ГРИПП В НАШИ ДНИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Центральная клиническая больница с поликлиникой»
д.м.н. А.В. Девяткин
ГРИПП В НАШИ ДНИ
БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ПЕРИОД
ОЧЕРЕДНОГО СЕЗОННОГО ПОДЪЕМА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В подготовке доклада использован клинический материал
инфекционного корпуса многопрофильной больницы, обработанный совместно с зав.
приемным отделением к.м.н. Митюшиной С.А., врачом-инфекционистом Бахур Е.Г.
25 апреля 2013 г.
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ - САМЫЕ
МАССОВЫЕ И РАСПРОСТРАНЁННЫЕ
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА
Каждый взрослый человек в среднем 2 раза в
год болеет гриппом или другими ОРВИ;
школьник – 3 раза;
ребенок дошкольного возраста – 6 раз
Из 60 прожитых лет человек болеет ОРВИ в
среднем 6 лет своей жизни
Заболеваемость острыми респираторными вирусными
инфекциями и гриппом в Российской Федерации
35000000
ОРВИ
4000000
3500000
30000000
Грипп
3000000
25000000
2500000
20000000
2000000
15000000
1500000
10000000
1000000
5000000
500000
0
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
http://www.fcgsen.ru/
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
В январе-марте 2013 г. в России
• 12.056.251 больных ОРВИ (рост на 35,3% по
сравнению с январем-мартом 2012 г)
• 87.991 случаев гриппа (рост в 5,8 раза)
C 2011 г. введена регистрация случаев
внебольничной пневмонии
• 2011 год – 448.418 больных
• 2012 год – 492.683 больных
• Январь-март 2013 года – 207.530 больных
(рост в 1,8 раза).
Ситуация по гриппу в России
Данные за неделю с 04.03.2013 по 10.03.2013
Превышение эпидемического порога
- Нет данных
- менее 20%
- 20 - 49%
- 50% и более
http://www.influenza.spb.ru
Ситуация по гриппу в России
Данные за неделю с 11.03.2013 по 17.03.2013
Превышение эпидемического порога
- Нет данных
- менее 20%
- 20 - 49%
- 50% и более
http://www.influenza.spb.ru
Ситуация по гриппу в России
Данные за неделю с 25.2013 по 31.03.2013
Превышение эпидемического порога
- Нет данных
- менее 20%
- 20 - 49%
- 50% и более
http://www.influenza.spb.ru
Ситуация по гриппу в России
Данные за неделю с 8.04.2013 по 14.04.2013
Превышение эпидемического порога
- Нет данных
- менее 20%
- 20 - 49%
- 50% и более
http://www.influenza.spb.ru
По данным Роспотребнадзора
по г. Москве
• В январе 2013 г. 249.318 больных ОРВИ и 237
больных гриппом (+14% и +38% соответственно
по сравнению с январем 2012 г.)
• В феврале 2013 г. 430.361 больных ОРВИ и 3060
больных гриппом (+19% и +194% соответственно
по сравнению с февралем 2012 г.)
• В марте 2013 г. 342.675 больных ОРВИ и 1782
больных гриппом (+7% и +34% соответственно по
сравнению с мартом 2012 г.)
Острые респираторные вирусные
инфекции (ОРВИ)
- группа вирусных инфекционных болезней
человека, передающихся воздушно-капельным
путем, имеющих сезонный характер и
вызывающих поражение
различных отделов верхних дыхательных путей с
локализацией в них возбудителя
ОРВИ характеризуются катаральным
воспалением респираторного тракта и
интоксикацией
Этиологическая структура острых
респираторных вирусных инфекций
включает более 180 типов вирусов,
принадлежащих к различным группам,
в том числе группу вирусов гриппа
Выделяют бактериальные
респираторные инфекции
• Легионеллез (Legionella pneumophilis)
• Хламидиоз, в т.ч. орнитоз (Chlamidia pneumoniae и Chlamidia
psittaci)
• Микоплазмоз (Micoplasma pneumoniae)
• Другие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей
(стрептококки, стафилококки)
Основные возбудители острых респираторных
вирусных заболеваний человека
Особое место среди ОРВИ занимает
Г Р И П П (INFLUENZA, GRIPPUS)
(от франц. глагола gripper - «схватить»)

острая вирусная инфекционная болезнь человека с
воздушно-капельным путем передачи

клинически характеризуется кратковременной, но
выраженной лихорадочной реакцией, симптомами
общего токсикоза и поражением верхних
дыхательных путей

периодически принимает эпидемическое и
пандемическое распространение
Типы вирусов гриппа человека
Тип А
Выраженная антигенная изменчивость, связанная с
различными сочетаниями вариантов
гемагглютинина и нейраминидазы
Имеет М2-протеин ионных каналов
Большое количество подтипов и различных штаммов
Способность к реасортации с вирусами гриппа птиц и
животных
Вызывает эпидемии и пандемии
Характерно тяжѐлое течение болезни
В период эпидемий – гипертоксические и осложненные
формы, высокая летальность, огромный социальноэкономический ущерб
Иммунитет штаммоспецифический до 3 лет
Тип B
Малоизменчив, известны 4 подтипа
Вызывает исключительно эпидемии или
участвует в сезонном подъеме заболеваемости
Характерно относительно менее тяжелое течение болезни
Высокий риск развития миокардита, сахарного диабета
Существенный социально-экономический ущерб
Иммунитет типоспецифический, стойкий в течение 3-4 лет
Тип C
Отсутствуют (?) изученные подтипы и штаммы у человека
Вызывает спорадическую заболеваемость
Часто протекает в лѐгкой или бессимптомной форме.
Социально-экономический ущерб не изучен
Иммунитет типоспецифический, пожизненный (?)
Зарегистрирован у свиней
Пандемические циклы вируса
гриппа А в XX веке
Новые подтипы вируса гриппа А
в XXI веке
• Вирусы гриппа птиц: H5N1 (1997- наст.время),
H9N2 (1999-2003), Н7N7 (2002-2003)
• Вирус (H1N1)pdm09 (ранее H1N1swl или
А/Калифорния/2009 – пандемический вирус 2009
• Вариантный вирус гриппа А(H3N2), который
содержит ген M из вируса гриппа (H1N1)pdm09 2011-2012 (США)
Естественная циркуляция
Generation of aвирусов
Pandemic
Influenza
Strain
гриппа
А
Avian
reassortant
virus
Avian
virus
Avian
virus
Human
virus
Reassortment
in humans
H1N1/California/2009
Reassortment
in swine
Avian-human
pandemic
reassortant
virus
Influenza Branch
Распространение случаев гриппа H5N1 среди
людей в различных странах
(информация ВОЗ на 1.02.2013)
Суммарная летальность – 59,2 %
31.03.2013 г. Комиссия Китая по здравоохранению и
планированию семьи известила ВОЗ о трех случаях
инфицирования людей птичьим гриппом A(H7N9). Эти случаи
заболевания были подтверждены лабораторно. Результаты
лабораторного тестирования на грипп A(H3N2), A (H1N1)pdm09 и
A(H5N1), а также на новый коронавирус отрицательные.
К 16.04. апреля 2013 г. в Китае выявлены 63 заболевших,
скончались 14 чел.
В период с 1996 по 2009 годы грипп H7 был отмечен в
Нидерландах, Италии, Канаде, США, Англии, патогенами
выступали H7N2, H7N3, и H7N7. Заболевания протекали в виде
легкой респираторной инфекции и конъюнктивита. В 2003 г в
Нидерландах было зарегистрировано 86 легких случаев
инфекции H7N7 у работников птицефермы, три случая передачи
вируса при контакте в семьях, один летальный случай
Случаев инфекции Н7 в Китае ранее не наблюдалось. Вирус
H7N9 ранее был изолирован от птиц, вспышки среди птиц были
отмечены в Нидерландах, Японии, США.
Фазы предупреждения о пандемии гриппа
(ВОЗ, 2009)
•
Фаза 1 - нет сообщений о том, что вирусы, циркулирующие среди
животных и птиц, инфицировали людей
•
Фаза 2 - известно об инфицировании человека вирусом гриппа
животных и птиц
•
Фаза 3 - реассортантный вирус гриппа вызывает отдельные случаи
или небольшие групповые заболевания среди людей
•
Фаза 4 – доказана передача реассортантного вируса гриппа от
человека человеку на уровне одной страны
•
Фаза 5 - распространение «нового» вируса гриппа от человека
человеку, по меньшей мере, зарегистрировано в двух странах одного
региона ВОЗ
•
Фаза 6 (пандемическая) - характерны вспышки болезни не только в
одном регионе, но и, по меньшей мере, в одной стране другого региона
ВОЗ
Объявление 6-й фазы указывает на то, что началась
глобальная эпидемия
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/ru/index.html
Лабораторная верификация вирусов
гриппа и других респираторных вирусов
• Выявление антигенов вирусов в мазках со
слизистой оболочки нижних носовых раковин
(«мазках из носа») методом иммунофлюоресценции
(ИФ), иммунохроматографии (ИХГ) или
иммуноферментного анализа (ИФА)
• ПЦР-диагностика вирусного генома в слизистом
отделяемом из носоглотки, трахеи и бронхов
• Вирусологические исследования слизистого
отделяемого
• Серологическая диагностика - обнаружение
«ранних» IgМ антител в ИФА или ретроспективная с
парными сыворотками в РТГА, РСК, РНГА
Респираторные вирусы, поражая
слизистую оболочку респираторного тракта:
•
•
•
•
•
подавляют двигательную активность мерцательного эпителия и
клиренс мукоцилиарного аппарата;
нарушают продукцию мукозного секрета и его качественного состава
– снижение уровня секреторных антител, количества белка,
повышение продукции ферментов, нарушение электролитного
состава с повышенным выделением натрия, изменение РН в кислую
сторону
угнетают функцию макрофагов и Т-лимфоцитов
снижают хемотаксис нейтрофилов и ингибируют фагоцитарную
активность по уничтожению бактерий
нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя гликопротеины
поверхности клеток, способствует адгезии бактерий
Размножение вируса гриппа протекает с исключительно высокой
скоростью: из одной вирусной частицы в пораженной клетке уже
через 8 часов образуется более 1000 вирусов,
к концу первых суток их количество достигает 1023 вирусов
Высочайшая скорость размножения вируса гриппа объясняет
короткий инкубационный период - 1-2 суток
Сезонные ОРВИ и грипп
(материалы стационара)
СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ в 2012 г.
у 3325 инфекционных
больных
Острые
кишечные
инфекции;
1137; 34%
I
Прочие;
197; 6%
Грипп и ОРВИ;
1029; 32%
II
III
Герпесвирусные
инфекции;
332; 10%
Стрептококковые
инфекции;
483; 15%
Вирусные
гепатиты;
88; 3%
из них у 833 детей
Острые
кишечные
инфекции;
237; 28%
Грипп и ОРВИ;
429; 52%
II
I
III
Прочие;
51; 6%
Герпесвирусные
инфекции ;
101; 12%
Стрептококковые
инфекции;
15; 2%
Больные гриппом и другими ОРВИ
в стационаре с 1994 до 2012 г.
1000
900
800
Чел.
Грипп
ОРВИ
917
700
600
500
400
300
200
112
100
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Динамика ОРВИ
по месяцам 2008 - 2012 гг.
140
Чел.
120
100
80
60
40
20
0
январь
февраль
март
апрель
май
2008
июнь
2009
июль
2011
август
сентябрь
2012
октябрь
ноябрь
декабрь
Динамика гриппа и ОРВИ
по месяцам 2012 – 2013 гг.
180
Чел.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
январь февраль
март
апрель
май
июнь
июль
2012
август
сентябрь октябрь
ноябрь
декабрь
январь февраль
2013
Этиологическая верификация
гриппа и других ОРВИ у 600 обследованных
больных в 2012 году
ОРВИ без уточнения;
406; 68%
Грипп
без уточнения;
36; 6%
Грипп В;
26; 4%
Аденовирус. инф.;
29; 5%
Грипп А;
50; 8%
РС-вирус. инф.;
6; 1%
Парагрипп;
47; 8%
Этиологическая верификация
гриппа и других ОРВИ у 252 обследованных
больных в январе – марте 2013 года
Грипп без уточнения;
62; 25%
ОРВИ без уточнения;
134; 52%
Грипп В;
9; 4%
Аденовирус. инф.;
3; 1%
Грипп А;
29; 12%
РС-вирус. инф.;
5; 2%
Парагрипп;
10; 4%
Клиника гриппа и ОРВИ в период
сезонного подъема заболеваемости
100
90
(%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ль морк носа орле теле боль ание зн об етке вота е 38°
е
о
р
кл
ш
в г та в
каш нас ость
ая охарк
й
н
е
вы
о
в
и
о
н
н
а
в
о
н
ом гол
ен рше
дк
ро
руд
л
к
а
ж
г
р
о
в
о
пе
ь
их
зал
л
л
о
б
Катаральный синдром при острых
респираторных вирусных
инфекциях
Февраль 2012 г.
Июль 2012 г.
Клинический диагноз: грипп, вызванный вирусом
типа А, среднетяжелое течение. Острый бронхит,
очаговая бронхопневмония справа в нижней доле
смешанной вирусной и бактериальной
(хламидийной) этиологии.
26.01.11 г.,
6-й день болезни
Клинический диагноз: грипп, среднетяжелое
течение. Острый бронхит, очаговая
бронхопневмония справа в нижней доле
у больной С., 58 лет.
19.03.13 г.,
3-й день болезни
Пузырьковые высыпания на мягком
небе при энтеровирусной инфекции у
больного С., 24 лет
5.07.12 г.
Аденовирусная инфекция,
конъюнктивит у больной Г., 65 лет
13.05.11 г.
Бактериальные осложнения
гриппа и ОРВИ
Др.бактер.о
сложнения;
151; 29%
Бронхит;
158; 31%
Др.бактер
осложнения
30; 14%
Бронхит
113; 52%
2012 год
Др.бактер.
осложнения;
69; 20%
Пневмония;
206; 40%
n = 515
2010 год
Пневмония;
73; 34%
n = 216
2011 год
Пневмония;
146; 44%
Бронхит;
122; 36%
Др.бактер.
осложнения;
36; 13%
n = 337
2009 год
Пневмония;
139; 49%
Бронхит
109; 38%
n = 284
Вирусно-бактериальные пневмонии
2011 год
2012 год
n
%
Двусторонняя полисегментарная
25
17,1
Правосторонняя верхнедолевая
9
6,2
Правосторонняя среднедолевая
7
4,8
Правосторонняя нижнедолевая
71
48,6
12,6
Левосторонняя верхнедолевая
5
3,4
44
21,4
Левосторонняя нижнедолевая
29
19,9
206
100
146
100
Локализация пневмонии
n
%
Локализация пневмонии
n
%
Двусторонняя полисегментарная
27
13,1
Правосторонняя верхнедолевая
19
9,2
Правосторонняя среднедолевая
9
4,4
Правосторонняя нижнедолевая
81
39,3
Левосторонняя верхнедолевая
26
Левосторонняя нижнедолевая
Всего
2010 год
Локализация пневмонии
Всего
2009 год (IX-XI)
Локализация пневмонии
n
%
Двусторонняя полисегментарная
11
16,3
Двусторонняя полисегментарная
8
15,7
Правосторонняя верхнедолевая
3
4,5
Правосторонняя среднедолевая
5
7,3
Правосторонняя верхнедолевая
3
5,8
Правосторонняя нижнедолевая
32
47,0
Правосторонняя среднедолевая
4
7,8
Левосторонняя верхнедолевая
5
7,3
Правосторонняя нижнедолевая
24
47,0
Левосторонняя нижнедолевая
12
17,6
Левосторонняя верхнедолевая
2
3,9
68
100
Левосторонняя нижнедолевая
10
19,6
51
100
Всего
Всего
Больная Ш., 63 лет.
Клинический диагноз: Грипп, вызванный вирусом типа В
(IgM+). Верхнедолевая пневмония слева.
2.05.12г.
10.05.12г.
Лечение:
Цефтриаксон 4 г/сут. в/в + зитролид 500 мг
внутрь – 8 дней, затем цифран 800 мг/сут в/в 7
дней
17.05.12г.
Клинический диагноз: Грипп, вызванный вирусом типа А (IgM+),
средней тяжести. Правосторонняя плевропневмония в средней и
нижней долях у больного И., 52 лет
4.05.12г.
Лечение:
Цефтриаксон 4 г/сут. в/в + зитролид 500 мг
внутрь – 10 дней
15.05.12г.
Больные муж и жена Г., 35 лет,
поступили 20.12.12 г., выписаны 4.01.13 г.
Муж Андрей
• Заболел 16.12. - t 380, насморк,
сухой, затем влажный кашель.
• Состояние средней тяжести.
Гиперемия ротоглотки,
затрудненное носовое дыхание.
• В легких слева в верхних отделах
выслушиваются влажные хрипы
• В ан. крови: лейк. – 6,1 тыс.,
нейтр. 57%, п/я – 32%,
СОЭ 30 мм/ч
• В отделяемом из ротоглотки
Str.pneumoniae 5x106
• Лечение: Цефтриаксон 4г/сут +
зитролид 500 мг/сут. – 7 дней,
затем таваник 500 мг/сут -5 дней
Жена Надежда
• Заболела 15.12. - t 380, насморк,
боли по ходу трахеи, сухой кашель
• Состояние средней тяжести.
Гиперемия ротоглотки,
затрудненное носовое дыхание.
• В легких слева в верхних отделах
выслушиваются влажные хрипы
• В ан. крови: лейк. – 5,7 тыс., СОЭ
40 мм/ч
• В мазке из носоглотки – вирус
гриппа А
• В отделяемом из ротоглотки
Str.pneumoniae 5x105
• Лечение: Цефтриаксон 4г/сут +
зитролид 500 мг/сут. – 4 дня, затем
таваник 500 мг/сут – 10 дней
Диагноз: Грипп, вызванный вирусом типа А,
осложненный левосторонней пневмонией
21.12.12 г.
21.12.12 г.
Муж
35 лет
Жена
35 лет
28.12.12 г.
28.12.12 г.
4.01.13 г.
4.01.13 г.
Бронхолегочные осложнения гриппа и ОРВИ
в январе-марте 2013 г.
Др.бактер.
осложнения
15; 10%
Бронхит;
42; 29%
Пневмония;
89; 61%
Локализация пневмонии
n
%
Двусторонняя полисегментарная
16
18,0
Правосторонняя верхнедолевая
8
9,0
Правосторонняя среднедолевая
2
2,2
Правосторонняя нижнедолевая
42
47,2
Левосторонняя верхнедолевая
2
2,2
Левосторонняя нижнедолевая
19
21,4
89
100
Всего
Больной К., 40 лет
• 28.12.13 озноб, кашель,
насморк, t 39оС. 30.12.13 г. –
пневмония справа, назначен
клафоран в/м и ципрофлоксацин
внутрь без эффекта
• Поступил 1.01.13 г. в 21.45
• Состояние средней тяжести.
Гиперемия ротоглотки. Кашель со
слизисто-гнойной мокротой.
ЧД 22 в мин.
• Аускультативно в легких справа
мелкопузырчатые хрипы
• Пульс 100 в мин. АД 140/90 мм
рт. ст.
• Цефтриаксон 2,0 х 2 раза в/в
• В ан. крови: лейк. – 6,1 тыс.,
нейтр. 76%, п/я – 16%
• 2.01.13 г. Состояние тяжелое, t 39оС.
ЧД 28-30 в мин. Кровохарканье.
Влажные хрипы с обеих сторон.
• Переведен в отделение реанимации
• Назначен цефатоксим 4,0 в/в +
таваник 1000 мг, затем 500 мг в/в,
инфузионная дезинтоксикация,
фраксипарин 0,3 х 2 р. в день
• В ан. крови с 4.01.13 : лейк. – 14,6
тыс., нейтр. 83%, п/я – 8%
• SO2 76-64-93%, рО2 43-38-63 мм рт.
ст.
• С 6.01.13 г. улучшение состояния
• 8.01.13 г. - возврат в отделение
• Продолжена антибактериальная
терапия, дексазон в/в, флуимуцил
• 15.01.13 – выписка домой
Клинический диагноз: Грипп, осложненный
двусторонней субтотальной полисегментарной
пневмонией у больного К.
3.01.13
2.01.13
IgM+ к вирусу гриппа А
Рентгенологическая динамика пневмонии у
больного К., 40 лет
6.01.13
Посев мокроты 2.01.13 Streptococcus pneumoniae 105 и
Enterococcus faecium 105
15.01.13
Клинический диагноз: Грипп, осложненный двусторонней
полисегментарной плевропневмонией в верхней, средней
долях справа и в верхней и нижней долях слева у
больного Г., 55 лет
6.02.13
12.02.13
18.02.13
01.02.13 озноб, кашель, осиплость голоса, боль в трахее, t 40оС. Контакт с больными
гриппом дома.
Поступил 05.02.13 г. Выписан 18.02.13 г. К/д = 13.
Состояние средней тяжести. ЧД 22 в мин. Кровохарканье. Аускультативно в легких
мелкопузырчатые хрипы с двух сторон.
Ан. крови: лейк. – 2,8-13,5 тыс., нейтр. 57-82%, п/я – 3%, СОЭ 30 мм/ч. SO2 86 - 89%.
Наблюдался пульмонологом и реаниматологом.
Лечение: Цефтриаксон 4 г. в/в + клацид 500 мг в/в, метрагил 400/сут, в/в дезинтоксикация,
гепарин, инсуффляции О2.
Клинический диагноз: Грипп, осложненный
двусторонней бронхопневмонией в нижних долях у
больного Н., 29 лет
1.02.13
4.02.13
11.02.13
29.01.13 – першение в горле, t 37,5оС. 30.01.13 г. озноб, кашель, t 39оС.\
Контакт с больными гриппом на работе.
Поступил 31.01.13 г. Выписан 13.02.13 г. К/д = 13.
Состояние средней тяжести. ЧД 20 в мин. Аускультативно в легких справа
мелкопузырчатые хрипы Ухудшение состояния 4.02.13 г. – нарастание дыхательной
недостаточности, прогрессирование пневмонии, SO2 88,1%.
Наблюдался пульмонологом и реаниматологом.
Ан. крови: лейк. – 8 -24 тыс., нейтр. 84%, п/я – 14%, СОЭ 14 мм/ч. SO2 91,3-94,8%
Лечение: Цефатоксим 4 г. в/в 3 дня, затем меропенем 3 г/сут. + клацид 500 мг в/в,
дексаметазон, инсуффляции О2.
Больной С., 43 лет
• 23.01.13 озноб, кашель, насморк, • Переведен в отделение реанимации.
t 40оС.
1.02.13 г. начата ИВЛ, наложена
трахеостома
• Поступил 28.01.13 г. в 21.45
• Получал тамифлю и ингавирин,
• Состояние средней тяжести.
Гиперемия ротоглотки. Кашель со цефтриаксон+ клацид, меропенем,
ванкомицин, таваник, цефипим,
слизисто-гнойной мокротой.
зивокс, сульперазон, рифампицин,
ЧД 22 в мин.
• Аускультативно в легких справа налицин. Проводились сеансы
гемофильтрации
мелкопузырчатые хрипы,
• В ан. крови с 10.02.13 : лейк. – 25,5
рассеянные сухие хрипы
• Цефатоксим 4 г. в/в + клацид 500 тыс., нейтр. 90%, п/я – 10%, миел. 2%
• Улучшение состояния после 1.03.13.
мг в/в, в/в дезинтоксикация,
– вспомогательная вентиляция,
дексазон
прекращение ИВЛ.
• В ан. крови: лейк. – 4,5 тыс.,
нейтр. 83%, п/я – 23%, СОЭ 30 мм/ч • 5.03.13 г. - возврат в отделение
• 31.01.13 г. Состояние тяжелое, • В/в метрогил, дексазон в/в,
флуимуцил
t 39оС. ЧД 30-32 в мин. Цианоз.
Влажные и сухие хрипы. SO2 71,7%. • 15.03.13 – перевод в РЦ. К/д = 46.
Клинический диагноз: Тяжелая двусторонняя
полисегментарная пневмония смешанной
вирусной (грипп А) и сочетанной
бактериальной этологии у больного С.
28.01.13 г.
1.02.13 г.
Мазки на вирусы гриппа и другие респираторные вирусы
отрицательные, в крови обнаружены IgM к вирусу гриппа А
Рентгенологическая динамика пневмонии у
больного C., 43 лет
20.02.13 г.
7.02.13 г.
Посевы мокроты:
Klebsiellae pneumoniae,
неферментирующие бактерии
(рода Acinetobacter),
Candida albicans
15.03.13 г.
Больной П., 63 лет
поступил 13.02.13 г., умер 4.03.13 г.
• 9.02.13 г. - озноб, кашель, насморк, t
39оС.
• Контакт с больными гриппом
• 13.02. состояние средней тяжести.
Гиперемия ротоглотки. Кашель со
слизисто-гнойной мокротой. ЧД 22 в
мин. В легких справа влажные хрипы
• В ан. крови: лейк. – 5,0 тыс., нейтр.
75%, миел. – 1, п/я – 23%, тромбоц. –
159 тыс., СОЭ 30 мм/ч
• Цефтриаксон 4 г. в/в + зитролид 500
мг внутрь, в/в дезинтоксикация,
дексазон 12 мг в/в
• 16.02. резкое ухудшение – чувство
нехватки воздуха, цианоз. ЧД 30-32 в
мин. Влажные и сухие хрипы. SO2 82%
• Переведен в отделение реанимации,
17.02. начата ИВЛ, 18.02. наложена
трахеостома.
• Получал тамифлю, ацикловир, авелокс и
ванкомицин, сульпиразон, тиенам,
флуканазол, флуимуцил, клексан
• В ан. крови с 20.02. нарастание
лейкоцитоза до 32,5 тыс, нейтр. 95%, п/я –
11%
• В крови 19.02. обнавружены IgM к вирусу
гриппа А.
• В посеве мокроты энтерококк, в смывах
с бронхов – клебсиелла, стафилококк. В
посеве крови 21.02 Staphiloccocus hominis
• С 19.02. – подкожная эмфизема, с 22.02.
– пневмомедиастинум
• Полиорганная недостаточность: ОПН –
сеансы гемордиализа, сосудистая
недостаточность – допамин, мезатон
• 4.03. смерть от нарастающей
дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности
Больной П., 63 лет
14.02.13
17.02.13
19.02.13
Больной П., 63 лет
19.02.13
22.02.13
25.02.13
Больной П., 63 лет
28.02.13
КТ грудной и брюшной полостей
Больной П., 63 лет
Клинический диагноз
Основное заболевание:
Внебольничная двусторонняя
тотальная плевропневмония
смешанной вирусной (грипп А) и
сочетанной бактериальной этиологии
тяжелого септического течения
Осложнения: Острая дыхательная
недостаточность. Респираторный
дистресс синдром. ИВЛ с 17.02.
Трахеостомия с 18.02. Полиорганная
недостаточность. Фибринозногеморрагичекий трахеит. Подкожная
эмфизема. Пневмомедиастинум.
Медиастенит? Пневмоперитонеум
Сопутствующие заболевания: ИБС.
Артериальная гипертензия. Язвенная
болезнь желудка
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Грипп А
Осложнения: Геморрагический трахеобронхит.
Двусторонняя полисегментарная
плевробронхопневмония. Двусторонняя
полисегментарная крупноочаговая
постинфарктная пневмония. Краевая буллезная
эифизема в средней доле правого легкого с
перфорацией одной из крупных булл.
Выраженная белковая дистрофия органов и
тканей. Гиперплазия селезенки. Операция:
трахеостомия от 18.02.13, пролонгированная
ИВЛ. Острый дистресс синдром: дистелектазы
в обоих легких. Отек легких. Отек головного
мозга.
Сопутствующие заболевания: Диффузный
кардиосклероз. Трабекулярная гипертрофия
миокарда. Диффузный пневмосклероз.
Эрозивный гастрит. Хр. холецистит. Хр.
панкреатит. Узловой зоб. Аденома простаты.
Смерть больного П., 1950 г.р., страдавшего гриппом А, течение которого осложнилось
развитием двусторонней пневмонии смешанного генеза, пневмотораксом последовала
от нарастающей дыхательной недостаточности на фоне интоксикации
ТРАДИЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ
РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Патогенетическая
терапия
дезинтоксикационная
терапия
жаропонижающие средства
десенсибилизирующие
средства
препараты укрепляющие
сосудистую стенку
отхаркивающие средства и
муколитики
дезагреганты в периоде
реконвалесценции
Симптоматическая
терапия
 полоскание горла солевыми
растворами, отваром ромашки
сосудосуживающие капли в
нос
противокашлевые средства
анальгетики
Цель лечения респираторных
вирусных инфекций –
быстрое и полное клиническое
выздоровление больного
Основные задачи этиотропной
терапии:
1. Подавление репликации вирусов
2. Купирование клинических проявлений
3. Профилактика и лечение бактериальных
осложнений
Интерфероны
Индукторы
интерферонов
Ингибиторы
синтеза
нуклеопротеинов
Этиотропная терапия
гриппа и ОРВИ
Ингибиторы
М2–белка
Ингибиторы
нейраминидазы
Специфические
иммуноглобулины
Ингибиторы
поверхностных
вирусных белков
Ингибиторы
синтеза вирусной
РНК
ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО ДЕЙСТВИЯ
Классификация интерферонов и их
основные эффекты
Основные эффекты
интерферонов
α-ИНФ
β-ИНФ
γ-ИНФ
Противовирусный
сильный
сильный
слабый
Противоопухолевый
сильный
сильный
умеренный
Иммуномодулирующий
умеренный
умеренный
сильный
Индукторы
вирусы
вирусы
антигены
Основные клеткипродуценты
Макрофаги
Эпителий,
фибробласты
Т-лимфоциты,
NK-клетки
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНДУКТОРОВ ИНТЕРФЕРОНА
(по Ф.И.Ершов, О.И.Киселев, 2005, с дополнением)
Химическая природа
Синтетические соединения:
1. Низкомолекулярные ароматические
углеводороды
2. Полимеры (дсРНК)
3. Производные индолов
Природные соединения:
1. Низкомолекулярные (полифенолы)
2. Высокомолекулярные
производные полифенолов
3. Полимеры – сшитые дсРНК
Коммерческое
название
Амиксин, Неовир,
Циклоферон
Полудан
Арбидол
Госсипол
Кагоцел
Ридостин, Ларифан
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ИНДУКТОРОВ ИНТЕРФЕРОНА
• Образование эндогенного ИФН является более
физиологичным процессом, чем заместительное
введение больших доз ИФН.
• Вызывают
пролонгированную
продукцию
эндогенного ИФН в физиологических дозах,
достаточных для достижения терапевтического или
профилактического эффектов.
• Не приводят к образованию в организме пациента
аутоантител к ИФН.
• Обладают не только иммуномодулирующим, но и
опосредованным противовирусным эффектом
СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИБИОТИКОВ ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ ОРВИ
 Назначение антибиотиков строго по показаниям
 Выбор антибактериального препарата должен
проводиться с учетом его спектра действия и
возможной резистентности предполагаемого
возбудителя
 При назначении перорального антибиотика
необходимо учитывать его биодоступность,
фармакодинамику, побочные эффекты и
комплаентность со стороны больного
ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ
ФАКТОРОВ РИСКА*
У ПАЦИЕНТОВ С
ФАКТОРАМИ РИСКА*
Антибиотики для приема
внутрь - монотерапия:
Антибиотики для приема внутрь:
АМОКСИЦИЛЛИН
или
СОВРЕМЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ
АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ +
МАКРОЛИД
или
ЦЕФАЛОСПОРИН + МАКРОЛИД
или
РЕСПИРАТОРНЫЙ ФТОРХИНОЛОН
(левофлоксацин,моксифлоксацин)
* - ХОБЛ, ХСН, Сахарный диабет, хронические заболевания печени и
почек, алкоголизм, наркомания
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
Профилактика
гриппа и других
ОРВИ
Выявление
и лечение
заболевших
Изоляция больного в
течение 3-7 дней
Патогенетическая и
симптоматическая
терапия
Раннее (в первые часы
болезни) назначение
противовирусной терапии
При тяжелом течении и
осложнениях – экстренная
госпитализация в
инфекционный стационар
Прерывание
путей передачи
Введение карантина
Использование масок
больными и ухаживающими
за ними здоровыми
Ежедневные влажные
уборки дезинфицирующими
растворами, проветривание и
кварцевание помещений
Индивидуальная посуда,
постельное белье (с
последующим кипячением)
Воздействие на
восприимчивый
организм
Санитарно-просветительная
работа
Использование методов
повышения неспецифической
резистентности, применение
индукторов интерферона
Своевременное проведение
специфической профилактики
гриппа, в особых случаях
введение иммуноглобулина
Химиопрофилактика в
период эпидемии гриппа
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
25 апреля 2013 г.