Дорогие родители и коллеги! Медицинское учреждение «Детский хоспис» на протяжении 10 лет проводит акцию «Мечты сбываются». Целью этой акции является объединение усилий сотрудников медучреждений, благотворителей и волонтеров для исполнения желаний детей с тяжелыми заболеваниями. Иногда ребенок мечтает обладать вещью, которую в трудной для семьи жизненной ситуации не имеет возможности получить. Это может быть какая-то особенная игрушка, необычное книжное издание, компьютер или телефон, другая вещь. Часто дети мечтают встретиться со своими кумирами, поговорить с ними, поделиться своими чувствами, обсудить ту музыку, книги или фильмы, которые помогают им ежедневно проходить через испытания болезнью. Порой мечтой может быть посещение какого-то особенного для ребенка места или желание ощутить себя в новой роли – например, стать звездой театра или короткометражного фильма. Исполнение заветных желаний тяжелобольных детей поможет компенсировать нехватку эмоций, которые жизненно необходимы им в борьбе за жизнь. Приглашаем Вас к участию в акции «Мечты сбываются»! Ознакомьтесь, пожалуйста, с правилами участия. В Проекте могут принимать участие дети от 2 до 18 лет, имеющие заболевания на стадии выраженного прогрессирования, нуждающиеся в длительном постороннем уходе. Чтобы принять участие в акции, Вы должны заполнить прилагаемую заявку. Все заявки будут рассмотрены специалистами Медицинского учреждения «Детский хоспис». Отобранные заявки будут опубликованы на сайте проекта «Мечты сбываются» www.мечтыдетей.рф. Обратите внимание, что мы не сможем принять к рассмотрению не полностью заполненные заявки. Фотографии приветствуются! Подать заявку может: Сам ребенок Лечащий врач, медицинский персонал Родители или законные представители ребенка Члены семьи, владеющие информацией о текущем состоянии здоровья ребенка Мы обратимся от Вашего имени к жителям Санкт-Петербурга и нашим благотворителям с просьбой откликнуться и исполнить мечту Вашего ребенка. Направление заявки не гарантирует, что она будет принята к исполнению. При наличии в заявке более одной мечты мы оставляем за собой право выбора мечты для публикации. На сайте проекта «Мечты сбываются» www.iwish.info Вы сможете отслеживать информацию о статусе вашего обращения. Направив нам заявку, Вы соглашаетесь с правилами акции, даете свое согласие на обработку персональных данных и предоставляете нам право на публикацию в СМИ имени, первой буквы фамилии, возраста, диагноза, фотографии и другой информации о Вашем ребенке и Вас с целью привлечения благотворителей к исполнению мечты ребенка. Оригиналы заявок направляются в письменном виде по адресу: 191186, Санкт-Петербург, Казанская улица д.7, офис 2 - в срок до 01.12.2015 года. По всем вопросам вы можете обратиться по телефону горячей линии : 8-800-333-90-06 и по электронному адресу dreams@kidshospice.ru. С глубоким уважением, Сотрудники Медицинского учреждения «Детский хоспис» ЗАЯВКА В ПРОЕКТ «МЕЧТЫ СБЫВАЮТСЯ» Не полностью заполненная заявка не принимается к рассмотрению 1. Фамилия, имя ребенка___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения____________________________________________________________________ 3. Мечта (при наличии более одной мечты, мы оставляем за собой право выбора мечты для публикации) __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Диагноз (к заявке должна быть приложена выписка из истории болезни) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5. Название медицинского учреждения в котором наблюдается ребенок и контактный телефон лечащего врача_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 6. Рассказ о ребенке, его интересы, увлечения, как исполнение данной мечты может изменить жизнь или мироощущение ребенка. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Фотографию просим высылать на электронный адрес: dreams@kidshospice.ru, указав в теме письма фамилию и имя ребенка. 8. Подписывая данный документ, я, ____________________________________________________ ФИО законного представителя законный представитель____________________________________________________________________________________ ФИО ребенка ДАЮ свое согласие на публикацию в СМИ имени, первой буквы фамилии, возраста, диагноза, фотографии и другой информации о моем ребенке и себе. А также ДАЮ свое согласие на обработку персональных данных своих и моего ребенка. Принял ФИО Супиченко Моника Владимировна Передал ФИО законного представителя: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Телефоны: № 1 ________________________________________________ № 2 ________________________________________________ Подпись: ________________________ e-mail _______________________________________________ _____________________________________________________ Паспорт: _______________ № ___________________________; выдан: _______________________________________________ _____________________________________________________ Адрес фактического проживания (для вручения или отправки по почте подарка): Индекс_______________________________________________ Адрес ________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Дата: _______________ Подпись: ______________________