Дифференциальная диагностика болевого синдрома в нижних

ZU_2011_Hirurg_1.qxd
01.03.2011
13:48
Page 32
АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ
О.В. Голованова, А.Н. Кузнецов, В.Ю. Богачев, кафедра факультетской хирургии с курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ
Дифференциальная диагностика болевого синдрома
в нижних конечностях
БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
Боль в нижних конечностях служит частым проявлением различных
заболеваний и патологических состояний. Возникший остро болевой
синдром или его сохранение в течение длительного времени заставляет
пациента обратиться к врачу, как правило, к хирургу поликлиники, от
которого зависит правильность первичного диагноза и поиск оптимального
решения проблемы. К сожалению, именно на этом этапе совершаются
принципиальные диагностические, а стало быть, и тактические ошибки,
которые большинство врачей пытаются объяснить невозможностью
выполнения специальных инструментальных обследований, прежде всего
ультразвукового ангиосканирования. Между тем в подавляющем
большинстве случаев определить причину болевого синдрома в ногах
можно на основании тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра.
32
Ключевыми пунктами анамнеза слу
жит выяснение:
• факторов, провоцирующих болевой
синдром, в частности связь боли с физи
ческой нагрузкой, температурой окружа
ющей среды, положением тела, фазами
менструального цикла у женщин и т.д.;
• мероприятий или препаратов, поз
воляющих уменьшить выраженность бо
ли: подъем или опускание конечности,
массаж мышц, прием аналгетиков или
нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС), окатывание ног про
хладной водой и т.д.;
• специфических факторов риска: ку
рение, травмы опорнодвигательной
системы, прием гормональных препара
тов и др.
При клиническом осмотре, который
следует проводить последовательно
в вертикальном и горизонтальном поло
жении пациента, в первую очередь следу
ет обращать внимание на:
• правильность формы и симметрич
ность нижних конечностей, наличие де
формации голеностопных или коленных
суставов;
• объем пассивных и активных движе
ний в них;
• цвет и температуру кожных покро
вов;
• симметричность подкожного веноз
ного рисунка;
• наличие пульса на артериях стоп;
• трофические нарушения кожи (ги
перпигментация, липодерматосклероз,
атрофия, трофические язвы) и ее придат
ков (состояние ногтевых пластин, сни
жение линии роста волос).
Важную информацию дает пальпация
по ходу сосудистонервных стволов на
голени и бедре. Полезно оценить сим
метричность кожных складок в пояснич
ной области.
Как правило, поводом для проведения
дифференциального диагноза при хро
ническом болевом синдроме в нижних
конечностях служат заболевания пери
ферических сосудов (хроническая арте
риальная и венозная недостаточность,
острый венозный тромбоз, тромбофле
бит) и опорнодвигательной системы
(поясничнокрестцовый остеохондроз,
остеоартрозы).
Боль, связанная с хронической венозной
недостаточностью (ХВН), относится
к хроническому типу болевого синдрома
и обусловлена раздражением специали
зированных болевых рецепторов ноци
цепторов, локализованных в стенке вены
и паравазальных тканях. В качестве разд
ражителей выступают химические (гис
тамин, брадикинин и др.), механические
(отек) и термические (регионарная гипе
ремия в результате флебостаза) факторы.
Химические раздражители ноцицепто
ров – альгогены – синтезируются в ре
зультате лейкоцитарноэндотелиальной
реакции, возникающей на самых ранних
стадиях поражения венозной стенки. Вот
почему болевой синдром при ХВН воз
никает достаточно рано, задолго до появ
ления варикозных вен. Диссонанс между
жалобами пациента и результатами кли
нического осмотра нередко ставит в ту
пик даже опытного врача. Тем не менее
анализ болевого синдрома позволяет
поставить правильный диагноз. Боль при
ХВН локализуется в дистальных отделах
конечностей, носит распирающий харак
тер и нередко сочетается с другими симп
томами, такими как чувство жара, бе
ганья мурашек и покалывания. Она по
является в конце дня, после длительных
статических нагрузок, в положении как
стоя, так и сидя. Провоцируют венозную
боль нагревание (теплые полы, горячая
ванна, баня, сауна, жаркое время года
и др.), изменение гормонального фона
(боль усиливается во вторую фазу
Тематичний номер • Лютий 2011 р.
ZU_2011_Hirurg_1.qxd
01.03.2011
13:48
Page 33
АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ
www.healthua.com
менструального цикла, а также при ис
пользовании гормональных контрацеп
тивов, в том числе и интравагинальных).
В ряде случаев пациенты, особенно
женщины, отмечают болезненность или
неприятные ощущения при давлении на
кожу внутренней поверхности бедра и
голени (проекция большой подкожной
вены), а также дискомфорт при надева
нии узких облегающих брюк. Связь бо
лей с положением тела, изменениями
гормонального фона и температурой ок
ружающей среды позволяет с высокой
долей вероятности заподозрить веноз
ный характер болей, определить даль
нейшую лечебную и диагностическую
программу. В качестве методов уточняю
щей диагностики таким пациентам на
значают ультразвуковое обследование,
при котором обращают внимание не
только на наличие патологических реф
люксов крови, но и на постуральные ре
акции вен, которые косвенно могут
подтвердить дистонию венозной стенки.
Прогностическое значение имеет сим
метричность калибров одноименных вен
на контрлатеральных конечностях и др.
Между тем следует помнить, что прямой
корреляции между интенсивностью боли
и характером поражения венозного русла
нет. Напротив, по мере нарастания вари
козной трансформации ноцицепторы ат
рофируются и выраженность болевого
синдрома уменьшается. Уменьшение или
исчезновение болей при использовании
компрессионного трикотажа или фле
ботропных лекарственных препаратов
косвенно подтверждает связь жалоб
с хронической патологией венозной сис
темы.
Острый тромбоз глубоких вен проявля
ется выраженным болевым синдромом и
отеком.
!в
Боль, как правило, локализуется
икроножных мышцах, носит
распирающий характер, значительно
усиливается в вертикальном положении
и во время ходьбы.
! рение лодыжечноплечевого ин
Уточнить диагноз позволяет изме
Нередко появляются болевые ощуще
ния по ходу сосудистонервного пучка на
голени и бедре, усиливающиеся при
пальпации. Это связано с увеличением
интраневрального давления на фоне
ухудшения венозного оттока. У 1015%
пациентов тромбоз глубоких вен носит
не окклюзивный характер, то есть часть
декса. Уменьшение этого показателя до
0,8 и ниже патогномонично для хрони
ческой артериальной недостаточности.
Хроническая артериальная недоста
точность с короткой дистанцией безбо
левой ходьбы или болью в покое служит
Боль в ноге/ногах
Усиливается к концу дня
Уменьшается во время ходьбы
Проходит при отдыхе
в горизонтальном положении
Венозная боль
Усиливается при движении
Не проходит во время
отдыха
Патология опорно8
двигательной системы
Возникает при движении
Проходит во время отдыха
Усиливается
в горизонтальном
положении
Хроническая
артериальная
недостаточность
Рис. Дифференциальная диагностика болей в нижних конечностях
показанием к госпитализации пациента
в сосудистое хирургическое отделение
для ангиографического обследования
с последующим хирургическим ле
чением.
Боль, связанная с пояснично!крестцо!
вым остеохондрозом, служит настоящим
камнем преткновения, причем не только
для терапевтов, но и для хирургов, ко
торые связывают характерные для ко
решкового синдрома боли, иррадиирую
щие в подколенную ямку или по задней
поверхности бедра, с патологией глубо
ких вен.
! тов вполне типичны. Так, после
Между тем жалобы этих пациен
просьбы показать, где именно, в каком
сегменте конечности локализуются бо
левые ощущения, пациент проводит ру
кой по задней поверхности бедра от яго
дицы до подколенной ямки, то есть по
ходу седалищного нерва.
Часто эти боли появляются внезапно и
могут значительно ограничивать двига
тельную активность пациента. В качестве
провоцирующих факторов могут высту
пать подъем тяжестей или резкие движе
ния туловищем. Характерно усиление
болей при спуске по лестнице.
Из физикальных способов диагности
ки информативны пальпация по ходу се
далищного нерва в нижней трети бедра и
подколенной ямке, а также проверка
других симптомов натяжения. Привлече
ние к обследованию специалистаневро
лога – позволяет поставить правильный
диагноз.
Патология суставов также проявляется
болевым синдромом, возникающим или
усиливающимся при ходьбе.
! служит
Характерной жалобой пациентов
утренняя скованность.
Клинический осмотр позволяет вы
явить асимметричность пораженных
суставов, ограничение пассивных и ак
тивных движений в них, характерный
хруст, а в случае острого воспаления –
боль при пальпации.
При этом болевой синдром выражен
настолько, что значительно ограничива
ет возможности передвижения пациента.
Боль при патологии суставов быстро
проходит на фоне приема НПВС или
после внутрисуставного введения корти
костероидов.
Сочетанная патология создает наи
большие трудности для проведения
дифференциального диагноза и выбора
лечебной тактики. Наиболее частой
комбинацией является хроническая ве
нозная недостаточность и патология
опорнодвигательной системы. Боль
шие сложности возникают при одно
временном наличии хронической ве
нозной и артериальной недостаточнос
ти. Это, пожалуй, те немногочисленные
случаи, когда для оценки вклада каждой
нозологической формы в формирование
болевого синдрома необходимо при
бегать к уточняющим инструменталь
ным методам, прежде всего к ультрасо
нографии.
В заключение необходимо еще раз
подчеркнуть, что хронический болевой
синдром в нижних конечностях всегда
свидетельствует о наличии патологичес!
кого процесса. Выяснить его причину
в подавляющем большинстве случаев
позволяет тщательный сбор анамнеза
и систематизированный клинический
осмотр (рис.).
«Флеболимфология», № 36, 2010 г.
З
У
• Новости
Выраженность болевого
синдрома и потребность
в аналгезии в раннем
послеоперационном периоде
после ортопедических
вмешательств и лапаротомии
Цель обсервационного открытого иссле
дования, проведенного израильскими уче
ными, – сравнение интенсивности боли
и потребности в аналгезии в раннем по
слеоперационном периоде у пациентов,
перенесших ортопедические вмешатель
ства или абдоминальные операции, а так
же определение частоты выраженного бо
левого синдрома в каждой из этих групп.
Исследование проводилось на базе па
латы пробуждения анестезиологического
отделения университетского госпиталя
г. ТельАвива. В нем принимали участие па
циенты, перенесшие ортопедическое вме
шательство или лапаротомию под общей
анестезией. Исследование длилось год.
После операции пациенты оценивали
выраженность болевого синдрома по 10
балльной визуальноаналоговой шкале
(ВАШ). Аналгезию проводили в соответ
ствии с принятым в клинике протоколом
купирования послеоперационной боли
в палате пробуждения, который включает
морфин, кетамин и диклофенак. В зави
симости от выраженности боли и потреб
ности в морфине пациентов разделяли на
категории. Больные, у которых удавалось
контролировать боль с помощью только
морфина в дозе ≤120 мкг/кг, вошли
в группу контролируемой боли. Если этой
дозы морфина было недостаточно для
контроля боли (≥5 баллов по ВАШ), па
циентов относили в группу страдающих
от сильной боли. Им дополнительно на
значали морфин 1 мг и кетамин
350 мкг/кг (одна доза). При необходи
мости введение этих препаратов повто
ряли. Если этих аналгетиков было недо
статочно, добавляли диклофенак. Каж
дого пациента в палате пробуждения на
блюдали в течение 3 ч.
За год в клинике ортопедические вме
шательства и лапаротомии были выполне
ны 3460 пациентам. В общей когорте час
тота сильной боли составила 9,4%. В груп
пе лапаротомии она наблюдалась у 123
пациентов (6,6%), в то время как в группе
ортопедических вмешательств – у 202
(12,7%).
В среднем для контроля над сильной
болью в группе лапаротомии понадоби
лось применение 1,21±0,45 дозы метфор
мина + кетамина (М+К), в группе ортопе
дических вмешательств – 1,37±0,62 дозы;
разница между группами была статисти
чески достоверна (р<0,0001). Более чем
в одной инъекции М+К нуждалась 1/5 па
циентов в группе лапаротомии, в то время
как в группе ортопедических вмеша
тельств – около 1/3 (р=0,045). Необходи
мость в добавлении диклофенака возник
ла у 27 пациентов после ортопедических
операций и только у 9 пациентов после
абдоминальных вмешательств (р=0,036).
Авторы сделали вывод, что значительно
большее количество пациентов страдают
от сильной боли в раннем послеопераци
онном периоде после ортопедических
операций по сравнению с теми, кто пере
нес лапаротомию. У пациентов обеих
групп для контроля над болью требова
лись большие дозы аналгетиков, чем это
предусмотрено существующим протоко
лом послеоперационного обезболивания.
Комбинация морфина и кетамина под
твердила эффективность в купировании
сильной послеоперационной боли как
после ортопедических, так и после абдо
минальных операций.
M.P. Ekstein, A.A. Weinbroum
Pain Med. 2011 Feb; 12(2): 30813
Перевод с англ. Вячеслава Килимчука
33
БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
!
Уникальной чертой венозной боли
служит ее уменьшение или исчез
новение в результате активных движений
в голеностопном суставе, а также после
подъема конечности выше горизонтали.
просвета вены свободна для кровотока.
В этом случае отек конечности может
быть незначительным или отсутствовать
вообще, и на первый план выходит спон
танная или индуцированная боль.
• Симптом Хоманса, характерный для
тромбоза глубоких вен голени, заключа
ется в появлении или значительном уси
лении болей в икроножных мышцах при
тыльном сгибании стопы в голеностоп
ном суставе.
• Пробу Мозеса выполняют в два при
ема: сдавление голени в переднезаднем
направлении; сдавление голени с боков.
Тест считается положительным, если бо
лезненность возникает только при пер
вом приеме.
• Пробу Ловенберга проводят с по
мощью сфигмоманометра. Пневмати
ческую манжету накладывают на сред
нюю треть голени и медленно доводят
в ней давление до 150 мм рт. ст. Проба
считается положительной в случае появ
ления болей в икроножных мышцах при
давлении ниже этого уровня. Положи
тельный результат даже одного из пере
численных выше тестов определяет не
обходимость проведения ультразвуково
го обследования.
При внимательном осмотре при хоро
шем освещении удается уловить более
синюшный оттенок пораженной конеч
ности и обнаружить усиление подкожно
го венозного рисунка на стороне пораже
ния.
Хроническая артериальная недостаточ!
ность нижних конечностей сопровождает
ся характерным болевым синдромом,
возникающим при ходьбе на ограничен
ное расстояние (до 500 м). В ряде случа
ев дистанция безболевой ходьбы состав
ляет всего лишь десятки метров. Возни
кающая боль, связанная с накоплением
в мышечной ткани недоокисленных ме
таболитов (лактатов, пируватов и др.),
вынуждает пациента остановиться, дож
даться исчезновения болевых ощущений
и лишь затем продолжить движение.
Этот симптом носит название перемежа
ющей хромоты, и его выявление требует
лишь внимательного опроса пациента.
В ряде случаев ишемическая боль в ниж
них конечностях возникает и в ночное
время, заставляя пациента свешивать
ноги вниз.