ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ И БОЛЕЗНЯХ (СИНДРОМАХ) БЕХТЕРЕВА И ФОРЕСТЬЕ А.И. Коновалов, М.Г. Лоттер, И.В. Вологдин г. Тюмень Старческие инволюционные изменения опорно-двигательного аппарата в основном касаются костей и соединений (суставов и др.), а также мышц и сухожилий. Их течение (артроз, остеопороз и др.) сходно с одноимёнными процессами, вызванными заболеваниями. Путём анализа клинических и рентгенологических данных при общей распространённости процесса можно установить, что остеопороз и артроз носят возрастной характер. Сенильный остеопороз, являющийся обязательным симптомом старения костей, наблюдается у 100% всех исследованных людей старше 60-70 лет и поэтому может служить критерием старения организма в этом возрасте (Каплан А.В., 1977). Иногда перестройке костный аппарат, особенно позвоночник, подвергается и при заболеваниях с неясной этиологией, что часто встречается при спондилоартропатии (например, болезни Бехтерева и Форестье). Болезнь (синдром) Бехтерева-Штрюмпеля-Мари является воспалительным системным заболеванием всего суставного и связочного аппарата позвоночного столба, впервые описанным В.М. Бехтеревым в 1893г., Strumpell в 1897г. и Marie в 1898г. Заболевание характеризуется следующей симптоматологией: 1. развивающаяся сверху вниз неподвижность позвоночного столба; 2. резко выраженный кифоз грудного отдела позвоночника; 3. признаки раздражения корешков спинного мозга (невралгические боли); 278 4. нередко атипичное течение: заболевание начинается с нижних отделов позвоночника и неподвижность его постепенно распространяется кверху или поражение больших суставов (плечевой и тазобедренный); 5. постепенно развивающаяся неподвижность всего позвоночника приводит к типичной осанке: туловище наклонено вперёд при неподвижно склоненной голове; 6. нарушение дыхательных движений грудной клетки; 7. иногда – ревматическое поражение сердца; 8. нередко – хронический иридоциклит; 9. рентгенологические данные: вначале нехарактерный остеопороз тел позвонков, затем сужение суставных щелей в позвонках с их слабо очерченными границами; сглаживание крестцово-подвздошного сочленения; анкилоз малых позвоночных суставов и выраженное окостенение дуг позвонков, вследствие чего позвоночник приобретает вид «бамбукового ствола»; происходит обызвествление шиповидных отростков и рентгенологическая картина приобретает вид «трёх затемнённых полос» (полоса шиповидных отростков, полосы в области анкилозированных малых позвоночных суставов); 10. резко ускоренное СОЭ, обнаружение HLA-B27, частая гиперкальциемия; 11. чаще заболевают мужчины (90%) в возрасте 20-40 лет; предрасположены к заболеванию лица с лептосомным конституциональным типом (Лайбер Б., Ольбрих Г., 1974; Лазовскис И.Р., 1981; Смирнов А.Н., 2010). При болезни Бехтерева воспаление и разрушение волокон наружной части фиброзного кольца в месте соприкосновения с телами позвонков сопровождается оссификацией этих волокон. Помимо этих изменений, обнаруживают диффузный остеопороз, воспаление и деструкцию тел позвонков на границе с межпозвоночным диском, квадратную форму тел позвонков. Разрастание синовиальной оболочки межпозвонковых суставов разрушает хрящ на суставных отростках, нередко приводя к костному анкилозу этих суставов. Субхондральные грануляции и эрозии хряща рас279 полагаются, в основном, в центре суставных поверхностей. Характерна энтезопатия – поражение мест прикрепления сухожилий и связок к костям (главным образом к позвонкам и костям таза). В очагах наблюдаются воспаление, эрозии, а со временем сухожилия и связки часто оссифицируются (Фаучи Э. с соавт., 2002; Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., 2003). Синдром (болезнь) Форестье (син. Forestier S.– Rotes – Querol; старческий анкилозирующий гиперостоз позвоночника; гиперостатический спондилёз; ложноризомелический псевдополиартрит); впервые описан в 1950 г. J. Forestier и J. Rotes-Querol. Это заболевание пожилых людей, клинически напоминающее синдром Бехтерева и имеет следующую симптоматологию: –– впервые в 60-80 лет развиваются значительные ограничения подвижности позвоночника в результате анкилозирующих изменений при относительно умеренных субъективных жалобах; –– поражение шейного отдела позвоночника приводит к дисфагии вследствие изменений эластичности пищевода; –– рентгенологические данные: в ранней стадии происходит образование утолщения, как при деформирующем спондилите; в дальнейшем – обызвествление между передней и задней продольными связками и расположенной на поверхности тел позвонков соединительной тканью с последующим окостенением передних продольных связок и прогрессирующим анкилозом. В области шейного отдела позвоночника происходит также образование «моста» между телами позвонков и обызвествлёнными продольными связками. Межпозвоночная щель не сужается. Малые суставы остаются не поражёнными; не поражено также крестцово-подвздошное сочленение; –– СОЭ и активность щелочной фосфатазы в норме; –– мужчины болеют чаще женщин. Существует особая склонность к костеобразованию, которую особенно надо иметь в виду, учитывая периостальные изменения Lig. Longitudinale anterius. 280 Можно рассматривать синдром как своеобразную форму деформирующего спондилёза, патогенетически близкого или идентичного синдрому Бехтерева (Лайбер Б., Ольбрих Г., 1974). При остеопорозе и этих заболеваниях вследствие неподвижности и хрупкости позвоночника легко возникают переломы, преимущественно тел позвонков (при синдроме Бехтерева) или разрывы на уровне межпозвонковых дисков (при синдроме Форестье). Чаще всего они локализуются в наиболее подвижной части позвоночника (шейном отделе), как результат прямой или непрямой травмы. В нашей экспертной практике имели место два случая травмы шейного отдела позвоночника со смертельным исходом у лиц с диагностированными при жизни вышеуказанными синдромами. Гр-н Г., 45 лет с синдромом Бехтерева зимой поскользнулся на неровной дороге и упал на спину, был госпитализирован в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», где находился 10 суток с диагнозом «Тяжёлая позвоночно-спинальная травма. Переломовывих С6 позвонка. Разрыв межпозвонкового диска С6-С7 позвонков, тракционный диастаз. Спондилолистез 1 ст. на фоне болезни Бехтерева. Компрессия дурального мешка на уровне С6 позвонка. Верхний парапарез, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Восходящий отёк спинного мозга. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность». На третий день проведена операция - передний спондилодез; открытое вправление вывиха, стабилизация пластиной «Атлантис»; через день – трахеостомия. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: «кифотическая» деформация в шейном и грудном отделах позвоночника со слабо выраженной S-образной «сколиотической» деформацией оси позвоночника вправо. Позвоночник с участками окостенения. Межпозвоночные диски и межпозвонковые суставы всего отдела позвоночника сросшиеся, практически неподвижные. По краям позвонков имеются множественные костные 281 выросты в виде шипов и бугорков. Тела 5-7-го шейных позвонков по передней поверхности фиксированы металлической пластиной с шурупами. Выявлен полный поперечный перелом по окостеневшему диску между 6-7-ым позвонками, краевые переломы остистых отростков 5-6-го шейных позвонков. Под твёрдой и мягкой мозговыми оболочками спинного мозга на уровне перелома межпозвоночного диска имеется буровато-красное кровоизлияние, размерами 3х2 см, толщиной до 0,1 см. Вещество спинного мозга на уровне вывиха размягчено, дрябловатой консистенции, со сливающимися кровоизлияниями (точечной и овальной форм) по ширине до 1,5 см, преимущественно в центре анатомический рисунок не прослеживается. Выявлен неполный перелом по окостеневшему диску между 10-11-ым грудными позвонками без повреждений спинного мозга. При медико-криминалистическом исследовании изъятого фрагмента шейно-грудного отдела позвоночника с 3-7-ым и 1-2-ым грудными позвонками установлено: представленный отдел позвоночника состоит из двух частей (с 3-го по 6-ой шейные позвонки и с 7-го шейного по 2-ой грудной позвонки), общей длиной спереди 9,2 см, сзади 7,5 см, с полными поперечными распилами на уровне тел 3-го шейного и 2-го грудного позвонков. Позвонки между собой плотно сращены, блокированы (конкрессенция) с неполным синостозом, за исключением остистых отростков, с шиповидными остеофитами и развитием деформирующего спондилёза. Остеофиты размерами от 0,5х0,4х0,2 см до 0,7х0,5х0,3 см, расположены, в основном, на уровне поперечных отростков, частично – тел и дуг позвонков. Между телами 3-4-го шейных позвонков имеется неполный синостоз. Сам фрагмент позвоночника изогнут дугообразно вправо. Имеются нестабильный полный поперечный оскольчатый разрывной перелом окостеневшего диска между 6-7-ым позвонками, краевые полные косопоперечные сгибательные переломы остистых отростков 5-го и 6-го шейных позвонков. Сделан вывод: переломы возникли вследствие деформаций изги282 ба, разрыва и сжатия от ударного взаимодействия области остистых отростков 5-6-го шейных позвонков с твёрдым тупым предметом с ограниченной поверхностью и последующим резким переразгибанием верхней части шейного отдела позвоночника и головы, что возможно при падении с высоты собственного роста и ударе спиной о неровную поверхность. Образованию переломов способствовала болезнь Бехтерева в виде деформирующего спондилоза и умеренного остеопороза шейно-грудного отдела позвоночника с блокированием и неполным синостозом между телами 3-4-го и 6-7-го позвонков, всех суставных и поперечных отростков с дугами. Гр-ка С., 75 лет получила травму шейного отдела позвоночника при дорожно-транспортном происшествии в качестве пешехода, была доставлена в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», где находилась 9 суток с диагнозом «ПСМТ. Закрытый перелом нижнего вентрального края С5 позвонка без компрессии позвоночного канала. Хроническая компрессия спинного мозга на фоне болезни Форестье, стеноза позвоночного канала. Декомпенсация. Нарушение спинального кровообращения с явлениями миелоишемии. Верхний глубокий парапарез, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Отёк спинного мозга. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность. Кардиосклероз. ХСН II А». На шестой день проведена операция - трахеостомия. При судебно-медицинском исследовании трупа выявлено следующее: передняя поверхность всего позвоночного столба с множественными костными разрастаниями в виде бугорков по краям позвонков. Отмечается выпрямление шейного лордоза, кифотическая деформация нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника с S-образной деформацией поясничного отдела. Отмечено окостенение межпозвоночных дисков. Выявлены переломы по окостеневшему межпозвоночному диску между 5-6-ым шейными позвонками, остистого отростка 5-го и концевой части 4-го шейных позвонков, резкое сужение 283 - до 0,7 см на уровне 5-го шейного позвонка - просвета спинномозгового канала за счёт окостенения передней и задней продольных связок. При медико-криминалистическом исследовании фрагмента позвоночника, включающего 1-7-ой шейные позвонки, длиной спереди 11,5 см, сзади – 10 см, с полными ровными распилами на уровне 1-2-го и 7-го позвонков, обнаружено следующее: 1-2-ой позвонки представлены отдельно, 3-7-ой – прочно сращены между собой, отмечается их блокирование на уровне тел и частично поперечных отростков и неполный синостоз между суставными отростками, дугами и остистыми отростками, окостенение передней продольной связки. Со стороны позвоночного канала спереди, на уровне задней продольной связки, расположен неровный волнисто-гладкий плоский слоистый костный фрагмент в виде пластинки, размерами 11х0,3-1,3х0,2-0,4 см, соединяющий тела позвонков. Позвоночный канал сужен на 1/4 диаметра. Межпозвоночные щели 2-7-го позвонков сохранены и не сужены. Установлены следующие повреждения: полный поперечный разрывной перелом окостеневшего диска (области краёв и фиброзных колец тел) между 5-6-м позвонками и верхними суставными отростками 6-го позвонка; полный вертикальный (поперечный) разгибательный перелом основания остистого отростка 5-го позвонка; краевой полный косопоперечный разгибательный перелом концевой части остистого отростка 4-го позвонка. Сделан вывод: переломы возникли вследствие деформаций изгиба, разрыва и сжатия, что возможно при непрямой травме нижнего шейного отдела позвоночника при резком разгибании его на уровне 5-6-го позвонков в результате запрокидывания головы кзади и вправо в момент столкновения, последующего падения и ударе головой о дорожное покрытие при дорожно-транспортном происшествии. Образованию переломов способствовало блокирование тел позвонков с неполным синостозом заднего отдела позвоночника, что характерно для имевшегося заболевания – синдрома Форестье. 284 Таким образом, только тщательное исследование повреждений с учётом имевших место органических заболеваний позвоночника, позволяет установить характер и механизм образования переломов шейного отдела позвоночника при смертельной травме. Болезнь Бехтерев и синдром Форестье при травмировании обусловливают образование переломов, которых не могло бы быть при интактном позвоночнике. Список литературы 1.Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. – М.: Медицина, 1977. - С. 27. 2.Лайбер Б., Ольбрих Г. Клинические синдромы (Пер. с нем.) – М.: Медицина,1974. – С. 38, 142-143. 3.Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1981. – С. 103-104. 4.Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / научный редактор-составитель. – М.: Практическая медицина, 2010. – С. 119. 5.Внутренние болезни по Тинсли Р Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго. В двух томах. Пер. с англ. – М.: Практика, 2002. – Книга первая. – Гл. 16. Боль в спине (Дж. Энгстрем, Д. Брэдфорд). – С. 89. – Книга вторая. - Гл. 317. Спондилоартропатии (Дж. Торог, П. Липски). – С. 2298-2301. 6.Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2003. С. 51-59.