Лечение переломов плеча и предплечья у больных с
advertisement
На правах рукописи ДАБАС Раед Мохаммад Ахмад Лечение переломов плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанной травмой 14 .01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор медицинских наук Афаунов Аскер Алиевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Сабаев Сергей Сасланович; доктор медицинских наук Решетников Андрей Николаевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». часов на заседании Защита состоится «22» декабря 2010 г. в диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Автореферат разослан «___» ______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Повреждения верхней конечности – тяжёлая травма, лечение которой остается актуальной проблемой современной травматологии. Всё чаще такие повреждения являются компонентом множественных переломов или сочетанных травм, а также одной из причин шока, и сопровождаются тяжелым общим состоянием больного. На этом фоне особую важность представляет комплексное лечение, включающее малотравматичные способы остеосинтеза всех переломов. М.В.Гринев, Г.М. Фролов (1999), С.А. Соколов (2004, 2005), А.Б. Сингаевский (2001), А.В. Скороглядов (2002) ставят такие переломы в один ряд с повреждениями внутренних паренхиматозных органов, лечение которых является первостепенной задачей во время реанимационных мероприятий. Консервативные методы лечения, такие как гипсовые повязки и скелетное вытяжение, в связи с присущими им недостатками, могут применяться лишь для временной иммобилизации травмированных конечностей. Чаше всего лечение переломов верхних конечностей при множественных и сочетанных повреждениях осуществляют стабилизацией поврежденных костных сегментов одним из методов внешней фиксации. Аппараты наружной фиксации (АНФ) являются оптимальным средством репозиции и фиксации отломков на сроки, достаточные для сращения. В то же время применение известных аппаратов Илизарова может быть продолжительным по времени и технически излишне трудоёмким для больных с множественными переломами. Использование стержневых внешних конструкций с упрощённой схемой монтажа ограничивает возможности репозиции и предопределяет последующий экстракортикальный или интрамедуллярный реостеосинтез, что увеличивает общую травматичность лечения и не исключает посттравматические осложнения. 4 При множественных повреждениях целесообразно отдавать предпочтение малотравматичным закрытым методам репозиции костей и фиксации отломков на весь период лечения до сращения (Сысенко Ю.М., 2003). При применении внеочагового остеосинтеза, отвечающего вышеуказанным требованиям, сохраняются проблемы этапной репозиции и последовательной фиксации переломов плеча и предплечья в остром посттравматическом периоде. Большинство известных АНФ излишне тяжелы, имеют большие габариты, громоздки для верхних конечностей, снижают комфортность и ухудшают качество жизни больного в период лечения (Ребров В.Н., 2005). Применительно к скелету верхней конечности остеосинтез по Г.А Илизарову, имеющий бесспорные преимущества, всё таки является длительной и достаточно сложной операцией, поэтому усовершенствование известных и разработка новых фиксации, разработка методик их аппаратов внешней комбинированного применения, улучшающих показатели репозиции и стабилизации отломков плеча и предплечья, продолжают быть актуальной задачей комплексного лечения множественных переломов и сочетанных травм скелета. Цель работы: Повысить эффективность лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами путём усовершенствования методик и оптимизации применения внеочагового монолатерального компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Задачи: 1. Выявить соотношение переломов плеча и костей предплечья среди всех повреждений скелета у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. 2. Адаптировать методику остеосинтеза плеча и предплечья монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации к 5 условиям лечения больных с множественными методику одновременного переломами и сочетанными травмами. 3. Усовершенствовать внеочагового остеосинтеза плеча и предплечья на основе комбинации различных аппаратов внешней фиксации. 4. Обосновать показания к замене внешнего остеосинтеза костей плеча и предплечья на внутренний остеосинтез. 5. Проследить характер и динамику процесса консолидации переломов плеча и предплечья внеочагового в условиях остеосинтеза, а функционально-стабильного также изучить динамику функционального восстановления травмированной верхней конечности у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. 6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения исследуемой категории больных, проанализировать ошибки и осложнения. Научная новизна Изучены количественные соотношения переломов плеча и костей предплечья среди всех повреждений скелета у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. Впервые методика внеочагового монолатерального остеосинтеза плеча и предплечья анкерно-спицевым аппаратом интегрирована для реализации тактики damage control у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. На основе разработанного ранее «Аппарата для остеосинтеза» (Патент РФ № 1526671) предложены новые методические подходы, упрощающие репозиционные манипуляции и повышающие качество репозиции при одновременном остеосинтезе плеча и предплечья. 6 Уточнены показания для больных с множественными переломами и сочетанными травмами к замене внешнего остеосинтеза костей плеча и предплечья на внутренний остеосинтез. Практическая значимость работы Клинические исследования и анализ полученных результатов показали высокую эффективность применяемого метода внеочагового монолатерального остеосинтеза плеча и костей предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. Конструктивно-технические возможности монолатерального анкерноспицевого аппарата допускают возможность его адаптации с дуговыми опорами аппарата Илизарова, что значительно расширяет диапазон возможных компоновок и решаемых лечебных задач. Использование элементов анкерно-спицевой фиксации костных отломков упрощает осуществление этапной закрытой и окончательной репозиции костных сегментов и повышает её точность. Высокое качество закрытой репозиции, достигаемое при использовании аппаратов внешней фиксации на основе анкерно-спицевого принципа стабилизации костных отломков, в большинстве случаев позволяет воздержаться от реостеосинтеза травмированных сегментов верхней конечности с использованием экстракортикальных или интрамедуллярных конструкций. Малые габариты и односторонняя компоновка монолатеральных аппаратов для остеосинтеза удобны для больных, облегчают реабилитационное лечение в период фиксации, позволяют пользоваться обычной одеждой, способствуют положительному психоэмоциональному фону в процессе амбулаторного лечения. Положения, выносимые на защиту: 1. Анкерно-спицевой принцип захвата костных отломков обеспечивает достаточный уровень стабильности фиксации длинных костей верхних 7 конечностей, обеспечивающий сращение и функциональное восстановление при множественных переломах и сочетанных травмах. 2. Репозиционные возможности монолатерального внеочагового остеосинтеза длинных костей верхних конечностей могут быть значительно увеличены за счет анкерно-спицевой фиксации метаэпифизарных отделов костного сегмента и введения во внешнюю конструкцию дуговых элементов аппарата Илизарова. Апробация работы Основные положения работы доложены на заседаниях Краснодарского краевого отделения Российской ассоциации травматологов-ортопедов (2005; 2006; 2007гг.). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Внедрение полученных данных Разработанные методы лечения внедрены в работу травматологоортопедических отделений Краснодарской краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В.Очаповского; травматологического центра; Краснодарского городского травматологического отделения Краснодарской городской больницы №3; травматологического отделения больницы №1 г.Новороссийска: городской больницы г.Геленджика; ЦРБ Выселковского района Краснодарского края. Объем и структура работы Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов. Библиографический список использованной литературы содержит 232 источника, из них 170 отечественных и 62 зарубежных. Диссертация таблицами, 18 схемами, 1 диаграммой, 41 фотографией. иллюстрирована 23 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Работа является клиническим исследованием, посвящённым лечению переломов костей плеча и предплечья у больных с множественными повреждениями скелета и при политравме. В ее основу положен анализ результатов лечения 419 больных в возрасте от 16 до 73 лет со свежими переломами костей плеча и предплечья. Все больные находились на лечении в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Кубанского медицинского университета на базе Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора С.В. Очаповского за период с 1997 по 2006 гг. Общее количество травмированных костных сегментов верхних конечностей у больных нашей группы составляло 573. Из них переломов плеча было 147 , переломов предплечья - 426. На предплечьях переломы обеих костей имели место в 90 случаях. Переломы лучевой кости – в 154 случаях. Переломы локтевой кости – в 92 случаях. Открытых переломов плеча в наших наблюдениях было 63. Закрытых - 84. Открытых переломов предплечья в наших наблюдениях было 182. Закрытые переломы предплечья имели место в 244 наблюдениях. Повреждения скелета за пределами верхних конечностей имелись у 387 больных. Из них переломы сегментов нижних конечностей имели 78 больных, переломы таза - 41 больной, позвоночника 81 больной. У 187 человек на момент госпитализации в клинику имелись сочетанные повреждения с клиническими проявлениями травматического шока различных степеней тяжести. Для систематизации клинического материала в работе использовали классификацию переломов костей верхней конечности по Мюллеру-АО. Для систематизации характеристик открытых переломов сегментов верхних конечностей у наших больных применена классификация Каплана-Марковой. Тяжесть полученных повреждений у больных с сочетанной травмой оценивали по шкале ISS. 9 У всех больных для лечения переломов плеча и предплечья применяли внеочаговый чрескостный остеосинтез. При этом на одном или нескольких сегментах остеосинтез монолатеральными выполняли разработанными в клинике аппаратами наружной фиксации на основе анкерно- спицевого или анкерно-спице-стержневого захвата костных отломков. На 455 сегментах верхних конечностей монолатеральный внеочаговый остеосинтез использовали как основной и окончательный метод лечения. В 118 случаях монолатеральный внеочаговый остеосинтез сегментов верхних конечностей у наших больных применяли в качестве первого этапа хирургического лечения с последующей заменой на внутренний металлоостеосинтез. В соответствии с поставленной целью и задачами в работе использованы клинический, рентгенологический и статистический методы исследования. Изучена возможность применения монолатерального внеочагового остеосинтеза длинных костей верхних конечностей в формате существующих современных тактических схем лечения множественных переломов и сочетанных повреждений. Проведено изучение преимуществ и недостатков данной методики остеосинтеза. Изучена её лечебная эффективность. Уточнены показания к применению её различных вариантов в условиях множественных и сочетанных повреждений. В работе также уточнены показания к замене внешнего монолатерального остеосинтеза сегментов верхних конечностей при множественных повреждениях скелета и сочетанных травмах на внутренний остеосинтез. Для систематизации изучения возможностей клинического применения внеочагового монолатерального остеосинтеза длинных костей верхних конечностей у больных с множественными повреждениями скелета и политравмой все наши пациенты были разделены на четыре группы. В первую группу вошли пациенты с множественными переломами, у которых имело место повреждение какого – либо одного сегмента верхней конечности. Таких больных в нашей работе было 243. Во вторую группу 10 вошли пациенты с переломами плеча и костей предплечья на одной верхней конечности – 93 человека. В третьей группе были больные с переломами длинных костей на обеих верхних конечностях. Таких больных в нашей работе было 32. В четвёртую группу вошел 51 пострадавший с сочетанными повреждениями и множественными переломами длинных костей верхних конечностей. При этом, в состав четвёртой группы нами включены лишь те пациенты, которые были госпитализированы в клинику в остром и раннем периодах травматической болезни с признаками гиповолемического синдрома, имевшие показания к жизнеспасающим и экстренным операциям. Больные, исходно имевшие сочетанные повреждения, но переведённые в клинику из других лечебных учреждений после выполнения жизнеспасающих и экстренных операций, купирования травматического шока и нормализации основных показателей гомеостаза, были включены нами в первую, вторую или третью группы, в зависимости от локализации переломов длинных костей верхних конечностей. В работе проведена адаптация эксплуатационно-технических характеристик монолатерального аппарата внешней фиксации к условиям клинического применения у больных с множественными переломами и сочетанной травмой. Предложены и реализованы в лечебно-клинической практике аппараты наружной фиксации на основе анкерно-спицевого захвата кости. В зависимости от особенностей повреждений отработаны оптимальные схемы компоновок монолатеральных анкерно-спицевых или анкерно-спице-стержневых аппаратов, которые позволяют репонировать и фиксировать большинство переломов костей плеча и раздельно каждой кости предплечья при наличии повреждений нескольких сегментов верхних конечностей. Полноценная репозиция травмированных сегментов может завершаться как во время операции, так и в последующем при реализации тактики damage control в период пребывания больного в стационаре, а при необходимости – и в период амбулаторного лечения. 11 Проведённый нами анализ клинических случаев применения монолатерального внеочагового остеосинтеза плеча и предплечья при множественных переломах длинных костей верхних конечностей и при сочетанных повреждениях показал достаточно высокие репозиционные возможности метода. Это позволило ограничить показания к погружному реостеосинтезу травмированных сегментов верхних конечностей. Малые габариты и односторонняя компоновка применяемых аппаратов удобны для больных, облегчают реабилитационное лечение в период фиксации, позволяют пользоваться обычной одеждой, способствуют положительному психоэмоциональному фону в процессе амбулаторного лечения. Результаты лечения При оценке результатов лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными повреждениями скелета и сочетанной травмой прежде всего ориентировались на анатомо-функциональные критерии восстановления травмированных верхних конечностей. Ближайшие результаты лечения переломов верхних конечностей мы оценивали через 3-4 недели после демонтажа аппаратов внешней фиксации, а при замене аппаратов внешней фиксации на погружной остеосинтез – через 2,5–3 недели после констатации сращения. Наиболее объективным критерием эффективности применяемого метода лечения и полученного результата является исход повреждения. Оценку ближайших результатов проводили посегментно, отдельно для плеча и предплечья по исходу повреждения. Эффективность применяемого нами метода внеочагового монолатерального остеосинтеза при лечении переломов плеча и предплечья у каждого больного оценивали для каждого прооперированного сегмента в отдельности в соответствии с требованиями статистики по стандартизированной схеме оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1), разработанной ЦИТО им. Н.Н.Приорова в 2008 году 12 (Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В., 2008). Данная схема наиболее всесторонне оценивает анатомо-функциональное состояние конечности по 16 параметрам с максимальным значением оценки при соответствии норме – 100 баллов. Ближайшие результаты лечения отслежены у всех больных. В первой группе для закрытых переломов они составили 93 балла для плеча и 96 баллов для предплечья. Для открытых переломов – 91 балл для плеча и 94 балла для предплечья. Во второй группе для закрытых переломов они составили 89 баллов для плеча и 92 балла для предплечья. Для открытых переломов – 88 баллов для плеча и 91 балл для предплечья. В третьей группе исходы лечения составили для закрытых переломов 85 баллов для плеча и 88 баллов для предплечья. Для открытых переломов - составили 84 баллов для плеча и 85 баллов для предплечья. В четвёртой группе исходы лечения составили для закрытых переломов 83 балла для плеча и 84 балла для предплечья. Для открытых переломов – 82 балла для плеча и 81 балл для предплечья. Сращение переломов костей верхних конечностей при закрытых повреждениях одного сегмента наступало в течение 9-14 недель. При открытых переломах одного сегмента сращение наступало в течение 9-16 недель. Сращение при переломах нескольких сегментов верхних конечностей наступало в среднем за 10-12 недель при закрытых повреждениях и в течение 12-20 недель – при открытых переломах. Смертельные исходы, не связанные с лечением переломов, отмечены у 3 человек. Двое больных умерли в раннем посттравматическом периоде в результате некупированного травматического шока; один больной, 76 лет, умер в результате тромбоэмболии легочной артерии на 12-е сутки после операции. Отдалённые результаты лечения через год после завершения сращения переломов прослежены у 239 больных (57%). Среди них было 97 человек из первой группы, 59 пациентов из второй группы, 32 больных из третьей группы и 51 пациент из четвёртой группы. Для упрощения и наглядности 13 анализа отдалённых результатов лечения переломов костей верхних конечностей у наших больных мы использовали трехбалльную систему оценки (хороший – удовлетворительный - неудовлетворительный) по общепринятым критериям. Для исключения сложностей, связанных с посегментной оценкой результатов лечения, мы оценивали анатомо-функциональный результат лечения травмированной верхней конечности не посегментно, а в целом. При этом нами не учитывались результаты лечения переломов скелета за пределами верхней конечности либо повреждений внутренних органов или ЦНС у больных с сочетанными повреждениями. Среди 97 больных первой группы хорошие отдалённые результаты имели место у 73 больных, удовлетворительные – у 24 у больных; неудовлетворительных результатов не было. Из 59 больных второй группы хороших результатов было 43, удовлетворительных – 14, неудовлетворительных результатов – 2. Среди 32 больных третьей группы хорошие отдалённые результаты имели место у 24 больных; удовлетворительные у 4 больных; неудовлетворительных результатов – 4. Из 51 больного четвёртой группы хороших результатов было 31, удовлетворительных – 18, неудовлетворительных – 2. Случаев инвалидности и стойкой утраты трудоспособности после лечения повреждений костей верхних конечностей в отдалённые сроки после травм у явившихся для обследования через 1 год не выявлено. Среди имевших место осложнений необходимо отметить 13 случаев параспицевых воспалений мягких тканей в амбулаторных условиях в отдалённые сроки после операции. У 4 больных воспалительный процесс был купирован антибактериальной санацией зоны спицевой перфорации и антибиотикотерапией. У 5 пациентов спицы, спровоцировавшие воспаление, были удалены завершающейся без нарушения консолидации стабильности переломов. 4 фиксации больным на фоне спицы были перепроведены. У всех 13 больных лечение завершено успешно. На 14 конечный положительный результат эти осложнения не повлияли. В 3 случаях имело место нарушения стабильности аппарата внешней фиксации, произошедшее в результате миграции пучков спиц. Спицы были перепроведены. Во всех указанных случаях достигнуты положительные результаты лечения. Анализ полученных результатов лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными повреждениями скелета и сочетанной травмой, а также ошибок и осложнений позволил уточнить показания к замене внешнего монолатерального анкерно-спицевого или анкерно-спице-стержневого остеосинтеза на внутренний остеосинтез. Замена внешнего остеосинтеза на внутренний показана при недостаточном качестве закрытой репозиции в связи с интерпозицией мягких тканей; значительной трудоёмкости закрытой репозиции, требующей перемонтажа аппарата внешней фиксации, перепроведения базовых и репонирующих спиц; при необходимости ревизии магистральных нервных стволов; значительной тучности синтезированного сегмента верхней конечности; выраженном дискомфорте при наличии аппаратов внешней фиксации на нескольких сегментах конечностей. 15 Выводы 1. Повреждения встречаются костей у одной крупных трети сегментов верхних пострадавших с конечностей множественными повреждениями скелета. Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости отмечаются при множественных переломах у 29% пострадавших. Переломы плечевой и лучевой костей при множественных переломах наблюдаются одинаково часто и бывают у 40,3-40,7% больных. Переломы локтевой кости встречаются у 19% больных, т.е. в два раза реже. 2. Методика остеосинтеза плеча и предплечья монолатеральным анкерноспицевым аппаратом внешней фиксации может быть легко адаптирована к условиям лечения больных с множественными переломами. 3. Одновременный внеочаговый остеосинтез плеча и предплечья на основе комбинации различных аппаратов внешней фиксации имеет преимущества за счёт расширения репозиционных возможностей при сохранении компактности монолатеральных компоновок. 4. При внеочаговом монолатеральном остеосинтезе костей плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами с использованием элементов анкерно-спицевой фиксации костных отломков упрощается осуществление закрытой этапной и окончательной репозиции костных сегментов и повышается её точность. 5. Показания к замене внеочагового остеосинтеза костей плеча и предплечья на погружные методы остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами и сочетанными травмами могут быть существенно сужены за счёт повышения качества репозиции и стабильности остеосинтеза монолатеральных компоновок. при сохранении компактности 16 6. При использовании внеочагового монолатерального остеосинтеза плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами процесс консолидации переломов у 45,8% больных завершался в течение 9-12 недель; у 39,8% больных – в течение 12-16 недель; у 14,4 % - в течение 16-20 недель. Динамика процесса консолидации переломов в большей степени зависела скорее от тяжести травматического разрушения костных структур и тяжести политравмы, чем от технических особенностей выполнения монолатерального остеосинтеза. 7. Применяемая нами методика внеочагового монолатерального остеосинтеза костей плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами позволила получить ближайшие результаты лечения с исходами от 81,6 до 96 баллов по системе Маттиса и отдалённые результаты лечения – хорошие – у 71,5% больных, удовлетворительные – у 25,1% и неудовлетворительные – у 3,4% больных. Практические рекомендации 1. Для остеосинтенза множественных длинных костей переломах верхних конечностей целесообразно при использовать монолатеральные аппараты внешней фиксации с анкерно-спицевым принципом захвата метаэпифизарных отделов костных отломков. 2. При необходимости применения тактики damage control монолатеральный внеочаговый остеосинтез сегмента конечности необходимо разделять на этапы предварительной фиксации и окончательной репозиции. 3. Для повышения качества закрытой репозиции сегментов верхней конечности при внеочаговом монолатеральном остеосинтезе 17 компоновку аппарата целесообразно дополнять дуговыми элементами из комплекта аппарата Илизарова. 4. При технических сложностях выполнения окончательной репозиции, а также у тучных пациентов целесообразна замена внешнего монолатерального остеосинтеза сегментов верхних конечностей на внутренний экстракортикальный остеосинтез. 18 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Лечение переломов костей верхних конечностей у больных с множественными повреждениями скелета / А.И. Афаунов, А.А. Афаунов, С.А. Плясов, Р.М.А. Дабас // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Материалы 2- ой науч. – практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального медико – биологического агентства. М., 2005. – С. 4 . 2. Анкерно-спицевой остеосинтез костей верхних конечностей в комплексном лечении больных с политравмой / А.И. Афаунов, А.А. Афаунов, С.А. Плясов, Р.М.А. Дабас // Человек и его здоровье: Материалы Рос. нац. конгресса «Ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация». – СПб. , 2005.- С 7. 3. Восстановительная аутопластика посттравматических дефектов костей верхних конечностей / А.И. Афаунов, А.А. Афаунов, С.А. Плясов, Р.М.А. Дабас // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. – СПб., 2006. С 151. 4. К вопросу о количестве больных с переломами костей верних конечностей при политравме / А.И. Афаунов, А.А. Афаунов, Р.М.А. Дабас и др //Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей: Материалы 1-го Междунар. конгресса. - М., 2007.- С.11-12. 5. Раздельное восстановление длины костей предплечья после прекращения их роста / А.И. Афаунов, А.А. Афаунов, С.А. Плясов, Р.М.А. Дабас // Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова.- 2008.- № 2.- С. 6164. 19 6. Дабас, Раед Мухаммед Ахмед. хирургическом лечении Костная аутопластика в этапном посттравматических дефектов костей верхних конечностей / А.А. Афаунов, С.А. Плясов, Р.М.А. Дабас // Материалы 9-го съезда травматологов-ортопедов. - 2010. – Т. 1. - С. 80-81. 20 Подписано в печать 12.11.2010г. Объем 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу:_________
