующего кровонаполнения в сосудах легких. Известно, что применение коллоидов способствует большей гемодинамической стабильности (увеличению СИ, среднего АД, объема плазмы и переходу жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло), что и было отражено нашим комплексным исследованием. Влияние объемной нагрузки на гидро- и гемодинамику у больного в ранней фазе острых отравлений нейротропными ядами % отклонения от должного ЧСС Тор. ж. 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% исходн через 1 ч через 1.5 ч через 2.5 ч время исследования % отклонения от должного РПС ОСВ 20% 0% -20% -40% -60% -80% исходн через 1 ч через 1.5 ч через 2.5 ч в ремя исследов ания % отклонения от должного Внек. ж. Внук. ж. 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 исходн через 1 ч через 1.5 ч через 2.5 ч время исследования Примечание. РПС - разовая производительность сердца (мл/мин/м2), метод ИРГТ; ОСВ – объемная скорость выброса (мл/сек), метод торакальной реографии; Тор. ж. – электрический эквивалент торакальной жидкости; метод торакальной реографии Внек. ж. – электрический эквивалент внеклеточной жидкости (метод ИДИ); Внук. ж. – электрический эквивалент внутриклеточной жидкости (метод ИДИ); ЧСС – частота сердечных сокращений в минуту