Онкологический пациент: подводные камни в лечении боли

Онкологический пациент:
подводные камни в лечении боли
И.В. Портнягин
ООО «Клиника боли Медика»
Отделение анестезиологии и реанимации,
СПб больница РАН
Исследование EPIC (Europe Pain In Cancer), 2008:



На боль, связанную с онкозаболеванием, жаловались
73% опрошенных пациентов (n=4947)
Треть пациентов (n=3171), испытывавших боль в
течение последнего месяца, страдают от боли и в
течение года
Половина опрошенных испытывала боль каждый день,
минимум один раз в сутки (n=3171).
http://www.paineurope.com




Неправильный диагноз типа болевого синдрома
Неправильный режим приема
Неправильное сочетание препаратов
Неправильно сформулированы цели лечения
Боль, связанная с повреждением соматосенсорной
нервной системы вследствие травмы или заболевания.
IASP taxonomy, 2011
Основные причины нейропатической боли при раке:
 компрессия нервных стволов и сплетений
 терапевтические вмешательства (химио-, лучевая
терапия, хирургия)
 неогенез ноцицепторов

костная боль

причины, не связанные с основным заболеванием
…исследования
подтвердили эффективность:
антидепрессантов,
 габапентиноидов,
 трамадола,
 ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина

Curr Opin Support Palliat Care. 2007 Aug;1(2):126-31.
Management of neuropathic pain. Jensen TS, Finnerup NB
В рутинной практике
особенно полезны
специальные опросники,
применяемые для
диагностики
нейропатической боли:
 Lanss
 DN4
 Pain detect
ПРОРЫВНАЯ БОЛЬ (BREAKTHROUGH PAIN)



Неправильный режим дозирования
анальгетиков
Двигательная активность пациента
(инцидентная боль)
Идиопатическая прорывная боль
Наиболее распространенная ошибка:
анальгетики принимают «по требованию», а
не «по часам»
Применяют препараты короткого действия
Широко используют внутримышечный путь
введения
Ограничивают суточную дозу опиоидов





Вводить препараты «по часам», а не «по требованию»
Не применять формы для парентерального введения. При
невозможности – использовать подкожный путь введения
Определить необходимую дозу опиата, применяя
короткодействующие формы
По возможности использовать формы замедленного
высвобождения
При необходимости увеличивать дозу опиата на 20-30%
от расчетной



Внезапная боль, возникающая спонтанно или
вследствие физической активности пациента в
условиях адекватного контроля «базового»
уровня боли.
Длительность эпизода составляет от нескольких
минут до нескольких часов.
Боль может носить соматический, висцеральный, нейропатический или смешанный характер.
Основной метод лечения: комбинация базового
анальгетика в форме для замедленного
высвобождения с тем же препаратом в форме для
немедленного высвобождения.
В Европе формы немедленного высвобождения большинства опиоидных анальгетиков представлены в
виде сиропа, таблеток, спрея, системы ионофореза
В России формы немедленного высвобождения опиоидов
представлены в основном растворами для инъекций.
Наиболее широко применяемый метод -увеличение
базовой дозы препарата
Не учитывают особенности взаимодействия
опиоидов различных классов
Сила действия
Сильный- фентанил и др.
Слабый – трамадол, тапентадол
(Palexia)
Сродство к рецепторам
µ - агонист
Δ – агонист
Κ- агонист
Действие на рецепторы
µ-агонист – фентанил, трамадол
Частичный µ-агонист - бупренорфин
Агонист-антагонист – буторфанол,
(блок µ-рецепторов, стимуляция κ)
Антагонист – налоксон, налтрексон

При формировании толерантности к определенному
опиоиду, чувствительность рецепторов к другим
сохраняется.

Механизм данного феномена можно объяснить в том
числе наличием как минимум 7 подтипов µрецепторов
Pasternak GW. Trends Pharmacol Sci. 2001 Feb;22(2):67-70.
Incomplete cross tolerance and multiple mu opioid peptide receptors.

Механизм неполной перекрестной толерантности позволяет при необходимости проводить
смену опиоидов.
Пациенты, их
родственники и врачи
пытаются избежать
применения опиоидных
анальгетиков из страха
формирования
зависимости.
Качество жизни:





Ночной сон
Способность к самообслуживанию
Возможность полноценного отдыха
Полноценное общение с родственниками и кружающими
Способность к работе
Анальгезия: боль не должна превышать 3-4 баллов по
ВАШ, необходимо минимизировать частоту «прорывов»
боли.

Толерантность – снижение эффекта опиоидов
при сохранении постоянной дозы препарата.
 Формируется в отношении ВСЕХ эффектов
опиоидов – как «положительных» – анальгезия,
так и отрицательных - депрессия дыхания и т.п.
 Не формируется в отношении угнетения работы
кишечника.
У онкологических пациентов за проявлениями
«толерантности» часто скрывается прогрессирование процесса.
Злоупотребление - «постоянное или случайное чрезмерное
потребление лекарственных препаратов, противоречащее
приемлемой медицинской практике или не связанное с ней»
Экспертный совет ВОЗ по лекарственной зависимости
Злоупотребление встречается
у 3-15% пациентов с
хронической доброкачественной болью. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, лекарственными препаратами,
имеют значительно больший риск развития аддикции.
The Massachusetts General Hospital
Handbook of pain management , 495-505


Наличие зависимости и/или злоупотребление
наркотиками в анамнезе не должны служить
противопоказанием анальгетической терапии
опиоидами, когда она необходима для
устранения боли.
Для лечения боли у таких пациентов существуют
специальные комбинации µ-агонистов с
антагонистом (налоксон)
Парадоксальное состояние, при котором пациент,
получающий опиоиды для купирования ХБС (в том
числе онкологического), предъявляет жалобы на
усиление основной боли и/или появление новых
очагов болезненных ощущений. При этом боль
может носить нейропатический характер.
Editorial. Opioid-induced hyperalgesia: a clinical
challenge. BJA, 104 (2): 125–7 (2010)
Спасибо за внимание!
Вопросы?