№ ЗАКАЗ-заявление на УСЛУГИ СВЯЗИ к Договору об оказании услуг связи Дата заказа / / (заполняйте разборчиво, печатными буквами) А. АБОНЕНТ: Фамилия Имя Отчество номер Паспорт: серия дата выдачи / / кем выдан Адрес регистрации Контактный телефон Электронная почта моб. Адрес предоставления услуг Б. ДАННЫЕ ОБ УСЛУГАХ: Услуга «Доступ в Интернет» нет да Лицевой счет Выбранный тарифный план Выделение фиксированного IP-адреса да Оператор предоставляет оборудование Wi-Fi-роутер Услуга «Кабельное ТВ» нет WEB-камера нет Лицевой счет нет да медиа-плеер Выбранный тарифный план При предоставлении услуг КТВ Оператор связи в части предоставления услуг действует на основании агентского договора с ЗАО «Компания ТрансТелеКом». Услуга «SIP-телефон» да Лицевой счет нет Выделенный телефонный номер Пакет ДВО да нет Услуги внутризоновой связи Оператор предоставляет оборудование SIP-терминал Логин/пароль к оборудованию получен да Пакет Услуг Интернет+ТВ да нет VoIP-шлюз нет нет Услуги мг/мн да нет Выбор Оператора ЗАО «Компания «ТрансТелеКом» Подпись абонента_____________________ Интернет+Телефон Лицевой счет Выбранный тарифный план При заказе пакета услуг «Интернет+ТВ» и «Интернет+Телефон», услуги предоставляются совместно. При недостатке средств на Лицевом счете Абонента Оператор связи вправе приостановить доступ к услугам до оплаты Абонентом полной стоимости заказанных Услуг. Подключен по Акции _______________________________________________________________________ Подпись ___________________ Абонент ознакомлен с Условиями выбранной Акции и понимает содержание Условий Акции, с которыми он согласен и которые обязуется выполнять. Согласно условиям Акции в случае расторжения Абонентом Договора и/или настоящего Заказа-Заявления на Услуги связи до истечения срока, указанного в условиях Акции с момента предоставления Абоненту доступа к Услугам связи, Оператор связи в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г №2300-1 вправе потребовать от Абонента оплаты фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору. Заказ принял (подпись): Фамилия: Срок действия договора: неопределенный, либо по __________________ От Оператора: Зам. генерального директора ЗАО "Волгратранстелеком" — Руководитель блока «Доступ» Емельянов О.Н. на основании доверенности № 24 от 04.04.2013 г. Абонент: Подпись _____________________________ Ф.И.О. _______________________________ Должность: Абонент на использование сведений о нем для информационно-справочного обслуживания согласен не согласен Условия Договора Абонентом прочитаны, с изложенным согласен, с условиями тарифного плана ознакомлен