ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ УЧЕБНИК Под редакцией акад. РАМН А.Ф. Черноусова
advertisement
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Под редакцией акад. РАМН А.Ф. Черноусова УЧЕБНИК Рекомендовано ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова в качестве учебника для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело» по дисциплине «Хирургические болезни» 2010 УДК [617:616.1/.9](075.8) ББК 54.5я73-1 Х50 Регистрационный № рецензии 262 от 03 июля 2009 г. ФГУ Федеральный институт развития образования На переплете: Ахилл перевязывает руку раненого Патрокла. Роспись на дне краснофигурного килика Сосия. Ок. 500 до н. э. Х50 Хирургические болезни : учебник / под ред. А. Ф. Черноусова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 664 с. : ил. ISBN 978-5-9704-1278-7 Издание подготовлено сотрудниками кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Учебник написан в соответствии с утвержденной программой преподавания дисциплины «Хирургические болезни» и предназначен для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских вузов. Учебник состоит из 18 глав, являющихся базисными в процессе изучения курса. Весь теоретический материал иллюстрирован (200 цветных и чернобелых рисунков и схем), что значительно облегчает восприятие и усвоение материала. Каждую главу завершает список литературы и контрольные вопросы. В приложении на компакт-диске представлены дополнительные главы, отражающие темы, не вошедшие в программу основного курса, и видеофильмы, содержащие запись операций, выполненных в факультетской хирургической клинике. Предназначено студентам медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело» по дисциплине «Хирургические болезни», а также слушателям системы послевузовского профессионального образования. УДК [617:616.1/.9](075.8) ББК 54.5я73-1 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАРМедиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. ISBN 978-5-9704-1278-7 © Коллектив авторов, 2009 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Черноусов Александр Федорович, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, директор клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М.Сеченова, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН Ветшев Сергей Петрович, доц. кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Егоров Алексей Викторович, зав. хирургическим отделением, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук Ипполитов Леонид Игоревич, доц. кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Крылов Николай Николаевич, проф. кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова, зам. директора клиники по лечебной работе, д-р мед. наук Кузнецов Николай Анатольевич, доц. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Левкин Владимир Вениаминович, доц. кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Мусаев Газияв Дибир Хадисович, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук Самохвалов Алексей Викторович, доц. кафедры хирургических болезней №1 ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Харнас Сергей Саулович, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук Хоробрых Татьяна Витальевна, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук СОДЕРЖАНИЕ Обращение к читателям ................................................................................12 Список сокращений ......................................................................................14 Глава 1. Заболевания щитовидной железы (С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов) ..................................................................16 1.1. Анатомия и физиология .....................................................................16 1.2. Методы исследования щитовидной железы .....................................18 1.3. Нарушения функции щитовидной железы .......................................23 1.4. Заболевания щитовидной железы ......................................................26 Диффузный токсический зоб.................................................................26 Узловой зоб .............................................................................................30 Аденома щитовидной железы ................................................................33 Рак щитовидной железы ........................................................................34 Тиреоидиты .............................................................................................39 Контрольные вопросы ...............................................................................45 Рекомендуемая литература ........................................................................45 Глава 2. Заболевания молочной железы (Н.Н. Крылов, А.В. Самохвалов).....46 2.1. Анатомия ..............................................................................................46 2.2. Методы исследования .........................................................................48 2.3. Пороки pазвития .................................................................................53 2.4. Воспалительные заболевания .............................................................53 2.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез ................................55 Фиброзно-кистозная болезнь ................................................................56 Киста ........................................................................................................57 Галактоцеле .............................................................................................58 Гинекомастия ..........................................................................................59 2.6. Доброкачественные опухоли ..............................................................59 2.7. Злокачественные опухоли...................................................................62 Этиология ................................................................................................63 Классификация .......................................................................................64 Клиническая картина и диагностика ....................................................67 Рак молочной железы и беременность .................................................70 Лечение ....................................................................................................71 Радикальная мастэктомия ...................................................................71 Органосохраняющие операции ..........................................................74 Контрольные вопросы ...............................................................................82 Рекомендуемая литература ........................................................................82 Глава 3. Патология легких и плевры (С.С. Харнас)....................................83 3.1. Хирургическая анатомия легких и плевры .......................................83 3.2. Методы исследования .........................................................................85 3.3. Абсцесс и гангрена легкого ................................................................88 Острый абсцесс легкого .........................................................................89 Гангрена легкого .....................................................................................91 Содержание 5 Хронический абсцесс легкого ................................................................93 3.4. Бронхоэктатическая болезнь ..............................................................94 3.5. Острая эмпиема плевры .....................................................................96 3.6. Хроническая эпмиема .........................................................................99 3.7. Кисты легкого.................................................................................... 100 3.8. Рак легкого......................................................................................... 102 3.9. Доброкачественные опухоли легкого .............................................. 120 Контрольные вопросы ............................................................................. 122 Рекомендуемая литература ...................................................................... 122 Глава 4. Заболевания пищевода (А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых) ........... 123 4.1. Анатомия и физиология пищевода.................................................. 123 4.2. Методы исследования ....................................................................... 128 4.3. Рефлюкс-эзофагит ............................................................................. 129 4.4. Нервно-мышечные заболевания пищевода .................................... 136 Клиническая картина и диагностика .................................................. 138 Лечение .................................................................................................. 141 4.5. Дивертикулы пищевода .................................................................... 146 4.6. Повреждения и рубцовые стриктуры пищевода............................. 151 Закрытые повреждения ........................................................................ 151 Инородные тела пищевода................................................................... 153 Ожоги пищевода ................................................................................... 154 Ожоговые рубцовые стриктуры пищевода ......................................... 158 4.7. Рак пищевода ..................................................................................... 164 Контрольные вопросы ............................................................................. 173 Рекомендуемая литература ...................................................................... 173 Глава 5. Грыжи передней брюшной стенки (А.В. Самохвалов) ............... 174 5.1. Отдельные виды грыж ...................................................................... 176 Паховые грыжи ..................................................................................... 176 Бедренная грыжа................................................................................... 181 Пупочная грыжа .................................................................................... 184 Грыжи белой линии живота................................................................. 185 Послеоперационные грыжи ................................................................. 185 Грыжи полулунной (спигелиевой) линии........................................... 186 5.2. Осложнения наружных грыж живота .............................................. 187 Невправимость грыжи .......................................................................... 187 Ущемление............................................................................................. 187 Копростаз .............................................................................................. 190 Воспаление грыжи ................................................................................ 190 Контрольные вопросы ............................................................................. 191 Рекомендуемая литература ...................................................................... 191 Глава 6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Т.В. Хоробрых, Н.Н. Крылов) ................................................................... 193 6.1. Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки ......................... 193 6.2. Эпидемиология .................................................................................. 201 6 Содержание 6.3. Этиология и патогенез ...................................................................... 201 6.4. Патолого-анатомическая картина.................................................... 204 6.5. Клиническая картина........................................................................ 205 6.6. Диагностика ....................................................................................... 207 6.7. Дифференциальная диагностика ..................................................... 212 6.8. Лечение .............................................................................................. 213 6.9. Язвенное кровотечение ..................................................................... 217 Этиология и патогенез ......................................................................... 217 Клиническая картина и диагностика .................................................. 219 Лечение .................................................................................................. 221 6.10. Перфорация язвы ............................................................................ 224 Клиническая картина и диагностика .................................................. 224 Дифференциальная диагностика ......................................................... 229 Лечение .................................................................................................. 232 6.11. Пилородуоденальный стеноз .......................................................... 233 Клиническая картина и диагностика .................................................. 233 Дифференциальная диагностика ......................................................... 236 Лечение .................................................................................................. 237 6.12. Пенетрация язвы ............................................................................. 239 Клиническая картина и диагностика .................................................. 239 Лечение .................................................................................................. 239 Контрольные вопросы ............................................................................. 240 Рекомендуемая литература ...................................................................... 240 Глава 7. Рак желудка (Т.В. Хоробрых, В.В. Левкин) .................................. 241 7.1. Эпидемиология .................................................................................. 241 7.2. Предраковые заболевания и изменения.......................................... 241 7.3. Пути распространения рака желудка .............................................. 244 7.4. Классификация рака желудка .......................................................... 244 Классификация по макроскопической структуре опухоли ............... 244 Международная морфологическая классификация ........................... 246 Стадии рака желудка ............................................................................ 247 7.5. Исследование больного .................................................................... 249 Жалобы .................................................................................................. 249 Анамнез.................................................................................................. 250 Объективное исследование .................................................................. 250 Инструментальные методы исследования .......................................... 251 Лабораторные исследования ................................................................ 256 7.6. Клинический диагноз ....................................................................... 256 7.7. Хирургическое лечение ..................................................................... 257 7.8. Комбинированное лечение............................................................... 261 7.9. Прогноз .............................................................................................. 261 Контрольные вопросы ............................................................................. 262 Рекомендуемая литература ...................................................................... 262 Глава 8. Заболевания печени (Г.Х. Мусаев)............................................... 263 Содержание 7 8.1. Анатомия и физиология ................................................................... 263 8.2. Аномалии и пороки развития печени ............................................. 264 8.3. Диагностика ....................................................................................... 264 8.4. Непаразитарные кисты ..................................................................... 265 8.5. Абсцессы печени ............................................................................... 267 Бактериальные абсцессы ...................................................................... 267 Амебный абсцесс печени ..................................................................... 269 8.6. Паразитарные заболевания печени ................................................. 270 Эхинококкоз .......................................................................................... 270 Альвеококкоз ......................................................................................... 275 8.7. Доброкачественные опухоли печени ............................................... 277 8.8. Злокачественные опухоли печени.................................................... 278 Контрольные вопросы ............................................................................. 284 Рекомендуемая литература ...................................................................... 284 Глава 9. Хирургические заболевания желчного пузыря и желчных путей (Г.Х. Мусаев)................................................................ 285 9.1. Желчно-каменная болезнь ............................................................... 285 Современные представления о холелитогенезе.................................. 285 Классификация ..................................................................................... 287 Хронический калькулезный холецистит ............................................. 288 Острый холецистит ............................................................................... 289 Холедохолитиаз и холангит .................................................................. 291 Стенозирующий папиллит ................................................................... 293 Билиодигестивные свищи .................................................................... 294 Эмпиема и водянка желчного пузыря ................................................ 294 Лечение желчно-каменной болезни и ее осложнений ...................... 295 9.2. Бескаменный холецистит ................................................................. 299 9.3. Постхолецистэктомический синдром .............................................. 299 9.4. Опухолевые заболевания .................................................................. 300 Доброкачественные новообразования................................................. 300 Рак желчного пузыря ............................................................................ 301 Рак внепеченочных желчных путей .................................................... 304 Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки .......................... 306 Контрольные вопросы ............................................................................. 308 Рекомендуемая литература ...................................................................... 308 Глава 10. Заболевания поджелудочной железы (Г.Х. Мусаев, А.В. Егоров) ......................................................................... 309 10.1. Эмбриология, анатомия и физиология ......................................... 309 10.2. Методы обследования поджелудочной железы ............................ 313 Лабораторные исследования ................................................................ 313 Инструментальные методы исследования .......................................... 313 10.3. Острый панкреатит ......................................................................... 316 Этиология .............................................................................................. 317 Патогенез ............................................................................................... 318 Клиническая картина ........................................................................... 319 8 Содержание Диагностика острого панкреатита ....................................................... 321 Лечение .................................................................................................. 322 10.4. Хронический панкреатит ................................................................ 328 Классификация ..................................................................................... 328 Этиология и патогенез ......................................................................... 329 Клиническая картина и диагностика .................................................. 329 Лечение .................................................................................................. 332 10.5. Кисты поджелудочной железы ....................................................... 334 Классификация ..................................................................................... 334 Клиническая картина и диагностика .................................................. 335 Лечение .................................................................................................. 336 10.6. Рак поджелудочной железы ............................................................ 338 Этиология .............................................................................................. 339 Классификация ..................................................................................... 339 Клиническая картина и диагностика .................................................. 340 Лечение .................................................................................................. 342 Прогноз .................................................................................................. 345 10.7. Редкие опухоли поджелудочной железы ....................................... 345 Нейроэндокринные опухоли................................................................ 345 Прочие опухоли .................................................................................... 348 Контрольные вопросы ............................................................................. 349 Рекомендуемая литература ...................................................................... 349 Глава 11. Заболевания червеобразного отростка (Н.Н. Крылов) ............. 351 11.1. Анатомия .......................................................................................... 351 11.2. Физиология ...................................................................................... 354 11.3. Острый аппендицит ........................................................................ 355 Этиология .............................................................................................. 355 Патогенез ............................................................................................... 356 Классификация ..................................................................................... 359 Патоморфологическая картина ........................................................... 359 Клиническая картина ........................................................................... 360 Типичные формы острого аппендицита ............................................. 368 Атипичные формы острого аппендицита ........................................... 370 Острый аппентицит у детей ................................................................. 372 Острый аппендицит у пожилых........................................................... 373 Острый аппендицит у беременных ..................................................... 374 Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных .................................. 375 Осложнения острого аппендицита ...................................................... 376 Дифференциальная диагностика ......................................................... 378 Лечение .................................................................................................. 381 Результаты лечения ............................................................................... 383 11.4. Хронический аппендицит ............................................................... 385 11.5. Опухоли ............................................................................................ 386 Контрольные вопросы ............................................................................. 389 Рекомендуемая литература ...................................................................... 389 Содержание 9 Глава 12. Заболевания ободочной кишки (Н.Н. Крылов)......................... 392 12.1. Анатомия и физиология ................................................................. 392 12.2. Воспалительные заболевания ......................................................... 394 Неспецифический язвенный колит..................................................... 394 Болезнь Крона....................................................................................... 401 12.3. Дивертикулы и дивертикулез ......................................................... 410 12.4. Доброкачественные опухоли .......................................................... 415 12.5. Злокачественные опухоли ............................................................... 418 Рак ободочной кишки .......................................................................... 418 Контрольные вопросы ............................................................................. 428 Рекомендуемая литература ...................................................................... 429 Глава 13. Заболевания прямой кишки (Н.Н. Крылов) .............................. 430 13.1. Анатомия .......................................................................................... 430 13.2. Геморрой .......................................................................................... 432 Этиология и патогенез ......................................................................... 432 Клиническая картина и диагностика .................................................. 433 Лечение .................................................................................................. 434 Тромбоз наружного геморроидального узла ....................................... 436 13.3. Тpещина заднего прохода ............................................................... 437 13.4. Парапроктит и свищи прямой кишки........................................... 439 13.5. Хpонический парапроктит (свищи прямой кишки) .................... 446 13.6. Выпадение прямой кишки ............................................................. 449 13.7. Pак прямой кишки .......................................................................... 451 Контрольные вопросы ............................................................................. 462 Рекомендуемая литература ...................................................................... 462 Глава 14. Кишечная непроходимость (Т.В. Хоробрых) ............................. 463 14.1. Классификация ................................................................................ 463 14.2. Механическая кишечная непроходимость .................................... 463 Этиология .............................................................................................. 465 Патогенез и патофизиологические изменения .................................. 465 Клиническая картина ........................................................................... 468 Диагностика........................................................................................... 468 Дифференциальная диагностика ......................................................... 475 Лечение .................................................................................................. 477 Особенности некоторых форм острой кишечной непроходимости..... 480 14.3. Динамическая кишечная непроходимость .................................... 487 Этиология .............................................................................................. 487 Паралитическая кишечная непроходимость ...................................... 488 Контрольные вопросы ............................................................................. 492 Рекомендуемая литература ...................................................................... 492 Глава 15. Перитонит (Т.В. Хоробрых) ......................................................... 493 15.1. Анатомические данные ................................................................... 493 15.2. Определение и этиология ............................................................... 495 15.3. Классификация ................................................................................ 496 15.4. Патогенез перитонита ..................................................................... 500 10 Содержание 15.5. Клиническая картина и диагностика ............................................ 507 15.6. Лечение............................................................................................. 511 15.7. Прогноз ............................................................................................ 516 15.8. Отграниченный перитонит (абсцессы).......................................... 517 Контрольные вопросы ............................................................................. 520 Рекомендуемая литература ...................................................................... 521 Глава 16. Заболевания сердца и перикарда (Н.А. Кузнецов) .................... 522 16.1. Хирургическая анатомия сердца .................................................... 522 16.2. Специальные методы исследования сердца и крупных сосудов ................................................................................ 525 16.3. Ранения сердца и перикарда .......................................................... 525 16.4. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов .......................... 528 Врожденные аномалии внутригрудного расположения сердца ........ 532 Тетрада Фалло ....................................................................................... 532 Открытый артериальный проток ......................................................... 535 Дефект межпредсердной перегородки ................................................ 536 Дефект межжелудочковой перегородки .............................................. 538 Стеноз клапана легочной артерии....................................................... 539 Врожденный стеноз аорты ................................................................... 540 Коарктация грудной аорты .................................................................. 544 Врожденные аномалии коронарных артерий ..................................... 546 16.5. Приобретенные пороки сердца ...................................................... 547 Пороки митрального клапана .............................................................. 548 Пороки аортального клапана ............................................................... 554 16.6. Инфекционный эндокардит ........................................................... 560 16.7. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца................ 561 16.8. Постинфарктная аневризма сердца ............................................... 572 16.9. Первичные опухоли сердца ............................................................ 573 16.10. Болезни перикарда ........................................................................ 575 Контрольные вопросы ............................................................................. 578 Рекомендуемая литература ...................................................................... 579 Глава 17. Заболевания периферических артерий (Н.А. Кузнецов) ........... 580 17.1. Анатомия артериальной системы нижних конечностей .............. 580 17.2. Облитерирующие заболевания ....................................................... 581 Облитерирующий атеросклероз ........................................................... 581 Неспецифический аортоартериит........................................................ 584 Облитерирующий тромбангиит ........................................................... 587 Диабетическая ангиопатия ................................................................... 588 17.3. Методы исследования ..................................................................... 589 Инструментальные методы исследования .......................................... 595 17.4. Хроническая ишемия нижних конечностей ................................. 603 17.5. Лечение............................................................................................. 606 17.6. Острая артериальная непроходимость нижней конечности ........ 612 Контрольные вопросы ............................................................................. 617 Содержание 11 Рекомендуемая литература ...................................................................... 618 Глава 18. Заболевания периферических вен (Н.А. Кузнецов) .................. 619 18.1. Особенности венозной системы нижних конечностей................ 619 18.2. Методы исследования ..................................................................... 625 18.3. Хроническая венозная недостаточность........................................ 627 Варикозная болезнь .............................................................................. 628 Посттромбофлебитический синдром .................................................. 636 18.4. Венозные дисплазии нижних конечностей ................................... 638 18.5. Осложнения варикозной болезни .................................................. 642 18.6. Лечение............................................................................................. 645 Лечение варикозной болезни ............................................................... 645 Лечение варикотромбофлебита............................................................ 648 18.7. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей ................... 649 Контрольные вопросы ............................................................................. 656 Рекомендуемая литература ...................................................................... 656 Глава 19. Патология околощитовидных желез (С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, С.П. Ветшев) .......................................... Глава 20. Заболевания надпочечников (С.С. Харнас)................................. Глава 21. Болезни средостения (С.С. Харнас) ............................................. Глава 22. Заболевания диафрагмы (Т.В. Хоробрых) .................................... Глава 23. Заболевания тонкой кишки (Н.Н. Крылов)................................. Глава 24. Портальная гипертензия (Г.Х. Мусаев) ....................................... Глава 25. Заболевания селезенки (Н.Н. Крылов) ........................................ Глава 26. Ожирение (Н.Н. Крылов) .............................................................. Заключение .................................................................................................. 658 Предметный указатель ................................................................................ 660 СОДЕРЖАНИЕ ДИСКА Контрольные вопросы Видеоматериалы Селективная проксимальная ваготомия (А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, П.Л. Янкин, Э.А. Шептак) Резекция желудка по Бильрот I (А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, П.Л. Янкин, А.С. Фатьянова) Резекция желудка по Бильрот II (А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, П.Л. Янкин, А.С. Фатьянова) Гастрэктомия (А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, П.Л. Янкин, А.С. Фатьянова) ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ Меня беспокоит утрата общей клинической образованности врачами разных специальностей Акад. Н.Н. Бурденко, заведующий кафедрой факультетской хирургии 1 ММИ им. И.М. Сеченова в 1923–1946 гг. Вы открыли книгу под названием «Хирургические болезни». Она написана коллективом преподавателей кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Каждый из авторов попытался обобщить все известные ему на сегодня представления в той или иной области частной хирургии в соответствии с требованиями Программы по изучению курса факультетской хирургии. В печатный текст учебника включены лишь те сведения, которые, по нашему мнению, являются базисными, проверенными временем и должны пригодиться каждому, кто только начинает свой путь в клинической медицине, вне зависимости от того, кем в дальнейшем ему предстоит работать. В приложение к печатному тому учебника — его электронную версию на компакт-диске — мы внесли принципиальные дополнения. Содержание основных 18 глав учебника логично дополняют еще 8, в которых изложены проблемы, не вошедшие в программу основного курса. Представленные в этих главах иллюстрации помогут запечатлеть «образ болезни», уяснить возможности современных хирургических технологий. Видеофайлы содержат запись «мастер-класса» — хода операций, выполненных в факультетской хирургической клинике. Этот вариант учебника будет полезен в том числе и на этапе последипломного образования — интерну, клиническому ординатору, начинающему хирургу. В конце всех глав приводится список литературы, который поможет собрать материалы для написания учебной истории болезни, выбрать из широкого спектра постоянно выходящих в свет новых изданий наиболее яркие и интересные для более глубокого ознакомления с предметом. Именно это — постоянное обращение к разнообразной медицинской литературе (учебникам, монографиям, журнальным публи- Обращение к читателям 13 кациям) должно стать вашей ежедневной привычкой. Ведь за время обучения в высшей школе, помимо общих и специальных знаний и навыков, вы должны приобрести самый важный, универсальный — умение самостоятельно приобретать новые знания. И делать это необходимо постоянно, в течение всей профессиональной деятельности. Ведь однажды начав изучение медицины, вы не сможете завершить это никогда! Врач-клиницист любой специальности должен постоянно (из печатных изданий или интернета) получать новые сведения по внутренним, детским, инфекционным болезням, неврологии, гинекологии, психиатрии и, конечно, хирургии. Такие учебники, как настоящее издание, помогут вам выделить из «информационного планктона» квинтэссенцию действительно полезной информации. Величайший австрийский хирург XIX века Теодор Бильрот одним из наиболее значимых признаков быстротекущего времени считал тот факт, что «наши лучшие учебники по хирургии стареют очень быстро». Сегодня это замечание особенно актуально. Поэтому, дорогие читатели, мы с благодарностью примем ваши поправки и замечания; это поможет нам при подготовке нового издания учебника. Академик РАМН, заслуженный деятель науки России А.Ф. Черноусов СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ig — иммуноглобулин SIRS (ССВР) — синдром системной реакции на воспаление АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АИТ — аутоиммунный тиреоидит АКТГ — адренокортикотропный гормон АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛТ — аланинаминотрансфераза АРП — активность ренина плазмы АСТ — аспартатаминотрансфераза БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки ВБ — варикозная болезнь ВПС — врожденный порок сердца ВСА — врожденный стеноз аорты ВТ — венозный тромбоз ГПДР — гастропанкреатодуоденальная резекция ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГПП — главный проток поджелудочной железы ГСД — градиент систолического давления ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ДС — дуплексное сканирование ДТЗ — диффузный токсический зоб ЖКБ — желчно-каменная болезнь ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИИ — ишемический инсульт ИК — искусственное кровообращение ИЛ — интерлейкины ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела ИФН — интерферон ИЭ — инфекционный эндокардит КГА — коарктация грудной аорты КИНК — критическая ишемия нижних конечностей КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография КЭА — карциноэмбриональный антиген ЛГ — лютеинизирующий гормон МНДН — микронодулярная дисплазия надпочечников МРТ — магнитно-резонансная томография МЭН — множественная эндокринная неоплазия НАА — неспецифический аортоартериит НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты НС — нестабильная стенокардия ОА — облитерирующий атеросклероз ОАН — острая артериальная непроходимость ОАП — открытый артериальный проток ОКН — острая кишечная непроходимость ПГА — первичный гиперальдостеронизм ПОН — полиорганная недостаточность ПТГ — паратиреоидный гормон Глава 1 16 Глава 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.1. Анатомия и физиология Щитовидная железа (ЩЖ; glandula thyroidea) — самая крупная железа внутренней секреции; ее масса достигает в среднем 15– 30 г. У мужчин ЩЖ обычно крупнее. В норме ЩЖ расположена в передней области шеи и состоит из 2 боковых долей и перешейка. В каждой доле различают верхний и нижний полюс. Примерно в 30–50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля (lobus pyramidalis). Снаружи железа покрыта 4-й фасцией шеи (внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis), состоящей из 2 листков — наружного и внутреннего. Внутренний листок (висцеральный) более тонкий, охватывает органы шеи — глотку, пищевод, гортань и ЩЖ. Наружный листок (париетальный) находится спереди и с боков от органов шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyreohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus. Кроме того, ЩЖ имеет собственную фиброзную капсулу (tunica fibrosa, capsula propria), от которой в толщу железы отходят междолевые перегородки, делящие ее на дольки. Кровоснабжение ЩЖ осуществляется в основном парными нижними и верхними щитовидными артериями (aa. thyroidei superiores и inferiores). Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии, нижняя щитовидная артерия — от щитошейного ствола. В 10–12% наблюдений встречается непарная самая нижняя артерия (a. thyroidea ima), отходящая от щитошейного ствола, внутренней грудной артерии или дуги аорты (рис. 1.1). Иннервация ЩЖ осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами, выходящими из симпатического ствола и обоих гортанных Заболевания щитовидной железы 17 нервов. Гортань иннервируется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва. Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани. Справа он отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией, слева — с дугой аорты. Лимфоотток из ЩЖ осуществляется в лимфатические узлы, расположенные впереди и по бокам трахеи. Различают 3 типа клеток ЩЖ. • А-клетки фолликулярного эпителия (тиреоциты) — составляют основную массу железы, образуют фолликулы и участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов. Рис. 1.1. Топографическая анато• В-клетки (Гюртле–Аскана- мия щитовидной железы зи) — накапливают серотонин и другие биогенные амины. Это малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками при образовании А-клеток. • С-клетки — парафолликулярные клетки, располагаются между фолликулами, участвуют в синтезе гормона кальцитонина. С-клетки относятся к клеткам диффузной нейроэндокринной системы. ЩЖ секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин, (Т4) и трийодтиронин (Т3), а также нейодированный гормон кальцитонин. Основными компонентами, необходимыми для образования тироксина и трийодтиронина, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений; избыточное его
