Особенности современной диагностики инфекционного

Особенности
современной
диагностики
инфекционного
эндокардита
у
инъекционных наркоманов
Бурова П.В., группа 550,лечебный факультет
Ключевые слова: Инфекционный эндокардит, Система автоматизированного
гемокультивирования
Вступление.
Инфекционный эндокардит –одно из самых опасных осложнений инъекционной
наркомании, требующее госпитализации и длительного в/в введения антибиотиков. По
данным некоторых исследований до распространения СПИДа инфекционный эндокардит
был причиной 15% госпитализации инъекционных наркоманов и 2-8% смертей среди
них.[1]
Инфекционный эндокардит -
это внутрисосудистая микробная патология,
локализующаяся на эндокарде сердечно – сосудистых структур, преимущественно
клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на
пути тока крови с развитием на пораженных участках эндокарда тромботических масс,
содержащих микробы, деструкцией пораженных структур сердца и бактериемией. Около
85 % случаев инфекционного эндокардита обусловлено стафилококками, стрептококками
или энтерококками.[2]
Инфицирование
эндокарда
происходит
из
тока
крови
при
бактериемии.
Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют:
- Плохое состояние зубов
- Очаговые инфекции
- Хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов
мочеполовой системы
- Наркомания.
Ятрогенная бактериемия наблюдается при стоматологических и других инвазивных
медицинских процедурах, особенно таких, как открытые операции на сердце,
внутривенные катетеры и внутрисердечные устройства, гемодиализ.
Поражение сердца при инфекционном эндокардите характеризуется образованием
на поверхности эндокарда «вегетации», содержащих тромбоциты, фибрин, эритроциты,
воспалительные клетки и колонии микроорганизмов. Размножение микроорганизмов в
вегетациях, вызывающее дальнейшее разрастание вегетаций, по не уточненным причинам
выходит из-под контроля противоинфекционных защитных механизмов организма, и без
лечения антибиотиками или хирургического лечения эндокардит прогрессирует, приводя
к смерти больного. При прогрессировании ИЭ наблюдаются изъязвления, разрывы,
разрушение клапанов, а также распространение инфекции на другие структуры сердца:
абсцессы прилежащих участков миокарда и фиброзного клапанного кольца, аневризма
синуса Вальсальвы, образование внутрисердечных фистул. Эти патологические изменения
приводят к клапанной регургитации (острой или подострой), развитию сердечной
недостаточности у большинства больных в разные периоды заболевания и появлению
новых нарушений проводимости при вовлечении проводящих путей. [3]
Инфекционный эндокардит имеет следующую клиническую картину:
-
Бактериемия и системное воспаление
-
Вальвулит (поражения клапанов сердца)
-
Периферические эмболии
-
Иммунокомплексные поражения сосудов и внутренних органов
Существуют
общепризнанные
диагностические
эндокардита, т.н. большие и малые критерии Дьюка [4]
критерии
инфекционного
Диагностика инфекционного эндокардита вкючает в себя 3 основных этапа:
- клиническое обследование
-лабораторная диагностика (ОАК, ОАМ, микробиологическое исследование крови)
-инструментальные методы (ЭхоКС, ЭКГ, рентгенография грудной клетки) [5]
Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов является серьезной
проблемой в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих
трудности для своевременной диагностики и подбора оптимальной терапии. Проблема
заключается в том, что болезнь дебютирует в большинстве случаев легочной патологией,
являющейся результатом множественных септических эмболий.
В качестве иллюстрации данной проблемы представляю вашему внимаю
клинический случай:
Пациент, 32 года, являющийся героиновым наркоманом на протяжении 5 лет, был
госпитализирован в ГКБ № 33 с жалобами лихорадку 39 С, кашель сухой, боли в грудной
клетке, одышку при умеренной физ.нагрузке, общую слабость и сухость во рту.
Рентгенологически были диагносцированы множественные фокусные тени различного
размера и интенсивности. В анализах крови – лейкоцитоз, анемия средней степени
тяжести, клинически значимое повышение транзаминаз. Больному был поставлен диагноз
Внебольничная
двусторонняя
пневмония
тяжелой
степени
ДН
2
и
назначена
симптоматическая терапия и эмпирическая антибиотикотерапия.
Для исключения септического характера пневмонии назначено ЭХОКС. При
проведении ЭХОКС было обнаружено утолщение задней створки трикуспидального
клапана и регургитация 1 ст на митральном и трикуспиадльном клапанах. При
последующем
динамическом
наблюдении
по
данным
ЭХОКС
отмечалось
прогрессирование заболевания в виде: флотирующих вегетаций задней створки
трикуспидального клапана, пролабирующих глубоко в правое предсердие. Таким образом,
был сделан вывод о вторичном характере пневмонии.
Далее пациенту было показано длительное применение высоких доз антибиотиков.
В
качестве
метода
определения
возбудителя
была
использована
система
гемокультивирования бактек 9050. подробней о методе
Прибор Bactec сконструирован для быстрого обнаружения бактерий и грибов в
клинических образцах крови. Пробы забираются от пациентов и вносятся в специальные
бутылочки с помощью системы забора BD Vacutainer. Система позволяет произвести
последовательное взятие крови в несколько флаконов со средами без повторной
венепункции, что максимально безопасно для пациента и медицинского работника. Кроме
того, это значительно снижает контаминацию пробы при заборе.
Питательные среды обеспечивают рост всех типов бактерий (аэробных и
анаэробных) и грибов. Очень важной особенностью питательных сред Bactec является
наличие в них уникальных добавок для нейтрализации в крови антибиотиков.
Принцип работы прибора основан на том, что присутствующие в пробе крови
микроорганизмы начинают метаболизировать питательные среды, выделяя СО 2. Это
моделирует свечение, которое абсорбируется флюоресцентным материалом в сенсоре.
Фотодетекторы прибора измеряют уровень флюоресценции, соответствующий количеству
СО 2, выделяемого микроорганизмами. Цикл тестирования завершается каждые 10 минут.
Информация о наличии в приборе позитивных культур в пробе сообщается с помощью
светового индикатора на передней панели прибора и сопровождается звуковым сигналом.
Из положительных проб производится высев на колумбийский агар с 5 % крови. [6]
Благодаря анализатору Bactec получение положительного результата возможно
через 6-24 часа. Следовательно срок выдачи окончательного результата исследования и
получения антибиотикограммы сокращается до 48-72 часов.
Таким образом после троекратного бактериологического исследования крови у
данного пациента за максимально короткий срок был достоверно определен возбудитель
инфекционного эндокардита-золотистый стафилококк MSSA-фенотип. Благодаря этому с
учетом данных о чувствительности данного возбудителя к антибиотикам, была назначена
рациональная антибиотикотерапия:
1)амоксициллин-клавулановая кислота 1,2 г/3 раза в сутки в/в капельно +
гентамицин 80 мг 3 раза в сутки в/в болюсно в течение 3-х дней с переходом на
2) монотерапию цефазолином 2,0 г 3 раза в сутки в/в болюсно в течение 3 недель
Подводя итоги,следует сделать выводы:
-
в основе метода автоматизированного гемокультивирования –
ультрачувствительная флуоресцентная технология
-
метод обеспечивает максимальную нейтрализацию антибиотиков,
позволяя получить достоверные результаты исследования
-
Быстрота детекции и немедленное извещение о положительных
культурах
-
Прекращение бактериологически необоснованного лечения
-
Положительные результаты бактериологического исследования крови
позволили скорректировать ранее назначенную антимикробную терапию, что
позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре и перевести его на
амбулаторное лечение
Список сокращений
ОАК –общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКС - Эхокардиоскопия
ДН – дыхательная недостаточность
Благодарность за помощь:
Благодарю за помощь клинического фармаколога ГБУЗ НО « Городская больница № 33»
Мотылева
Игоря
Михайловича
за предоставление лечебно – научной базы и
консультативную помощь при подготовке данной работы.
Список литературы:
www.humbio.ru База знаний по биологии человека [1]
Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова [2]
Руководство по неишемической кардиологии
Авторы: Д. В. Абельдяев,Аничков Д.А., Бабадаева Н.М. и др. / Под ред. Н.А.
Шостак [3]
www.wikipedia.org [4]
Кардиология национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Органова
[5]
Практическое применение анализатора стерильности культур крови «BACTEC
9050» в бактериологической лаборатории ЧОКБ И.В. Молчанова, Е.А. Чихарева, Р.В.
Погодина [6]